CC BY
273
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК616.831.39-007.2-06:616.853+616.714.1]-02:618.3-06:547.262
фетальный алкогольный синдром, ассоциированный с микроцефалией, гипоплазией мозолистого тела и симптоматической фокальной эпилепсией. клинические наблюдения
О.А. Милованова124, Л.В. Калинина3, О.В. Михайлова4, Н.В. Чернышева1, О.В. Побута4, О.Н. Тарасова4, Л.П. Катасонова2, С.Х. Биче-оол2, О.А. Комиссарова5
ТБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1; 2Тушинская детская городская больница ДЗ, 125373, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28; 3ПФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; 4ГАУ «МНПЦ реабилитации инвалидов вследствие ДЦП», 109390, г. Москва, ул. 1-я Текстильщиков, д. 6а; 5Российский Университет Дружбы Народов, 117198, г. Москва. ул. Миклухо-Маклая, д. 6.
Приведены два клинических наблюдения детей с феталъным алкогольным синдромом. В одном случае — относительно благоприятное течение заболевания, в другом — тяжелое, с летальным исходом. Особое внимание уделено вопросам клиники, прижизненной и постморталъной диагностике болезни.
Ключевые слова: фетальный алкогольный синдром, дети, эпилепсия.
FETAL ALCOHOL SYNDROME MANIFECTED BY MICROCEPHALY, CORPUS CALLOSUM HYPOGENESIS AND SYMPTOMATIC FOCAL EPILEPSY
O.A. Milovanova124, L.V. Kalinina3, O.V Mihajlova4, N.V Chernysheva1, O.V Pobuta4, O.N. Tarasova4, L.P. Kata-sonova2, S.H. Biche-ool2, O.A. Komissarova5
'Russian Medical Academy of Post-graduate Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 123995, Moscow, Russian Federation; 2Tushino Children's City Hospital, 125373, Moscow, Russian Federation;
3Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU), 117997, Moscow, Russian Federation; 4 Mos-
cow Research and Practical Center of Rehabilitation of Disabled Persons with (ICP), 109390, Moscow, Russian Federation; 5The Peoples' Friendship University of Russia (RUDN), 117198, Moscow, Russian Federation. Two cases of infants with fetal alcohol syndrome are presented in the article. The first case has relatively favorable course, the second one was more severe with lethal outcome. Special attention is paid to clinical symptoms, life-time diagnosis and post-mortal verification.
Keywords: fetal alcohol syndrome, children, epilepsy.
В 1968 г. впервые доктор P. Lemoine из французского города Нант описал влияние алкоголя на развитие плода и ввел термин «фетальный алкогольный синдром» [1]. В 1973 г. K.L. Jones и D.W. Smith дополнили клинические проявления заболевания [2].
Фетальный алкогольный синдром (ФАС) является актуальной проблемой здравоохранения во всем мире. Частота встречаемости ФАС в странах Европы составляет 0,97 случаев на 1000 новорожденных [4]; в США 1-2 на 1000 новорожденных [3].
Согласно зарубежным исследованиям, установлено, что при приеме беременной женщиной 2 стандартных порций алкоголя (что в пересчете соответствует 20—30 мл чистого спирта в сутки) происходит снижение массы тела новорожденного на 160 г; ФАС у ребенка развивается при приеме матерью 8—10 порций алкоголя в сутки [3].
В 2009 г. потребление алкоголя в России возросло в год до 18 л чистого алкоголя на душу населения, зарегистрировано около 150 000 больных с ФАС [4, 5]. В семьях низкого социально-экономического уровня распространенность ФАС варьирует от 3,0 до 5,0 на 1000 новорожденных [6].
Около 8% составляет распространенность ФАС в специализированных детских домах и интернатах г. Москвы [7].
Вопрос тератогенности алкоголя не вызывает сомнений, однако степень его влияния на организм беременной женщины и плода в различные сроки гестации определить весьма затруднительно [8— 10]. Множественные пороки развития плода чаще возникают в ранние сроки органогенеза при длительном воздействии тератогенных факторов [11].
По данным J.Volpe, нарушение развития мозга плода зависит от периода беременности, в котором происходило воздействие алкоголя [12]. Наибольшую опасность для плода представляет употребление алкоголя в первые 3 мес беременности, когда происходят закладка и формирование основных органов и систем [10]. Период имплантации зародыша является первым критическим периодом «чувствительности» к факторам внешней среды, в частности, алкоголю. Стадия плацентации и органогенеза (от 7-8-го дня до 3—4-го месяца гестации, особенно в первые 3—5 нед) является вторым критическим периодом (для нервной системы — 18-й день после зачатия, для сердца — 17—38-й день, для глаз —
25—30-й день, для конечностей — 23—25-й день и половых органов — 36—180-й день) [11].
В более поздние сроки беременности употребление алкоголя приводит к нарушению формирования мозговых структур, что обусловлено цитотоксиче-ским и тератогенным влиянием этилового спирта и его метаболитов [13, 14].
Выделено несколько возможных механизмов действия алкоголя на плод. Этанол, будучи антагонистом NMDA-рецепторов, ведет к снижению пролиферации нейронов. Прием алкоголя оказывает прямое действие на межклеточную адгезию, вызывает нарушение миграции нейронов и глиальных клеток, нарушая синтез ретиноевой кислоты (метаболита витамина А) и транскрипцию ряда генов, участвующих в формировании нейроэктодермаль-ной ткани [15].
Предполагают, что прием беременной женщиной алкоголя прямо или опосредованно тормозит белковый синтез, нарушая процессы деления клеток и их дифференциацию. В результате даже небольшие концентрации алкоголя в процессе митоза приводят к хромосомным дефектам и генным мутациям [11].
В настоящее время приняты критерии диагностики ФАС, согласно которым, необходимо документальное подтверждение злоупотребления алкоголем матерью во время беременности [16]. Среди клинических симптомов ФАС доминируют аномалии строения лица, множественные скелетные дисплазии, аномалии суставов, пороки развития сердца и мочеполовой системы, расстройства
Сведения об авторах:
Милованова Ольга Андреевна — д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, (123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1), e-mail: [email protected]
Калинина Лариса Васильевна — д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ПФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1). Михайлова Ольга Викторовна — директор ГАУ «МНПЦ реабилитации инвалидов вследствие ДЦП» (109390, Москва, ул. 1-я Текстильщиков, д. 6а)
Чернышева Наталия Васильевна — врач-невролог, ГБУЗ Центр Патологии Речи и Нейрореабилитации ДЗ (109240, Москва, ул. Николоямская, д. 20).
Побута Ольга Владимировна — врач-невролог, ГАУ «МНПЦ реабилитации инвалидов вследствие ДЦП» (109390, Москва, ул. 1-я Текстильщиков, д. 6а)
Тарасова Ольга Николаевна — зам. главного врача по детству, ГБУЗ Центр Патологии Речи и Нейрореабилитации ДЗ (109240, Москва, ул. Николоямская, д. 20). Катасонова Любовь Петровна — канд. мед. наук, врач высшей категории, зав. патологоанатомическим отделением Тушинской детской городской больницы ДЗ (125373, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28).
Биче-оол Салбакай Хурагандаевна — патологоанатом Тушинской детской городской больницы ДЗ (125373, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28).
Комиссарова Ольга Андреевна — студентка 2-го курса медицинского факультета Российского университета народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 6).
слуха, нарушения интеллекта и эмоциональной сферы.
Больные с ФАС часто испытывают трудности в обучении, связанные с нарушениями памяти и внимания, у них часты эмоциональные и поведенческие расстройства. Показатель Щ варьирует от 20 до 120 баллов, средний уровень Щ составляет 65 баллов, что соответствует легкой степени умственной отсталости. Большинство больных нуждаются в социальной защите, помощи дефектоло-гов, обучении в специализированных школах [9, 15, 17].
Антропометрические данные, показатели психофизического развития (Денверский тест II) подтверждают выраженное отставание детей с ФАС в развитии в течение всего периода раннего детства [18].
Установлено, что дети, матери которых употребляли одну стандартную порцию алкоголя в день в период кормления грудью, отставали от сверстников в двигательном развитии [19].
У 90% детей с ФАС обнаруживаются зрительные расстройства: микрофтальм (18%), косоглазие (16%), птоз верхнего века (10%), гиперметропиче-ский астигматизм (31%) [20—22].
S.N. Майкоп и соавт. на магнитно-резонансных томограммах (МРТ) головного мозга детей с ФАС обнаружили агенезию мозолистого тела в 45% случаев, уменьшение объема хвостатого ядра — в 23%, мозжечка — в 18%, в целом головного мозга — в 15% наблюдений [23]. В более поздних публикациях J. Уо1ре при МРТ-исследовании головы выявили микроцефалию, врожденные пороки развития мозолистого тела, лобарную голопрозэнцефалию, септооптическую дисплазию и другие аномалии развития головного мозга [12].
Приводим два собственных клинических наблюдения.
Больная Х., 4 года 11 мес.
Жалобы со слов матери: на судорожные приступы, задержку двигательного, психического и речевого развития.
Фенотипические особенности больной: короткие глазные щели, сглаженный носогубный желобок, тонкая кайма верхней губы, высокое нёбо, низко посаженные дизморфичные ушные раковины, клинодактилия, деформация фаланг II пальцев кистей с нарушением внутрисуставных соотношений (рис. 1).
Анамнез жизни и заболевания: девочка от 6-й беременности, протекавшей на фоне хронической никотиновой и алкогольной интоксикации. Мать на учете по беременности не состояла. Предыдущие беременности: 1-я и 5-я завершились преждевременными родами (дети живы), 2-я — мертворожде-нием, 3-я — смертью ребенка в первые сутки жизни, 4-я — поздним выкидышем при многоплодной беременности. Настоящие роды — 5-е, домашние, на 34-й неделе гестации. Масса тела при рождении 2150 г, длина 44 см, окружность головы 33 см.
Рис.1. Фото больной Х., 4 года 11 мес. Фетальный алкогольный синдром. Фенотип больной.
С рождения наблюдалась у невролога с диагнозом: последствия перинатального поражения ЦНС. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Внутриутробная гипотрофия 1-11 степени. Анемия I степени. Рахит II степени. Гемангиома кожи головы. Эпителиальный копчиковый ход. В течение первых лет жизни у девочки сохранялась задержка речевого и психического развития средней степени. В возрасте 3—4 лет возникли сложные парциальные эпилептические приступы с вторичной генерализацией, продолжительностью от 3 до 5 мин. В возрасте старше 4 лет присоединились мио-клонические приступы, длительностью до 1 сек.
Соматический статус: Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка практически не развита. Признаков какой-либо соматической патологии не выявлено.
Неврологический статус: девочка в сознании, на осмотр реагировала адекватно. Менингеальные и общемозговые симптомы отсутствовали. Глазные щели D=S, зрачки округлой формы средней величины D=S, конвергенция слева ослаблена. Нистагма нет. Фонация и глотание не нарушены. Умеренная гиперсаливация. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые D=S, без расширения рефлексогенных зон. При выполнении пальценосовой пробы отмечается легкая интенция с двух сторон. В позе Ромберга устойчива.
Высшие мозговые функции: ребенку доступно понимание простых инструкций и ситуативных вопросов, показ изображений по устной инструкции. Нарушено восприятие, интерпретация и ло-
Рис.2. Электроэнцефалограмма больной Х., 4 года 11 мес. Фетальный алкогольный синдром. Региональная эпилептиформная активность в лобно-височной области слева, лобно-центральной области справа, с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации.
гическая последовательность в серии сюжетных картинок; нарушены регуляторные и динамические компоненты игровой деятельности, конструктивный праксис. В речевой сфере отсутствует понимание развернутого высказывания, сложных грамматических конструкций. Собственная речь ребенка представлена отдельными простыми словами, фразовая речь отсутствует. Девочка общается преимущественно с помощью мимики и жестов. Доступен повтор отдельных звуков и слогов.
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования:
Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (РКТ) в возрасте 4 лет 11 мес: незначительная атрофия лобных, височных долей головного мозга. Гипоплазия мозолистого тела. Вентрикуломегалия.
Электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования: на фоне дезорганизованной корковой ритмики ирритативного характера выявлена региональная эпилептиформная активность в лобно-височной области слева, лобно-цен-тральной области справа, с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (рис. 2).
Рентгенограмма кистей (4 года 11 мес): определяется извращение точек окостенения (имеется точка окостенения полулунной кости при отсутствии таковой у трапеции). Костный возраст соответствует 2,5—3 годам (рис. 3).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы.
В общем анализе крови: выявлена легкая нормо-хромная анемия, формула крови в пределах нормы.
В биохимическом анализе крови, мочи: патологии не выявило.
Консультация офтальмолога: Гипоплазия зрительного нерва Ои.
Консультация эндокринолога: Задержка физического развития (рост 96 см, вес 12 кг). Индекс массы тела 13,0 (дефицит массы 2 кг).
Консультация генетика: Кариотип 46, ХХ. Данных за синдромальную патологию нет.
Консультация логопеда: Нарушение импрессив-ной и экспрессивной речи. Фонетико-фонематиче-ское недоразвитие речи. Заключение: Общее недоразвитие речи I уровня. Дизартрия средней степени.
На основании данных анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторно-инструменталь-ных методов обследования установлен клинический диагноз: Фетальный алкогольный синдром. Микроцефалия. Симптоматическая фокальная эпи-
Рис. 3. Рентгенограмма кистей больной Х. Клинодактилия. Деформации фаланг II пальцев кистей с нарушением внутрисуставных соотношений.
лепсия. Нарушения психического и речевого развития тяжелой степени.
Лечение: Была назначена базовая антиэпилептическая терапия (АЭП) — вальпроаты (де-пакин-хроно) из расчета 25—30 мг/кг в сутки с постепенным увеличением дозы. Однако частота эпилептических приступов уменьшилась незначительно в среднем на 25%. В дальнейшем был продолжен подбор АЭП, клиническая и электроэнцефалографическая ремиссия отсутствовала.
Пример течения ФАС с летальным исходом представлен в наблюдении 2.
Пациентка Г., 4 года 9 мес.
Жалобы со слов матери: на судорожные приступы, задержку двигательного, психического и речевого развития.
Фенотипические особенности больной: короткие глазные щели, широкая и плоская переносица, нос укорочен, вздернут, гипоплазия средней части лица, сглаженный носогубной желобок, истонченная кайма верхней губы.
Анамнез жизни и заболевания: девочка от матери 35 лет, страдающей хроническим алкоголизмом. Мать на учете по беременности не состояла. Беременность 4-я. Роды преждевременные, на 28-й неделе гестации. Масса тела при рождении 930 г, длина 34 см, окружность головы 24 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Состояние ребенка при рождении тяжелое в результате острой дыхательной недостаточности, хронической и острой гипоксии, синдрома угнетения с эпизодами возбуждения ЦНС, гипотрофии плода II степени, проявлений абстинентного синдрома (крупноразмашистый тремор конечностей и подбородка). В течение первых 15 дней жизни девочка находилась на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), затем была пере-
ведена на самостоятельное дыхание. В возрасте 1 мес 11 дней дебютировали генерализованные судорожные приступы, назначены вальпроаты (конву-лекс) с постепенным увеличением дозы, из расчета 25—30 мг/кг в сутки. Приступы были купированы. В возрасте 9 мес мать больной самостоятельно отменила терапию АЭП, возобновились эпилептические приступы (асимметричные серийные инфантильные спазмы, миоклонические приступы). Была увеличена доза конвулекса до 35—40 мг/кг в сутки, приступы сохранялись, введен второй антиэпилептический препарат из группы бензодиазепинов (клоназепам) из расчета 1,5—2 мг в сутки, однако, несмотря на проводимое лечение, частота приступов уменьшилась в среднем на 25%. В дальнейшем был продолжен подбор терапии АЭП, ремиссия отсутствовала.
В возрасте 4 лет 9 мес на фоне длительной гипертермии, катаральных явлений (кашель, затрудненное дыхание, одышка) отмечалось учащение эпилептических приступов (статусное течение), больная была госпитализирована в одну из клиник г. Москвы с диагнозом: острая двусторонняя пневмония.
Соматический статус: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, выраженный акро-цианоз, подкожно-жировая клетчатка недостаточно развита, тургор тканей снижен. Окружность головы 48 см. Стонущее дыхание, одышка, с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, множественные проводные хрипы, непродуктивный кашель. Частота дыхательных движений — 33 в мин. Тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия, аритмия, частота сердечных сокращений 129 в мин.
Неврологический статус: Девочка в контакт практически не вступала, уровень сознания — сопор. Менингеальные симптомы отсутствовали. Черепная иннервация — зрачки округлой формы D=S, фотореакция (прямая и содружественная) вялая, корнеальные рефлексы снижены, фонация, глотание нарушены. Мышечный тонус дистоничен. Сухожильные рефлексы вызываются D>S. Положительные стопные патологические рефлексы. Сгиба-тельные контрактуры тазобедренных и коленных суставов. В связи с тяжестью состояния детальная оценка высших мозговых функций затруднена.
Данные инструментальных и лабораторных методов исследования:
РКТ головного мозга: корково-подкорковая атрофия вещества обеих лобно-височно-теменных областей с уменьшением объема мозговой паренхимы, увеличением объема боковых желудочков, расширением субарахноидальных пространств, гипоплазия мозолистого тела. Внутренняя гидроцефалия.
Электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования: мультифокальная эпи-лептиформная активность в лобно-центральных отделах слева с тенденцией к вторичной генерализации, на фоне дезорганизации корковой ритмики.
Рентгенография грудной клетки: двусторонняя очаговая пневмония.
Рис. 4. Макропрепарат головного мозга больной Г., 4 года 9 мес, с фетальным алкогольным синдромом.
Общий анализ крови: сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, незначительная лимфо-пения.
Биохимический анализ крови: незначительное повышение активности ферментов, изменение содержания электролитов (умеренная гипокальцие-мия, гиперкалиемия), гипопротеинемия.
Общий анализ мочи: незначительная лейкоци-турия, транзиторная глюкозурия и протеинурия.
Консультация офтальмолога: гипоплазия зрительного нерва Ои.
На основании данных анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторно-инструменталь-ных методов обследования установлен клинический диагноз: Фетальный алкогольный синдром. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Детский церебральный паралич, двойная гемиплегия. Нарушения психического и речевого развития тяжелой степени.
В стационаре состояние ребенка ухудшилось за счет сердечно-легочной недостаточности, несмотря на проведение интенсивной терапии, отмечалось нарастание интоксикационного синдрома, обмен-но-метаболических расстройств, приведших к необратимым электролитным и дисциркуляторным нарушениям в тканях мозга, нарушениям витальных функций, несовместимых с жизнью, повлекших за собой смерть больной.
Макроскопия головного мозга: твердая мозговая оболочка тонкая, с «белесоватым» оттенком, блестящая. Мягкая мозговая оболочка отечная, экстрацеребральные сосуды полнокровны. Большие полушария головного мозга несимметричны. Лобные доли сращены. Борозды сглажены, извилины уплощены. Мозолистое тело истончено. Дефицит массы мозга — 54%. Боковые желудочки резко расширены, содержат большое количество прозрачной жидкости, эпендима желудочков гладкая, блестя-
Рис. 5. Микропрепарат коры головного мозга больной Г., 4 года 9 мес. Мягкая мозговая оболочка с явлениями склероза и полнокровными сосудами. Окраска гематоксилином и эозином х100.
щая, с очагами желтоватого цвета, а также нитями фибрина (рис. 4).
Микроскопия головного мозга: Мягкая мозговая оболочка с явлениями склероза, полнокровие сосудов (рис. 5).
Патологоанатомический диагноз: Фетальный алкогольный синдром. Множественные врожденные пороки развития. Микроцефалия. Гипоплазия мозолистого тела. Внутренняя гидроцефалия. Малые аномалии развития сердца. Фибромиксо-матоз створок атриовентрикулярных клапанов. Гипопластическая дисплазия почек. Гипоплазия тимуса.
Осложнения: Двусторонняя очаговая пневмония. Дыхательная недостаточность III степени. Недостаточность кровообращения III степени. Венозное полнокровие внутренних органов.
Сопутствующий диагноз: Дистрофия внутренних органов. Кахексия центрального генеза. Эрозивный гастрит. Реактивный панкреатит. Вторичный иммунодефицит.
Смерть девочки Г., 4 лет 9 мес, с множественными врожденными церебральными и соматическими пороками развития, наступила в результате двусторонней очаговой пневмонии, осложнившейся острой сердечно-легочной недостаточностью.
Обсуждение
Фетальный алкогольный синдром объединяет различные по степени выраженности отклонения в психическом и физическом развитии ребенка, причиной которых служит злоупотребление алкоголем женщиной до зачатия и во время беременности [24].
В двух клинических случаях выявлен отягощенный антенатальный анамнез: обе беременные женщины в женской консультации не наблюда-
лись, регулярно злоупотребляли алкоголем; роды преждевременные, неблагополучные, в первом случае — на дому на 34-й неделе, во втором — в родильном доме на 28-й неделе гестации.
Обе больные девочки родились с низкой массой тела; первая — 2150 г, вторая с экстремально низкой массой тела — 930 г, внутриутробной гипотрофией II степени. Тяжесть состояния больных детей обусловлена тератогенным воздействием алкоголя на плод, недоношенностью и морфофунк-циональной незрелостью. Особенно опасно воздействие алкоголя в последние дни и даже часы перед родами. В это время возможно повреждение жизненных функций новорожденного сразу же после родов, что может привести к остановке дыхания, нарушению сердечной деятельности и другим осложнениям.
Алкоголь, угнетая сократительную функцию матки, нередко приводит к тяжелой асфиксии [11], что имело место во втором случае. При рождении состояние больной было тяжелым за счет острой дыхательной недостаточности, хронической и острой гипоксии, синдрома угнетения с эпизодами возбуждения ЦНС, гипотрофии II степени, выраженных проявлений абстинентного синдрома.
В дальнейшем у пациенток наблюдались двигательные расстройства: у первой больной в раннем детском возрасте моторное развитие характеризовалось легкой задержкой, у второй — на первом году жизни была диагностирована одна из наиболее тяжелых форм детского церебрального паралича — двойная гемиплегия.
Особое место среди психических и речевых расстройств, выявляемых у детей с ФАС, занимает когнитивный дефицит. В первом случае обнаружена недостаточная сформированность высших психических функций, нарушение рецептивно-экспрессивной речи, во втором — более грубый когнитивный дефицит.
Тяжесть течения эпилепсии в двух наблюдениях коррелировала со временем манифестации эпилептических приступов. В первом случае сложные парциальные эпилептические припадки с вторичной генерализацией и миоклонические приступы дебютировали в возрасте 4 лет, во втором наблюдении — генерализованные судорожные эпилептические приступы — на 1-м месяце жизни. Динамическое ЭЭГ-исследование у двух пациенток выявило ЭЭГ-паттерны, характерные для фокальной эпилепсии.
Известно, что самовольное прекращение терапии АЭП вызывает непредсказуемое течение эпилепсии, и в дальнейшем повторное назначение тех же препаратов, даже при увеличении их дозы, не всегда является эффективным [25]. В большинстве случаев развивается фармакорезистентность. Согласно анамнестическим данным, мать второй пациентки самостоятельно прекратила лечение, тем самым спровоцировав возобновление тяжелых полиморфных приступов.
В двух наблюдениях обнаружен структурный дефект мозговой ткани. На РКТ головного мозга в первом случае незначительная атрофия лобных, височных долей в сочетании с вентрикуломега-лией, гипоплазией мозолистого тела, во втором — более тяжелое поражение вещества головного мозга в виде корково-подкорковой атрофии обеих гемисфер, внутренней гидроцефалии, гипоплазии мозолистого тела.
В ряде случаев невозможно отличить врожденный порок развития мозолистого тела, появившийся в результате нарушения этапов нейрональной миграции или избыточного апоптоза, от истончения задних отделов мозолистого тела (постнаталь-ной атрофической каллезопатии) постгипоксиче-ского происхождения.
В нашем исследовании обнаруженная гипоплазия мозолистого тела, обусловленная тератогенным воздействием алкоголя на плод, была подтверждена клинико-анамнестически, а также результатами прижизненной нейровизуализацией (1-е наблюдение) и постмортальным макро- и микроскопическим исследованием (2-е наблюдение).
В настоящее время единственной эффективной профилактикой фетального алкогольного синдрома является отказ от употребления алкоголя во время беременности. Таким образом, фетальный алкогольный синдром приводит к развитию двигательных когнитивных и поведенческих нарушений у детей, что помогает в дальнейшем предотвратить негативные последствия, затрагивающие в последующем физические, когнитивные, поведенческие и социальные аспекты развития ребенка [6].
ЛИТЕРАТУРА
1. Lemoine P. et al. Les enfants de parents alcolidues. Anomalies observes: a propos de 127 cas. Ovest. Med. 1968; 21: 476.
2. Jones K.L., Smith D.W. et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet. 1973; I: 1267— 71.
3. Jones K.L. From recognition to responsibility: Josef Warkany, David Smith, and the fetal alcohol syndrome in the 21st century. Birth Defects Res. (PA); 2003; 67: 13.
4. AbelE. An update on the incidence of FAS: FAS is not an equal opportunity birth defect. Neurobehav. Toxicol. Teratol. 1995; 17: 437—43.
5. По данным Всемирной Организации Здравоохранения. Available at: http://www.bydzdorov.ru/alk-stat.html. (27.08.2009).
6. Пальчик А.Б. Преподавание ФАС на факультете последипломной подготовки неонатологам, педиатрам и неврологам. Кафедра психоневрологии ФПК и ПП. СпбГПМА. Available at: http: //www. mednet.ru /images /stories /files / materialy_konferencii_i_seminarov /2010 /23_24_yan_fas/ PALCHIK_2.pdf.
7. Robinson L.K., Jones K.L., Marintcheva G. et al. Physician screenings of FAS in Moscow, Russia. Paper presented at Research Society on Alcoholism. Montreal; 2001:
8. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А. Эмбриофетопатии. Диагностика и профилактика аномалий центральной нервной системы и скелета. М.: Триада-Х; 2010.
9. Джонс К.Л. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. М.: Практика; 2011.
10. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Легонькова С.В. Фетальный алкогольный синдром: Методические рекомендации. СПб.: ГПМА; 2006.
11. Алипов В.И., Корхов В.В. Алкоголизм и материнство. Л.: Знание; 1988.
12. Volpe J.J. Neurology of newbom. 4thed. Philadelphia: Saunders; 2001.
13. Савельева Г.М., Шалина Р.И. и др. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.
14. Howard J. Edenberg in alcohol research & health. Ibe collaborative study on the genetics of alcoholism: An update. 2002; 26 (3): 214—8.
15. Пальчик А.Б. Лекции по неврологии развития. М.: МЕД-пресс-информ; 2012: 317—27.
16. Сеnters for Disease Control and Prevention. Department оf Health and Human Services, 2004. Available at: www.cdc.gov/ ncbddd/fas.
17. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. СПб.: Политехника; 2006.
18. Бубнов А.А. Морфо-функциональная диагностика последствий внутриутробного алкогольного поражения детей раннего возраста: Дис. Екатеринбург; 2010.
19. РазводовскийЮ.Е. Алкогольный синдром плода. Медицинские новости (Минск). 2004; 11: 31—4.
20. Шефер К.К. Функциональное состояние зрительного анализатора у детей подросткового возраста с Фетальным Алкогольным Синдромом: Дис. СПб.; 2012.
21. Gummel K.K., Brzhesky V.V. VEP and ERG characteristics in russian children with FAS. In: SOE 2009 the 17-th Congress of the European Society of Ophthalmology: Abstract book. Amsterdam; 2009: 80.
22. S^mland K., Pinazo-Duran M.D. Ophthalmic involvement in the fetal alcohol syndrome: clinical and animal model studies. Alcohol. 2002; 37 (1): 2—8.
23. Mattson S.N., Riley E.P., Jernigan T.L. et al. A decrease in the size of ganglia following prenatal alcohol exposure: A preliminary report. Neurotoxicol. Teratol. 1994; 6: 283—9.
24. Гагаев Ч.Г. Зачатие и алкоголь — вещи несовместимые. 9 месяцев. М.: Эдипресс-конлига, 2004; 3: 38—42.
25. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2010.
REFERENCES
1. Lemoine P. et al. Les enfants de parents alcolidues. Anomalies observes: a propos de 127 cas. Ovest. Med. 1968; 21: 476.
2. Jones K.L., Smith D.W. et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet. 1973; I: 1267—71.
3. Jones K.L. From recognition to responsibility: Josef Warkany, David Smith, and the fetal alcohol syndrome in the 21st century. Birth Defects Res (Part A); 2003: 67: 13.
4. AbelE. An update on the incidence of FAS: FAS is not an equal opportunity birth defect. Neurobehavioral Toxicol. Teratol. 1995; 17: 437—43.
5. According to the World Health Organization. Available at: http://www.bydzdorov.ru/alk-stat.html. (27.08.2009).
6. Pal'chik A.B. FAS presenting at the Faculty of postgraduate education for neonatologists, pediatricians and neurologists. Department of psychoneurology FPC and PCB. SPbGPMA. Available at: http://www.mednet.ru /images /stories /files /ma-terialy_konferencii_i_seminarov /2010/23_24_yan_fas/PAL-CHIK_2.pdf.
7. Robinson L.K., Jones K.L., Marintcheva G. et al. Physician screenings of FAS in Moscow, Russia. Paper presented at Research Society on Alcoholism. Montreal. Canada; 2001.
8. Barashnev Yu.I., Bakharev V.A., Novikov P.V. Diagnosis and congenital and hereditary disorders in children. Moscow: Tri-ada-X; 2004: 560 (in Russian).
9. Jo^s K.L. Hereditary syndromes by David Smith. Moscow: Practice; 2011: 1024 (in Russian).
10. Pal'chik A.B., Fedorova L.A., Legon'kova S.V. Fetal alcohol syndrome. Guidelines. HPMA. St. Petersburg; 2006: 24 (in Russian).
11. Alipov V.I., Korkhov V.V. Alcoholism and motherhood. L.: Knowledge; 1988: 32 (in Russian).
12. Volpe J.J. Neurology of Newborn. 4tlledn. Philadelphia: Saunders; 2001: 911.
13. Savel'eva G.M., Shalina R.I. et al. Obstetrics. Moscow: GEOTAR-Media; 2010: 660 (in Russian).
14. Howard J. Edenberg in Alcohol Research & Health, The Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism: An Update. 2002; 26 (3): 214—8.
15. Pal'chik A.B. Lectures on the development of neuroscience. Moscow: MEDpress-Inform; 2012: 317—27 (in Russian).
16. Centers for Disease Control and Prevention. Department of Health and Human Services, 2004. Available at: www.cdc.gov/ ncbddd/fas.
17. Gol'dblat Yu.V. Medical and social rehabilitation in neurology. St. Petersburg: Politekhnika; 2006: 607 (in Russian).
18. Bubnov A.A. Morphological and functional effects of prenatal diagnosis of alcoholic lesions in young children: Author. dis. ... Candidate. honey. Science. Ekaterinburg; 2010 (in Russian).
19. Razvodovskiy Yu.E. Fetal alcohol syndrome. Medical news. Minsk. 2004; 11: 31—4 (in Russian).
20. Shefer K.K. The functional state of the visual analyzer in adolescent children with fetal alcohol syndrome: Author. dis. ... Candidate. honey. Science. St. Petersburg; 2012 (in Russian).
21. Gummel K.K. VEP and ERG characteristics in russian children with FAS. K.K. Gummel, V.V. Brzhesky: SOE 2009 the 17-th congress of the european society of ophthalmology. Abstract book. Amsterdam; 2009: 80.
22. Stmmland K., Pinazo-Duran M.D. Ophthalmic involvement in the fetal alcohol syndrome: clinical and animal model studies. Alcohol. 2002; 37 (1): 2—8.
23. Mattson S.N., Riley E.P., Jernigan T.L. et al. A decrease in the size of ganglia following prenatal alcohol exposure: A preliminary report. Neurotoxicology. Teratology. 1994; 6: 283—9.
24. Gagaev Ch.G. Conception and alcohol — are incompatible. 9 months. Moscow: Edipress-konliga, 2004; 3: 38—42 (in Russian).
25. Karlov V.A. Epilepsy in children and adult women and men. A guide for doctors. Moscow: Medicine; 2010: 720 (in Russian).
