CC BY
118Психотерапия и реабилитация
УДК: 616.89
ДЕТСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ИСТОКИ, ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Н. В. Александрова, Н. Г. Денисова, О.Е Николаева
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больтща им. H.H. Солодникова»
Аннотация. В статье приведена краткая история становления детской психотерапии. Описан опыт психотерапевтической практики авторов. Раскрыты перспективы применения психотерапии в социальных пространствах в целях преодоления стигматизации психиатрии и превенции детских психических расстройств.
Ключевые слова, детская психотерапия, межведомственное взаимодействие, преодоление стигматизации психиатрии, полипрофессиональная бригада.
CHILD PSYCHOTHERAPY: ORIGINS, EXPERIENCE AND PERSPECTIVES
N. I'. Alexandrova, N.G. Denisova, O.E. Nikolaeva
Annotation. Hie article provides a brief history of the formation of child psychotherapy. The experience of the psychotherapeutic practice of the authors is described. The prospects of the use of psychotherapy in social spaces are revealed in order to overcome the stigmatization of psychiatry and the prevention of children's mental disorders.
Keywords, child psychotherapy, interdepartmental interaction, overcoming stigmatization of psychiatry, polyprofessional team.
Формирование детской психотерапии происходило в несколько этапов. Начало этого пути связывают с работой 3. Фрейда «Анализ фобии пятилетнего мальчика», написанной в 1909 г. Позже его дочь А. Фрейд, выделила такое направление психотерапии, как детский психоанализ. Ею в 1932 г. были разработаны методы работы с детьми, в том числе игровые.
Это делалось совместно с М. Кляйн, хотя по ряду аспектов их взгляды были оппозиционными. Положения психоаналитической теории были переработаны для прикладной помощи родителям и детям в их взаимодействии. Наблюдения за детьми сменились активной работой с ними, исправлением их поведения и лечением [3].
Для понимания развивающейся личности и психопатологических механизмов у ребенка
много сделали Л. Каннер (1935), Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и др., изучавшие отношения мать-дитя. Возникла идея о материнской де-привации, как о бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нормальному психическому развитию младенцев и приводящей к его задержке. Были сделаны выводы о роли ранних психических травм в становлении и развитии личности ребёнка. Эти работы можно считать предпосылками формирования терапии детско-родительских отношений [3].
На основе клиентцентрированной терапии К. Роджерса в 50-х годах XX века возникла недирективная игровая психотерапия. Ее основателем стал В. Экслайн, а углубил в своих работах Г. Л. Лэндрет [3, 5].
Параллельно развивалась поведенческая психотерапия. Она стала не только методом работы по устранению или исключению нежелательного поведения или ответа (агрессии, тиков, фобии), но и научению клиента (ребёнка) позитивному поведению (уверенность в себе, позитивное мышление, достижение целей и т. д.). Это дало толчок к совершенно новому подходу в воспитании и понимании детей, а также стало эффективным инструментом в вопросе психогигиены и развития более гармоничной личности в целом [2, 3].
Таким образом были заложены основы психоаналитической игровой, клиентцентрированной, семейной и бихевиорально-когнитивной психотерапии.
В процессе работы в кабинете психотерапии психиатрического диспансерного отделения для детей и подростков нами накоплен
Зигмунд Фрейд и Анна Фрейд
собственный практический опыт, который состоит в следующем.
Максимально возможный положительный результат лечения психически больных детей возможет только при формировании семейного комплаенса. Это достигается, в том числе, и с помощью рациональной терапии: объяснения природы заболевания, действия лекарственных средств, назначенных психиатром, механизма избранного метода психотерапии. Нами были разработаны направления рационального воздействия на родителей даже в рамках одного, первого, психотерапевтического приема, которые позволяют повысить меру их ответственности за исход лечения и реабилитации и активизировать включенность в этот процесс.
Во всех случаях обращений проводятся элементы семейной психотерапии. Это помогает родителям принять факт психического заболевания ребенка, избегая завышенных требований, но и стараясь, по возможности, в семье создать условия для максимального его развития.
Существуют подходы, в которых семья и больной ребенок активно включены в психотерапевтический процесс. Это бихевиорально-когнитивное направление и семейная игровая психотерапия, в которые интегрирован комплекс психотерапевтических направлений. Совместное участие в лечебном процессе родителей и детей повышает терапевтическую эффективность. Однако не всегда удается привлечь родителей к длительному сотрудничеству в курсе психотерапии. Этому мешают их занятость работой, стигматизация семьи или ее нежелание прилагать усилия. Понимание того, что причиной инвалидности ребенка явилась психическая патология, очень тяжело переживается родителями в силу складывавшихся в течение прошлого века представлений о «карательной психиатрии» и мифов о лечении и ограничении возможностей. Во многих семьях не удается сформировать правильные представления о причинах и механизмах психического расстройства ребенка, прогнозе лечения, действии назначенных психиатром лекарственных препаратов.
Дети и подростки по причине морфо-фунциональной незрелости их центральной нервной системы высоко чувствительны к пси-хотравмирующим факторам. Посттравматические стрессовые расстройства возникают у детей в ответ на большой круг ситуаций, значимость которых может быть как весьма выраженной (чрезвычайные ситуации, смерть близких, автокатастрофы), так и, с точки зрения взрослых, практически ничтожной (гибель домашнего животного или потеря игрушки). Ведь система ценностей ребенка очень отличается от таковой у взрослого. Поэтому в ряде случаев возникает необходимость психотерапии острых
стрессовых расстройств, которые послужили этиологическим фактором расстройства (при неврозах) либо усугубили имеющееся заболевание эндогенного либо органического регистров.
Для детей с трех и до 7-10 лет возможно проведение только игровой психотерапии, которая позволяет ребенку начать лучше понимать себя, свои действия и эмоции, разбираться в своих чувствах [2, 5]. Ребенок этого возрастного диапазона почти никогда не имеет мотивации к лечению, не испытывает дискомфорта от психического расстройства, может охотно заниматься только игровой деятельностью. Этот метод не имеет нозологической специфичности и используется при отсутствии противопоказаний. Дети недостаточно или совсем не вербали-зируют свои переживания. Игра для них является естественной деятельности, способствую самовыражению и социализации, приобретению нового опыта, приносит удовольствие. В процессе взаимодействия с психотерапевтом, ребенок учится строить отношения с другими людьми, так как часто круг общения психически больного ребенка ограничен. Главный критерий для психотерапевтической работы с такими детьми - это возможность построения с ними контакта, так как без создания отношений «врач-ребенок» психотерапия невозможна. В процессе работы с ребенком врач продолжает поддерживать терапевтические отношения с родителями, отвечая на их вопросы и интересуясь изменениями, происходящими в поведении ребенка вне терапии.
С начала школьного возраста к игровой терапии присоединяется арт-терапия, то есть, лечение через искусство [4]. Этот метод может быть использован как в индивидуальной работе, так и в групповой. Обычно формируется но-зологически неоднородная группа: как дети с инвалидизирующими эндогенными или органическими заболеваниями, так и пациенты невротического круга с нарушениями социальной адаптации. С помощью искусства (рисунок, лепка, оригами) и игры они отображают свои внутренние переживания, учатся лучше разбираться в своих эмоциях и чувствах. Ребенок получает обратную связь от других участников группы в виде принятия и поддержки, что позволяет расширить его социальный опыт.
С 14-15-летнего возраста используется метод групповой динамической психотерапии. В основе этого метода лежит создание терапевтической группы подростков, где в результате динамики лечебного процесса, возникают благоприятные межличностные отношения, что позволяет членам группы делиться своими проблемами и переживаниями. Атмосфера понимания и принятия создает благоприятный фон для личностного роста и самоактуализации личности. Улучшаются социальные навыки, что позволяет расширять и улучшать межличностные
связи в обществе уже вне терапевтической зоны. При этом психотерапия подростков предпочтительнее в группе, так как в этом возрасте очень важна оценка сверстников, а не взрослых.
Эффективным методом лечения органических заболеваний центральной нервной системы у детей и подростков является гипнотерапия. При повреждениях головного мозга происходят морфологические нарушения нервных клеток разной степени выраженности, нейрохимические сдвиги, нарушения соотношения процессов возбуждения и торможения, повышенная истощаемость с возбудимостью. А гипнотическое воздействие кроме функционального успокаивающего действия, нормализации соотношения возбудимых и тормозных процессов в ЦНС, оказывает и выраженное биологическое действие, нормализуя нейрохимические процессы. Одним из известных механизмов этого метода является стимуляция синтеза эндогенных опиатов, запуск реакции эустресса [7]. Эти процессы обеспечивают активизацию собственных восстановительных механизмов в организме в целом и центральной нервной системе в частности. Этот метод используется как в монотерапии, так и вместе с индивидуальной психотерапией, направленной на преодоление конкретных затруднений.
Широко используется поведенческая психотерапия, когда родители обучаются навыками подкрепления желательного поведения ребёнка. Совместно с психотерапевтом разрабатываются поведенческие стратегии, которые хорошо сочетаются с другими терапевтическими стратегиями (игровая терапия, арттерапия и др.). Такой всесторонний подход не только эффективно воздействует на поведение, но также способствует решению проблем, непосредственно не связанных с поведением, а именно: детской тревожности, осознанию эмоций и эмоциональному самовыражению, обучению навыками совладения и т.д.
Использование указанных методов в сочетании с психофармакотерапией и логопедической коррекцией в ряде случаев приводит к
уменьшению выраженности симптомов психического расстройства и улучшает социальное функционирование детей. Однако, такие положительные тенденции отмечаются у детей, родители которых своевременно обратились за лечебно-консультативной помощью.
Организация детской психиатрической помощи в регионе по методу полипрофессиональной бригады позволяет достичь выраженного терапевтического эффекта. Эффект достигается путем координированного включения в лечебно-диагностический и реабилитационный процессы таких специалистов, как психиатр, психотерапевт, клинический психолог, логопед и специалист по социальной работе. Но своевременному обращению к психиатру или психотерапевту большинства нуждающихся в этом родителей больных детей препятствует стигматизация психиатрии. Это может приводить к формированию запущенных случаев, нарушению адаптации и социализации детей и подростков, негативным социальным явлениям (суицидальному, аддиктивному и криминальному поведению).
Учитывая историческую и социальную обусловленность неоднозначного, часто некомпетентного и негативного, отношения населения к психиатрической помощи, мы считаем целесообразным формирование междисциплинарного взаимодействия, отраженного в работе Северного А. А., Иовчук Н.М. [6]. Поэтому, к перспективам развития детской психотерапии мы относим выход из клинического пространства в социальные. Такой опыт накоплен и развивается с 2000-го года [1]. Налажено и продолжаются межведомственное взаимодействие, проведение мероприятий обучающего характера, популяризирующих психиатрию и психотерапию, работа со СМИ. Такие виды деятельности формируют лучшее понимание населением региона проблем детского психического здоровья и их решения, повышают доверие к специалистам, оказывающим психиатрическую и психотерапевтическую помощь.
Литература
1. Александрова Н. В. Дети с нарушениями психического здоровья: проблемы и направления эффективного социального сопровождения // Психолого-педагогическое сопровождение детей особой заботы. Коллективная монография. Отв. ред. А. Ю. Нагорнова. Ульяновск, 2017. С. 5-11.
2. Бремс К. Полное руководство по детской психотерапии. М.: ЭКСМО-Пресс. - 2002. - 640 с.
3. Детская и подростковая психотерапия. Учебник под ред. Е. В.Филипповой. М.: Юрайт. 2016. - 431 с.
4. Лебедева Л.Д. Практика арт-терапии: подходы, диагностика, система занятий. СПб.: Речь, 2003. - 256 с.
5. Лэндрет Г.Л. Новые направления игровой терапии. Пер. с англ. М.: Когито-Центр. 2007. - 480 с.
6. Северный А.А., Иовчук Н.М. Междисциплинарное взаимодействие в психокоррекционной помощи детям и подросткам // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2017. № 2 (17). С. 215-216.
7. Тукаев Р. Д. Триггерные механизмы биологического и психического стресса в соотнесении с диатез-стрессовыми моделями психиатрии. //Социальная и клиническая психиатрия. 2012, т. 22, № 2. С. 69-76
