CC BY
201ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Коллектив авторов,2014 Для корреспонденции
УДК 616.89-008-085.851 Белокрылов Игорь Владленович - доктор медицинских
наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Адрес: 109386, г. Москва, ул. Ставропольская, д. 27 Телефон: (495) 978-30-63 E-mail: beliv60@yandex.ru
И.В. Белокрылов1, Р.Г. Акжигитов2, Н.В. Туманов3
Основные направления психотерапии в пограничной психиатрии (аналитический обзор)
Main trends of psychotherapy in borderline psychiatry (analytical review)
I.V. Belokrylov1, R.G. Akzhigitov2, N.V. Tumanov3
1 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва
2 ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
3 ФГБУ «Научный национальный центр наркологии» Минздрава России, Москва
1 People's Friendship University of Russia, Moscow
2 Scientific and Practical Centre of Psychoneurology, Moscow
3 Scientific National Narcology Center, Moscow
Наиболее многочисленный и при этом самый проблемный в лечебно-прогностическом отношении контингент для психотерапии составляют больные с пограничной психической патологией. Настоящее сообщение посвящено анализу современного состояния психотерапии пограничных психических нарушений (психопатологических и личностных расстройств пограничного круга) за рубежом с выявлением основных тенденций ее развития, сведений о преимуществах и недостатках отдельных лечебных подходов, а также об их клинической и экономической эффективности. Установлено, что в течение последних двух десятилетий отдельные методы психотерапии в пограничной психиатрии развивались неравномерно; наибольшее число публикаций представляют результаты применения психоаналитически ориентированного и когнитивно-поведенческого подходов как наиболее эффективных. В пределах обоих методов применительно к лечению пограничных больных разработаны несколько перспективных инновационных форм. Оба направления психотерапии имеют тенденцию к развитию группового формата лечебного воздействия. Также в течение анализируемого периода сформировался ряд новых методов психотерапии, основанных на синтезе аналитического и когнитивно-поведенческого методов. В итоге по данным обзора сформулировано несколько предложений относительно перспектив развития отечественной психотерапии в стационарах пограничного профиля. Ключевые слова: психотерапия, пограничная психиатрия,
пограничная психическая патология, пограничные состояния, пограничное расстройство личности, психоаналитическая психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, интегративная психотерапия
И.В. Белокрылов, Р.Г. Акжигитов, Н.В. Туманов
Patients with borderline psychiatric pathology make up by far the largest and then the most challenging in therapeutic-prognostic terms population cohort for psychotherapy. The present report explores the current state of psychotherapy of borderline psychiatric disorders (psychopathological and personality borderline disorders) abroad with disclosure of the main trends of its development, data on advantages and drawbacks of individual therapeutic approaches as well as their clinical and economic efficiency. There is clear evidence that over the past twenty years separate methods of psychotherapy in borderline psychotherapy showed an uneven rate of development with the bulk of publications presenting the outcomes of using psychoanalytically oriented and cognitive- behavioural approaches as being the most effective. Several promising innovative forms have been developed as part of both therapeutic modalities for treatment of borderline cases. Both areas of psychotherapy tend to develop towards group therapy interventions. Also during the period under review there emerged a number of new methods of psychotherapy based on the fusion of analytical and cognitive-behavioural techniques. Finally on evidence derived from the review several reasons are proposed regarding the prospects of evolution of Russian psychotherapy in psychiatric hospitals specializing in treating borderline personality disorders.
Key words: psychotherapy, borderline psychotherapy, borderline mental pathology, borderline states, borderline personality disorder, psychoanalytic psychotherapy, cognitive - behavioural psychotherapy, integrative psychotherapy
Сегодня невозможно представить лечебный процесс с пациентами, страдающими психическими расстройствами пограничного круга без психотерапии или хотя бы без отдельных ее элементов. Однако на путях реализации возможностей психотерапевтической помощи данному контингенту больных до сих пор существует немало проблем.
Одна из них относится к неопределенности места психотерапии в общей палитре медицинских наук как метода познания и способа лечения психических болезней; она до сих пор не определилась в качестве самостоятельной научной дисциплины [1]. Из множества публикаций, освещающих вопросы научно-философского определения психотерапии, можно резюмировать, что данная дисциплина занимает в медицине особую зону, смежную с психологией, социологией и антропологией; эта зона может быть обозначена как эпистемио-логия, объединяющая естественно-научные методы познания с герменевтическим пониманием и толкованием душевной жизни человека [2]. При этом среди значительного слоя психиатров (особенно работающих в стационарах) существует представление о том, что доброжелательная и разумная позиция врача уже обеспечивает необходимый психотерапевтический эффект и делает избыточной некую специальную психотерапию. Суть психотерапевтических усилий в связи с этим заключается прежде всего в создании психологических предпосылок успешного психофармакологического воздействия, поддержании приверженности к лече-
нию (комплайенс). К подобному психотерапевтическому сопровождению психиатрического лечения относятся лечебный распорядок дня в стационаре, режим посещений дневного стационара, психообразовательные занятия, разъясняющие условия и закономерности развития психической патологии и, наконец, просто заботливое человеческое отношение к пациентам со стороны врачей и всего медицинского персонала.
Представленный ниже обзор опубликованных за последние 20 лет мировых исследований показывает основные тенденции в развитии психотерапевтической помощи пациентам с психической патологией пограничного круга на современном этапе. С учетом различий в определении границ этого круга в отечественной и западной (прежде всего в психодинамической) психиатрии и психотерапии необходимо более конкретно обозначить спектр рассматриваемых в обзоре психопатологических состояний. В российской психиатрии до настоящего времени понятие «пограничные» охватывает практически все непсихотические расстройства [3]. Развитие психоаналитической концепции психических заболеваний привело к выделению пограничной патологии как отдельного третьего расстройства, занимающего промежуточное положение между психозами и неврозами по глубине дисфункциональности психической деятельности. Таким образом, пограничная патология, согласно последнему подходу, исключает классические неврозы, в отличие от традиционного для отечес-
Ф
Российский психиатрический журнал № 4, 2014
45
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
твенных психиатров содержания этого термина. Кроме того, пограничный круг включает лиц с расстройством личности одноименного типа, а также с некоторыми другими патохарактерологическими девиациями, соответствующими психодинамической квалификации дисфункциональных личностей пограничного уровня: нарциссическими, диссоци-альными, пассивно-зависимыми, уклоняющимися* [4, 5]. Пациенты с истинной невротической патологией и относительно негрубой личностной патологией (акцентуациями характера) значительно реже попадают в поле зрения психиатрии (особенно стационарной) и обращаются преимущественно к специалистам амбулаторного звена [6].
В рассматриваемый материал не вошли публикации по психотерапии зависимостей, ввиду того что наркологическая проблематика у нас относится к отдельной научно-практической дисциплине; кроме того, современное состояние психотерапии аддиктивных расстройств уже достаточно подробно освещено в ряде опубликованных отечественных работ [7].
Основные новейшие тенденции развития психотерапии пограничных психических расстройств 20 лет назад точно спрогнозировал известный немецкий психиатр и психотерапевт R. Тое11е [8]. Он указал, что данный вид лечения будет приобретать все больше свойств интегративности, вместе с тем в интеграции психотерапевтических подходов всегда будет «узнаваема одна из двух генеральных линий - психодинамическая или поведенческая».
Среди англо-американских, европейских и японских публикаций на тему психотерапии пограничных пациентов в клинических условиях примерно 35% посвящены различным аспектам применения когнитивно-поведенческого метода и почти столько же - психоаналитического; около 25% работ описывают результаты использования синтетических методов, представляющих соединение в основном 2 вышеупомянутых подходов. И лишь около 5% работ сообщают о психотерапии других модальностей в пограничной клинике: нарративной [9], системно-семейной психотерапии [10] гештальт-[11], арт-терапии [12] и некоторых других. Последние, безусловно, освещают ряд весьма актуальных аспектов психотерапевтической помощи, однако в силу ограниченности допускаемого большинством научных редакций объема публикуемого материала настоящее сообщение акцентирует внимание именно на 2 основных направлениях.
В научной основе когнитивно-поведенческого метода психотерапии лежат теории обучения и информации [13]. Он направляет свои усилия на слом
патологических паттернов невротического и/или психопатического поведения, обеспечение когнитивного контроля над аффективными, прежде всего тревожными, импульсами страха и бегства, над ау-тодеструктивными и агрессивными тенденциями, а также на удержание пациента в семейной и профессиональной среде, профилактику обострений [14, 15]. Кроме того, на современном этапе психотерапия этого типа зарекомендовала себя в качестве базисного пособия обеспечения комплайентности пациента в лечебно-реабилитационном процессе, его мотивирующего сопровождения на этапах психофармакотерапии [16].
Одним из важнейших элементов когнитивной модели психотерапии является гипотеза о существовании сложившихся в прошлом опыте пациента глубинных и плохо осознаваемых установок, направляющих процесс мышления в определенное русло. Такая организация когнитивного процесса обслуживается целым рядом когнитивных искажений, описанных А. Беком: 1) сверхобобщение; 2) персонализация; 3) негативное селектирова-ние [17]. В когнитивной психотерапии процесс развития индивида рассматривается как развитие когнитивных средств, организующих восприятие реальности. Предложенное А. Беком понятие когнитивной схемы позволило разработать эффективную систему диагностики и переработки продуктов неадекватной концептуализации, т.е. основной причины психологических трудностей, с которыми сталкиваются пациенты. Когнитивная психотерапия предполагает работу с конкретными ситуациями и конкретными нарушениями поведения, но не работу с их глубинными механизмами [18]. Используемые в данном подходе техники позволяют прояснить содержание текущего мыслительного процесса и таким образом выявить базисные посылки, определяющие характер искажений. Цель такой работы - осознание и изменение когнитивных схем, искажающих реальность.
Одним из основных технических средств когнитивной психотерапии является мотивационное интервью [19]; с него обычно начинается лечение, также оно служит средством оценки результативности терапии по завершению очередного ее этапа. Пациенту предлагают заполнить таблицу из 2 столбцов, в одном из которых он перечисляет стимулы, побуждающие его преодолевать симптоматику, лечиться, а во втором - не бороться с недугом, сохранять все как есть. Терапевт обсуждает с пациентом эту таблицу, разъясняет ему связь между психопатологическими симптомами и дру-
* Среди современных классификаций психических и поведенческих расстройств DSM-IV испытывает значительно большее влияние психодинамического диагностического подхода, нежели МКБ-10, поэтому представленная в ней типология личностных аномалий более адекватна для использования в психотерапии.
гими психическими процессами, дает основы знаний об общих законах психической деятельности, раскрывает смысл психотерапевтической работы, преимущества избавления от симптома перед условными выгодами болезни.
Наиболее классическим направлением когнитивно-поведенческой терапии пограничных состояний, сохраняющим актуальность до последнего времени, является «когнитивное реструктурирование психики пациента» [20]. Теоретической основой применения данного метода является модель, согласно которой предрасположение к психопатологическим формам реагирования рассматривается как уязвимость к внешним воздействиям, а причиной такой уязвимости является нарушение процессов переработки информации. Общие принципы подхода заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Позиция терапевта - охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно [21].
Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя в качестве одного из основных методов, имеющих противорецидивную направленность, поскольку она способствует мотивированию пациентов на планомерное и максимально осознанное участие в лечебно-реабилитационных программах, прежде всего психофармакологических, но и психотерапевтических, включающих долгосрочные меры патогенетического характера. Меры по поддержанию приверженности больного к лечению и удержанию его в реабилитационном процессе получили название комплайенс-терапии [22].
Продуктом эволюционного развития когнитивно-поведенческой психотерапии пограничных состояний на современном этапе является так называемая диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) М. Линехана [23]. Этот подход помогает уменьшать риск слишком интенсивного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации и снижает опасность агрессивного и/или аутодеструктив-ного поведения. Терапия называется диалектической, поскольку пациенту предлагается осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он субъективно воспринимает как невыносимую и безвыходную. Пациента также учат находить оптимальную линию поведения с помощью сопоставления различных (иногда противоречивых) взглядов и мнений (по диалектической схеме «тезис-антитезис-синтез»). Диалектическая психотерапия является эклектическим методом психотерапии; помимо диалектических приемов анализа проблемы, в ней также исполь-
зуются приемы классической когнитивной терапии, эффективного общения и некоторые медитативные техники[24] .
Многими современными рандомизированными исследованиями показана эффективность когнитивного подхода, прежде всего его самой популярной на современном этапе формы - ДПТ [25, 26]. Больные, прошедшие эту терапию, в сравнении с пациентами контрольных групп, получавшими лишь психотропные препараты и так называемые обычные психотерапевтические консультации, демонстрируют лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации, снижение уровня инвалидизации, повышение качества жизни [27, 28]. Регистрирутся более низкая частота последующего рецидивирования симптоматики и регоспитализации [29, 30], снижение суицидальных тенденций [31]. Кроме того, как показано в ряде работ, данные методы в пограничной психиатрии отличаются хорошей воспроизводимостью и приносят ощутимую экономическую выгоду в виде снижения затрат на лечение больного [32].
В ряде исследований отмечаются и определенные недостатки когнитивно-поведенческого подхода. Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с пограничными больными, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов как манипулятивных и поверхностных, о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем [33]. Указанные соображения особо следует учитывать при проведении групповой поведенческой психотерапии с больными пограничной личностной организации. Применение данной формы требует особой гибкости от терапевта, так как грозит опасностью блокировать процессы групповой динамики и превратить динамическую группу в дидактическую [34].
Существуют и другие ограничения применения когнитивно-поведенческих психотерапевтических моделей. Основные из них относятся к недостаточным возможностям метода в целом корректировать личностные структуры, блокирующие мотивацию пациента на лечение, в частности, те интрапсихи-ческие факторы, которые определяют первичные выгоды болезни [35].
Психоаналитический метод, напротив, фокусирует свое лечебно-диагностическое внимание именно на такие структуры; он расширяет диапазон доступных для осознания и анализа внутренних конфликтов, задействованных при формировании психопатологических и личностных расстройств пограничного уровня [36].
Современная психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия базируется на 3 основных теориях психоанализа - эгопсихологии З. Фрейда, теории объектных отношений М. Кляйна и Д. Винни-котта, а также Я^еИ^-психологии Х. Кохута [37].
Ф
47
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Созданная изначально как метод лечения неврозов психоаналитическая психотерапия развивалась параллельно с изменяющейся палитрой психической патологии, преобладающей среди непсихотического контингента психиатрических пациентов. По мере того как невротические больные с эдипальной проблематикой, составлявшие большинство клиентуры психотерапевтов фрейдовского периода уступали после Второй мировой войны место массовому личностному типу современности - нарциссическому [38], психоаналитики вводили в свой метод все новые модификации и дополнения.
Среди ученых, внесших наибольший вклад в разработку психоаналитических подходов к терапии пограничных пациентов, выделяются представители школы объектных отношений, особенно О.Ф. Кернберг [39]. Автор разработал адекватную психологическим особенностям этих больных лечебную технологию - экспрессивную форму психоаналитической психотерапии, в основе которой заложен перенос теории связи с объектом на психиатрический стационар. Было выдвинуто положение, до сих пор не утратившее актуальность в контексте обсуждаемой проблемы: экспрессивная психоаналитическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре при определенной директивности ее инициирования. Условия стационарного лечения, как правило, предполагают краткосрочную форму проведения психотерапии; эта форма доказывает свою эффективность, тем не менее более высокие и стойкие результаты достижимы только в рамках более продолжительной терапии [40]. Организация относительно более продолжительного систематического курса психологического лечения возможна в рамках дневного стационара, при этом S. Karterud и T. Wilberg [41] сообщают, что в Западной Европе примерно только третья часть дневных стационаров в состоянии предложить пациентам курс высокопрофессиональной психотерапии.
D.W. Winnicot [42] подчеркивал, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами - быть кем-то вроде матери, осуществлять «холдинг», согласно его терминологии. Автор полагал, что интуитивное, эмпатически-пони-мающее присутствие аналитика важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход имеет много общего с идеей У.Р. Биона [43] о том, что интуиция матери является «контейнером», который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом на аналитика проецируются разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний,
которые он сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.
Современные психоаналитические подходы к лечению пациентов рассматриваемого контингента в большинстве случаев исходят из теории травмы, поскольку накопленные по данной проблематике материалы свидетельствуют о том, что именно ранняя детская травматизация (жестокое обращение, насилие, гипоопека) лежит в основе пограничной патологии [44-46]. Некоторые авторы предлагают новый термин - «травма-фокусированная терапия» -для обособления инноваций подобного рода [47].
Также обращает внимание обилие публикаций, посвященных вопросам контрпереноса в психоаналитической процедуре с пограничными пациентами, возможностям его лечебного использования [48, 49]. При этом интенсивные контрпереносные чувства психотерапевт должен распознавать и анализировать не только у себя самого, но и у других участников лечебно-реабилитационного процесса (если терапия осуществляется в стационаре), включая средний и младший медперсонал лечебного учреждения [50]. Работа с этими феноменами оптимизирует важнейший реабилитационный фактор -терапевтическую среду отделения, которая в этом случае превращается в самостоятельный лечебный инструмент - терапию средой (milieu therapy).
Другой характерной особенностью эволюции психоаналитического метода в плане решения задач пограничной психиатрии помимо развития его экспрессивной модификации является все более широкое применение группового анализа [51]. В работах последних 2 десятилетий убедительно показано, что данная форма психоаналитической психотерапии, проводимая в психиатрических учреждениях, не уступает индивидуальной в плане клинической эффективности, но при этом превосходит ее по итогам экономических затрат [52].
Также на современном этапе, особенно в условиях стационарного этапа реабилитации пациентов пограничного профиля, активно развивается метод краткосрочной психоаналитической психотерапии, позволяющий даже в течение непродолжительного периода госпитализации существенно оптимизировать возможности психологического лечения данной патологии [53]. Таким образом, психоаналитическая психотерапия подтверждает свое реноме надежного инструмента лечебной коррекции, применяющегося в отношении самых разнообразных проявлений пограничной психической патологии, в том числе наиболее тяжелых ее форм (аутодеструктивное, в частности суицидальное, а также агрессивное и асоциальное поведение) в различных организа-
48
ционных рамках проведения лечения (стационар, амбулатория и др.) [54, 55].
Ряд авторов обратились к вопросу о клинической и экономической предпочтительности перечисленных выше двух психотерапевтических моделей, наиболее широко применяющихся в работе с пограничными пациентами. Так, C.A. Binks и соавт. [56] по итогам катамнестического обследования 262 человек, страдающих пограничными расстройствами и получавших с 2002 по 2005 г. (помимо стандартной фармакотерапии) такие формы психологического лечения, как диалектическая поведенческая терапия, психоаналитическая психотерапия и обычное психотерапевтическое консультирование, представили следующие данные. Наилучшие результаты (учитывались итоги тестирования общепсихиатрической тяжести состояния, уровня депрессии и тревоги, регистрации частоты появления суицидальных мыслей, употребления психоактивных веществ, число регоспитализаций) демонстрировали пациенты, получавшие психоаналитическую психотерапию.
J.F. Clarkin и соавт. [57] по итогам сравнительного анализа терапевтической динамики 2 клинически сопоставимых групп пациентов, получавших в течение 3 лет 1 из 2 базисных форм краткосрочной психотерапевтической помощи совместно с фармакотерапией, также свидетельствуют о том, что психодинамические формы работы имеют перевес в эффективности по сравнению с когнитивно-поведенческой. Последняя измерялась как по клиническим критериям, так и по социально-психологическим (динамика качества жизни, показатели инвалидизации, регоспитализации, частота контактов с правоохранительными органами по поводу девиантного поведения). Анализируемый период времени лечения отдельного пациента составил от 4 до 18 нед; при этом преимущества психоаналитического подхода выступают тем отчетливее, чем более продолжителен период курации пациентов.
Несмотря на определенные успехи психодинамической психотерапии в клинике пограничных состояний, многих психотерапевтов не удовлетворяет ее эффективность, что стимулирует их к разработке новых ее модификаций, делающих ее более гибкой, дифференцированной в отношении различных форм данной патологии. Одна из наиболее ярких инноваций такого рода разработана A. Bateman и P. Fonagy под определением «терапии (лечении), основанной(ом) на ментализации» (Mentalization-based treatment) [58]. В основу своей концепции авторы заложили тот факт, что при пограничном личностном расстройстве нарушена либо отсутствует способность интерпретировать собственные поступки и поведение других в контексте психологических потребностей - ментализация. В результате пограничные пациенты страдают известными нарушениями идентичности (само-
сознания) и отличаются беспорядочными привязанностями. Поэтому, согласно представлениям A. Bateman и P. Fonagy, психотерапия должна прежде всего способствовать развитию функции мен-тализации. Для этих целей они предложили ряд новых психоаналитических техник, в основном связанных с ориентацией работы на перенос, и в ряде своих публикаций они показывают высокую результативность разработанной терапии [59].
Стремление оптимизировать преимущества и одновременно избежать недостатков двух ведущих направлений в психотерапии пограничной патологии привело к идее их прямого синтеза и созданию на его основе соответствующих лечебных технологий. К таковым следует отнести «схема-фо-кусированную терапию» (schema-focused therapy) J.E. Youngs [60], разработанную на основе когнитивной теории А. Бека, но дополненную психоаналитическими разработками о роли ранней детской травматизации в становлении личностных аномалий пограничного круга. Синтез 2 концепций привел автора к выделению ряда так называемых ранних дезадаптирующих схем (РДС), которые служат основным дифференциально-диагностическим инструментов в рамках метода. Терапевтическая тактика строится в соответствии с установленной у пациента РДС и включает мультимодальный арсенал интервенций. Данные исследования ряда авторов свидетельствуют о том, что схема-ориентированная терапия имеет ряд клинических и экономических преимуществ в клинике пограничной патологии по сравнению с классически организованной перенос-ориентированной психодинамической психотерапией [61].
Интеграция теоретических принципов и технологий двух ведущих психотерапевтических направлений лежит в основе авторского метода британского психотерапевта А. Ryle [62], получившего определение «когнитивно-аналитическая терапия». Она представляет форму краткосрочной психотерапии пограничных пациентов, укладывающейся в 18-24 сессий. В 2004 г. автор представил данные об успешных итогах ее применения в ряде клиник и амбулаторий в отношении соответствующего контингента больных. Однако данное направление пока не получило широкого распространения.
Обобщая весь материал, анализируемый в настоящем обзоре, можно заключить, что наиболее актуальными в смысле технологической разработанности и эффективности применительно к контингенту стационаров пограничного психиатрического профиля методами психотерапии остаются когнитивно-поведенческий и психоаналитический. При этом прослеживается отчетливая тенденция к созданию синтетических направлений психотерапии, соединяющих преимущества и обходящих недостатки этих двух базисных парадигм.
Ф
49
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Сопоставление приведенных в обзоре данных с ситуацией в отечественной психотерапии позволяет констатировать, что наибольший дефицит у нас прослеживается в отношении современных поведенчески-ориентированных методов; при этом они могли бы обеспечить оптимизацию психотерапевтической помощи в ближайшей перспективе. Во-первых, как показано в представленном материале, такая психотерапия демонстрирует высокую клиническую и социально-экономическую эффективность. Во-вторых, подготовка ког-
нитивно-бихевиоральных терапевтов не столь длительна и дорога, как при обучении психотерапевтов большинства других, в частности психодинамических, модальностей. Профессиональная подготовка психоаналитика осуществляется исключительно на индивидуальных началах и/или в рамках общественных институций, в то время как государственные структуры могут лишь стимулировать этот процесс за счет повышения уровня общей культуры и информированности населения.
Сведения об авторах
Белокрылов Игорь Владленович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Москва) E-mail: beliv60@yandex.ru
Акжигитов Ренат Гаясович - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: barms@yandex.ru
Туманов Николай Владимирович - научный сотрудник ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России (Москва) E-mail: info@nrca-rf.ru
Литература*
1. ван Дойрцен-Смит Э., Смит Д. Является ли психотерапия самостоятельной научной дисциплиной? // Психотерапия: новая наука о человеке: Пер. с нем. / Под ред. А. Прица. -Екатеринбург: Деловая книга; М.: Академический проект, 1999. - С. 30-57.
2. ФильцА. Место психотерапии между психиатрией и психологией // Там же. - С. 281-295.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 2000. - 300 с.
4. Gunderson J.G. Borderline personality disorder: ontogeny of a diagnosis // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166, N 5. -P. 530-539.
5. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе: Пер. с англ. - М.: Класс, 1998. - 480 с.
6. Захаров Н.П. Психотерапия пограничных расстройств и состояний зависимости. - М.: ДеЛи принт, 2004. - 288 с.
7. Белокрылов И.В., Райзман Е.М., Агибалова Т.В. и др. Основные методы психотерапии наркологических больных: Руководство по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. -2-е изд. - М.: МИА, 2008. - С. 613-637.
8. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Пер. с нем. Г.А. Обухова. - Минск: Интерпрессервис, 2002. -464 с.
9. Paris J. Clinical trials of treatment for personality disorders // Psychiatr. Clin. North Am. - 2008. - Vol. 31, N 3. -P. 517-526.
10. Marcinko D., Bilic V. Family therapy as addition to individual therapy and psychopharmacotherapy in late adolescent female patients suffering from borderline personality disorder with comorbidity and positive suicidal history // Psychiatr. Danub. -2010. - Vol. 22, N 2. - P. 257-260.
11. Knez R., Gudelj L., Svesko-Visentin H. Gestalt psychotherapy in the outpatient treatment of borderline personality disorder: a case report // Afr. J. Psychiatry (Johannesbg). - 2013. -Vol. 16, N 1. - P. 52-63.
12. Lamont S., Brunero S., Sutton D. Art psychotherapy in a consumer diagnosed with borderline personality disorder: a case study // Int. J. Ment. Health Nurs. - 2009. - Vol. 18, N 3. - P. 164-172.
13. Hogarty G.E., Greenwald D.P., Eack S.M. Durability and mechanism of effects of cognitive enhancement therapy // Psychiatr. Serv. - 2006. - Vol. 57. - P. 1751-1757.
14. Free M.L., Oei T.P., Sanders M.R. Treatment outcome of a group cognitive therapy program for depression // Int. J. Group Psychother. - 1991. - Vol. 41, N 4. - P. 533-547.
15. Kohlenberg R.J., Boiling M.Y., Kanter J.W., Parker C.R. Clinical behavior analysis: Where it went wrong, how it was made good again, and why its future is so bright // Behavior Analyst Today. - 2002. - Vol. 3. - P. 248-253.
16. Харитонов С.В. Руководство по когнитивно-поведенческой психотерапии. - М.: Психотерапия, 2009. - 325 c.
17. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. - СПб.: Питер, 2002. - 385 с.
*Литература приведена по порядку упоминания в тексте.
50
18. Бек Дж.С. Когнитивная терапия: полное руководство: Пер. с англ. - М.: Вильямс, 2006. - 485 с.
19. Miller W.R., Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People for Change. - New York: Guilford Press, 2002. -P. 28-45.
20. Roder V., Mueller D, Brenner H.D., Spualding W. Integrated Psychological Therapy. - London, UK: Hogrefe, 2010. - 478 p.
21. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. - Питер, 2008. -302 с.
22. Кемп Р. Комплайенс-терапия: Пер. с англ. / Р. Кемп, А. Девид, П. Хейворд (R. Kemp, A. David, P. Hayward) // Обзор соврем. психиатрии. - 2000. - Вып. 5. - С. 91-110.
23. Linehan M.M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. - New York: Guilford Press, 1993. -384 p.
24. Carter G.L., Willcox C.H., Lewin T.J. et al. Hunter DBT project: randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder // Aust. N. Z. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 44, N 2. - P. 162-173.
25. Soler J., Valdeperez A, Feliu-Soler A. et al. Effects of the dialectical behavioral therapy-mindfulness module on attention in patients with borderline personality disorder // Behav. Res. Ther. - 2012. - Vol. 50, N 2. - P. 150-157.
26. Zhang J.P., Weiss J.J., McCardle M. et al. Effectiveness of a cognitive behavioral weight management intervention in obese patients with psychotic disorders compared to patients with nonpsychotic disorders or no psychiatric disorders: results from a 12-month, real-world study // Clin. Psychopharmacol. -2012. - Vol. 32, N 4. - P. 458-464.
27. Andiyn У., Ferrer M., Matali J. et al. Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: a preliminary study // Psychotherapy (Chic.). - 2012. - Vol. 49, N 2. -P. 241-250.
28. McMain S.F., Links P.S., Gnam W.H. et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166, N 12. - P. 13651374.
29. Pasieczny N., Connor J. The effectiveness of dialectical behaviour therapy in routine public mental health settings: An Australian controlled trial // Behav. Res. Ther. - 2011. - Vol. 49, N 1. - P. 4-10.
30. Dams A, Schommer N., Ropke S. et al. Skill training and the post-treatment efficacy of dialectic behavior therapy six month after discharge of the hospital // Psychother. Psychosom. Med. Psychol. - 2007. - Vol. 57, N 1. - P. 19-24.
31. Jimenez X.F. Patients with borderline personality disorder who are chronically suicidal: therapeutic alliance and therapeutic limits // Am. J. Psychother. - 2013. - Vol. 67, N 2. - P. 185-192.
32. Stevenson J., Meares R. Psychotherapy with borderline patients: II. A preliminary cost benefit study // Aust. N. Z. J. Psychiatry. -1999. - Vol. 33, N 4. - Р. 473-477.
33. Davidson K.M., Tyrer P., Norrie J. et al. Cognitive therapy v. usual treatment for borderline personality disorder: prospective 6-year follow-up // Br. J. Psychiatry. - 2010. - Vol. 197, N 6. - P. 456-462.
34. Soler J, Pascual J.C., Tiana T. et al. Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial // Behav. Res. Ther. - 2009. - Vol. 47, N 5. - P. 353-358.
35. Стоун M.X. Клиническое руководство по психотерапии пациентов с пограничным расстройством личности // Психоаналитический вестн. - 1990. - № 8. - С. 32-39.
36. Singer M. A profile of specific psychotherapeutic actions for borderline psychopathology. Psychotherapeutic psychoanalysis // Psychiatr. Clin. North Am. - 1994. - Vol. 17, N 4. - P. 827-837.
37. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ: В 2 т.: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Прогресс-Литера, 1996. - Т. 1. - 576 с.; Т. 2. - 776 с.
38. Куттер П. Современный психоанализ / Пер. с нем. В.В. Зеленского. - СПб., 1997. - 351 с.
39. (Kernberg O.F.) Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М., 2000. - 464 с.
40. Hashimoto M. Empirical study of inpatients viewed from the individual psychotherapy // Seishin Shinkeigaku Zasshi. -
1991. - Vol. 93, N 7. - P. 527-555.
41. Karterud S., Wilberg T. From general day hospital treatment to specialized treatment programmes // Int. Rev. Psychiatry. -2007. - Vol. 19, N 1. - P. 39-49.
42. Winnicott D.W. Playing and Reality. - London: Tavistok, 1971. -242 p.
43. Бион У.Р. Научение через опыт переживания. - М.: Когито-Центр, 2008. - С. 128.
44. HooleyJ.M., Wilson-MurphyM. Adult attachment to transitional objects and borderline personality disorder // J. Pers. Disord. -2012. - Vol. 26, N 2. - P. 179-191.
45. Saunders E.A., Arnold F. A critique of conceptual and treatment approaches to borderline psychopathology in light of findings about childhood abuse // Psychiatry. - 1993. - Vol. 56, N 2. -P. 188-203.
46. Silver A.S. Treating the hospitalized borderline patient: reworking trauma of toddlerhood // J. Am. Acad. Psychoanal. -
1992. - Vol. 20, N 1. - P. 114-129.
47. Sachsse U., Vogel C., Leichsenring F. Results of psycho-dynamically oriented trauma-focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD) // Bull. Menninger Clin. - 2006. - Vol. 70, N 2. - P. 125-144.
48. Ghijsens R., Lowyck B., Vermote R. A psychodynamic approach to self-harm in patients with a borderline personality disorder // Tijdschr. Psychiatr. - 2010. - Vol. 52, N 5. -P. 321-230.
49. Marcinko D., Skocic M., Saric M. et al. Countertransference in the therapy of suicidal patients - an important part of integrative treatment // Psychiatr. Danub. - 2008. - Vol. 20, N 3. - P. 402-405.
50. Rosenbluth M. New uses of countertransference for the inpatient treatment of borderline personality disorder // Can. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 36, N 4. - P. 280-284.
51. Ван Вик Ю.Е. Факторы воздействия групповой аналитической психотерапии // Групповой психоанализ.
Ф
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
Теория - техника - применение: Сб. / Сост. А. Приц, Э. Выкоукаль; Пер. М.М. Сокольской. - М.: Verte, 2009. -С. 130-149.
52. Leithner K., Schuster P., Katschnig H. et al. Application of a context-oriented model for the planning of psychotherapy // Wien. Klin. Wochenschr. - 2001. - Vol. 113, N 5-6. -P. 162-166.
53. Kernberg O.F. Suicidal behavior in borderline patients: diagnosis and psychotherapeutic considerations // Am. J. Psychother. -1993. - Vol. 47, N 2. - P. 245-254.
54. Weinberg I., Ronningstam E., Goldblatt M.J. et al. Common factors in empirically supported treatments of borderline personality disorder // Curr. Psychiatry Rep. - 2011. - Vol. 13, N 1. - P. 60-68.
55. Marcinko D., Bilic V., Pivac N. et al. Serum cholesterol and structured individual psychoanalytic psychotherapy in suicidal and non-suicidal male patients suffering from borderline personality disorder // Coll. Antropol. - 2011. -Vol. 35. - P. 219-223.
56. Binks C.A., Fenton M., McCarthy L. et al. Psychological therapies for people with borderline personality disorder // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - Vol. 25, N 1. -P. 347-352.
57. Clarkin J.F., Levy K.N., Lenzenweger M.F., Kernberg O.F. Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study // Am. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 164, N 6. -P. 922-928.
58. Bateman A, Fonagy P. 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual // Am. J. Psychiatry. - 2008. -Vol. 165, N 5. - P. 631-638.
59. Bateman A, Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166, N 12. -P. 1355-1364.
60. Young G.E., Lockwood G. Introduction to Schema Therapy. -Retrieved 3 November, 2011. - 370 p.
61. van Asselt A.D., Dirksen C.D., Arntz A. et al. Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy // Br. J. Psychiatry. - 2008. - Vol. 192, N 6. - P. 450-457.
62. Ryle A. The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder // J. Pers. Disord. -2004. - Vol. 18, N 1. - P. 3-35.
52
