CC BY
57
ВЕСТНИК ТОМСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА
№ 309 Апрель 2008
КУЛЬТУРОЛОГИЯ
УДК 130.2
Е.И. Кириленко
ФЕНОМЕН ЕВРОПЕЙСКОЙ МЕДИЦИНЫ В ГОРИЗОНТЕ НЕКЛАССИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
Рассмотрение европейской научной медицины в контексте неклассической культуры позволяет выявить культурно заданные изменения ее конфигурации. Многомерность культурного универсума отвечает ситуации многообразия стратегий врачевания. Осознается растущее значение социокультурных координат, выстраивающих медицинский дискурс. Звучат релятивистские мотивы в отношении опыта здоровья, болезни, смерти. Внимание к опыту субъекта, личностному, индивидуальному опыту в культуре актуализирует проблему субъекта в медицине.
Цель статьи - культурологический анализ европейской медицины, попытка увидеть развитие европейской научной медицины сквозь призму интеллектуальных практик, культуры ХХ в. и, наоборот, всмотреться в опыт современной культуры, отраженный в зеркале научной медицины.
Следует различать базисные особенности медицинского опыта, общую линию его развития и культурно заданные изменения его конфигурации. Фундамент медицинского знания - клинический опыт, бодрствующий под покровом «спекулятивных теорий», не покидающий сферы непосредственного наблюдения, придающий практическую направленность медицинскому знанию [1. С. 93, 96]. Вместе с тем медицинский дискурс вписан в контекст культуры, подвергается социокультурной, общенаучной, философской легитимации, выстраивается в соответствии с определенным культурным синтаксисом.
Какие важнейшие силовые линии, структурирующие медицинский дискурс, определились в поле неклассической культуры?*
Утверждается идея релятивности культурного пространства, принципиального изменения способа его восприятия. Происходит отказ от представлений о совершенном гармоничном универсуме, утверждается идея множественности онтологий, многомерности мира и способов его презентации, релятивизм мышления. В современном опыте мир открывается как поликуль-турный, полиэтничный, поликонфессиональный, поли-когнитивный [2].
Отчетливо присутствует обозначившаяся в культуре Нового времени тенденция конкретизации культурного опыта. Метафизика трансцендентного уступила место реалиям культуры. Как отмечает Л. Уайт, «господство культуры над человеком было в прошлом затушевано представлением о том, что все предопределено Создателем». Но сегодня осознано, что между человеком и природой висит «завеса культуры», и человек ничего не может «видеть иначе, как через нее» [3. С. 611, 615]. Geisteswissenschaften уступили место Science of Culture. Идея теоретического моделирования мира сменяется идеей множественности его интерпретации. Культура как мир высших ценностей уступает место конкретной этнокультурной реальности. Трансцендентальный субъект уступает место культурному, этническому субъекту. Абстрактный уровень анализа культурных феноменов сменяется идеей культурной ситуации и т. д.
Многомерность универсума задает его открытость, незавершенность, неполноту. Открытость может мыслиться как опыт гармонии и дисгармонии. Она может быть вписана в целостность универсума, или же это -бесконечность разорванного опыта. Одна из формул определения открытости неклассического сознания -опыт трансгрессии (Фуко).
Открытость, многомерность универсума способна перерасти в его незавершенность, незаконченность, переходящую в недостаточность. Соответственно, формируется опыт незавершенности человеческого Я. Цельный опыт личности расплывается, расслаивается. Происходит децентрация субъекта: когнитивный человек рационалистов, символический человек Кассирера, вожделеющий человек Фрейда [4. С. 462]. Расслаивается целостность личности в психоанализе, она несет в себе начало дисгармонии: психика невротична. Идея недостаточности / восполнения оказывается важнейшей в неклассическом культурном дискурсе.
Внимание к опыту субъекта. В неклассической гносеологии оппозиция субъекта и объекта сохраняется, но это противопоставление теряет свою радикальность. Усиливается внимание к опыту субъекта, способам познания, способам данности предмета в сознании. В неклассической парадигме меняется понимание природы и статуса философского субъекта: от безличного человечества к конкретизации проблем человеческого бытия, личностному индивидуальному опыту. При том этот опыт исследуется в культурном контексте: компаративистская культурология становится осью, вокруг которой вращается возрождающаяся новая метафизика [5].
Как отзывается мысль, обращенная к медицине, собственно медицинский дискурс, на изменения в пространстве культурных смыслов?
Релятивности культурного сознания отвечают изменения некоторых фундаментальных представлений, на которые опирается медицинская мысль. Осваиваются новые способы прочтения пространства.
Традиционные анатомические представления, зафиксированные в анатомическом атласе, опираются на принцип твердого и видимого тела. Опыт элементарной геометрии, «...вся евклидовая инфраструктура, которая складывается в разуме, прочно увязывается с опытом обращения с твердыми телами, природными и искусственными», что образует «геометрическую бессознательную основу» нашего восприятия [6. С. 54-55]. Но возможны, как отмечает Фуко, и другие способы представления пространства
болезни. «Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов? Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего пространственного представления?» [1. С. 23].
Речь идет о способах выражения нового пространственного опыта. Пространство дробится на разнокачественные фрагменты (биологическую, химическую, физическую реальности). Оно зеркально преломляется: идея паноптикума неожиданным образом отразилась, по наблюдению Фуко, в архитектуре медицинских учреждений Франции, где нужно было разделять пространство и одновременно оставлять его открытым, обеспечивать присмотр, который одновременно был бы и общим, и индивидуальным, полностью и тщательно обособлявшим наблюдаемых индивидов [7. С. 219— 220]. Само пространство в неклассической оптике приобретает парадоксальные свойства. Благодаря открытиям Биша происходит новое распределение дискретных телесных масс. Вместо отдельных органов, вместо прерывного и изолированного выделения телесных элементов - идея тканевого изоморфизма: все есть ткань, «...плоская двумерная ткань, противопоставляющаяся массе действующего органа и образующая парадокс «внутренней поверхности» [1. С. 20-21].
Классическая мысль в «эпоху твердого тела» [6. С. 67] реалистски ориентирована, насыщена веществом, берет материал из самой природы. Она отталкивается от реальных предметов и событий, достигая обобщения. Субстанциальная теория патологии сохраняла своё влияние вплоть до начала XIX в. [8. С. 12]. В середине XVIII в. Помм лечил и вылечил больную истерией, заставляя ее принимать «ванны от 10 до 12 часов в день в течение целых 10 месяцев». Лечение было направлено против «высушивания нервной системы и поддерживающего его жара» [1. С. 8; 9. С. 264].
Само понимание болезни опирается на визуальные аналоги: ботаническое развертывание болезни, идея нарушения гуморального равновесия.
Неклассическая мысль освобождается от вещественной доминанты, в целом от реалистской, естественной установки сознания. «Современная научная мысль начинает с эпохе, т.е. с заключения реальности в скобки» [6. С. 185], преодоления очевидных представлений и предрассудков. В представлении о болезни визуальные аналоги заменяет визуально-нейтральный знак, формируется семиотическое понимание природы болезни (болезнь есть текст), чувственные элементы мысли заменяются анонимными символами «означающего» и «означаемого» («грамматика знаков заменила ботанику симптомов») [1. С. 21].
Идея многомерности культурного сознания задает представление об его открытости, незавершенности. Опыт гармонии в современном культурном сознании не забыт, но он приобретает стертые формы, лишен отчетливости, выражен персонально в разной степени. Сложный опыт современной культуры насыщен диссонансами («О глиняная жизнь, о умиранье века!» - Ахматова в 1956 г.).
Медицинское знание фундаментально характеризуется открытостью: в клинической медицине сомнение -
атрибут медицинского опыта; оно задано сложностью предмета медицинского воздействия. Об этом - на века - сказал Г иппократ: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно» [10. С. 695]. Эта мысль повторяется вновь и вновь: «Человеческий организм представляет собой необычайно сложную структуру, и наши знания о механизмах его поломки остаются неполными. Соответственно, мы почти никогда не можем с точностью предсказать, какими будут эффекты от рационального, казалось бы, вмешательства» [8. С. 17].
Этот опыт открытости в современной культуре обременен настроением беспокойства. Состояние европейской научной медицины оценивается как состояние кризиса [11]. Он вызван и внутренними причинами, необходимостью развития самого методологического инструментария. «История медицины учит нас, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических положениях, независимо от того, в какой период они появились, в донаучный или научный, ...и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований... ненадежен» [8. С. 18]. Исследователи видят возможный выход в обращении к принципам доказательной медицины, вводящей математически обоснованные константы терапевтической эффективности.
Вместе с тем отмечается, что кризис вызван несоответствием традиционных форм медицинского мышления современным потребностям охраны здоровья [11]. James Strohecker отмечает, что ныне переживаемый кризис благополучия (a wellness crisis) имеет два пути его преодоления. Один связан с культурой, которая движется к здоровью, предпочитая сосредоточиваться на управлении болезнью. Она основана на культивировании нездорового образа жизни, быстром и паллиативном решении проблем здоровья («быстрое решение - пилюля для каждого больного»), является элементом индустриально-медицинского комплекса. Другое направление - менее развитая, но поднимающаяся культура, которая ориентирована на фундаментальные принципы здорового образа жизни. «Первая культура сосредоточена на болезни. Вторая культура сосредоточена на поддержании благополучия» [12. С. 10-11].
В условиях конкретизации культурного опыта следует отметить возросшее влияние социокультурных координат, «culturalism», на фоне которых выстраивается медицинский дискурс. Как отмечает John V. Pickstone, для исследований по истории медицины «...там, где некогда был ручеек «исторической космологии», с начала 1990-х гг. «...мы имеем половодье культурных исследований, которые “вычитывают” здоровье и болезнь из широкого разнообразия текстов» [13].
Мозаичность современной культуры привлекает внимание к классическому наследию во всем его многообразии, образуя гетерогенное смысловое пространство: идеалы античности и христианства, классицистские модели, романтические образы - координаты осмысления развертывания медицинской мысли. При том это не дискурс развития медицины как истории науки. Медицинская мысль всматривается в многообразие граней культурного прошлого, обнаруживая собственное присутствие в общей истории идей, в контексте важнейших ин-
теллектуальных и культурных движений. Историкокультурный контекст не только привносит «гуманитарное начало» (humanities) в медицину; благодаря ему «мы можем понимать большее количество сложных конфигураций знания», сквозь которые проступают некоторые особенности сферы врачевания [13].
Для Фуко античная традиция - золотой век становления медицины, уравновешивающий внутренние структуры медицинского опыта (согласованы теоретическое и эмпирическое знание, фигура больного изначально совпадает с фигурой врача) [1. С. 95]. Последующее развитие медицины - необходимая утрата исходного равновесия. Дебаты вокруг «Клятвы» Гиппократа, которые вышли, например, в современной Великобритании на страницы массовых изданий [14], - актуальнейшая тема историко-медицинских исследований: «Давая Клятву, врачи не просто обращаются к традиционным ценностям, но также прокладывают мосты через время и специализацию» [14].
К. Свасьян находит значимые для современной ситуации смыслы в христианской культуре: тело для доктора Тюльпа и его учеников на картине Рембрандта, в трактовке философа, - «храм Божий». Урок анатомии оказывается уроком архитектуры, потому что вскрытое тело видится не просто конгломератом распадающихся «веществ», но неким опустевшим «храмом Божьим», без этого остается жесткий профессионализм разъятия и разложения [15. С. 223].
Современный медицинский опыт осознается в сравнении с вписанной в контекст культуры медициной эпохи классицизма.
Классицистское научное сознание тяготеет к строгому категориальному оформлению. Абсолютные величины ньютоновской механики - абсолютное пространство, время, масса, по замечанию Башляра, соответствуют априорным формам и категориям познающего субъекта у Канта. «Рациональная механика Ньютона - это научная теория, уже проникнутая кантовским философским духом. Метафизика Канта основывается на механике Ньютона» [6. С. 181-182]. Рационализм скован здесь ньютоновскими и кантовскими понятиями. Упорядочивание, описательность, детализация - ориентиры этого интеллектуального и культурного пространства: архитектура Версаля, живопись Пуссена, комедии Мольера несут тот же пафос порядка, выстроенности, проработанности деталей.
Медицина эпохи классицизма - нозографическая, предполагающая дробную классификацию всех возможных болезней. Число выделяемых единиц (в ходу были ботанические таксономии: многие ботаники в это время были врачами) огромно. Франсуа Буссе де Саваж разделил «болезни» на 10 классов, 295 родов и 2 400 видов [8. С. 14]. Порядок в классификациях носит статический и весьма детализированный характер. В системе душевной патологии Вите в одном ряду оказались и конкретные разновидности безумия, и нравственные изъяны, которым, по мнению комментаторов, уместнее было бы появиться в «Максимах» Ларошфуко или «Характерах» Лабрюйера [9. С. 205-206]. Детализированное описание отвечало духу времени. По словам Сиденгама, в истории болезни уподобимся художнику, который фиксирует самые мелкие детали [1. С. 28].
Медицинский дискурс этого времени несет в себе идею противопоставления здоровья и болезни: болезнь враждебна человеческому существу, есть искажение его изначальной природной данности, это «разрывы
природы» [1. С. 31].
Атрибут «чистый» в опыте классицистской медицины может быть отнесен и к болезни: болезнь имеет «чистую природу», определена Творцом, ее чистота искажается самим больным или цивилизационными вмешательствами: больница - искусственное место, «храм смерти» [1. С. 43].
Подобно тому как научное познание, по Канту, упорядочивается априорными (чистыми) идеальными формами познающего ума и категориями рассудка, так медицинское мышление организуется изначальной системой классификации болезней, через которую, как жесткую схему, смотрит врач на больного. Врач видит «решетку, которая скрывает реального больного». Сама болезнь открывается как совокупность синдромов в застывшей картине патологии. Это «типологическая патология» [1. С. 31, 44].
Плоскостный характер медицинского мышления (болезнь «фундаментально воспринимается в пространстве плоских проекций без глубины и существования без развития») [1. С. 27] побуждает в диагностике отмечать простое сходство соседствующих симптомов, переходящее в «сущностное единство». Фуко приводит выразительный пример: притупление внешней и внутренней чувствительности, исчезновение произвольных движений - общее состояние, под которое подпадают апоплексия, судорога и паралич. Перспективное видение отмечает в апоплексии - органическое или функциональное поражение, в судороге - эпизод, в параличе - симптом. Классификатор же не видит различия между радикальным поражением моторики в случае апоплексии и остальными формами, поражающими моторику постепенно [1. С. 28-29].
В логике классицистской медицины «пространство тела и пространство болезни обладают свободой скольжения относительно друг друга» (болезнь перемещается по телу, задевая «другие телесные поверхности»). Спазм может располагаться внизу живота, где вызывает диспепсию, «закупорку органов»; в груди сопровождается удушьем, ощущением комка в горле; достигая головы, вызывает эпилептические судороги, припадки и коматозные состояния [1. С. 33-34].
Наконец, специфика романтического мирочувствова-ния позволяет обратиться к феномену болезни как культурной метафоре: «Привилегия чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных наказаний человека. Человек XIX века становится легочным, обретая в этой лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. Вот почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставляет свой неизменный лик» [1. С. 261].
Не только в исследовательской литературе, но и в реальной практике здравоохранения делается значимым фактор культуры. Многомерность, полиморфизм современного культурного универсума отвечают ситуации многообразия стратегий врачевания: в классике натурфилософия - фундамент медицинский воззрений. Врач -
физик. Теперь на фоне методологического плюрализма сосуществуют, иногда совпадая, фигуры врача-ученого, священника, целителя-знахаря, врача-экстрасенса, вра-ча-гомеопата, семиотика, феноменолога и т.д. [11].
Реалии современной культуры определяют направление изменений конфигурации системы здравоохранения, своеобразие национальных систем охраны здоровья. «Здоровье беженца» - новая специализированная область современной медицины [16]. О национальных особенностях систем здравоохранения Германии и США говорит Tracy Whitehead: фармакологическая политика Германии основана на «качественном стиле отношений доктор - пациент», акцентирующем отношение «к пациенту как индивидууму» как реакцию на медицину в условиях нацистского режима. В Североамериканском обществе система сосредоточена «на интенсивном количественном статистическом испытании», которая возникла «...в ответ на наблюдение вредных эффектов, связанных с лекарствами, которые были выпущены без такого обоснования» [17].
Бесконечная подвижность современного культурного опыта несет в себе идею тотальной релятивности, изменчивости, динамизма, переплетения, сближения и отталкивания, соединения и разделения.
Утрачивается абсолютность опыта болезни. Подобно тому как в физике релятивистский подход связывает величины функциональными связями (масса - не только вещество, объект измерения, абсолютная категория, но, например, функция скорости) [6], возникает возможность двойного опыта в квантовой механике, в медицине утверждается представление о том, что здоровье и болезнь - не автономные, изолированные и самодостаточные состояния. Они внутренне связаны [18]. «В ХХ веке научное истолкование феномена болезни предполагает отказ от жесткой оппозиции “здоровье -болезнь” и от традиционного определения этих понятий как сущностно различных» [18. С. 6]. Ср. у Б. Ахмадуллиной:
Грипп в октябре - всевидящ, как Господь.
Как ангелы на крыльях стрекозиных Слетают насморки с небес предзимних И нашу околдовывают плоть.
В обыденном сознании болезнь - знак нравственной ущербности. Психиатр фон Вайцзеккер отмечал, что в здоровье есть нечто от правды, в болезни - нечто от неправды [18. С. 11].
С. Ганеман (1755-1843), основатель гомеопатии, рассматривал болезнь как некое качество здорового состояния: болезнь есть «изменение в состоянии здоровья здорового индивидуума», а лечение есть «изменение состояния пациента ради достижения более здорового состояния» [18. С. 7]. Болезнь оказывается сложным феноменом, разрастается число его внутренних функций. Простые «да» и «нет» при анализе феномена болезнь оказываются недостаточными.
Болезнь входит в план жизни. Ссылаясь на опыт Ницше, Ясперса, Юнга, Эриксона, Элиаде, современный исследователь Ф.Р. Филатов показывает, как в новоевропейском дискурсе утверждается «телеологическая интерпретация болезни», согласно которой болезнь не только несет начало разрушения, но открывает путь к внутреннему развитию личности [18. С. 25].
Эта релятивность болезни и здоровья утверждается и социально, и культурно. Просветительский идеал общества, освобождающегося от болезней, актуальный для российского сознания еще в начале XX в. (например, в «Записках врача» Вересаева), был отвергнут отцом классического психоанализа, заявлявшим, что современная культура - невротическая в сущности. Расширение сферы маргинального в результате процессов модернизации и этнокультурного взаимодействия в современном мире свидетельствует о том, что состояние предболезни во все возрастающей степени становится нормой для современного поликультурного сообщества.
Релятивистские мотивы звучат в новом опыте смерти. Об особом «распределении смерти» в опыте жизни говорит, ссылаясь на Биша, Фуко: «Биша релятивизи-ровал идею смерти, сбросив ее с пьедестала того абсолюта, на котором она представала как событие неделимое, решающее и безвозвратное. Он “испарил” ее, распределив по жизни в виде смертей частичных, смертей по частям, постепенных и таких медленных, что “по ту сторону” они завершаются самой смертью. Однако же из этого факта он образовал одну из основополагающих структур медицинской мысли и медицинского восприятия» [4. С. 188].
Сама болезнь осмысливается в логике неполноты / восполнения.
По мнению И.В. Давыдовского, болезнь обладает компенсаторно-приспособительной функцией, является «одной из вариаций адаптационной активности», а не разрушением естественного ритма жизни организма [18. С. 7]. В. Власов говорит о «болезнях адаптации»: приспособление к новым природным условиям является биологически неполным (и компенсируется культурными механизмами). Эта неполнота анатомофизиологических реакций проявляется в виде болезней, характерных для определенного этноса [19].
Широта стратификационного поля личностного опыта как выражение стремления обрести некоторую полноту, где можно выделить биологический, психологический, социальный, культурный планы [20. С. 119], формирует поле этиологически значимых факторов. По мнению Б. Малиновского, сама психофизика должна получить истолкование с учетом факторов культуры. Дыхание - психофизиологический акт, но реально это всегда культурное дыхание, возникающее с учетом времени, места (ср.: «затаить дыхание»), ситуации (рот - это и орган говорения, что влияет на характер дыхания). По наблюдениям этнолога, дыхание может быть ритуально оформлено: глубокий и шумный вдох -проявление уважения и покорности, тогда как шумный выдох - в узких сферах посвященных воспринимается как опасный, невежливый, вредный [21. С. 85]. Импульсы, порождающие физиологические реакции, - голод, жажду, половое влечение, сонливость, давление в мочевом пузыре, страх, боль - «культурно пластичны». Так же болезненные проявления могут быть культурно специфицированы: если австралийский абориген насытился мясом тотемного животного, ортодоксальный еврей наелся свинины, а брахман - говядины, то это с большой долей вероятности приведет к физиологическим реакциям: рвоте, расстройству кишечника [21. С. 87-88].
Синхронизацию типа душевных расстройств и культурного фона обнаруживает К Ясперс: доминирование истерии или шизофрении в структуре душевных заболеваний определяется особенностями культурной ситуации [22]. В современной англоязычной литературе многократно отмечаются корреляции между спецификой структуры заболеваемости, степенью риска болезни в определенном культурном сообществе и этнокультурной спецификой [23].
В отечественной литературе о важности учета этнокультурных факторов в развитии заболеваний, а также для понимания особенностей фармакологического воздействия говорит В. Власов [19].
В целом болезнь не только феномен, открывающийся с позиции биологии человека, биохимический, психофизиологический, но и феномен культурный, что требует внимания не только к биологическому индивиду, но и этнокультурной индивидуальности. «Русский пациент» - одна из тематических разработок в материалах А. Гордона [24].
Внимание к опыту субъекта - характерная особенность неклассической культурной парадигмы. В теоретической медицине возрастает внимание к методологиям, исследующим опыт субъекта, феноменологии, принципам гештальт-подхода, семиотическому подходу. Не только болезнь как таковая, а феноменология болезни, опыт болезни выступают на первый план.
Проблема субъекта в медицине имеет свою специфику. Таковым является врач-клиницист, врач-исследователь, особый статус имеет пациент, сохраняющий функции субъекта и одновременно являющийся объектом медицинского воздействия. Для классической культуры отношение врача и больного можно было бы определить формулой Платона: врачебное искусство - искусство управлять больными людьми [25. С. 115]. Воплощение этой формы опыта в культуре можно обнаружить у Мольера.
Позиция врача авторитарна. Его профессия - знак избранности. То, что Сганарель оказывается «с придурью», вполне согласуется с его мнимой репутацией «великого ученого» - он не от мира сего, он «большой шутник», он из другого, высшего, приближенного к сверхчеловеческому миру. В его власти болезнь (он способен «напустить лихорадку»), здоровье («Избытка здоровья тоже следует опасаться»), сама смерть: «Умирать без предписания врача не полагается» [26. С. 288, 291,]. Фигура врача носит, в сущности, сакральный характер: Исцеление воспринимается как чудо. Несколько латинских или псевдолатинских терминов, докторская мантия и шапочка способны вызвать полное доверие окружающих. Власть врача над больным всеобъемлюща и абсолютна: Арган живет в убеждении, что доктор Пургон держит в руках нить его жизни, и без его забот он не проживет и трех дней. Отказ выполнить предписание врача воспринимается как «величайшая дерзость, неслыханный бунт больного против врача», «чудовищный поступок», «вопиющее покушение на достоинство медицины», «преступление против медицинского сословия» [26. С. 602-603]. Следствием является обещание неминуемой смерти и немедленный разрыв отношений.
Этот карикатурный у Мольера облик врача - творца телесного благополучия вообще имеет достаточно глу-
бокие корни в культурной истории (где врач уподоблялся божеству в его причастности к пересотворению материи человеческого существования) и истории развития медицины: ситуация первичного совпадения субъекта и объекта, врача и больного, отмечает Фуко, возникает у истоков врачевания. Последующая линия развития - нарастающее противоречие между линией зависимости врача от больного (память о котором сохранилась, например, в некоторых ветвях восточной медицины, где обязателен поиск «своего» врача, по сути, alter ego), и линией усиливающего расхождения врача и больного вплоть до ситуации, когда параклиника вытесняет фигуру врача.
Патерналистская модель напоминает о себе, например, в традиции классического психоанализа, где врач - воплощение разумного начала, укрощающего неразумное бессознательное. Стоит иметь ввиду, что если реальна проблема этнокультурной специфики пациента, то, вероятно, должны быть культурно специфицированы и модели взаимоотношения врача и больного. Русское слово «больной» - «тот, кто испытывает боль». Латинское же «пациент» (лат. pati - терплю, переношу) несет иной смысловой оттенок: пациент -«тот, кто терпит» [27. С. 15]. В литературе говорится о невротичности русской культуры, способности придания «рентного» характера заболеванию, стихийности душевной жизни, слабой способности дифференцировать свои переживания у русского пациента [24]. Русский пациент - это больной, страдалец. Соответствующий ему тип врача - опекун, наставник, учитель. В европейской культуре с развитой практикой «заботы о себе» больной - тот, кто терпит. Соответственно, возможно, оптимальной здесь является модель контракта в отношении между врачом и больным с ее рациональным проговариванием условий и распределением обязанностей. Рожденный в талмудической культуре постоянного толкования и интерпретации израильский пациент, возможно, в наибольшей степени нуждается в коллегиальной модели взаимоотношения с врачом [24]. Для восточной модели отношения к больному - «кровать в центре гостиной» - естественна ситуация особой доверительности, связывающая врача и больного и т. д.
50-70-е гг. ХХ в. - время утверждения принципа информированного согласия в европейской медицине. Происходит перераспределение ответственности в сфере борьбы с болезнью и поддержания здоровья, прежде всего в пользу самого пациента. По мнению Ф.Р. Филатова, болезнь - это физиологическое состояние тела + точка зрения врача + точка зрения больного [18. С. 20].
В западной литературе обсуждается четырехкомпонентная структура терапевтической культуры, когда важными участниками терапевтической ситуации помимо врача и пациента выступают фармацевтическая промышленность и правительственные регулирующие агентства [17].
Передача доли ответственности самому больному за сохранение здоровья - императив времени. Диалоговый характер медицинского вмешательства, вовлечение пациента в принятие решений (ибо на его стороне опыт его собственного тела: «Я никогда не считал, что я знаю больше чем врач, но я знаю мое тело лучше, чем врач. Мы оба соучаствуем в этом деле» [28]), детальная
разработка методики общения врача и больного с учетом интересов пациента («Четыре раза в день» означают каждые 6 часов, так, чтобы Вы должны были бы разбудить себя в середине ночи, чтобы принять дозу препарата, или четыре раза в течение времени бодрствования?» [29]), моделирование различных способов их взаимодействия - реалии врачебной практики современного западного общества.
В культуре, где права человека приоритетны, иногда защита прав пациента может показаться чрезмерной. «Доктора стоят над нами, в то время как мы находимся на столах осмотра, и называют нас по именам, в то время как мы называем их в соответствии с их статусом... Плюс, они одеты, а мы - нет. Конечно, мы чувствуем себя неудобно!» [30]. Между тем здесь присутствует реальная проблема коллизии культурных стандартов и отношения к пациенту как биологическому объекту. Об этой проблеме говорили и Вересаев в «Записках врача», и Фуко: стетоскоп - «застывшая дистанция». «Инструментальное опосредование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией» [1. С. 248]. В ХХ в. в европейской культуре формулируется новое требование: оказание помощи с учетом достоинства пациента. «Раньше в критическом положении акцент был справедливо сделан на сохранении жизни, минимизируя предотвратимую смертность. В сегодняшнем критическом
положении дополнительный акцент должен быть сделан на защиту жизни с достоинством» [31].
Медицинский дискурс пропитывается смыслами современной культуры. Вместе с тем он способен выразить ее некоторые существенные характеристики. О новом опыте размышлял М. Фуко. В неклассической культуре, отметил философ, «здоровье заместило спасение», утвердилась идея конечности существования человека. Это обстоятельство придало «философскую плотность» медицинской мысли и выдвинуло ее на первый план в «архитектуре гуманитарных наук». «Медицина предлагает новому человеку настойчивый и утешительный лик конечности; в ней смерть подтверждается, но, в то же самое время, предотвращается; если она без конца объявляет человеку предел, заключенный в нем самом, то она говорит и о том техническом мире, что является вооруженной, позитивной и заполненной формой его конечности... Значение Биша, Джексона, Фрейда для европейской культуры доказывает. что в этой культуре медицинская мысль по полному праву заняла статус философии человека» [1. С. 295]. Опыт о человеке становится медицинской антропологией. Эта ситуация своеобразной медикализации культурного опыта, безусловно, благоприятна для медицины, но является тревожным симптомом для современной культуры, ибо в традиции европейской научной медицины врач появляется там, где возникает болезнь.
ПРИМЕЧАНИЕ
* Понятие «классический» значимо для циклической модели культурного развития (ср. «греческая классика», «классический период развития советской культуры»), оно несет значение «наивысшего раскрытия основных характеристик феномена». Эвристические возможности этого подхода присутствуют в интуиции осевого времени К. Ясперса: «Тем, что свершилось тогда, что было создано и продумано в то время, человечество живет вплоть до сего дня» [32. С. 38]. К важнейшим характеристикам классики как историко-культурного феномена в европейской традиции следует отнести «установку на разумность и естественную упорядоченность мира, наличие в нем внутренней логики и гармонии, а также убеждение в способностях разума постичь этот мир и устроить его на разумных началах» [4. С. 876]. Неклассика - это ситуация радикального обновления культурного опыта. Гранью, разделяющей эти культурные ситуации, является рубеж Х1Х-ХХ вв., открывший эпоху модерна и постмодерна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998.
2. Гирц К. Как мы сегодня думаем. К этнографии современной мысли // Культурология Дайджест. 2005. № 1.
3. Уайт Л. Избранное: Эволюция культуры. М.: РОССПЭН, 2004.
4. История философии. Энциклопедия. Минск: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.
5. АндрияускасА. Перспективы метафизики. Классическая и неклассическая метафизика на рубеже веков: Матер. Междунар. конф. СПб.: РАН,
1997.
6. Башляр. Г. Новый рационализм. М.: Прогресс, 1987.
7. Фуко М. Интеллектуалы и власть. М.: Праксис, 2002.
8. ВульфХ.Р. История развития клинического мышления // Международный журнал медицинской практики. 2005. № 1.
9. Фуко М. История безумия в классическую эпоху. СПб.: Университетская книга, 1997.
10. Гиппократ. Избранные книги. М.: Сварог, 1994.
11. Коновалов В.В. Кризис медицины на рубеже ХХ-ХХ1 веков и пути преодоления // Человек. 1996. № 1.
12. Strohecker J. Creating a Culture of Wellness // Total Health. Aug2005. Vol. 27, iss. 3.
13. Pickstone J.V. Medical History as a Way of Life // Social History of Medicine. 2005. Vol. 18, № 2. P. 307-323.
14. Smith Dale C. The Hippocratic Oath and Modern Medicine // J. Hist. Med. Allied Sci. 1996. № 51. Р. 484-500.
15. Свасьян К. Становление европейской науки. М.: Evidentis, 2002.
16. Waldman R., Martone G. Public Health and Complex Emergencies: New Issues, New Conditions // American Journal of Public Health. 1999. Vol. 89, iss. 10. Р. 1483.
17. Whitehead T. Pharmacopolitics: Drug Regulation in the United States and Germany // Social History of Medicine. 2005. Vol. 18, № 2. P. 334-335.
18. Филатов Ф.Р. Феномен болезни в различных системах знания: конфликт интерпретаций // Московский психотерапевтический журнал.
2002. № 2.
19. Власов В. Онтология народной медицины // Человек. 2001. № 3.
20. Гирц К. Влияние концепции культуры на концепцию человека // Антология исследований культуры. СПб.: Университетская книга, 1997. Т. 1.
21. Малиновский Б. Научная теория культуры. М.: ОГИ, 1999.
22. Ясперс К. Стриндберг и Ван Гог. СПб.: Академический проект, 1999.
23. Amaro H., de la Torre A. Public health needs and scientific opportunities in research on Latinas // American journal of public health (Washington, D.C.). 2002. № 92 (4). Р. 525-529.
24. Программа А Гордона. Архив. Русский пациент. Режим доступа: http://promo.ntv.m/programs/specials/gordon/index.jsp?part=Article&?pn=31&arid=2001
25. Платон. Собрание сочинений: В 4 т. М.: Мысль, 1990. Т. 1.
26.Мольер. Полн. собр. соч.: В 3 т. М.: Искусство, 1986. Т. 2.
27. ЧерныхП.Я. Историко-этимологический словарь современного русского языка: В 2 т. М.: Русский язык, 2002. Т. 2.
28. SchlosbergS. The Doctor will hear you now // Health. Nov/Dec95. Vol. 9, iss. 7. Р. 76.
29. When You Don't Know What You Don't Know // Tufts University Health & Nutrition Letter. Jul2004. Vol. 22, iss. 5. Р. 7.
30. KusekK. Get the best health care // Shape. Apr2005. Vol. 24, iss. 8. Р. 110.
31. Waldman R., Martone G. Public Health and Complex Emergencies: New Issues, New Conditions // American Journal of Public Health. 1999. Vol. 89, iss. 10. Р. 1483.
32. Ясперс К. Смысл и назначение истории. М.: Изд-во полит. лит-ры, 1991.
Статья представлена научной редакцией «Культурология» 10 марта 2008 г.
