CC BY
23
Health care organization
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Гришин В.В., Рагозин А.В., Ицелев А.А., Глазунова С.А.
Финансирование Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи: как решить проблему дефицита?
Центр проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений Финансового Университета при Правительстве Российской Федерации, 125009, Москва, Россия
Введение. Ключевая проблема российского здравоохранения — дефицит финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ.
Цель исследования: поиск решений проблемы дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации.
Материал и методы. Используя ретроспективный анализ доступных данных, проведён анализ причин дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и поиск решений в опыте других стран.
Результаты. Анализ показал, что важные причины дефицита программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи — недостатки системы доходов обязательного медицинского страхования (ОМС): привязка взносов за работающее население к фонду оплаты труда; размытость определения неработающего населения и уплата взносов на его ОМС субъектами РФ; неучастие платежеспособного населения в софинансировании медицинской помощи; отсутствие экономической интеграции между оплатой лечения ОМС и системой охраны здоровья; отсутствие формализованных механизмов возмещения федеральным бюджетом расходов системы ОМС на оплату помощи в катастрофических ситуациях.
Обсуждение. Решение проблемы дефицита программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи авторы видят в модернизации системы доходов ОМС: замене уплачиваемых работодателями взносов ОМС дополнительной «медицинской» частью налога на добавленную стоимость; замене уплачиваемых субъектами РФ взносов ОМС на неработающее население целевым «медицинским» налогом с розничных продаж; создании системы дополнительных доходов по принципу «платит виновный в нанесении вреда здоровью»; признании расходов на медицинскую помощь населению в катастрофических ситуациях безусловным обязательством федерального бюджета. Заключение. Системным решением проблемы дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ представляется модернизация системы доходов ОМС.
Ключевые слова: дефицит финансирования; программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; медицинская помощь населению в катастрофических ситуациях; взносы на обязательное медицинское страхование; здравоохранение; налог на добавленную стоимость; налог с розничных продаж; принцип «виновная сторона возмещает вред здоровью»
Для цитирования: Гришин В.В., Рагозин А.В., Ицелев А.А., Глазунова С.А. Финансирование Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи: как решить проблему дефицита? Здравоохранение Российской Федерации. 2021; 65(6): 514-521. https://doi.org/10.47470/0044-197X-2021-65-6-514-521
Для корреспонденции: Рагозин Андрей Васильевич, канд. мед. наук, директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений Финансового Университета при Правительстве Российской Федерации, 125009, Москва. E-mail: avragozin@fa.ru
Участие авторов: Гришин В.В. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Рагозин А.В. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Ицелев А.А. — статистическая обработка данных, редактирование; Глазунова С.А. — сбор и обработка материала, составление списка литературы, редактирование. Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Финансирование. Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счёт бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила 09.09.2021 Принята в печать 17.11.2021 Опубликована 30.12.2021
© AUTHORS, 2021
Vladimir V. Grishin, Andrey V. Ragozin, Aleksandr A. Itselev, Svetlana A. Glazunova
Financing of the Program of state guarantees of free medical care: how to solve the deficit problem?
Center for problems of organization, financing and interterritorial relations in health care Institute of the Regional Economy and Interbudgetary Relations, Financial University under the Government of the Russian Federation, Moscow, 125009, Russian Federation
Introduction. The critical problem of Russian health care is the deficit of funding for the program of state-guaranteed medical care for citizens of Russia.
Purpose of the study. To search for solutions to the problem of financing the deficit of the program of state guarantees of free medical care in the Russian Federation.
Material and methods. Retrospective data analysis was carried out to analyse the reasons for the deficit in the financing of the program of state guarantees of free medical care and search for solutions in the experience of other countries.
Results. The analysis showed that the reasons for the deficit of the program of state guarantees of free medical care are the shortcomings of the mandatory health insurance (MHI) income system: linking contributions for the working population to the wages fund; the vagueness of the definition of the non-working population and the payment of contributions for its MHI by the constituent entities of the Russian Federation; non-participation of the solvent population in the co-financing of medical care; deficit of economic integration between the payment of MHI treatment and the health care system; the absence of formalized mechanisms for reimbursing the expenses of the MHI system by the federal budget to pay for aid in catastrophic situations.
Discussion. The authors see the solution to the problem of the deficit of the program of state guarantees of free medical care in the modernization of the MHI income system: replacement of the MHI contributions paid by employers with an additional "medical" part of the value-added tax; replacement of the MHI contributions paid by the constituent entities of the Russian Federation for the non-working population with a targeted "medical" tax on retail sales; creation of a system of additional income based on the principle "the guilty person pays for causing harm to health"; recognition of the cost of medical care to the population in catastrophic situations as an unconditional obligation of the federal budget.
Conclusion. A systemic solution to the problem of the financing deficit of the program of state guarantees of free medical care for the citizens of Russia seems to be the modernization of the MHI income system.
Keywords: financing deficit; the program of state guarantees of free medical care; medical assistance to the population in catastrophic situations; mandatory medical insurance contributions; health care; value-added tax; retail sales tax; the principle "the guilty party shall reimburse health damage "
For citation: Grishin V.V., Ragozin A.V., Itselev A.A., Glazunova S.A. Financing of the Program of state guarantees of free medical care: how to solve the deficit problem? Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2021; 65(6): 514-521. (In Russ.). https://doi.org/10.47470/0044-197X-2021-65-6-514-521
For correspondence: Andrey V. Ragozin, MD, PhD, Head of the Center for problems of organization, financing and interterritorial relations in health care Institute of the regional economy and interbudgetary relations, Financial University under the Government of the Russian Federation, Moscow, 125009, Russian Federation. E-mail: avragozin@fa.ru
Information about the authors:
Grishin V.V., https://orcid.org/0000-0002-4356-8128 Ragozin A.V., https://orcid.org/0000-0003-4645-8765
Itselev A.A., https://orcid.org/0000-0001-6355-1692 Glazunova S.A., https://orcid.org/0000-0002-0758-2440
Contribution of the authors: Grishin V.V. — research concept and design, writing the text. RagozinA.V. — research concept and design, writing the text. Itselev A.A. — statistical data processing, editing. Glazunova S.A. — collection and processing of material, a compilation of the list of literature, editing. All authors are responsible for the integrity of all parts of the manuscript and approval of the manuscript final version.
Acknowledgements. The article is based on the results of research carried out at the expense of budgetary funds under the state assignment of the Financial University under the Government of the Russian Federation. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received: September 09, 2021 Accepted: November 17, 2021 Published: December 30, 2021
Health care organization
Введение
Ключевая проблема российского здравоохранения — дефицит финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Её покрытие сопоставимо с медицинскими государственными гарантиями развитых стран, но, по данным ВОЗ [1], государственные расходы России на здравоохранение — система обязательного медицинского страхования (ОМС) + бюджет — многократно ниже как в доле внутреннего валового продукта (ВВП), так и в абсолютном выражении (табл. 1).
Результат несбалансированности объёма гарантий и их финансирования — хронический дефицит системы ОМС. В этих условиях приходится сводить баланс Федерального фонда ОМС (ФФОМС), снижая транспортную и организационную доступность медицинской помощи («оптимизация» медицинских организаций) и оплачивая её по заведомо убыточным (ниже себестоимости) «неполным» тарифам ОМС, компенсируя их недостаточность навязываемыми населению платными услугами. В результате, если, по данным Всемирного Банка [3], доля прямых (частных) платежей домохо-зяйств за медицинскую помощь в развитых странах демонстрирует чёткий тренд на снижение, то в России они давно превысили треть национальных расходов на здравоохранение (табл. 2). Де-факто государственные гарантии медицинской помощи неуклонно вытесняются её платностью.
Цель исследования — поиск решений проблемы дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации.
Материал и методы
Используя ретроспективный анализ доступных данных, проведён анализ причин дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и поиск решений в опыте других стран.
Результаты
Ключевой причиной дефицита программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ представляются недостатки сложившейся в 1990-е гг. системы доходов ОМС:
• привязка уплачиваемых работодателями взносов на ОМС за работающее население к фонду оплаты труда (ФОТ);
• уплата взносов на ОМС за неработающее население субъектами РФ;
• отсутствие социальной солидарности: исключение платежеспособного населения в посильном софинан-сировании общедоступной медицинской помощи;
• отсутствие экономической интеграции между профилактической и лечебной медициной (между ОМС и системой охраны здоровья);
• отсутствие формализованных (не требующих процедур ассигнования) механизмов возмещения федеральным бюджетом системе ОМС неплановых безотлагательных расходов на оплату медицинской помощи
Таблица 1. ВВП и государственные расходы на здравоохранение
Table 1. Gross Domestic Product (GDP) and government spending on health care
ВВП на душу населения в текущих Государственные расходы на здравоохранение Government spending for health care
Страна Country ценах, долл. GDP per capita at current prices, US dollars на душу населения по ВВП, долл. per capita in GDP, US dollars % ВВП % оf GDP
год / year
2000 2018 2000 2018 2000 2018
США / USA 36 334 63 064 2017 5356 5,54 8,51
Япония / Japan 38 532 39 159 2204 3558 5,75 9,21
Южная Корея South Korea 12 256 33 422 238 1486 1,96 4,42
Австралия / Australia 21 679 57 354 1177 3747 5,47 6,41
Новая Зеландия New Zealand 13 641 43 306 785 3021 5,56 6,89
Канада / Canada 24 271 45 454 1463 3671 6,03 7,93
Израиль / Israel 21 101 41 704 955 2151 4,29 4,86
Великобритания / United Kingdom 28 156 63 064 1578 3392 5,60 7,86
Германия / Germany 23 635 47 787 1833 4251 7,73 8,88
Франция / France 22 364 41 526 1572 3441 6,97 8,26
Нидерланды / Netherlands 26 149 53 018 1400 3455 5,32 6,48
Италия / Italy 20 087 34 608 1107 2209 5,50 6,40
Испания / Spain 14 713 30 374 727 1926 4,92 6,32
Португалия / Portugal 11 497 23 551 1361 683 5,90 5,78
Ирландия / Ireland 26 246 79 297 1213 4056 4,58 5,12
Швеция / Sweden 29 624 54 589 1836 5090 6,19 9,27
Австрия / Austria 24 564 51 453 1683 3893 6,83 7,55
Норвегия / Norway 38 131 82 267 7030 2409 6,30 8,57
Дания / Denmark 30 743 61 598 2074 5215 6,74 8,45
Финляндия / Finland 24 285 50 013 1305 3547 5,37 7,10
Бельгия / Belgium 23 041 47 554 1379 3723 5,96 7,82
Российская Федерация Russian Federation 1771 11 287 57 362 2,98 3,16
Примечание. Составлено авторами на основании [1, 2]. Note. Compiled by the authors based on [1, 2].
населению в катастрофических ситуациях (масштабные природные и техногенные катастрофы, войны, эпидемии).
Привязка уплачиваемых работодателями взносов ОМС за работающее население к ФОТ. Несмотря на широкое распространение в мире, этот подход требует высокой производительности труда, «прозрачности» экономики и ограниченной неформальной занятости — однако в России производительность труда многократно ниже, чем в развитых странах (табл. 1) и работает
Таблица 2. Доля прямых (частных) расходов домохозяйств на оплату медицинской помощи в текущих расходах на здравоохранение, %
Table 2. Share of "out-of-pocket" household expenditures on paying for medical care in current health care expenditures, %
Страна Год / Year
Country 2018 2017 2016 2015 2010 2005 2000
Российская Федерация Russian Federation 38,3 40,5 40,5 38,6 35,3 31,9 30,2
США / USA 10,8 11,0 11,2 11,2 12,3 13,9 15,5
Япония / Japan 12,7 12,7 12,9 12,9 14,6 15,7 15,9
Франция / France 9,2 9,5 9,6 9,7 10,2 7,4 7,3
Люксембург Luxembourg 10,5 10,7 10,8 10,8 10,2 12,9 14,3
Италия / Italy 23,5 23,8 23,3 23,5 20,5 21,6 26,5
Испания / Spain 22,2 22,1 22,0 22,3 20,3 21,8 24,3
Нидерланды Netherlands 10,8 11,0 11,3 11,3 9,1 9,9 11,0
Польша / Poland 20,8 23,1 23,1 23,3 23,9 28,0 31,3
Бельгия / Belgium 19,1 19,0 18,9 19,5 19,9 20,3 20,2
Швеция / Sweden 13,8 14,1 14,5 14,9 16,5 16,6 14,5
Чехия / Czech 14,2 14,8 15,0 14,8 15,3 11,1 10,2
Дания / Denmark 13,8 13,7 13,7 13,7 14,4 14,7 15,4
Австрия / Austria 18,4 19,1 19,2 19,1 18,6 19,2 17,8
Словакия / Slovakia 18,9 18,7 17,9 18,4 22,8 23,6 10,8
Ирландия / Ireland 12,1 12,6 12,7 13,2 13,8 13,6 12,1
Норвегия / Norway 14,3 14,5 14,3 14,1 15,0 16,7 17,9
Хорватия / Croatia 10,5 11,0 11,0 10,9 14,0 13,4 13,9
Исландия / Iceland 15,9 16,4 16,9 17,6 18,2 17,2 19,4
Финляндия / Finland 18,4 19,0 19,3 18,6 18,8 19,6 21,6
Великобритания United Kingdom 16,7 15,9 15,2 15,1 12,9 13,3 17,1
Словения / Slovenia 12,0 12,3 12,0 12,5 12,6 13,0 13,3
Германия / Germany 12,6 12,8 13,0 13,1 14,0 14,1 12,3
Канада / Canada 14,7 15,0 15,2 14,2 15,2 15,4 16,6
Австралия / Australia 17,7 17,9 18,3 18,9 19,7 19,6 21,0
Новая Зеландия New Zealand 12,9 13,6 13,6 13,4 12,0 14,1 15,4
Израиль / Israel 21,1 22,0 22,7 22,5 23,8 30,2 29,5
Примечание. Составлено авторами на основании [3]. Note. Compiled by the authors based on [3].
огромный теневой сектор с зарплатами «в конвертах». Так, по оценке Международного валютного фонда, в 1991-2015 гг. размер теневой экономики России составлял в среднем 38,42% (31,04-48,73%) ВВП [4]. Соответственно, из-за привязки взносов ОМС к ФОТ в условиях масштабной теневой экономики России система ОМС ежегодно теряет по работающему населению около 30% своих доходов.
При этом доля заработной платы в себестоимости продукции разных отраслей может отличаться много-
кратно, что ставит в привилегированное положение отрасли с небольшими затратами труда и лишает инвестиционной привлекательности трудозатратные производства. Поэтому привязка социальных взносов к ФОТ вынуждает переносить трудозатратные производства в другие страны и/или лоббировать льготы работодателям, в том числе использующим труд иностранцев, которые, в зависимости от страны происхождения, квалификации и характера трудовых отношений, имеют право на бесплатную плановую и/или неотложную медицинскую помощь в России.
Расчёты показывают, что из-за льгот по уплате работодателями взносов ОМС система ОМС ежегодно недополучает до 0,5 трлн руб. — около четверти доходов по работающему в рамках формальной занятости населению (табл. 3).
Важно отметить, что успешному лоббированию работодателями льгот не мешает тот факт, что взносы ОМС в России рекордно низки не только по сравнению с развитыми странами, но и с сопоставимыми по уровню производства странами Восточной Европы (табл. 4).
Таким образом, в условиях России привязка уплачиваемых работодателями взносов ОМС за работающее население к ФОТ заведомо не позволяет обеспечить эффективную собираемость взносов с налогооблагаемой базы (ФОТ) — уменьшая её как минимум вдвое, ограничивает рост экономики и способствует развитию её теневого сектора.
Уплата взносов ОМС за неработающее население субъектами РФ. С одной стороны, представляется размытой формулировка «неработающее население». Сегодня к неработающим относятся не только нетрудоспособные дети, инвалиды, старики и безработные, но и наёмные работники теневого сектора, незарегистрированные самозанятые и граждане, живущие на доходы от капитала и собственности, а также за счёт криминальных доходов.
С другой стороны, бюджеты многих субъектов РФ являются дефицитными и не справляются с нагрузкой по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения. По данным вице-премьера Т.А. Голиковой, имеет место «ситуация, когда платёж за неработающее население, консолидированный платеж в целом по России, уже стал превышать дотацию, которую отдает федеральный бюджет на выравнивание уровня бюджетной обеспеченности. А в некоторых регионах ситуация складывается таким образом, что платеж за неработающее население в бюджет фонда ОМС стал больше, чем дотация на выравнивание бюджетной обеспеченности. То есть фактически идёт переток через региональный бюджет в бюджет фонда ОМС» [9].
Отсутствие принципа социальной солидарности, неучастие платёжеспособного населения в посильном софинансировании шстемы ОМС. Сегодня ни одна развитая страна мира не в состоянии гарантировать общедоступность современной медицинской помощи без её посильного софинансирова-ния платёжеспособным населением. В странах, использующих модель медико-социального страхования, работники платят страховые взносы солидарно с работодателями, а самозанятые и платёжеспособные
Health care organization
Таблица 3. Влияние льгот по уплате взносов ОМС на доходы ФФОМС
Table 3. The impact of benefits on payment of CHI contributions on Federal Compulsory Medical Insurance Fund (FCMIF) income
Год Year
Фонд оплаты труда, млрд руб.
Wages fund, billion rubles
5,1% фонда оплаты труда, млрд руб.
Salary fund, billion rubles
Поступившие в бюджет
ФФОМС взносы за работающее население, млрд руб.
Contributions to the FCMIF budget for the working population, billion rubles
Межбюджетный трансферт ФФОМС на компенсацию выпадающих доходов по пониженным тарифам взносов ОМС, млрд руб.
Interbudgetary transfer FCMIF to compensate for lost income at reduced rates of compulsory medical insurance contributions, billion rubles
Разница между фактическими и расчётными доходами ФФОМС, млрд руб.
Difference between actual and estimated income of FCMIF billion rubles
2017
30 969,0
1579,4
1072,9
27,41
Федеральный закон № 357-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2017 год» (подписан 11.10.2018). Federal Law No. 357-FZ "On the execution of the budget of the federal fund of mandatory medical insurance for 2017" (signed on 11.10.2018)
- 479,1
2018
33 585,9
1712,9
1181,8
32,22
Федеральный закон № 334-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2018 год» (подписан 16.10.2019). Federal Law No. 334-FZ "On the execution of the budget of the federal fund of mandatory medical insurance for 2018" (signed on 16.10.2019)
- 498,8
2019
36 407,9
1856,8
1299,2
9,03
Федеральный закон № 317-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2019 год» (подписан 15.10.2020). Federal Law No. 317-FZ "On the execution of the budget of the federal fund of mandatory medical insurance for 2019" (signed on 15.10.2020)
-548,6
2020
36 679,9
1870,7
1360,8
11,94
Законопроект № 362-ФЗ «Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2020 год» (подписан 25.10.2021). Federal Law No. 362-FZ "On the execution of the budget of the federal fund of mandatory medical insurance for 2020" (signed on 25.10.2021)
-498,0
Примечание. Составлено авторами на основании [5]. Note. Compiled by the authors based on [5].
Таблица 4. Тарифы на ОМС в России и странах Восточной Европы в 2019 г. Table 4. MHI rates in Russia and Eastern Europe in 2019
Страна Country Номинальный ВВП в текущих ценах на душу населения, доллары США Nominal GDP at current prices per capita, US dollars ВВП на душу населения по паритету покупательной способности, долл. США GDP per capita at purchasing power parity, US dollars Платит работодатель, % Employer pays, % Платит работник, % Employee рays, % Итого, % Total, %
Россия / Russia 11 585 29 181,4 5,1 - 5,1
Литва / Lithuania 19 550 38 756,1 - 6,98 6,98
Венгрия / Hungary 16 729 33 949,6 - 7,0 7,0
Северная Македония North Macedonia 6022 17 583,4 7,5 - 7,5
Болгария / Bulgaria 9828 24 579,1 4,8 3,2 8,0
Польша / Poland 15 694 34 151,8 - 9,0 9,0
Румыния / Romania 12 913 32 358,3 10,0 - 10,0
Cербия / Serbia 7411 18 929,9 5,15 5,15 10,3
Черногория Montenegro 8910 23 344,0 2,3 8,5 10,8
Словения / Slovenia 25 940 41 193,8 6,36 6,56 12,92
Эстония / Estonia 23 717 38 819,3 13,0 - 13,0
Чехия / Czech 23 489 43 004,5 9,0 4,5 13,5
Словакия / Slovakia 19 266 32 545 10,0 4,0 14,0
Хорватия / Croatia 14 944 30 246 16,5 - 16,5
Примечание. Составлено авторами на основании [6-N o t e. Compiled by the authors based on [6-8]. 8].
Организация здравоохранения
Таблица 5. Опыт некоторых стран по целевому использованию «налогов на грехи» для финансирования здравоохранения [12] Table 5. Experience of some countries on targeted use "Taxes on sin" to finance health care [12]
Страна Country
Год введения целевого налога
Year of introduction
of the target tax
Налог
Ежегодные поступления, % от общих государственных расходов на здравоохранение
Annual revenues, % of total government health spending
от целевых табачных налогов
from earmarked tobacco taxes 2014
от целевых налогов
earmarked tax revenue 2013
Общие государственные
расходы на здравоохранение, % от ВВП
Total government spending on health, % of GDP 2013
Филиппины Philippines
2012 Закон о «налогах на грехи» (алкоголь и табак)
Sin Tax Law (alcohol and tobacco)
50,23 млрд филиппинских песо (1,13 млрд долл. США)
50.23 billion Philippine pesos ($1.13 billion)
36,4
1,4
Панама 2009 50% специального потребительского
Panama налога на сигареты и другие табачные
изделия
50% special consumption tax on cigarettes and other tobacco products
27,8 млн долл. США USD 27.8 million
1,322
5,2
Румыния Romania
2005 Целевое использование налогов на табак и алкоголь
Intended use of tobacco and alcohol taxes
1,1 млн румынских леев;
14,4% общего бюджета
здравоохранения
1.1 million Romanian lei;
14.4% of the total health
budget
0,004
4,2
Таиланд Thailand
2001 2% дополнительный налог на табак и алкоголь 2% additional tax on tobacco and alcohol
4064,74 млн тайских бат — 1,78% бюджета Министерства здравоохранения и 1,84% бюджета Национального фонда обеспечения безопасности здоровья
THB 4.064.74 million — 1.78% of the Ministry of Health budget and 1.84% of the National Health Security Fund budget
0,932
3,7
Вьетнам Vietnam
Отчисления производителей и импортёров табачных изделий во Вьетнамский фонд по борьбе против табака:
1% от заводской цены с 01.05.2013; 1,5% с 01.05.2016; 2% с 01.05.2019
Contributions from tobacco
manufacturers and importers
to the Vietnam Fund
for Tobacco Control:
1% of the factory price from May 1, 2013;
1.5% from May 1, 2016;
2% from May 1, 2019
299,171 млрд вьетнамских донгов (13,91 млн долл. США) —
0,5% национального бюджета здравоохранения VND 299.171 billion (US $13.91 million) — 0.5% of the national health budget
0,335
2,5
Исландия 2001 0,9% валовой стоимости продажи
Iceland табачных изделий
Targeted tax 0.9% of the gross sales value of tobacco products
108,3 млн исландских крон
ISK 108.3 million 0.083%
0,083
7,0
неработающие — солидарно с государством. В странах с бюджетной моделью граждане посильно помогают государству финансировать здравоохранение, уплачивая целевые медицинские подоходные налоги. Напротив, Россия унаследовала от СССР несолидарную модель, где ответственность за оплату общедоступной медицинской помощи несут работодатели и государство, а платёжеспособное население освобождено от взносов на ОМС.
Из длящихся около 100 лет социальных практик несолидарного финансирования здравоохранения формируются соответствующие культурные установки населения. Значительная часть граждан России привыкла видеть в гарантированной государством медицинской помощи безусловное общественное благо, не оплаченное из личного кошелька. Отсюда боязнь политиков поднимать непопулярный вопрос привлечения населения к посильному участию в финансировании медицинской помощи солидарно с работодателями и государством.
Отсутствие экономической интеграции между профилактической и лечебной медициной — между ОМС и системой охраны здоровья. Российская система здравоохранения унаследовала от советской системы Семашко отрицание экономической ответственности населения и организаций за сохранение здоровья. Поэтому как в СССР, так и сегодня российские работодатели не возмещают вынужденные дополнительные затраты ОМС на медицинскую помощь, связанные с вредными и опасными условиями труда, повышенной заболеваемостью населения по причине загрязнения окружающей среды, причинением вреда здоровью граждан ненадлежащим качеством товаров и услуг. Как и в СССР, российские граждане не возмещают вынужденные дополнительные затраты на медицинскую помощь по причине отказа в прохождении диспансеризации или профилактического осмотра, за попытки суицида, отказ от выполнения назначений врачей или режима противоэпидемических мероприятий, за вред здоровью других граждан, нанесённый противоправными и преступными действиями.
Как и в СССР, акцизы за табак и алкоголь — плата граждан за их вредную привычку к товарам, наносящим прямой вред здоровью не только потребителей, но и окружающих — не идут напрямую в бюджет здравоохранения на оплату лечения пострадавших от этих товаров. При этом целевой характер налогов на табачные изделия на цели здравоохранения сегодня предусмотрен в ряде стран — Аргентине, Австралии, Коста-Рике, Эквадоре, Египте, Эстонии, Финляндии, Исландии, Индии, Южной Корее, Филиппинах, Непале, Таиланде, Тайване, США, Великобритании, Ямайке, Панаме, Монголии, Катаре, Исландии и Болгарии [10-12]. Международный опыт показывает позитивные результаты введения целевых «налогов на грехи» для финансирования здравоохранения (табл. 5). Как и в СССР, затраты на лечение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях не возмещаются виновниками или их страховщиками. В результате общество лишено экономических (денежных) стимулов для охраны здоровья населения, а виновные в нанесении вреда своему и чужому здоро-
Health Care of the Russian Federation. 2021; 65(6): 514-521.
Original article. https://doi.org/10.47470/0044-197X-2021-65-6-514-521
Health care organization
вью не возмещают возникшие по их вине дополнительные затраты системы ОМС.
Отсутствие формализованных механизмов возмещения федеральным бюджетом системе ОМС непрогнозируемых безотлагательных расходов на оплату медицинской помощи населению в катастрофических ситуациях: природные и техногенные катастрофы, войны, эпидемии. Необходимость такого инструмента показала пандемия COVID-19. В ситуации сохранения в чрезвычайной ситуации «обычного» метода финансирования медицинской помощи населению масштабный рост затрат системы ОМС на диагностику и лечение коронавирусной инфекции потребовал приостановки диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, а также плановой медицинской помощи5, что не могло не отразиться на показателях смертности населения.
Обсуждение
1. Замена уплачиваемых работодателями привязанных к ФОТ взносов на ОМС оборотным налогом для юридических лиц — например, дополнительной «медицинской» частью налога на добавленную стоимость (НДС). Например, так с 2003 г. финансируется национальная система медицинского страхования в Гане, где на здравоохранение уходит 2,5 процентных пункта из общей суммы 17,5% НДС — тем самым обеспечивая до 90% бюджета здравоохранения этой африканской страны. В свою очередь, в Чили 1% НДС идёт на финансирование набора гарантированных медицинских услуг. Иран выделяет 1% НДС на программу развития здравоохранения, в Италии 38,5% собираемого НДС предназначается для Национального фонда выравнивания, чтобы помочь бедным регионам обеспечить основной пакет медицинских услуг [13]. Ряд авторов полагают, что НДС — вероятно, наиболее подходящий путь для финансирования здравоохранения в странах с низким и средним доходом [14].
Поэтому есть основания полагать, что использование этого подхода и в России упростит администрирование доходов ФФОМС, гарантирует высокий уровень его наполнения, снимет фискальную нагрузку на зарплаты (тем самым создав условия для развития в России производств с высоким уровнем квалифицированного высокооплачиваемого труда и повысив эффективность борьбы с бедностью) и позволит выровнять ощутимые различия в финансировании медицинской помощи в разных регионах.
2. Замена уплачиваемых субъектами РФ взносов на ОМС на неработающее население целевым медицинским налогом с розничных продаж. Поскольку этот налог на потребление де-факто платится всем населением — представляется, что только целевой налог с продаж позволит технологически просто и с минимальными затратами и социально-политическими рисками привлечь к финансированию здравоохранения работников теневого
5 Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФФОМС от 25.03.2020 № 11-8/и/2-3524/4059/30/и «Об оказании медицинской помощи в случае заболевания, вызванного ШУГО-19».
сектора, незарегистрированных самозанятых и граждан, живущих на доходы от капитала и собственности, а также за счёт криминальных доходов. Тем самым финансирование здравоохранения станет не только солидарным, но и без преувеличения общенародным.
3. Создание системы дополнительных доходов ОМС и экономических стимулов для охраны здоровья населения по принципу «платит виновный в нанесении вреда здоровью»:
• возмещение (регресс) вынужденных дополнительных затрат системы ОМС по причине вредных и опасных условий труда: дополнительные платежи в систему ОМС работодателей;
• возмещение (регресс) вынужденных дополнительных затрат системы ОМС, связанных с повышенной заболеваемостью населения по причине загрязнения окружающей среды: дополнительные платежи в систему ОМС предприятий, целевой сбор с владельцев старого автотранспорта, использующего двигатели внутреннего сгорания, и т.д.;
• возмещение (регресс) вынужденных дополнительных затрат системы ОМС юридическими лицами, виновными в причинении вреда здоровью граждан ненадлежащим качеством товаров и услуг;
• возмещение (регресс) вынужденных дополнительных затрат системы ОМС физическими лицами, виновными в причинении вреда здоровью граждан противоправными действиями;
• возмещение (регресс) гражданами вынужденных расходов здравоохранения в случае осознанного нанесения вреда собственному здоровью: отказ от диспансеризации, попытка суицида, отказ от выполнения назначений врачей или режима противоэпидемических мероприятий;
• целевой характер акцизов на алкоголь и табак, направляемых (полностью или частично) в бюджет ФФОМС.
4. Признание расходов на оплату медицинской помощи населению в катастрофических ситуациях (эпидемии, войны, природные и техногенные катастрофы) безусловным (не требующим процедур ассигнования) обязательством федерального бюджета.
Заключение
С учётом масштаба теневого сектора экономики, неформальной занятости населения, низкой производительности труда и сложившихся культурных норм населения России системным решением проблемы дефицита финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ представляется модернизация системы доходов ОМС.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2-4, 6-8, 10-14 см. References)
1. Всемирная организация здравоохранения. Расходы на здравоохранение. Доступно: https://gateway.euro.who.int/ ru/indicators/h2020_30-health-expenditures
5. Росстат. Объем и структура денежных доходов населения Российской Федерации по источникам поступления (новая методология). Доступно: https://rosstat.gov.ru/folder/13397
9. РБК. Татьяна Голикова — РБК: «Все знают, что платят, но не понимают, за что». Доступно: https://www.rbc.ru/po litics/24/05/2018/5b06cbd39a7947403703c30a?story=5af9 80859a7947b069a0a9d3
REFERENCES
1. World Health Organization. Health expenditures. Available at: https://gateway.euro.who.int/en/indicators/h2020_30-health-expenditures
2. The World Bank. World Development Indicators. Available at: https://datacatalog.worldbank.org/dataset/world-development-indicators
3. The World Bank. Out-of-pocket expenditure (% of current health expenditure). Available at: https://data.worldbank.org/indicator/ SH.XPD.OOPC.CH.ZS
4. Medina L., Schneider M.F. Shadow economies around the world: What did we learn over the last 20 years? IMF Working Papers. 2018; 2018(017). https://doi.org/10.5089/9781484338636.001
5. Rosstat. The volume and structure of monetary incomes of the population of the Russian Federation by sources of income (new methodology). Available at: https://rosstat.gov.ru/folder/13397
6. The World Bank. GDP per capita (current US$). Available at: https://data.worldbank.org/indicator/NYGDP.PCAP.CD
7. The World Bank. Available at: https://data.worldbank.org/indi-cator/NY.GDP.PCA.PP.CD
8. Price Waterhouse Coopers. Worldwide Tax Summaries Online. Available at: https://taxsummaries.pwc.com
9. RBC. Tatiana Golikova — RBC: «Everyone knows what they pay, but they don't understand why». Available at: https://www.rbc.ru/politics/24/05/2018/5b06cbd39a794740 3703c30a?story=5af980859a7947b069a0a9d3 (in Russian)
10. World Health Organization. Regional Office for South-EastAsia. Tobacco taxation and innovative health-care financing; 2012. Available at: https://apps.who.int/iris/handle/10665/206014
11. Stenberg K., Elovainio R., Chisholm D., Fuhr D., Perucic A.-M., Rekve D., et al. World Health Report. Background Paper, 13. Responding to the challenge of resource mobilization -mechanisms for raising additional domestic resources for health. World Health Organization; 2010.
12. Earmarked tobacco taxes: lessons learnt from nine countries. Case Reports. World Health Organization; 2016. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/han-dle/10665/206007/9789241510424_eng.pdf
13. Cashin C., Sparkes S., Bloom D. Earmarking for health: from theory to practice. Health Financing Working Paper No. 5. WHO IRIS Reference: WHO/HIS/HGF/HFWorkingPaper/17.5. World Health Organization; 2017.
14. Bird R., Gendron P.P. Is VAT the best way to impose a general consumption tax in developing countries? B. Int. Taxation. 2006; 60(7): 287-96.
