CC BY
21«Ж! " СКОРАЯ ПОМОЩЬ • КАРДИОЛОГИЯ
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
А. В. Фарсиянц, А. А. Вафиади
Аннотация. Использование бригадами скорой медицинской помощи новых технологий в лечении острого инфаркта миокарда на догоспитальном эта-
пе качественно улучшает оказание скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, способствует повышению престижа профессии работника
выездных бригад скорой медицинской помощи.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента Sт,
тромболитическая терапия, фармакоинвазивная стратегия, тромболитические препараты, реперфузия миокарда, восстановление коронарного кровотока.
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF PRE-HOSPITAL THROMBOLYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION OF THE STAVROPOL TERRITORY
A. V. Farsiyants, A. A. Vafiadi prestige of the profession of an employee of emergency medical
teams.
Annotation. The use of new technologies by emergency Keywords: acute myocardial infarction with ST-segment medical teams in the treatment of acute myocardial infarction at the elevation, thrombolytic therapy, pharmacoinvasive strategy, prehospital stage qualitatively improves the provision of emergency thrombolytic medicaments, myocardial reperfusion, coronary blood medical care provided in an emergency form, contributes to the flow recovery.
Стратегической задачей развития службы скорой медицинской помощи на современном этапе является снижение объема вызовов, оказываемых в неотложной форме, к больным без угрозы для жизни при качественном улучшении помощи во время обслуживания вызовов, оказываемых в экстренной форме, когда имеется явная угроза для жизни пациента. Инновационное развитие службы должно происходить при условии полной ее информатизации от приема и передачи вызова, контроля дислокации бригад, сокращения времени доезда до места вызова. Наряду с этими важными аспектами повышение качества экстренной медицинской помощи может быть достигнуто при широком использовании работниками выездных бригад современных методов диагностики и лечения острых заболеваний, угрожаемых развитием летального исхода или инвалидизации больных. К числу таких заболеваний относится острый инфаркт миокарда (ОИМ). Действия медицинских работников выездных бригад на догоспитальном этапе у больных с ОИМ преследуют следующие цели:
• предотвращение смерти;
• ограничение размера
повреждения миокарда;
• сведение к минимуму степени дискомфорта и дистресса для пациента.
Это достигается мероприятиями по скорейшему восстановлению проходимости окклюзированной коронарной артерии. Существует несколько способов восстановления перфузии миокарда до возникновения его необратимого повреждения:
• механический — первичное чрескожное коронарное вмешательство (далее ПЧКВ) с последующим стентированием окклюзированного сосуда;
• фармакологический — индукция тромболизиса тромболитическими препаратами;
• фармакоинвазивный — комбинация фармакологического
и механического вмешательств.
ПЧКВ является золотым стандартом лечения ОИМ с подъемом сегмента ST, если оно проводится в течение двух часов после первичного контакта больного с медицинским работником, способным снять ЭКГ и поставить диагноз: «ОИМ». Достижение этого временного интервала в большинстве субъектов Российской Федерации у большого количества пациентов не может быть выполнено. Инфарктная сеть меди-
www.akvarel2002.ru Ж,
цинских учреждений, имеющих между собой значительные расстояния, увеличивает временной интервал медицинской эвакуации пациентов и в большинстве случаев составляет по продолжительности более двух часов. Методом выбора в таких условиях является применение на догоспитальном этапе фармакоинвазив-ной стратегии в лечении ОИМ.
Реализация фармакоинвазивной стратегии в лечении больных с ОИМ в Ставропольском крае происходит с учетом рекомендаций Европейского Совета кардиологов 2017 г. (рис. 1).
Учитывая особенности развернутой инфарктной сети на базе медицинских организаций государственной формы собственности, подведомственных Министерству здравоохранения Ставропольского края, проведение ПЧКВ возможно на территории края, где проживает только 20% его жителей. Поэтому фармакоинвазивный подход в лечении больных с ОИМ с подъемом сегмента ST на остальной территории, где проживает 80% жителей, не имеет альтернативы. Отрицательно сказывается на широком применении догоспитальной тромболитической терапии (далее ТЛТ) также тот факт, что состав бригад, дислоцированных на территории края, имеет значительное превалирование фельдшерских бригад (более 80%). Использование методики ТЛТ фельдшерскими
СКОРАЯ ПОМОЩЬ • КАРДИОЛОГИЯ - П РДЧ
ВРЕМЯ ОТ ДИАГНОЗА
Диагноз ИМПST (ЭКГ)
Время до центра с ЧКВ
менее 2 ч.
более 2 ч.
Оповещение и немедленная транспортировка в центр с ЧКВ
10 мин
90 мин
2 часа
Задержка перед введением макс. 10 мин.
Фармакоинвазивная f стратегия*
Болюс тромболитика
Транспортировка в центр с ЧКВ
Спасительное ЧКВ
Рутинное ЧКВ
Нет
Реперфузия успешна?
* Если тромболизис противопоказан, транспортировка в центр с возможностью ЧКВ независимо от времени до ЧКВ
Рис. 1. Рекомендации ESC по ИМПвТ 2017 г: стратегии реперфузии (по материалам ESC Task Force. Eur Heart J. 2018; 39(2): 119-177)
бригадами скорой медицинской помощи возможно только при создании ряда определенных условий, перечислим их.
1. Развернутая система дистанционной передачи и анализа кардиограмм. В 2014 году вся территория края и все бригады скорой медицинской помощи были оснащены электрокардиографами с возможностью дистанционной передачи ЭКГ.
2. Созданная система маршрутизации пациентов, в том числе их медицинская эвакуация в центр высоких технологий. С декабря 2014 года приказом Министерства здравоохранения Ставропольского края от 22.12.2014 №01-05/854 «О некоторых мерах по реализации Порядка оказания скорой и скорой специализированной медицинской помощи на территории Ставропольского края» был утвержден регламент межбольничной медицинской эвакуации больных на территории Ставропольского края, в том числе при переводе из ПСО в РСЦ.
3. В течение последних 5 лет в крае создана система непрерывного обучения фельдшеров стандартам и протоколам оказания скорой медицинской помощи больным кардиологического профиля, в том
числе с ОИМ. Данная система включает в себя проведение двух научно-практических семинаров в течение года, дистанционных практикумов и стажировки фельдшеров на рабочих местах на базе крупных станций скорой медицинской помощи.
4. Система ведомственного контроля, совместная с главным внештатным кардиологом Минздрава Ставропольского края, в сочетании с утвержденными тарифами вызовов скорой медицинской помощи, возмещающими затраты на ТЛТ и межбольничные медицинские эвакуации, создает все предпосылки для широкого
1000
использования ТЛТ бригадами скорой медицинской помощи. Анализ заболеваемости инфарктом миокарда в Ставропольском крае позволяет рассчитать индикаторные показатели объема ТЛТ на догоспитальном этапе от 400 и более случаев в год. Частота применения ТЛТ в крае представлена на рисунке 2.
5. Планомерная организационная работа позволяет динамично увеличивать объемы данного вида помощи на догоспитальном этапе в условиях работы бригад скорой медицинской помощи.
800
■ Применение ТЛТ в ПСО
Применение ТЛТ бригадами СМП
859
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
БрИсмп 3,6% 4,3% 4,8% 19,6% 20,7% 25,9% 28,2% 28,8%
Рис. 2. Частота применения ТЛТ в крае
www.akvarel2002.ru
0
СКОРАЯ ПОМОЩЬ • КАРДИОЛОГИЯ
2014 2015 2016 2017
Рис. 3. Анализ применения препаратов бригадами в 2014—2018 гг.
Анализ применения тромболити-ческой терапии бригадами скорой медицинской помощи за период 2014— 2018 гг. показывает, что дальнейший рост возможен только за счет фельдшерских бригад (рис. 3).
Важными характеристиками в выборе препаратов ТЛТ для бригад скорой медицинской помощи являются:
• быстрое начало действия препарата;
• высокая эффективность в пределах 60—90 минут с улучшением кровотока (степень 3 по шкале TIMI);
• низкая частота побочных эффектов, особенно кровотечений и инсультов;
• низкая частота повторных окклюзий;
• предпочтительное болюсное введение с простым режимом дозирования;
• экономически обоснованная эффективность.
В течение последних 5 лет для проведения ТЛТ использовались все тромболитические препараты, представленные на фармрынке России, такие как:
• тенектеплаза с одноболюсным введением — 433 случая;
• фортелизин с трехболюсным введением — 77 случаев
и с одноболюсным введением — 54 случая;
• алтеплаза с болюсным введением и длительной инфузией в течение 1,5 часа — 126 случаев;
• проурокиназа с инфузионным введением в течение часа — 82 случая.
Анализ эффективности применения препаратов оценивался по достижению реперфузии, наличию
осложнений (кровоизлияние, кровотечение) и летальных исходов. Данные анализа представлены на рисунке 4.
Использование препаратов болюс-но-инфузионного способа введения, таких как актилизе и пуролаза, уступает по эффективности препаратам болюсного введения, возможно, как из-за трудно создаваемого режима дозированной инфузии в салоне санитарного автомобиля, так и создания дополнительного объема медицинских манипуляций, требующих контроля со стороны медицинского персонала.
Использование в течение последних двух лет отечественного тромбо-литического препарата фортелизин для более углубленного анализа имеет небольшой опыт его применения в виде одноболюсного введения. Важным аспектом для медицинской организации, использующей данный препарат при выполнении стандарта скорой медицинской помощи при
100%
трансмуральном инфаркте миокарда является необходимость обоснования его применения врачебной комиссией учреждения (согласно приложению №2 приказа МЗ РФ от 05.06.2016 №457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»). Форма выпуска препарата фортелизин — в трех флаконах, необходимых для проведения тром-болитической терапии, — также приводит к увеличению объема манипу-ляционных действий для выездного персонала, создавая трудности с его дозированным введением.
Наиболее эффективным и широко применяемым препаратом, используемым бригадами скорой медицинской помощи на территории Ставропольского края, является препарат метализе. Внесение его в список ЖНВЛП и снижение цены на 30% по сравнению с 2018 годом позволяет позиционировать тенектеплазу как препарат выбора для бригад скорой медицинской помощи.
Более широкое применение фар-макоинвазивной стратегии у больных с ОИМ с подъемом сегмента БТ приводит к увеличению случаев реперфузионных осложнений, возникающих у пациентов после восстановления кровотока, особенно после более длительной ишемии миокарда, которая может приводить к феномену реперфузионного повреждения, приводящего к аритмиям в работе сердца.
Поэтому действия выездного персонала скорой медицинской помощи по выполнению стандарта при трансмуральном ОИМ являются
6 7 17 25 7
80 19 10 25 11
9 382 8
60 98 105
40 47
20
0%
пуролаза актилизе
■ Смерть
■ Нет реперфузии
Рис. 4. Эффективность применения препаратов.
■ ■
метализе
Осложнение Реперфузия
фортелизин
№2 (66) • 2019
www.akvarel2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ - П РДЧ
индикаторным показателем, характеризующим уровень подготовки выездного персонала к лечебным мероприятиям по широкому спектру проблем у кардиологических больных на догоспитальном этапе.
ВЫВОДЫ
1. Преимущественное использование бригадами скорой медицинской помощи для индукции тромболизи-
са препаратов болюсного введения обосновано достижением большей эффективности как по результатам, так и по времени их применения.
2. Только руководители тех медицинских организаций, которые уделяют значительное внимание решению вопросов по постоянному повышению качества оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда за счет улучшения
оснащения бригад необходимым оборудованием и самыми современными лекарственными препаратами, а также постоянно повышающие уровень теоретической и практической подготовки своего персонала, могут качественно улучшить объем скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, что также повышает престиж работников службы скорой медицинской помощи.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Фарсиянц Антон Вячеславович — главный врач ГБУЗ Ставропольского края «Кисловодская городская станция скорой медицинской
помощи», e-mail: skor87937@mail.ru. Вафиади Аксинья Антоновна — врач-кардиолог ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1».
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ
ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
ПРИ ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
И. И. Куценко, Р. А. Гукеян, Е. И. Кравцова, С. К. Батмен
Аннотация. В статье предложен вариант повышения эф- Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, эн-фективности лечения рецидивов синдрома хронической та- дометриоз, диеногест, диеногест-содержащие оральные кон-зовой боли, обусловленной перитонеальным эндометриозом. трацептивы, ронколейкин.
THE INCREASE OF EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF RELAPSE CHRONIC PELVIC PAIN
IN PERITONEAL ENDOMETRIOSIS
1.1. Kutsenko, R. A. Gukeyan, E. I. Kravtsova, S. K. Batmen
Annotation. The article proposes an option to increase the effectiveness of treatment of relapse syndrome of chronic pelvic pain inherent in peritoneal endometriosis.
Keywords: chronic pelvic pain syndrome, endometriosis, dienogest, dienogest-containing oral contraceptives, Roncoleykin
Хроническая боль является распространенным состоянием, которое оказывает существенное влияние на работоспособность, функциональную активность и качество повседневной жизни, и одновременно — поводом для огромных расходов на здравоохранение. На современном этапе отсутствуют методы лечения, которые привели бы к полному регрессу хронической тазовой боли (ХТБ) при перитонеальном эндометриозе (ПЭ) и позволили избежать рецидивов [6, 7]. В значительной мере это связано со сложностью структуры хронической боли, которая, как правило, гетерогенна и представлена сочетанием комплекса симптомов, отражающих наличие но-цицептивной, неврогенной и психогенной составляющих.
На современном этапе основным методом лечения рецидивов ХТБ, обусловленной ПЭ, служит гормонотерапия [1, 10]. Препаратами первой линии терапии эндо-метриоза признаны диеногест и диеногест-содержащие комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Эффективность этих препаратов эквивалентна агонистам гонадотропин-релизинг-гормона (а-ГнРГ), но отсутствие эстрогендефицитных побочных эффектов обеспечивает возможность длительного их применения. При рецидивах ХТБ при ПЭ чаще всего упоминается применение а-ГнРГ. Однако после отмены а-ГнРГ, как и других гормональных
препаратов, возникают повторные рецидивы, частота которых достигает 73% [5]. Вероятно, не столько сами эн-дометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию, являются причиной ХТБ [1, 2]. Исследованиями, проведенными на нашей кафедре, доказана ведущая роль иммунного воспаления с гиперактивацией провоспалительного каскада цитоки-нов при рецидивах ХТБ при ПЭ [3, 4], что обеспечивает персистирование болевой симптоматики и способствует существованию гипервозбудимости ноцицептивной системы. Вероятно, своевременное купирование иммунного дисбаланса позволит устранить данную причину возникновения рецидивов тазовой боли при перитоне-альном эндометриозе.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения рецидивов ХТБ при ПЭ путем разработки нового терапевтического комплекса с учетом патогенетических особенностей при различном течении болевого синдрома.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами обследовано 225 женщин: 195 больных ПЭ, страдающих ХТБ, и 30 здоровых женщин (группа контроля). Диагноз «ПЭ» был установлен при лапароскопии,
www.akvarel2002.ru
