CC BY
15
УДК 616.1
наш опыт госпитальной тромволитичЕской терапии при остром инфаркте миокарда с подъемом СЕГМЕША ЭТ в региональном сосудистом центре
Константин Александрович КирЕЕв, Александр валерьевич КрАснопЕЕв
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» 454048, Челябинск, ул. Доватора, 23
Цель исследования - анализ случаев госпитальной тромболитической терапии (ТЛТ) в региональном сосудистом центре (РСЦ). Материал и методы: представлены объемы реперфузионной терапии в 2014 г., в том числе фармакологической, на госпитальном уровне. результаты. Реперфузионная терапия проведена 436 (67,9 %) больным: чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в изолированном виде - 326 (50,8 %), только ТЛТ - 36 (5,6 %), фармакоинвазивный метод - 74 (11,5 %). ТЛТ выполнялась в 110 (17,1 %) случаях, в 98 (15,2 %) - бригадами скорой медицинской помощи. Потребность в госпитальной ТЛТ возникла в 12 случаях (1,9 %). Основная причина - невозможность выполнить первичные ЧКВ в связи с занятостью ангиографической операционной -9 наблюдений. В 8 случаях ТЛТ проведена рекомбинантным белком, содержащим аминокислотную последовательность стафилокиназы (фортеплазе, фортелизин®), и была эффективной. Всем больным успешно провели ЧКВ. Заключение. В условиях РСЦ госпитальная ТЛТ нами рассматривается исключительно как вынужденная мера, обусловленная простыми обстоятельствами (отказ пациента от коронарных интервенций или аллергия на контраст) или высокой загруженностью ангиографической операционной. Первые результаты применения российского препарата фортеплазе (фортелизин®) оставили позитивное впечатление. Дальнейшее накопление опыта определит место этого средства в клинической практике.
Ключевые слова: госпитальная тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство, региональный сосудистый центр, реперфузионная терапия, острый инфаркт миокарда.
Болезни системы кровообращения имеют стратегически важное значение для российского здравоохранения по причине самой высокой смертности среди всех нозологий с прямым негативным влиянием на демографическую ситуацию в стране [1-4]. Для улучшения показателей в отечественной кардиологии активно ведутся научно-практические разработки, связанные с улучшением лечебно-диагностического процесса при остром коронарном синдроме (ОКС) и остром инфаркте миокарда (ОИМ). Параллельно в регионах открываются региональные сосудистые центры [9] для круглосуточного проведения чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), имеющих доказанную высокую эффективность в восстановлении кровообращения при острой коронарной патологии [10].
В рамках Национального проекта «Здоровье» и Программы модернизации здравоохранения с 2011 г. в Челябинской области реализуется «Региональная программа специализированной медицинской помощи при ОКС», ключевым направлением которой стало создание сети ЧКВ-центров
для повсеместного и рутинного применения эн-доваскулярных технологий у ургентных пациентов кардиологического профиля. В настоящее время в данной системе работают 6 первичных сосудистых отделений и 4 региональных сосудистых центра. Все население Челябинской области обслуживается данными медицинскими организациями с четкими порядками маршрутизации.
В условиях интенсивного потока экстренных пациентов с разнообразными клиническими проявлениями острой коронарной патологии найдется место любому виду реперфузионных вмешательств. Несмотря на эндоваскулярную ориентированность национальных и международных клинических рекомендаций [6, 7], в региональном сосудистом центре может возникнуть потребность в проведении госпитальной тромболитической терапии (ТЛТ).
Цель исследования - анализ клинических случаев госпитальной ТЛТ в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь в формате регионального сосудистого центра.
Киреев К.А. - к.м.н., врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, e-mail: kkireev83@mail.ru
Краснопеев А.В. - врач-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, e-mail: lead_guitar@mai.ru
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» (НУЗ ДКБ), являющегося одним из 4 региональных сосудистых центров Челябинской области, равнозначных по объемам медицинской помощи. На уровне данной медицинской организации проведен ретроспективный анализ статистических отчетов отделений кардиологии, реанимации и рентгенохирургии за 2014 г., на который приходится основное поступление экстренных пациентов (60,2 % больных) за трехлетний период работы (2012-2014 гг.) в рамках Региональной программы.
В 2014 г. в НУЗ ДКБ поступило 1396 пациентов с рабочим диагнозом «острый коронарный синдром». В результате проведенных лечебно-диагностических вмешательств установлено: ОИМ - 642 (46,0 %) случая, нестабильная стенокардия - 653 (46,8 %), острая коронарная патология не подтвердилась - 101 (7,2 %) случай.
В отношении пациентов с ОИМ представлены объемы реперфузионной терапии, в том числе фармакологической, на госпитальном уровне. У больных с ТЛТ, выполненной в стационаре, для оценки эффективности использовались общепринятые критерии (клинические данные, результаты ЭКГ-диагностики и коронароангиографии).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего реперфузионные вмешательства проведены 436 (67,9 %) больным с ОИМ: ЧКВ в изолированном виде - 326 (50,8 %), только ТЛТ - 36 (5,6 %), фармакоинвазивный метод - 74 (11,5 %). Экстренные коронарные стентирования перенесли 400 (62,3 %) инфарктных пациентов. ТЛТ выполнялась в 110 (17,1 %) случаях, из них 98 (15,2 %) - бригадами скорой медицинской помощи и 12 (1,9 %) - дежурными кардиологами НУЗ ДКБ.
Возраст пациентов, которым проводилась госпитальная ТЛТ, варьировал от 51 до 75 лет, средний возраст составил 61,0 ± 3,9 года. Среди больных этой подгруппы преобладали лица мужского пола - 58,3 % (7 человек).
Основная причина проведения госпитальной ТЛТ связана с невозможностью выполнить первичные ЧКВ в связи с занятостью ангиографиче-ской операционной - 9 случаев (ТЛТ в 8 наблюдениях фортелизином и 1 метализе). Одна больная 75 лет категорически отказалась от инвазивных вмешательств (ТЛТ стрептокиназой). У другой пациентки в анамнезе аллергическая реакция на контрастное вещество (ТЛТ метализе).
В одном наблюдении госпитальный тромбо-лизис назначен больной с ОКС с подъемом сегмента ST, осложненным тяжелым отеком легких (ТЛТ метализе). Оценить эффективность тромбо-лизиса в данном случае затруднительно, поскольку течение заболевания имело исходно злокачественно прогрессирующее течение без эффекта от проводимой интенсивной терапии. По истечении 1 ч пребывания в стационаре констатирована смерть больной. Аутопсия не проводилась.
В 11 из 12 случаев ТЛТ, выполненная на госпитальном этапе, оказалась эффективной. В двух наблюдениях это подтверждено клиническими и электрокардиографическими данными. У девяти пациентов проводились ангиографические исследования, по данным которых в инфаркт-ответственных коронарных артериях устанавливался кровоток Т1М1 2-3. В восьми случаях успешно выполнены ЧКВ с хорошими клиническими результатами (все больные были выписаны на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии с сохраненной сократительной способностью миокарда). В одном наблюдении после тромболизиса метализе по данным коронароан-гиографии установлено многососудистое и диффузное поражение коронарных артерий, в связи с чем пациентка была направлена на коронарное шунтирование. Осложнений (в том числе геморрагических), ассоциированных с ТЛТ, не отмечалось.
В восьми случаях госпитальная ТЛТ проводилась российским фибринселективным тромболи-тиком фортелизин® (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы) по схеме 10 мг болюсом и 5 мг внутривенно капельно в течение 30 мин в условиях реанимационного отделения. Данный препарат в НУЗ ДКБ применяется с 2014 г. Обстоятельства назначения у всех пациентов носили схожий характер - больные со значимыми ишемическими повреждениями миокарда без догоспитальной ТЛТ в сроки обращения 2-5 ч от начала заболевания с потребностью в экстренных первичных ЧКВ, недоступных по причине занятости рентге-ноперационной. На рисунке представлены коро-нарограммы одного из таких пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
При оказании специализированной медицинской помощи в ЧКВ-центре с круглосуточным потоком ургентных больных с ишемическими повреждениями миокарда неизбежны ситуации, когда необходимо проводить госпитальную ТЛТ. В 2014 г. в НУЗ ДКБ такая потребность возникла в 12 случаях, что составило 1,9 % от общего количества ОИМ, прошедших за год.
Рис. Коронарограммы пациента С., 51 года: а - вид коронарной артерии после ТЛТ, стрелкой указан сегмент передней нисходящей ветви левой коронарной артерии со стенозами 50-60 %, с пристеночным тромбозом и кровотоком Т1М12-3; б - этап имплантации стента; в - коронарная артерия после ЧКВ с полноценным восстановлением просвета
В настоящее время госпитальная ТЛТ нами рассматривается исключительно как вынужденная мера, обусловленная простыми обстоятельствами (отказ пациента от коронарных интервенций или аллергия на контраст) или высокой загруженностью ангиографической операционной при интенсивном потоке больных. Такой строгий подход связан с несколькими причинами.
Во-первых, введение тромболитического препарата на любом уровне (догоспитальном или госпитальном) потенциально увеличивает риск геморрагических осложнений. Во-вторых, в соответствии с клиническими рекомендациями [6, 7] этим пациентам в любом случае необходимо будет проводить коронароангиографию с возможным ЧКВ. В этой ситуации увеличиваются расходы медицинской организации на специализированную медицинскую помощь. В условиях оптимизации затрат на дорогостоящее лечение больного с острой коронарной патологией, а также тренда на импортзамещающие технологии у нас возник практический интерес к российскому фибринселективному тромболитическому средству фортелизин®.
Применение данного препарата в НУЗ ДКБ сопровождалось 100%-й эффективностью, подтвержденной клиническими, электрокардиографическими и ангиографическими данными. Несмотря на то что группа состояла всего из восьми человек, фортелизин® оставил позитивное впе-
чатление, и у нас есть планы по его дальнейшему использованию.
На примере нашей клиники четко прослеживается тенденция уменьшения количества системных тромболизисов, проведенных скорой медицинской помощью и в стационаре. Общая доля пациентов с ОИМ, которые перенесли ТЛТ, в 2012 г. составила 27,7 %, в 2013 г. - 24,1 %, в 2014 г. - 17,4 %. Аналогичный показатель по догоспитальным системным тромболизисам: 2012 г. - 20,1 %, 2013 г. - 20,0 %, 2014 г. - 15,5 %. На уровне НУЗ ДКБ: 2012 г. - 7,6 %, 2013 г. -4,1 %, 2014 г. - 1,9 %. Применительно к НУЗ ДКБ в динамике 2012-2014 гг. уменьшилась доля пациентов с ОИМ, которым проводилась реперфу-зионная терапия только в объеме ТЛТ: 2012 г. -11,7 %, 2013 г. - 6,7 % и 2014 г. - 5,6 %.
Наблюдаемая нами ситуация по ТЛТ свидетельствует в пользу более рационального применения данного вида реперфузионной терапии в период действия «Региональной программы специализированной медицинской помощи при ОКС». Повсеместное внедрение общепринятой временной стратегии по проведению ре-перфузионных вмешательств среди больных с острой ишемией миокарда способствовало проведению тромболизисов только в тех случаях, когда в этом была клиническая потребность. Представленные данные по госпитальной ТЛТ в НУЗ ДКБ в 2014 г. также подтверждают это положение.
Второй этап оптимизации ТЛТ на догоспитальном и стационарном уровнях связан с поиском новых эффективных, безопасных и удобных для применения фибринолитических средств. Появление российского препарата фортелизин® может способствовать решению этой клинической задачи [5, 8]. Наши данные ограничены и не предполагают далеко идущих выводов. Дальнейшее накопление клинического опыта по фибри-нолитику фортелизин®, особенно на этапе скорой медицинской помощи, на который приходятся основные назначения ТЛТ, позволит определить место этого средства в клинической практике. Бесспорно, у фортелизина® есть перспективы широкого применения, поскольку он включен в обновленный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2015 г. (распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р).
заключение
В настоящее время ЧКВ-технологии в лечении экстренных коронарных состояний являются приоритетом большинства российских программ специализированной медицинской помощи при острой ишемии миокарда. Несмотря на их высокую клиническую эффективность, тромболити-ческая терапия всегда будет востребованной. Это прежде всего касается случаев транспортировки больных с ОКС из отдаленных районов. Такая потребность будет возникать и в региональном сосудистом центре в случаях одновременного поступления нескольких пациентов, нуждающихся в ЧКВ. Поэтому поиск новых решений для оптимизации тромболитической реперфузионной терапии будет постоянным.
конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
список литературы
1. Бокерия Л.А. Здоровье России: Атлас. М., 2013. 420 с.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Реттенэндоваску-лярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации. М., 2013. 172 с.
3. Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 2511-р г. Москва // Собрание законодательства РФ. 2012. (53). Ст. 8019.
4. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. http://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/doklad_2013.
5. Марков В.А., Вышлов Е.В., Карпов Р.С. Коронарная реперфузия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: проблемы и решения // Рос. кар-диол. журн. 2015. (1) 53-58.
6. Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. (8). 1-64.
7. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиотора-кальных хирургов по реваскуляризации миокарда 2014 // Рос. кардиол. журн. 2015. (2). 5-81.
8. Сидельников А.В., Чернышева И.Е., Коледин-ский А.Г. Сравнительный анализ эффективности применения тромболитических препаратов: поиск продолжается // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиологии. 2014. (39). 48-56.
9. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации// Кардиол. вестн. 2008. (2). 5-11.
10. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. 2003. 361. 13-20.
THE EXPERIENCE OF HOSPITAL THROMBOLYTIC THERAPY
of st-segment elevation myocardial infarction in regional vascular center
Konstantin Aleksandrovich KIREEV, Aleksandr Valerevich KRASNOPEEV
Railway Clinical Hospital on the Station of Chelyabinsk, Joint Stock Company «Russian Railways» 454048, Chelyabinsk, Dovator str., 23
Objective. The analysis of some cases of hospital thrombolytic therapy in the regional vascular center. Material and methods. The capacity of reperfusion therapy in 2014, including hospital pharmacological therapy, is presented. Results. 436 (67.9 %) patients have had reperfusion therapy: percutaneous coronary interventions (PCI) in isolation -326 (50.8 %), only thrombolytic therapy - 36 (5.6 %), pharmaco-invasive method - 74 (11.5 %). Thrombolytic therapy was performed in 110 (17.1 %) cases, 98 (15.2 %) from them - by ambulance teams. The need for hospital thrombolytic therapy occurred in 12 cases (1.9 %). In 9 cases, the main reason was impossibility to do primary PCI due to the occupancy of the room for angiography. In 8 cases thrombolytic therapy was performed by a recombinant protein containing the amino acid sequence of staphylokinase (Fortelyzin®), and it was effective. All patients have had successful PCI. Conclusions. In conditions of our regional vascular centre, we used thrombolytic therapy as a forced measure due to simple circumstances (the patient's refusal of coronary interventions or allergic to contrast) or high occupancy of the angiographic operating room. The results of the administration of Russian thrombolytic agent Fortelyzin® have left a positive impression. Further accumulation of experience will determine the place of this medication in clinical practice.
Key words: hospital thrombolytic therapy, percutaneous coronary intervention, the Regional Vascular Center, reperfusion therapy, acute myocardial infarction.
Kireev K.A. - candidate of medical sciences, endovascular physician for diagnosis and treatment of department of endovascular diagnostic and treatment methods, e-mail: kkireev83@mail.ru Krasnopeev A.V. - physician-resuscitator of department of anesthesiology and intensive care, e-mail: lead_guitar@mai.ru
