CC BY
39
операции острота зрения, несмотря на рефракцию, практически равной эмметропии, составляла 0,04, но проведя два курса плеоптическо-го лечения в кабинете охраны зрения, острота зрения повысилась до 0,1. Отклонения левого глаза к носу не наблюдается, угол косоглазия по Гиршбергу равен 0. Проведенная операция позволила более эффективно проводить пле-оптическое лечение, чем до операции.
Кроме повышения зрительных функций, пациентка отмечает улучшение качества и четкость изображения. В дальнейшем планируется проведение лазерной рефракционной операции на правом глазу.
Приведенный случай свидетельствует, что с целью коррекции аметропии высокой степени у детей, высокий уровень педиатрической оф-
опыт и инновации №4 2021
тальмохирургии позволяет проводить экстракции прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ. Проведение после оперативного лечения неоднократных курсов плеоптического лечения также позволит дополнительно повысить остроту зрения и восстановить бинокулярное зрение.
Литература
1. Бикбов, М.М., Бикбулатова, А.А., Хуснутдинов, И.И., Фархутдинова, А.А. Рефракционная ам-блиопия. Хирургическое и консервативное лечение детей и подростков. — Уфа:ГУП РБ УПК, 2010. - 158 с.: ил.
2. Гончарова, С.А., Пантелеев, Г.В., Тырловая, Е.И. Амблиопия. — Луганск, 2006. — 255 с.
© Биринцева Н.П., 2021
УДК 616.127: 616.151.5
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Ершов В.И.,
главный врач БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Салманов Ю.М., заместитель главного врача по медицинской части БУ «Сургутская городская клиническая станция скорой медицинской помощи»
Доценко О.А.,
студентка ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
В статье представлены основные сведения о тромболитических препаратах, входящих в комплектацию лекарственными препаратами укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. Методом «затраты-эффективность» проведен фармакоэкономический анализ и получены результаты о наиболее оптимальном для использования в условиях вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи тромболитическом препарате.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, укладка, антитромботические средства, тромболизис
Актуальность
В настоящее время оказание медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (ОИМ) продолжает оставаться одной из важнейших задач отечественного и мирового здравоохранения. В индустриально развитых странах, в том числе и в России, сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующей причиной смертности населения. Внедрение в клиническую практику тромболитических препаратов привело к снижению 30-дневной летальности больных с инфарктом миокарда до 5-8%, тогда
как в «до фибринолитическую эру» она достигала 17-18%. В соответствии с рекомендациями ESC, ACC и Российского научного общества интервенционных кардиологов с целью достижения максимально ранних сроков реперфузии либо при отсутствии возможности проведения экстренной интервенционной коррекции коронарного кровотока методом выбора становится тромболитическая терапия (ТЛТ) [1].
ОИМ вызывается разрывом и изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбо-
зу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт-связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность.
При инфаркте миокарда (ИМ) с подъёмом сегмента ST (ИМпST) необходимо как можно быстрее, полноценно и стойко восстановить проходимость коронарной артерии реперфу-зии. В клинической практике реперфузия может быть достигнута посредством первичной ангиопластики или назначением тромболити-ческой терапии (ТЛТ). ТЛТ является относительно доступным и недорогим медикаментозным способом устранения стойкой окклюзии ИСА.
Тромболитические средства для оказания скорой медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда вне медицинской организации
Скорая медицинская помощь пациентам с ОИМ вне медицинской организации оказывается в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. №388н) (далее — Порядок). Согласно Порядка, скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи и с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения).
Согласно Стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2021 №612н), в перечень ферментных препаратов для лечения ОИМ входят три препарата: 1) Тенектеплаза; 2) Проу-рокиназа; 3) Алтеплаза.
В соответствии с Требованиями к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2016 г. №36н), укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи должны быть оснащены следующими антитромботическими средствами: 1) Тенектеплаза; 2) Проурокиназа; 3) Алтеплаза; 4) Стафи-локиназа рекомбинантная; 5) Стрептокиназа.
Комплектация лекарственными препаратами укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 октября 2020 г. № 1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи», согласно которому общепрофильная и специализированная укладка для оказания скорой медицинской помощи (далее — укладка) комплектуется следующими лекарственными препаратами ан-титромботического действия: 1) Тенектеплаза; 2) Проурокиназа; 3) Алтеплаза; 4) Ферментный препарат (Фортелизин) (далее — антитромботи-ческие средства). При этом, при комплектации укладки допускается включение в ее состав одного лекарственного препарата из числа анти-тромботических средств.
Характеристика тромболитических средств
Альтеплаза (Актилизе). Тканевой активатор плазминогена (ТАП, t-PA) был создан в начале 80-х гг. в лаборатории Boehringer Ingelheim. Это белок, который синтезируется эндотели-альными клетками сосудов. В отличие от стреп-токиназы (СК), которая активирует плазменный плазмингоген, вызывая системное литическое состояние, ТАП переводит тканевой плазмино-ген в активный тромбин только в присутствии фибрина. Таким образом, он является фибри-носпецифичным и не обладает выраженным системным действием. ДНК-рекомбинантным методом был создан промышленный продукт — альтеплаза, который выпускается в настоящее время с торговым названием «Актилизе». В отличие от СК он имеет короткий период инактивации. Период полураспада составляет 4-8 мин, что требует достаточно продолжительного введения для поддержания терапевтической концентрации в крови. В 80-х гг. проводились сравнительные исследования СК и альтеплазы.
В нескольких исследованиях с ангиогра-фическим контролем было показано, что 3-х часовая инфузия альтеплазы достоверно чаще вызывает реперфузию КА на 60-й и 90-й минутах тромболизиса по сравнению со стрептоки-назой [2]. Учитывая важное значение скорости реперфузии КА, логично было ожидать сниже-
ния летальности в группах с альтеплазой, но в исследованиях TIMI-1 (290 больных), GISSI-2 (10 372 пациента), ISSIS-3 (41 299 больных) не было обнаружено достоверного различия в летальности между группами СК и альтеплазы. И только в исследовании GUSTO-I, в которое включено 41 021 больных было показано, что ускоренный режим введения альтеплазы (100 мг за 90 мин) позволил уменьшить 30-дневную летальность по сравнению со СК: 6,3 против 7,2%, соответственно (р=0,001) [3]. Казалось бы, что точки над «i» расставлены и преимущество альтеплазы доказано. Но такая однозначная оценка результатов ограничена следующими обстоятельствами:
1. Достоверное различие в смертности наблюдалось только среди больных, которые лечились в США. В других странах такого различия не было [4].
2. В группе альтеплазы развилось больше инвалидизирующих инсультов: 0,72 против 0,54% (р=0,03). При этом комбинированная конечная точка (смерть+инсульт) в группе альтеплазы все-таки осталась ниже: 6,9 против 7,8% (р=0,006). Повышение частоты геморрагических инсультов при применении фибринспец-ифических тромболитиков по сравнению со стрептокиназой отмечено также в более позднем метаанализе [5].
3. В рамках исследования GUSTO-I проводилось подисследование: 2 431 больным выполнялась ангиография [6]. Оказалось, что эффективный кровоток (по TIMI 2-3) в инфаркт-связанной коронарной артерии к 90-й минуте от начала ТЛТ в группе альтеплазы был достигнут 81% случаев, а в группе СК — только в 60% случаев. Но через 3 ч различия по этому показателю уже не определялось. При повторной ангиографии на 5-7-е сутки заболевания частота реокклюзии составила: в группе альтеплазы — 5,9%, а в группе СК — только 5,5%.
В исследовании GUSTO-I проводилось подисследование по изучению соотношения стоимость/эффективность тромболизиса аль-теплазой по сравнению с СК. Один год спасенной жизни больного в результате проведения тромболизиса не СК, а альтеплазой «стоит» 32 678 долларов США [7]. Это соотношение более эффективно/выгодно при передних ИМ и менее эффективно при нижних ИМ и у больных молодого возраста.
Таким образом, недостатками альтеплазы по сравнению с СК являются: высокий риск реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии, высокий риск кровоизлияния в мозг, обязательная необходимость параллельной ин-фузии гепарина и высокая стоимость. Поэтому при выборе альтеплазы для тромболитической терапии необходимо учитывать не только ее достоинства, но и недостатки.
Тенектеплаза (Метализе). Для улучшения фибринолитических характеристик препарата, снижения риска кровотечений методом генной инженерии были созданы модификации молекулы ТАП: ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена, г-РА), ланотеплаза (п-РА), тенектеплаза (ГЫК^РА). Эти препараты имеют более долгий период полувыведения, что позволяет вводить их в виде болюса. Наиболее удачная модификация молекулы ТАП — препарат тенектеплаза (Метализе). В результате получена молекула с более продолжительным плазменным периодом полувыведения, повышенной специфичностью к фибрину и большей устойчивостью к ингибитору первого типа активатора плазминогена (РА1-1) по сравнению с естественным тканевым активатором плаз-миногена. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT-I и ASSENT-II, опубликованные в 1999 г., показали, что оба тромболитичеких средства — Метализе и Актилизе — при применении у больных с инфарктом миокарда одинаково эффективны. Несомненным преимуществом Метализе при использовании его у этой категории пациентов является улучшенный профиль безопасности препарата и возможность его однократного бо-люсного введения.
В исследовании ASSENT-1 была определена наиболее оптимальная доза этого препарата: 30-50 мг в зависимости от веса пациента [8]. Используя эту дозу, в исследовании ASSENT-2 проводилось сравнение альтеплазы (п=8 462) и тенектеплазы (п=8 488). Хотя частота нецеребральных кровоизлияний и необходимости гемотрансфузий была меньше в группе тенек-теплазы, чем альтеплазы — 26,4% против 28,9%, (р=0,0003) и 4,2% против 5,5% (р=0,0002) соответственно, смертность в течение тридцати суток в обеих группах не различалась: 6,18% в группе, получавшей тенектеплазу, и 6,15% в группе с альтеплазой. Частота геморрагических
инсультов составила соответственно 1,78% и 1,66%. Был сделан вывод об одинаковой терапевтической ценности обоих препаратов, но отмечена более простая методика применения нового тромболитика [9].
Проурокиназа (Пуролаза). История этого препарата начинается с фермента урокиназы, который вырабатывается клетками почечной ткани. Его выделяют из мочи здоровых молодых людей, или из клеточной культуры почки человека, или методом генной инженерии. Урокиназа (УК), как и стрептокиназа, является фибриннеспецифичным тромболитиком, т.е. активирует плазминоген свободно циркулирующий в кровотоке. Период полураспада УК составляет 9-16 мин. Введенная парентерально, УК захватывается печенью, где осуществляется ее метаболизм. Большим преимуществом УК перед СК является отсутствие к ней антител, т.е. ее неаллергенность.
В 1979 г. была выделена еще одна форма УК. Она имеет такую же молекулярную массу, как высокомолекулярная УК, но отличается от нее следующими свойствами: имеет одноце-почечную структуру и проявляет сродство к фибрину. Эта форма УК была названа проу-рокиназой. Наиболее известна проурокиназа под торговым названием Саруплаза (scu-PA). Scu-PA циркулирует в крови в виде комплекса со специфическим ингибитором, и только в присутствии фибрина этот комплекс диссоциирует и scu-PA может проявлять свою фибри-нолитическую активность [10]. В исследовании SESAM, в которое было включено 473 пациента в первые 6 часов ОИМ, было показано, что достоверных различий по частоте реперфузии и реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии при использовании саруплазы и аль-теплазы нет [11]. В исследовании COMPASS сравнивалась эффективность саруплазы и стрептокиназы. Месячная летальность в группе саруплазы оказалась достоверно меньше: 5,7 против 6,7% (p<0,01). Это различие сохранялось и в течение года: 8,2 против 9,6%. Но при этом геморрагических инсультов в группе саруплазы было больше: 0,9 против 0,3% [12]. Этот результат в какой-то степени аналогичен результату по сравнению альтеплазы и стреп-токиназы.
В лаборатории генной инженерии Российского кардиологического научно-производ-
ственного комплекса Минздрава России была получена модифицированная молекула натив-ной проурокиназы — Пуролаза. Результатом изменения аминокислотной последовательности стало удлинение периода полувыведения препарата в 3 раза: с 9 до 30 мин. В отделе неотложной кардиологии Российского кардиологического научно-производственного комплекса (кардиоцентр) Минздрава РФ были проведены клинические исследования Пуролазы при остром инфаркте миокарда [13]. В исследование было включено 237 больных ОИМ в первые 6 ч заболевания. Всем больным вводилась Пуро-лаза по следующей схеме: 20 мг препарата растворялись в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводились в/в болюсом за 1 мин с последующей инфузией 60 мг препарата в 100 мл физ. р-ра за 1 ч. На фоне инфузии Пуролазы начинали инфузию гепарина в/в болюсом 60 Ед/кг (но не более 4 000 Ед), а далее инфузия со скоростью 1 000 Ед/ч на протяжении 48 ч под контролем АЧТВ. В течение 3 ч оценивались косвенные признаки реперфузии коронарной артерии по ЭКГ и достижение пика КФК до 16 ч от начала заболевания. Согласно этим критериям коронарная реперфузия была достигнута у 176 (74%) больных.
Несмотря на то, что Пуролаза обладает фи-бринспецифичностью, при ее введении отмечаются признаки системного фибринолиза: достоверное снижение уровня фибриногена (у 28% больных < 1,0 г/л) и а2-антиплазмина. По-видимому, эти явления связаны с образованием двухцепочечной формы молекулы, лишенной фибринспецифичности. «Малые» кровотечения (из мест пункций, кровоточивость десен, микрогематурия) отмечались у 26 (11%) больных; «большие» кровотечения — в 0,4% случаев: у одного больного развился геморрагический инсульт, после которого больной выжил, но сохранилась тяжелая неврологическая симптоматика.
Ферментный препарат (Фортелизин).
Фортелизин — это рекомбинантный белок E. coli, полученный по генно-инженерной технологии и содержащий аминокислотную последовательность неиммуногенной стафи-локиназы. Проект создания инновационного отечественного лекарственного препарата Фортелизин осуществлялся с участием ведущих медицинских и научных центров МГУ им. М.В.
Ломоносова, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, РУДН, НИИ кардиологии СО РАМН и занял более 12 лет. При разработке субстанции и лекарственной формы препарата Фортели-зин были учтены требования Российской, Британской, Европейской и Американской фар-макопей. Для его создания были разработаны оригинальные способы хроматографической очистки лекарственной субстанции Фортепла-зе, создан оригинальный состав вспомогательных веществ для получения готовой лекарственной формы, отработаны промышленные технологии лиофильной сушки, позволяющие сохранять фибринолитическую активность препарата Фортелизин на протяжении всего 3-летнего срока годности.
В 2012 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования Фортелизина и Актилизе при ОИМ. 54 пациента с ОИМ были рандомизированы в соотношении 3:1 в 2 группы. В 1-й группе пациентам вводился Фортелизин (n=41), во 2-й группе — Актилизе в общепринятой дозировке 100 мг (n=13). Пациенты 1-й группы в свою очередь были рандомизи-рованы в соотношении 1:1 на 2 подгруппы. В первой подгруппе (n=20) Фортелизин вводился двумя болюсами: 10 мг (1490000 МЕ) и через 30 мин — оставшиеся 5 мг (745000 МЕ). Пациентам второй подгруппы (n=21) Фортелизин вводили внутривенно болюсом в дозе 10 мг (1490000 МЕ), а оставшиеся 5 мг (745000 МЕ) — капельно в течение 30 мин. Актилизе вводили согласно инструкции по применению: 15 мг — внутривенно, струйно, 50 мг — внутривенно, капельно в течение первых 30 мин и остальные 35 мг — в течение 60 мин до достижения общей дозы 100 мг. Обнаружено, что частота реперфузии коронарных артерий у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST после введения Форелизина (при введении разными методами — двумя болюсами и болюсноинфузионным в общей дозе 15 мг) и Актилизе не различалась и составила в обеих группах по ЭКГ критериям 85%, а по данным коронароангиографии — 83% и 77% соответственно. Частота реперфузии 3-й степени по критериям TIMI после введения Фортелизина оказалась выше, чем после Актилизе, составив 54% против 31% (р=0,03). При мониториро-вании уровня общего фибриногена оказалось, что максимальное снижение фибриногена крови после введения Актилизе составило 38%,
а после введения Фортелизина — 7%, но при этом частота геморрагических осложнений между группами Актилизе и Фортелизина не различалась. Различий по частоте реперфузии коронарных артерий, динамике уровня фибриногена и осложнениям заболевания между подгруппами с разным способом введения Форте-лизина не установлено. Был сделан общий вывод о хорошей эффективности и безопасности нового тромболитика Фортелизина.
На основании этих результатов в 2012 г. Минздрав Росии зарегистрировал этот препарат для лечения больных ИМпST (ЛП-001941 от 18.12.2012). С целью возможности наиболее удобного использования этого препарата на догоспитальном этапе в виде одного болюса было проведено исследование ФРИДОМ-1. В это исследование было включено 382 пациента с ОИМпST, которые рандомизированы поровну в группы Фортелизина и Метализе. Фортелизин вводился в дозе 15 мг вне зависимости от массы тела болюсно в течение 10—15 с, Метализе болюсно — в дозе 30—50 мг в зависимости от массы тела. Через 90 мин после введения тром-болитика частота реперфузии по ЭКГ-критериям составила 80,0% и 80,1%, а по критериям коронарной перфузии TIMI 2+3 во время экстренной КАГ - 70,0% и 70,8% в группах Фортелизина и Метализе соответственно, т.е. была получена абсолютно равная частота по эффективности этих препаратов. Большие кровотечения, потребовавшие переливания крови, наблюдались дважды: по одному случаю в группе Фортелизина и в группе Метализе. Было отмечено значимо меньшее количество малых кровотечений в группе Фортелизина по сравнению с Метализе (р=0,02). Внутричерепных кровотечений не наблюдалось в обеих группах. Таким образом, было показано, что один болюс Фортелизина 15 мг по эффективности и безопасности не уступает Метализе.
На основании результатов этого исследования в инструкцию к препарату Фортелизин был добавлен способ его введения в виде однократного болюса 15 мг. Это открывает возможность его широкого применения на догоспитальном этапе.
Сравнительная характеристика тромболи-тических препаратов, используемых для лечения острого инфаркта миокарда представлена в табл. 1.
Сравнительная характеристика тромболитических средств
Характеристика Пуролаза (Проурокиназа рекомбинант-ная) Актилизе (Альтеплаза) Метализе (Тенектеплаза) Ферментный препарат (Фор-телизин)
Природа препарата Белок человека, полученный бпо-технологпческпм путем Белок человека, полученный бпотехнологпческпм путем Белок человека, полученный бпотехнологпческпм путем Белок человека, полученный бпотехнологпческпм путем
Тромболитик 3-го поколения 2-го поколения 3-го поколения 3-го поколения
Механизм действия (активация плазмино-гена) Модифицированный фпбрпн-спецпфпчный активатор плазмпногена урокпназного типа (протеазная конверсия фп-брпн-связанного плазмпногена в плазмпн) Фпбрпн-спецпфпчный активатор плазмпногена тканевого типа (протеазная конверсия плазмпногена в плазмпн в области тромба) Модифицированный фпбрпн-спецпфпчный активатор плазмпногена тканевого типа (протеазная конверсия плазмпногена в плазмпн в области тромба) Модифицированный фпбрпн-спецпфпчный активатор плазмпногена тканевого типа (протеазная конверсия плазмпногена в плазмпн в области тромба)
Время полувыведения 30 - 42 мин 4-8 мин 20 - 24 мпн 5,77 мпн
Системный фпбрпно-лпз Не вызывает Не вызывает Не вызывает Не вызывает
Частота тромботпче-скпх реокклюзпй 4 - 5% 10 - 15% 10 - 15% 10 - 15%
Иммунные реакции Не вызывает иммунных реакций Не вызывает иммунных реакций Не вызывает иммунных реакций Не вызывает иммунных реакций
Вирусная контаминация Исключена Исключена Исключена Исключена
Способ в/в введения Болюс Схема «Болюс + пнфузпя» возможна Болюс + пнфузпя Болюс Болюс Схемы «Болюс+Болюс» «Болюс + пнфузпя» возможны
Возможность применения на догоспитальном этапе. Оценка сложности процедуры введения Возможно. Оптимальная схема введения Возможно. Сложная процедура, включающая в себя использование двух пнфузпонных этапов с различной концентрацией препарата. Возможно. Оптимальная схема введения Возможно. Оптимальная схема введения
Производитель (страна) Экспериментальное производство медпко-бпологпческпх препаратов Российского кардпокомплекса Минздрава РФ (Р°сспя) Берпнгер Ингельхайм (ГеРма~ нпя) Берпнгер Ингельхайм (ГеРма~ нпя) Общество с ограниченной ответственностью "СупраГен" (Россия)
Фармакоэкономический анализ оптимального тромболитического препарата для применения вне медицинской организации, методом «затраты - эффективность»
Выбор оптимального тромболитического препарата для применения вне медицинской организации исходит из главного посыла — эффективность должна сочетаться с максимальной безопасностью применения. Соответствие этому критерию является главным условием успешности внедрения фармакологического тромболизиса в практике работы бригад скорой медицинской помощи.
Тромболитический препарат для применения вне медицинской организации должен быть:
1. Эффективным;
2. Максимально безопасным;
3. Доступным (недорогим).
Как видим из таблицы 2 наиболее низким по стоимости является отечественный препарат Пуролаза.
Таким образом, согласно представленным данным в таблицах 1, 2 и 3 с экономической точки зрения и эффективности, тромболити-ческий препарат Пуролаза является наиболее оптимальным для использования в условиях вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи. Проведенный фармако-экономический анализ подтвержден методом «затраты-эффективность».
Литература
1. Зырянов, С. К., Белоусов, Ю. Б., Белоусов, Д. Ю. Сравнительный клинико-экономический анализ применения тромболитиков Фортелизин® и Актилизе® у пациентов с острым инфарктом миокарда / Качественная клиническая практика. — 2011 г. — №3. — стр. 1.
Для повсеместного внедрения тромболити-ческой терапии необходимо, чтобы были реализованы все три, указанные выше, требования. Можно смело утверждать, что в современной практике применения тромболитической терапии успешно решена только первая задача. Все, без исключения, тромболитики обладают доказанной клинической эффективностью — частота восстановления кровотока в ИСКА после проведения тромболитической терапии в 2,5-3 раза превосходит спонтанный тромболизис.
Безопасность применения представленных тромболитиков сопоставима по частоте возникновения побочных реакций.
Проблема выбора для повсеместного внедрения фармакологического тромболизиса осложняется ещё и стоимостью данной технологии. Стоимость курсовой дозы тромболитиков представлена в табл. 2.
Таблица 2
2. Granger, C.B., Califf, R.M., Topol, E.J. Thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a review // Drugs. - 1992. - No.44. - P.293-325.
3. The GUSTO Investigator. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.389. - P.673-682.
4. Van de Werf, F., Topol, E.L., Lee, K.L. et al. Variations in patient management for acute myocardial infarction in the United States and other countries. Results from the GUSTO Trial // JAMA. - 1995. -Vol.273. - P.1586-1591
5. Eikelboom, J.W, Mehta, S.R., Pogue, J. et al. Safety Outcomes in Meta-analyses of Phase 2 vs Phase 3 Randomized Trials. Intracranial Hemorrhage in Trials of Bolus Thrombolytic Therapy // JAMA. -2001. - Vol.285. - P.444-45024
6. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.329. -P.1615-1622.
Стоимость курсовой дозы тромболитических средств
Тромболитический препарат Стоимость курсовой дозы
Пуролаза (проурокиназа) Не более 30 тыс.рублей
Актилизе (альтеплаза) Не менее 45 тыс.рублей
Метализе (тенектеплаза) Не менее 60 тыс.рублей
Ферментный препарат (Фортелизин) Не более 47 тыс.рублей
Сравнительная таблица анализа эффективности троблитических средств
Тип тромболи-тика Торговое наименование Отличительные особенности Терапевтические возможности Безопасность применения
активатор плазмпногена Актплпзе Переводит тканевой плазмпноген в активный плазмпн только в присутствии фибрина. Фпбрпноспецпфпчный и не обладает выраженным системным действием. Требуется точное дозирование. 15 мг в/в струйно, затем 50 мг в виде в/в пнфузпп в течение первых 30 мпн, с последующей пнфузпей 35 мг в течение 60 мпн до достижения максимальной дозы 100 мг. Во время применения происходит активная выработка тромбина, что активирует тромбоциты и может вызвать спазм коронарной артерии. Это определяет обязательную необходимость комбинировать с в/в ведением гепарина. Высокий риск реокклюзпп ИСКА, высокий риск кровоизлияния в мозг.
активатор плазмпногена Металпзе Связывается с фибрином и избирательно превращает связанный с тромбом плазмпноген. Обладает более высоким сродством к фибрину п устойчивостью к пнактпвпру-ющему действию эндогенного ингибитора активатора плазмпногена I. Глпкозплпрованный фермент. Требуется точное дозирование. Рассчитывается в зависимости от массы тела, максимальная доза не должна превышать 10 000 ЕД (50 мг). Объем раствора для введения необходимой дозы рассчитывается по специальной таблице. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются наружные или внутренние кровотечения.
активатор плазмпногена Пуролаза Модифицированный фпбрпн-спецпфпч-ный активатор плазмпногена урокпназного типа (протеазная конверсия фпбрпн-свя-занного плазмпногена в плазмпн). 100 мг (20 мг болюсно и 80 мг капельно в течение 60 мпн) в 0,9% растворе ЫаС1. Для приготовления пнфузпонного раствора содержимое флакона растворяют в 20 мл воды для инъекций. Раствор готовится непосредственно перед применением п не подлежит хранению. Аллергические реакции, снижение АД кровотечения различной степени тяжести пз мест пункций п хирургических разрезов.
активатор плазмпногена Фортелпзпн Активирует плазмпноген с образованием стехпо-метрпческого комплекса в соотношении 1:1. Реагирует только с плазмпноге-ном, связанным с частично деградированным фибрином, находящимся в области тромба п не взаимодействует с плазмпноге-ном в системном кровотоке. Отсутствует зависимость дозы препарата от массы тела пациента. Для однократного боло юса 15 мг (3 флакона) разводится в 0,9% растворе натрия хлорида. Раствор готовится непосредственно перед применением п не подлежит хранению. Наиболее частыми побочными реакциями являются кровотечения различной степени тяжести, нечасто реперфузпонные аритмии, очень редко аллергические реакции.
7. Mark, D.B., Hlatky, M.A., Califf, R.M. et al. Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction// N Engl J Med. - 1995. - Vol.332. - P.1418-1424.
8. Van de Werf, F., Cannon, C.P., Luyten, A. et al. Safety assessment of single-bolus administration of TNK tissue-plasminogen activator in acute myocardial infarction: the ASSENT-1 trial // Am. Heart J. -1999. - Vol.137. - P.786-791.
9. Van de Werf., Assessment of the Safety and Efficacy of New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction. The ASSENT-2 double-blind randomized trial // Lancet. - 1999. - Vol.354. - P.716-722.
lO.Ohman, E. M., Harrington, R.A., Cannon, C.P. Agnelli, G., Cairns, J.A., Kennedy, J.W Intravenous Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction // CHEST. - 2001 vol. 119 no. 1 suppl. - P. 253S-277S.
11.Bar, F.W, Meyer, J., Vermeer, F. et al. Comparison of saruplase and alteplase in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol.79. - P.727-732.
12.Teble, U., Michels, R., Adgey, J. et al. Randomized, double-blind study comparing saruplase with streptokinase therapy in acute myocardial infarction: the COMPASS equivalence trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 1998. - Vol.31. - P.487-493.
13.Староверов, И.И., Коткин, К.Л. Пуролаза - отечественный тромболитический препарат третьего поколения. Использование при остром инфаркте миокарда // Русский мед. ж. - 2004. -Т.12. - №. - С.3
14.Вышлов, Е.В., Рябов, В.В. Коронарная реперфу-зия при остром инфаркте миокарда // Томск: НИИ кардиологии, Томский НИМЦ, 2019. -196 с.
© Ершов В.И., Салманов Ю.М., Доценко О.А.,
2021
