CC BY
24
УДК 130.2 : 004 : 616.89
Е. В. Косилова
Философский анализ психиатрии в компьютерной культуре1
В статье рассматриваются изменения психиатрии в век компьютерной культуры. Психиатрия сравнивается с психотерапией, в которой данные изменения уже произошли. Психотерапия анализируется с точки зрения безоценочно-сти и различия подходов психотерапевтов-психиатров и психотерапевтов-психологов. Рассмотрены возможности применения интернет-коммуникации в психиатрии. Это становится весьма важно в эпоху деинституционализации психиатрии. В коммуникации врач-больной телесность живого общения в реальности несет суггестивную нагрузку, которую с трудом выносят больные шизофренией. Они защищаются, уходя в себя. Сетевое общение предпочтительно и для инвалидизированных больных. В сети есть сообщества больных аутизмом, которые не вступают в коммуникацию в реальности, но пишут в интернете. Однако эта черта сетевого общения может явиться причиной аддикции, которую, в свою очередь, следует лечить психотерапевтическими методами.
The paper deals with the changes in psychiatry in the computer age. Psychiatry is compared with psychotherapy, which is already changed in that way. Psychotherapy is analyzed from the point of view of absence of values and of the difference between the approaches of psychotherapists-psychiatrists and psychotherapists-psychologists. The possibilities of applying internet-communication in psychiatry are investigated. It becomes rather important at the age of deinstitutionalization of psychiatry. In doctor-patient communication the embodiness of the live communication carries a suggestive load, which is very heavy for patients with schizophrenia. They defend themselves, going out in their inner world. The same is with the patients with invalidation. In the internet there are commutates of patients with autistic disorders, who never communicate in the real world, but do communicate in internet. But this feature of internet communication can lead to addiction, which, in turn, may be the subject of psychiatry.
Ключевые слова: психиатрия, психотерапия, интернет, интернет-психотерапия, интернет-психиатрия деинституционализация, сетевые сообщества, аддикция.
Key words: psychiatry, psychotherapy, internet, internet-psychotherapy, internet-psychiatry, deinstitutionalization, net communities, addiction.
© Косилова Е. В., 2018
1 Статья выполнена при финансовой поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ). Проект №17-03-00257 «Онтология и эпистемология в компьютерной культуре».
Интернет-технологии развиваются стремительно. Уже давно проходят интернет-коучинги, вебинары-тренинги и тому подобные мероприятия, задействующие ресурсы сети. В психотерапии тоже наметилась тенденция проводить психотерапевтические сессии по интернету. Это дешево, позволяет охватить максимум аудитории и предоставляет возможность пользоваться психотерапевтическими услугами, не выходя из дома и, может быть, даже не живя в городе, где эти услуги доступны. Однако психиатрия не психотерапия. Следует ли ждать интернет-психиатрии?
Особенности психотерапии
Для психотерапии характерна определенная безответственность. В ряде случаев психотерапией занимаются выпускники медицинских вузов, так сказать, психиатры по первому образованию. Им приходится очень много работать над собой, прежде всего, чтобы забыть о таблетках и капельницах, затем, чтобы освоить даже не психотерапевтическую технику, а такие вещи, например, как беседа с несколькими больными разом, умение организовать прием так, чтобы они сидели комфортно, если их несколько - направлять беседу и так далее. Психиатров этому не учат. Это умение им приходится приобретать самим.
Однако, чем заканчивается их образование в медицинском институте (включающее в себя операции с риском для больного, назначение лекарств с риском острой аллергии, симптоматическая работа с теми, кто обречен умереть и т. п.) - тем, что правило «рпшиш поп по-сеге» становится ведущим в их деятельности. Особенно это применимо к тем странам (наша движется в этом же направлении), когда за доказанный вред больному врача могут осудить и в лучшем случае подвергнуть изъятию лицензии. Как ни парадоксально это может показаться незнакомому с проблематикой медицины человеку, проще лечить проверенными, слабыми, но безопасными средствами, чем новыми, эффективными, но рискованными. «История болезни пишется для прокурора» - горько-безнадежная пословица, сложенная на этот счет самими врачами. Здесь можно возразить насчет так называемой доказательной медицины или во всяком случае директив Минздрава (ВОЗ), но не будем сейчас вдаваться в эти подробности. Хочется обратить внимание только на то, что для человека, имеющего медицинское образование, опасность причинения больному вреда всегда серьезна и актуальна.
Вторая группа так называемых психотерапевтов - это выпускники психологических факультетов разнообразных вузов. В некоторых случаях, например, если на факультете есть кафедры патопсихологии, клинической психологии, дефектологии и тому подобного, их сразу ориентируют на работу с больными. В других случаях они проходят курс общей психологии в ее различных учениях и методах, и лишь потом специализируются на патопсихологии (и то нет уверенности, что это требование обязательно). Имеется также группа, примыкающая ко второй, таких «терапевтов», которые вовсе не получили никакого психологического либо психиатрического образования, а самостоятельно изучили техники групповых сеансов и успешно проводят их за меньшее или большее вознаграждение.
По написанному уже ясно, что никакого рпшиш поп посеге в своем сердце они не носят. Более того, иногда они прямо предупреждают приходящих к ним клиентов, что те сами несут ответственность за все, что с ними будет происходить. Они довольно хорошо разбираются в психологии - в целом, по моим наблюдениям, лучше, чем бывшие психиатры. Однако этот вопрос нуждается в независимом исследовании.
Скажем о сходстве и различии подходов, исходя из названных особенностей образования. Психиатры, изучавшие только психиатрию, обычно так до конца и не могут отучить себя мыслить в терминах справочника Снежневского (Варианты: МКБ-9, МКБ-10, учебник Каплана-Сэдока [4] и т.п.). Шизоид для них является шизоидом, то есть субъектом, имеющим общую структуру психики с шизофренической. Эпилептоид - эпилептоидом и так далее. Обычно они говорят об эпилептических радикалах, шизоидных радикалах и так далее [3]. Если бы в психотерапии употреблялись таблетки, они бы держали наготове трифтазин.
Психологи, каждый из которых, при хорошем образовании, знает десятки теорий психики, от бихевиоральной до экзистенциальной, мыслит обычно шире и чаще всего вообще не рвется ставить пациенту диагноз1. Широко распространена введенная еще психоанализом техника, при которой психолог ничего не «навязывает» пациенту, своими вопросами только побуждая его говорить самому. Этот прием можно назвать психологической эхолалией, настолько мало смысловой и оценочной ответственности ложится при этом на психолога.
1 В книге М. Е. Бурно «Клиническая психотерапия» [1] выражена иная точка зрения, с которой я не буду спорить.
Здесь мы подходим к самому главному кредо психологов. Вместо клятвы Гиппократа у них служит клятва не навязывать свои ценности и выводы клиенту. Предоставлять ему свободу и полный выбор. Психолог только тогда чувствует себя профессионалом, когда несчастливый негодяй ушел от него счастливым негодяем. Думать про этого негодяя он может что угодно, но обязан держать это при себе.
Как врачи не всегда придерживаются гиппократовской клятвы, так и психологи не всегда придерживаются клятвы безоценочности. Более того, они ее почти никогда не придерживаются, потому что это практически невозможно.
Случай из жизни (2012 г.).
Групповой сеанс известного психолога. Обсуждается тема, как решиться на Поступок, как освободиться от малодушия и осуждения окружающих и самому принять важное для себя Решение. При такой формулировке тема звучит весьма экзистенциально.
Молодая женщина рассказывает о себе. Она поехала из Москвы в Санкт-Петербург, там сильно влюбилась в женатого с двумя детьми человека, бросила свою московскую квартиру и отдала все силы тому, чтобы заставить его полюбить ее. Это у нее получилось. Он бросил семью, они переехали в Москву, стали организовывать свой бизнес (тоже околопсихологический), прошло какое-то время, она забеременела. Тут начались раздоры в семье, связанные с ее неровным психическим состоянием, оба они чего-то требовали друг от друга, и наконец, на шестом месяце беременности, она поняла, что муж мешает ей личностно развиваться. Она развелась с ним. Считает это большим, геройским Поступком своей жизни, обеспечившим свободу ее дальнейшего саморазвития. После рассказа ей аплодировали. Она и вправду казалась достойной аплодисментов - женщина, героически разбившая две семьи и оставившая без отцов троих детей.
Психолог, как это и положено, не вмешивался, давал только маленькие пояснения. Ценности саморазвития и свободы имелись в виду как бы сами собой. Их никто не навязывал, они просто исподволь существовали. А ценности терпения, верности, крепкой семьи и покаяния отсутствовали. В принципе, эта группа во главе с этим психологом отражает вообще ценности всей современной культуры, если не считать того, что такие слова как измена, эгоизм, отсутствие долга, равнодушие к подлости - просто не звучат. Какой может быть долг перед кем-то, когда высшей ценностью является саморазвитие?
Если продолжать рассуждать об этом, то речь непременно зайдет о существующей культуре, о том, какие ценности востребованы в ней, а какие считаются устаревшими. Перейдем непосредственно к вопросу о вреде, который наносит в данном случае психолог. Вполне понятно, что если бы он сказал той женщине, что ей будет трудно воспитывать ребенка без мужа, и лучше бы им было примириться, это шло бы вразрез с его декларируемой безоценочностью. А сказать о
вреде, который она нанесла другим людям - это просто-таки лезть в душу. Но еще хуже было бы для него то, что он мог бы лишиться клиентки. Хотя в начале статьи было сказано, что вопрос оплаты не рассматривается, имелось в виду уравнять институциональных психиатров-психотерапевтов с институциональными психологами-психотерапевтами. Но психологи-то почти всегда берут деньги с клиентов, и зачастую немалые. Понятно, что в такой ситуации позиция безоценочности очень удобна.
Могла ли быть такая сессия проведена по интернету? Не видно причин, почему бы нет. Для этого нужен только скайп в режиме видео. На психолога ложится дополнительная нагрузка давать слово в скайпе тому или другому пациенту, но это решаемая проблема. В конце концов, участников в скайпе могло быть и больше, было бы больше денег, и психолог мог бы нанять себе ассистента.
Психиатрия в отличие от психотерапии
Психиатрия делится на «большую» и «малую». Предмет большой психиатрии - острые и тяжелые состояния, психозы, требующие массивного медикаментозного лечения. Предмет малой психиатрии - пограничные состояния, которые часто тоже требуют медикаментов, но не так массивно, а иногда ограничиваются психотерапевтическими и общеоздоровительными приемами. Чаще же всего то и другое сочетается. Мы видим, что малая психиатрия - это переходная ступень к психотерапии и клинической психологии, поэтому ее рассматривать не будем. Может ли большая психиатрия использовать Интернет в своей деятельности?
Прежде всего, конечно, на ум приходит то, что острый психоз необходимо купировать (снимать) в условиях стационара. Так что совсем перевести на сетевое общение врача и пациента невозможно. Использование Интернета если и возможно, то только частичное. Однако к частичному использованию Интернета в психиатрии все идет. Даже в стационаре можно использовать скайп и другие интернет-программы для динамического наблюдения врачом пациентов в палатах. Без врача пациент может вести себя не так же, как в присутствии врача. Даже присутствие медсестры в наблюдательной палате может изменить его поведение. В этом смысле локальная больничная сеть Интернет дает неограниченные возможности наблюдения. Можно разработать программы, которые будут, например, ночью вызывать дежурного врача, если у больного начался приступ острого состояния.
Можно ли поставить диагноз по интернету? К этому тоже все идет, и думается, что в будущем это будет распространенная практика (в достаточно отдаленном будущем, но кто знает, какими темпами будут развиваться технологии?). В так называемой социобиологии [2] уже разрабатывается методика «объективной» постановки диагноза. Состоит она в следующем. Поведение больного записывается на видеокамеру, а затем подсчитываются баллы по особой системе, регистрирующей определенные реперные точки в поведении пациента. К таким реперным точкам относится поза при сидении на стуле, угол наклона головы, направление взгляда, частота движений руками, угол раздвижения коленей при сидении, громкость голоса, быстрота речи и т. п. Все это можно, по мысли социобиологов, в будущем даже обсчитывать машинной программой, вообще исключив врача из постановки диагноза. Но сейчас речь об этом не идет. Врача не исключают, он интерпретирует данные программы. Он ведет с пациентом диалог по сети, смотрит на него, слушает его. Одновременно он получает данные видеорегистрации реперных параметров. Пока таких систем, насколько известно автору, нет, но почему бы им не появиться в будущем.
Медикаментозное лечение, как уже было сказано, - прерогатива врача. Однако на Западе все большее ускорение набирает так называемая деинституционализация, то есть лечение больных в домашних условиях. Острые состояния, конечно, требуют госпитализации, но они современными средствами быстро снимаются, остаются хронические явления (в том числе бред, галлюцинации). С этими хроническими явлениями больного выписывают в семью, где, как считается, выздоровление пойдет успешнее. Думается, что тут большую роль играют материальная заинтересованность страховых компаний, но с самим явлением сейчас уже ничего не сделаешь. Деинституционализация происходит и в России. Средний срок пребывания больного в стационаре - две недели. За это время можно только успеть снять самые острые проявления психоза. Затем, если нет возможности вернуть больного в семью, ему грозит психоневрологический интернат (ПНИ).
И вот в случае возвращения полувылеченных больных в семью Интернет может оказать большую пользу врачу. Врач может видеть пациента и слышать его. Видео, скайп и другие программы позволяют общаться с больным непосредственно, а не через родственников. Постоянное наблюдение вне стационара очень эффективно может быть налажено посредством сетевых программ. В ПНИ Интернет также может сыграть большую роль. Там есть свои работники, которые
непосредственно видят больных (но мы помним, что этому помогает локальная больничная сеть, дающая возможность буквально не спускать с них взгляда). Вновь поступившие в ПНИ больные и больные, которые содержатся там постоянно, должны проходить освидетельствование комиссией на предмет улучшения/ухудшения их состояния. Собрать комиссию, которая ездит по ПНИ, гораздо сложнее, чем устроить видеосессию через Интернет. К тому же больным, как уже было сказано, зачастую в окружении людей становится хуже, и им легче общаться по Интернету, когда рядом мало людей.
Вести своих больных врач может даже без видео. Это снижает нагрузку на психику пациента. Скайп и разнообразные мессенджеры дают возможность обмениваться сообщениями, не видя лиц, не слыша голосов. Многим больным именно это дает возможность раскрепоститься и вступить в полноценную коммуникацию с врачом. Конечно, это не дает возможность врачу наблюдать пациента, так сказать, во всем объеме - видеть и слышать его. Большинство психиатров на основании таких наблюдений и делают выводы о состоянии пациента, не очень-то слушая, что он говорит. Однако иногда можно пожертвовать видео и перейти на общение при помощи текстов.
Может показаться, что дискурс, рождаемый таким общением по сети, является чем-то совершенно новым. Но нет. Психиатр сразу узнает его. Это та же больница, только немного видоизмененная. Коммуникативный ритуал, конечно, несколько меняется при сетевом общении по сравнению с реальным. Но коммуникативный ритуал общения психиатр-больной и так достаточно специфичен. Во многих случаях, особенно если больной в остром состоянии, этот ритуал, так сказать, сдвинут по фазе. Однако он остается вполне свободным в рамках возможного. Поэтому и Интернет не будет накладывать на него критических ограничений. Если это будет реализовано, сеть практически сотрет границы между больницей и не больницей. Почти в каждый момент можно будет обратиться к врачу за консультацией.
Есть и еще одна сторона данной проблемы. Зачастую за психическим заболеванием следует инвалидизация. Многие больные не выходят из дома, конечно, не работают, не общаются даже с близкими родственниками. Однако общение в Интернете - это облегченное общение. Оно им доступно.
Здесь надо указать на роль взгляда человека, на роль его присутствия. Присутствие Другого оказывает возбуждающее влияние на здорового, но для больного оно может быть катастрофическим. Другой человек всегда воздействует суггестивно. Взгляд Другого - для больного это взгляд Медузы Горгоны, он буквально обращает его в
камень. Это очень характерная реакция для больных, например, неострой формой шизофрении. Врачи знают, что в присутствии Другого больной отворачивается, опускает голову, застывает. Врач должен обладать особым даром экзистенциального присутствия, чтобы снять эту защитную реакцию пациента. А от обычных людей этого ждать не приходится. Поэтому больные шизофренией предпочитают ни с кем не общаться. Люди, их наличное присутствие, подавляют этих больных.
Для больных шизофренией сетевое общение - это выход из одиночества. Скайп без видео и другие мессенджеры дают возможность общаться, не подвергаясь суггестивному воздействию телесности другого человека. Они дают возможность выбрать собеседника по вкусу, быть может, страдающего теми же проблемами. В интернете есть даже сообщества аутистов - то есть людей, которые никогда не общаются с другими людьми (или, при легкой форме аутизма, общаются с ними с великим трудом и очень неловко). Но между собой эти люди разговаривают, они делятся своими проблемами и обсуждают всевозможные насущные для них темы.
Сеть размывает границы между психопатологическим и нормальным миром. Только что было сказано о благотворности интернет-общения для тех, кто не может общаться в действительности. Однако для других, духовно неустойчивых субъектов - прежде всего это подростки, но далеко не только - сеть может стать источником аддикции.
Сетевая коммуникация очень привлекательна. Она анонимна, она позволяет менять маски, выбирать собеседников по вкусу и представать каждому в каком угодно виде. Она не несет нагрузки телесности [5]. Эту нагрузку легко может выдержать здоровый человек, но и он, как оказывается, предпочитает ее отсутствие. В сети теряется понятие «близко-далеко», сеть не нагружает пользователя обязательствами соблюдать светские приличия. В сети почти не требуются поступки, почти не затребована совесть и ответственность. Общение можно в любой момент закончить, даже не отходя от компьютера. Можно иметь несколько аккаунтов и говорить от лица разных масок. Можно не приводить себя в порядок, а можно даже, пользуясь разными акка-унтами, узнавать и выбалтывать секреты других людей. Все это является причинами интернет-аддикции. Закрыть проблему простым запретом Интернета нереально. Сейчас многие ищут методы работы с этой аддикцией. Предлагается даже лечение в стационаре, не говоря о психокоррекционных методах и семейной и групповой психотерапии [6, с. 108].
Таким образом, вполне возможно, что психиатрия в компьютерную эпоху будет претерпевать изменения. Интернет войдет в жизнь лечебных учреждений, станет незаменимым средством общения больного с психиатром, будет способствовать быстрой постановке диагноза, упростит консультации, даст возможность наблюдать за больными в условиях деинституционализации. Но все это не следует преувеличивать. Психиатр все равно должен будет контактировать с больным в обычной, не сетевой реальности. Интернет никогда не даст такой точности диагностики и глубины понимания состояния больного, как дает обычное общение. Единственное, где он незаменим - это в общении больных между собой, для которых социальная коммуникация затруднительна. Интернет-общение для них проще, чем обычное. И следует иметь в виду, что психиатрии, возможно, придется в самом ближайшем будущем лечить людей от аддикции к интернету.
Список литературы
1. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. - 2-е изд., доп. и перераб. - М.: Академический проект; Деловая книга, 2006.
2. Гильбурд О. А. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. - М.: Видар, 2007.
3. Гофман А. Клинические разборы в психиатрической практике. - М.: МЕД-пресс-информ, 2009.
4. Каплан Г, Сэдок Б. Клиническая психиатрия. - М.: ГЭОТАР Медицина,
1998.
5. Косилова Е. В., Фролов А. В. Интернет в перспективе трансцендентальной философии и феноменологии // Вестник Моск. ун-та. Сер. 7. Философия. -2017. - № 6. - С. 18-29.
6. Юрьева Л. Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстройства. - Киев: Сфера, 2002.
Статья поступила: 04.06.2018. Принята к печати: 29.06.2018
