CC BY
168УДК 61
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ И ЕЁ ВОЗМОЖНОСТИ
Куренков Сергей Владимирович.
г. Москва, ООО «Медицинский центр «Корсаков», клинический психолог, ведущий психотерапевт; [email protected].
Аннотация. Психотерапия как одно из направлений, составляющих часть лечебного процесса, представляет особый интерес не только при общесоматической патологии, но особенно при заболеваниях психической сферы. Современная психотерапия относится к наиболее динамично развивающейся области медицины в целом, где внедрение новых методологических подходов, технических средств и непрерывное повышение квалификации специалистов данного профиля будет способствовать усовершенствованию данного направления в области психиатрии в лечении не только неврозов, но и более тяжелой патологии (шизофрении, заболеваний, связанных с различными зависимостями).
Ключевые слова: психотерапия, психиатрия, неврозы, болезни зависимости, шизофрения.
THE IMPORTANCE OF PSYCHOTHERAPY IN PSYCHIATRY AND ITS
POSSIBILITIES
Kurenkov Sergey Vladimirovich.
Moscow, Korsakov Medical Center, clinical psychologist, leading psychotherapist, [email protected].
Abstract. Psychotherapy as one of the areas that make up a part of the treatment process is of particular interest not only for somatic pathology, but also for diseases of the mental sphere. Modern psychotherapy belongs to the most dynamically developing field of medicine in general, where the introduction of new methodological approaches, technical means and continuous professional development of specialists of this profile will contribute to the improvement of this area in the field of psychiatry in the treatment of not only neurosis, but also more severe pathology (schizophrenia, diseases associated with various addictions).
Key words: psychotherapy, psychiatry, neurosis, addiction illness, schizophrenia.
Введение. В настоящее время большинством авторов отмечается неуклонно прогрессирующий рост психических расстройств не только среди пациентов
старших возрастных групп, но и среди трудоспособного населения, что негативным образом сказывается не только на общесоматическом статусе, но и значительно ухудшает качество жизни.
Многими исследователями отмечен тот факт, что оказание стационарной психиатрической помощи не всегда предполагает проведение длительной реабилитационной работы с данной когортой пациентов, что непосредственно способствует нарушению их восстановления.
В связи с этим оказание помощи пациентам с психическими расстройствами вне стационарных условиях давно стало очевидной необходимостью. Это может способствовать увеличению количества обращающихся пациентов, в том числе детского и, что особенно важно, трудоспособного возраста без отрыва от работы. Такой подход обеспечивает доступность данной помощи, ее своевременность, в некоторых случаях сохранение анонимности, что оказывает влияние на показатели качества жизни пациентов.
Работы многих авторов были посвящены вопросам психотерапии пациентов психиатрического профиля [1].
По мнению М.М. Кабанова [2], реабилитация подразумевает интегративный подход посредством применения различных компонентов, направленных на восстановление личностного статуса.
В.М. Воловик [3], считает, что результат лечебно-восстановительной работы определяется конституциональными особенностями пациентов, их личностными характеристиками и течением заболевания.
По мнению В.Д. Вида [4] ранняя реабилитация пациентов, зачастую, может быть обусловлена психотерапевтическим воздействием как эффективным способом повышения социально-трудовой адаптации пациентов.
Таким образом, реабилитационные мероприятия посредством психотерапии с одной стороны, представляются целью, направленной на восстановление или сохранение статуса личности, во-вторых, процессом, в основе которого лежат механизмы нейрофизиологического и психологического характеров, и, в-третьих, методом реабилитационного подхода к пациенту [5].
Цель работы: анализ литературных данных, посвященный вопросам изучения роли психотерапии в психиатрии
Психотерапия (от др. греч. - «душа», «дух» +0ералта - «лечение», «оздоровление», «лекарство») по мнению большинства авторов, представляет собой систему лечебного воздействия на психическое состояние индивидуума и опосредованно на весь организм в целом.
Большинство авторов сходятся во мнение, что это вид деятельности, которая предназначена для избавления человека от различных проблем (среди которых: эмоциональные, личностные, социальные и т. п.).
Осуществляется специалистами-психотерапевтами посредством
установления глубокого личного контакта с пациентом, а также применения
различных когнитивных, поведенческих, медикаментозных и других методик [2, 3, 4].
Согласно определению, данному Б.Д. Карвасарским в Психотерапевтической энциклопедии, психотерапия представляет собой, прежде всего, лечебную медицинскую дисциплину с её клиническими основаниями [5].
По определению современного национального руководства по психиатрии, психотерапия представляется особым видом клинико-психологического вмешательства и межличностного взаимодействия, характеризующегося оказанием помощи с применением психологических средств [5,6].
Комплексное лечебное воздействие, осуществляемое психологическими средствами, предназначено устранять болезненные симптомы, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде.
Актуальность изучения приемов и методов психотерапии обусловлена не только применением данной методики в психиатрии, но и при лечении широкого круга соматических заболеваний.
В литературе общепризнанными являются 4 основных направления специфической психотерапии [7.8]:
- психодинамическое;
- когнитивно-поведенческое;
- экзистенциально-гуманистическое;
- суггестивное.
Основу данных направлений составляет теория личности и система психотерапевтических воздействий.
Выделяют следующие виды психотерапии: специфическую и неспецифическую; прямую и косвенную; седативную, активизирующую, амнезирующую; активную, пассивную; гетерогенную, аутогенную; индивидуальную, групповую [9].
Среди основных этапов психотерапевтического воздействия на пациента принято выделять следующие [9,10]:
1. Установление контакта путем достижения комплайенса;
2. Прояснение проблемы (осуществляется посредством проведения первичного сбора информации и выделения наиболее значимых проблем в результате чего у психотерапевта формируется понимание главных причин развития у пациента тех или иных эмоционально-поведенческих нарушений);
3. Определение психотерапевтических мишеней, идентификация основного момента, поэтапное подведение пациента к нему;
4. Использование определенных методов и методик;
5. Закрепление (включает, как правило, активизацию пациента с последующей оценкой того, в какой степени психотерапия повлияла на поведение пациента и его жизненную ситуацию);
6. Окончание курса психотерапии (предполагает решение проблемы).
К методам клинической психотерапии относится следующие: методика гипнотизирования; прогрессивная мышечная релаксация Джекобсона, аутогенная тренировка Шульца, рациональная психотерапия Дюбуа; терапия подростковых акцентуаций А.Е. Личко; методы поведенческой психотерапии: сочетательно-рефлекторная терапия В.М. Бехтерева и метод угашения условной связи А.М. Свядоща; клиническая психотерапия соматических и сексуальных расстройств, неврозов и др.
Клинический подход в психотерапии обеспечивает объединение в себе традиций классической психиатрии, позволяя решать проблемы диагностики и реабилитации пациентов, активации их потенциальных резервов в адаптации и приспособлении.
Интеграция психотерапии в медицину позволяет лечить пациентов, страдающих не только невротическими расстройствами и психосоматическими заболеваниями, но и болезнями зависимости и шизофренией.
Однако, актуальным этапом развития психотерапии в медицине считается работа, направленная на разработку и создание эффективных лечебных программ психотерапии, в основе которых ключевое значение отводится изучению клинико-психологических механизмов нервно-психических расстройств и воздействующих факторов методов психотерапии. Полноценная региональная (территориальная) система охраны психического здоровья населения возможна в случае совместной деятельности психотерапевтической и психиатрических служб.
К первичному звену психотерапевтической службы относятся кабинеты психотерапевтического профиля, территориально располагающиеся на базах поликлиник, диспансеров, центров (различно-специализированных), стационаров общесоматического профиля, санаториях и учреждениях профилактического профиля.
В настоящее время в Российской Федерации существенное значение уделяется оказанию психотерапии уже на этапе стационарного лечения пациентов, страдающих неврозами и другими пограничными расстройствами; причем данное направление признано одним из наиболее динамично развивающихся.
По мнению Р.К. Назырова, классификация психических расстройств лежит в основе развития новых психологических моделей и методов психотерапии [11].
Проведение психологических исследований в психотерапии, в свою очередь, вносит значимый вклад в существующие диагностические категории, посредством уточнения их феноменологических критериев и психологических механизмов, а также разработку патогенетических методов лечения.
В работе Р.К. Назырова было проведено обследование 60 больных, страдающих расстройствами невротического характера и получающих
стационарное лечение в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева [12].
Контрольная группа, сопоставимая по гендерно-половым признакам, была представлена здоровыми людьми, не имеющими нервно-психических, психосоматических расстройств и органических поражений головного мозга.
Согласно полученным в ходе работы исследованиям было отмечено, что при невротических расстройствах важное значение играют наличие, тип и выраженность мозговой дефицитарности, характер функциональной межполушарной асимметрии головного мозга и уровень алекситимии. Полученные данные могут свидетельствовать о предметной области психотерапии как складывающейся научной специальности.
В работе А.И. Демьяненко при проведении психодиагностики пациентов экспериментальной группы (36 человек) до и после курса психотерапии было отмечено, что в процессе получения психотерапевтической помощи у пациентов отмечается повышение уровня дифференцировки эмоциональных состояний и способности их выражения.
У пациентов отмечалось повышение интереса к познанию окружающего мира и адаптивности к нему, кроме того, отношение к своей болезни после проведения психотерапии стало более адаптивным.
Авторы пришли к заключению, что использование психотерапевтической помощи при расстройствах невротического характера, оказывает влияние на формирование ремиссии [13].
Согласно требованиям программы Аккредитационного совета США для последипломного медицинского образования (ACGME) в области психиатрии (вступившие в силу 1 июля 2014 г.) подразумевают, что резиденты психиатрии должны приобретать компетенцию в «применении поддерживающей, психодинамической и когнитивно-поведенческой психотерапии для кратких и длительные встречи с пациентами, а также для обеспечения контакта с семьей, парами, группами и другими индивидуальными психотерапевтическими средствами на основе фактических данных » [14].
Опросы, проведенные в таких странах, как США и Канада, показывают, что психиатры проводят значительную часть своей клинической практики в сфере психотерапии.
Олфсон и соавт. обнаружили, что «психотерапию получали 79% пациентов, посещающих психиатров» [15].
Психотерапия, проводимая психиатрами, обеспечивает более эффективное ведение пациентов с психическими заболеваниями благодаря целостному подходу и использованию биопсихосоциальной модели.
При этом она зависит от вербального и эмоционального общения, а также от взаимодействия и отношений между психиатром и пациентом. Установленное доверие позволяет поставить точный диагноз вместе с сотрудничеством в
амбулаторном лечении, сопутствующей медикаментозной терапией и кратковременном госпитализации.
Психиатры могут также организовать принудительное лечение, если это необходимо. Было показано, что интенсивное психотерапевтическое лечение уменьшает симптомы, улучшает профессиональную функцию и личные отношения.
Люди, которые получили данный вид терапии, были менее уязвимы к рецидивам, и их восстановление шло более устойчиво.
В развитии психотерапии важную роль играет внедрение в психотерапевтический процесс новейших технических средств (например, видеотехники), что может способствовать созданию необходимых предпосылок для развития интегративных подходов в этой области (активизации познавательных процессов больных с учетом исходных целей психотерапии, дифференцированному и направленному применению различных методов психотерапевтических воздействий (как например, создание третьей реальности посредством применения компьютерных систем).
Созданное таким образом виртуальное пространство для каждого отдельного индивидуума может быть расценено специалистом-психотерапевтом в качестве наглядных картин ожидаемых (прогнозируемых) результатов лечения уже на самых ранних этапах лечения, что позволит своевременно и в кратчайшие сроки произвести все необходимые коррективы и оценить посредством приемов моделирования ее результативность [14, 15].
Кроме того, развитию психотерапевтического направления в психиатрии могут также способствовать проводимые просветительские и образовательные мероприятия, которые направлены на повышение востребованности психотерапевтической помощи в обществе и в медицинской среде в частности, увеличение количества лечебных учреждений, предназначенных для оказания психотерапевтической помощи специалистами, прошедшими квалификационную подготовку в плане ее оказания, разработка стандартов оказания психотерапевтической помощи и оценка ее эффективности, анализ результатов публикуемых исследований.
Заключение. На основании предоставленных данных совершенствование психотерапевтической помощи возможно путем создания комплексных программ лечения, применения интегрирующих методов различной направленности, разработки персонализированных подходов.
Среди мероприятий, оказывающих непосредственное влияние на повышения качества данного вида деятельности, большое значение отводится организационным мероприятиям (характер оснащения подразделений психотерапевтического профиля, степень сформированности инфраструктуры и т.д.), позволяющим проводить сеансы в максимально комфортных условиях для пациента.
Библиографический список:
1. Чупринина Н.А. Психотерапия в амбулаторной системе психиатрической реабилитации лиц с психическими расстройствами непсихотического и психотического уровня Современная терапия в психиатрии и неврологии. -2011. - № 1 - С. 26-28.
2. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. - М., 1985. - С. 315.
3. Воловик В.М. Проблемы ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения // Ранняя реабилитация психически больных. - Л., 1984. - С. 5-15.
4. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. - СПб.: Питер, 1993. - С. 6-17.
5. Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г. Психотерапия // Психиатрия. Национальное руководство. - М., 2009. - С. 828-863.
6. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. - Изд. 2-е, доп. и перераб. - М.: Академический Проект: Деловая книга, 2006. - 800 с.
7. Клинические основы психотерапии // Психотерапия: учебник для студентов медицинских вузов и врачей общей практики / под ред. Б.Д. Карвасарского. - Изд. 3-е., доп. - Питер, 2007. - С. 64-68.
8. Колотильщикова Е.А. Психологические механизмы невротических расстройств: дисс. ... докт. психол. наук. - СПб., 2011. - 532 с.
9. Овчинников Б.В. Основные понятия психотерапии // Журнал практического психолога. - 2011. - № 3. - С. 29.
10. Ляшковская С.В., Ташлыков В.А., Семенова Н.В. Подходы к определению и типологии мишеней психотерапии в контексте задач совершенствования индивидуальных программ психотерапии / Обозрение психиатрии и медицинской психологии - 2017. - № 1. - С. 89-98.
11. Назыров Р.К. О предметной области клинической психотерапии как складывающейся самостоятельной дисциплины в системе медицинских наук / Р.К. Назыров, В.В. Холявко // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2011. - № 5. - С. 28-34.
12. Назыров Р.К. Об оценке качества психотерапевтической помощи / Р.К. Назыров, Н.Д. Букреева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2012. - № 2. - С. 8-14.
13. Демьяненко А.М., Бабин О.М., Палкин Ю.Р., Фаддеев Д.В., Кириленко А.А., Иванов В.С. Индикаторы качества в психологической терапии. Наука и практика Российской психотерапии и психиатрии, достижения и перспективы развития. - С. 27.
14. Accreditation Council for Graduate Medical Education. ACGME program requirements for graduate medical education in psychiatry [Online] [cited 2014 Jul 1]. Available from: URL: http://www.acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PFAssets/ProgramRequirements/400_psych iatry_07012014.pdf.
15. Piper WE. Implications of psychotherapy research for psychotherapy training. Can J Psychiatry. 2004; 49(4):221-9.
