CC BY
86
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Факторы танатогенеза при взрывной травме
Трухан А.П.1, Жидков С.А.1, Овсиюк Ю.А.2, Николайчик И.Р.2, Корик В.Е.1, Юрашевич Ю.М.1
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск
21осударственная служба медицинских судебных экспертиз Республики Беларусь, Минск
Trukhan A.P.1, Zhidkov S.A.1, Ovsiyuk Yu.A.2, Nikolaychik I.R.2, Korik V.E.1, Yurashevich Yu.M.1
1 Belarusian State Medical University, Minsk 2 State Forensic Medical Examination Institution, Minsk, Belarus
Factors of thanatogenesis in blast injury
Резюме. Приведены результаты анализа данных судебно-медицинских экспертиз трупов пострадавших вследствие террористического акта на станции«Октябрьская» Минского метрополитена 11 апреля 2011 года. Выявлены основные факторы танатогенеза при взрывной травме. Установлено, что основными причинами наступления смерти были несовместимые с жизнью повреждения и острая массивная кровопотеря с травматическим шоком.
Ключевые слова: взрывные поражения, танатогенез, террористический акт.
Summary. This article presents the results of analysis of forensic medical examinations of dead victims of the terrorist attack on the station«October»of Minsk subway on April, 11th, 2011. The main factors of thanatogenesis in blast injury are revealed. It is established that the main causes of death were injuries, incompatible with life, and acute massive blood loss with traumatic shock. Keywords: explosive defeats, thanatogenesis, act of terrorism.
Взрывные поражения являются предметом повышенного интереса военных врачей в связи с наличием отличительных особенностей патогенеза, диагностики и лечения данного вида травмы [1, 3]. В последнее время эта проблема стала интересовать и гражданских врачей, что обусловлено увеличением частоты ее встречаемости. При террористических актах с применением взрывных устройств, как правило, много пострадавших и погибших, - это одна из особенностей взрывной травмы [2].
Анализируя взрывные поражения у пострадавших, необходимо учитывать определяемый при судебно-медицинской экспертизе характер повреждений у трупов.
Выполнение судебно-медицинской экспертизы погибших насильственной смертью имеет несколько задач: выявление повреждений, полученных в результате взрыва; установление причины и генеза смерти; определение особенностей и обстоятельств ее наступления; решение вопросов для органов дознания, следствия, суда. Заключение судебно-медицинской экспертизы имеет важное юридическое значение. Экспертам необходимо установить непосредственную причину смерти - патологический процесс мор-фофункционального плана, являющийся следствием основного заболевания или травмы, который непосредственно приводит к умиранию [4, 7, 8].
Знание факторов танатогенеза у пострадавших вследствие взрывной травмы полезно и для практических врачей,
прежде всего хирургов и реаниматологов. Эти данные помогают лучше понять особенности патогенеза взрывных поражений. Знание характера критических изменений в организме, обусловленных взрывной травмой, позволяет определить основные задачи лечебных мероприятий, направленных на их устранение или уменьшение степени их выраженности.
Цель исследования - на основании анализа причин смерти пострадавших при взрывной травме выявить приоритетность лечебных мероприятий.
Исследование проводится в рамках научных работ кафедры военно-полевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета «Оптимизация оказания помощи при боевой хирургической травме» (№3.07.10) и «Разработать и внедрить новые инновационные методы диагностики и комплексного лечения пациентов с острой и хронической хирургической патологией» (№20110630).
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов судебно-медицинской экспертизы трупов пострадавших вследствие террористического акта на станции «Октябрьская» Минского метрополитена 11 апреля 2011 года. В исследование включены пострадавшие, погибшие на месте взрыва или в течение ближайших часов после теракта. Заключения судебно-медицинских экспертиз трупов представлены для анализа Государственной службой медицинских судебных экспертиз (Главное управление по г. Минску и Минской области) по разрешению Верховного Суда
Республики Беларусь, в распоряжении которого находятся материалы уголовного дела по данному террористическому акту.
В анализ были включены 11 трупов (5 женщин, 6 мужчин) в возрасте от 18 до 57 лет. Девять пострадавших погибли непосредственно на месте взрыва (на платформе станции метрополитена), двое умерли в машинах скорой медицинской помощи.
Результаты и обсуждение
При обсуждении результатов исследования мы сознательно отказались от общепринятого для научных работ принципа, когда указывается пол пациента, первая буква фамилии и возраст. Это связано с возможностью установления личности погибшего, учитывая их небольшое количество и наличие списков в открытом доступе в Интернете. Нами используется общий термин «погибший» применительно к каждому трупу пострадавшего при данном теракте независимо от его пола.
Причины летального исхода во многом определялись расстоянием до взрывного устройства, что обусловило воздействие различных поражающих факторов взрыва. При близком расположении организм погибшего подвергался воздействию всех факторов взрыва: взрывные газы, пламя, ударная волна (в том числе выраженный метательный эффект), осколки самого взрывного устройства и дополнительные поражающие элементы, специально расположенные рядом с зарядом, вторичные поража-
№4^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
Научные исследования
ющие снаряды (обломки разрушенных преград, окружающие предметы). О том, что погибший находился рядом с взрывным устройством, свидетельствовали характер повреждений тканей, наличие частиц взрывного вещества, копоти на коже и одежде, признаки термических повреждений; определялись множественные ранения различных анатомических областей, в отдельных случаях размозже-ние тканей, вплоть до отрывов сегментов конечностей.
Летальный исход пострадавшего, находившегося на удалении от взрывного устройства, в основном был обусловлен поражением единичным ранящим снарядом и прохождением его через жизненно важные структуры или развитием жизнеугрожающих последствий травмы.
На основании результатов анализа были выделены следующие основные причины наступления смерти:
1) несовместимые с жизнью повреждения;
2) массивная кровопотеря; в том числе в сочетании с травматическим шоком.
Несовместимые с жизнью повреждения - это повреждения, которые приводят к смерти при грубых разрушениях тела или грубых повреждениях жизненно важных органов [5].
Данная причина смерти была определена у 3 (27,3%) пострадавших.
У одного погибшего (заключение эксперта №745) в результате взрыва произошло обширное разрушение головы с повреждением костей свода черепа и размозжением больших полушарий и мозжечка (остались лишь фрагменты стволового отдела).
У одного погибшего (заключение эксперта №744) несовместимые с жизнью повреждения были обусловлены комбинацией взрывной и железнодорожной травм (отбрасывание тела с падением на рельсы и переездом его колесами электропоезда с некоторым волочением по железнодорожному полотну). В результате этого произошло полное расчленение тела на уровне таза и верхней трети бедер с массивным разрушением костей таза и бедренных костей с повреждением тазовых органов.
Один погибший (заключение эксперта № 748), в момент теракта сидевший на скамейке, под которой находилась сумка с взрывным устройством, подвергся комбинированному воздействию всех поражающих факторов взрыва. Результат - травматический отрыв обеих нижних конечностей на уровне верхней трети голени, массивные повреждения внутрен-
них органов (разрывы легких, сердца, селезенки, аорты, печени, левой почки, мочевого пузыря), переломы костей черепа.
Таким образом, несовместимые с жизнью повреждения были обусловлены массивным воздействием на организм множественных поражающих факторов взрыва при нахождении пострадавших на близком расстоянии от взрывного устройства, что привело к их смерти.
Массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком была причиной смерти в 6 случаях (54,5%). Смерть наступала в результате резкого уменьшения объема циркулирующей крови и выраженной нервной импульсации из поврежденных тканей и органов. Диагноз острой массивной кровопотери выставлялся на основании наличия характерных признаков: значительное скопление крови в полостях, малокровие внутренних органов, запустевшие артериальные и венозные сосуды, бледность трупных пятен. Поскольку морфологические проявления шока скудны и обладают относительной диагностической информативностью [6], основанием для диагноза шока было наличие шокогенной тяжелой травмы.
У одного погибшего (заключение эксперта №740) в результате взрыва произошла травматическая ампутация правого предплечья и кисти с переломами правой лучевой и локтевой костей, что привело к развитию травматического шока и массивной кровопотере.
У одного погибшего (заключение эксперта №742) произошло ранение правого бедра с переломом бедренной кости с повреждением бедренных артерий и вены, а также переломы костей нижних конечностей (левой бедренной, правой большеберцовой, левой малоберцовой, плюсневых костей левой стопы).
У одного погибшего (заключение эксперта № 743) летальные повреждения были нанесены единственным вторичным ранящим снарядом - инородным телом каменистой плотности 3x2x2 см. Произошло слепое торакоабдоминальное ранение с входным отверстием на передней поверхности груди слева. Ранящий снаряд, обладая высокой скоростью и, соответственно, большой кинетической энергией, прошел через левую плевральную полость с повреждением перикарда, размозжением верхушки сердца, через левый купол диафрагмы, через переднюю стенку желудка, остановившись в его просвете. В результате ранения сердца произошло массивное внутриплев-ральное кровотечение (в левой плевральной полости около 3500 мл жидкой крови
со сгустками), что и обусловило смерть пострадавшего.
У одного погибшего (заключение эксперта №746) массивная кровопотеря в сочетании с травматическим шоком была обусловлена разрывами внутренних органов и множественными переломами костей скелета.
У одного погибшего (заключение эксперта №747) в результате взрыва произошло сквозное проникающее ранение груди с повреждением легких, аорты, легочных артерий (гемоторакс 2200 мл справа и 1500 мл слева), ушибом сердца, сквозное проникающее ранение живота с повреждением тонкой кишки и ее брыжейки, сквозное ранение левого бедра с переломом бедренной кости.
У одного погибшего (заключение эксперта №750) массивная кровопотеря и травматический шок развились вследствие слепых проникающих ранений груди с повреждением левого легкого и развитием левостороннего гемоторакса, таза с повреждением мочевого пузыря и прямой кишки, переломами ребер, крестца, копчика, левой нижней конечности (бедренная кость, кости стопы).
Массивная кровопотеря как причина смерти была определена у 2 погибших (18,2%).
У одного погибшего (заключение эксперта №749) массивная кровопотеря была обусловлена сквозным проникающим ранением груди (входное отверстие в проекции 9-го ребра по задней подмышечной линии слева, выходное - в проекции 4-го ребра между среднеключичной и передней подмышечной линиями справа) с повреждением легких, аорты, перикарда (гемоторакс 1300 мл слева и 1500 мл справа).
У одного погибшего (заключение эксперта №741) массивная кровопотеря была обусловлена наступившим размозжени-ем печени, правой почки с кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, множественными ранениями головы, туловища, конечностей.
Таким образом, взрывная травма характеризуется комбинированным воздействием на организм пострадавшего различных поражающих факторов: взрывные газы, пламя, ударная волна, осколки взрывного устройства и дополнительные поражающие элементы, расположенные рядом с зарядом, вторичные ранящие снаряды (обломки стен, потолка, окружающие предметы). Степень выраженности воздействия каждого из этих факторов сугубо индивидуальна и зависит от расстояния между пострадавшим
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№4^ 2013
70
ЦВ Научные исследования
и взрывным устройством, а также от наличия препятствий на пути распространения взрывных газов и пламени, ударной волны, осколков.
При взрывных поражениях образуется большое количество повреждений, при этом в первую очередь необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия травмы и проводить мероприятия, направленные на их устранение. Так как в данных случаях смерть была обусловлена, прежде всего, массивной кровопо-терей и травматическим шоком (если не учитывать несовместимые с жизнью повреждения), то первоочередное значение имеет временная остановка наружного кровотечения и начало противошоковых мероприятий. Пострадавшие с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения должны сразу доставляться в хирургический стационар для выполнения неотложных манипуляций (при гемотораксе) и оперативных вмешательств (при гемоперитонеуме). Необходимо помнить,
что при продолжающемся кровотечении именно его остановка является важнейшим противошоковым мероприятием.
Знание основных факторов танато-генеза при взрывной травме помогает в диагностическом поиске и определении приоритетности лечебных мероприятий. Это в свою очередь повышает эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим и улучшает результаты лечения.
Выводы:
1. Основными факторами танато-генеза при взрывной травме являются получение несовместимых с жизнью повреждений, массивная кровопотеря и травматический шок.
2. При наличии повреждений в различных анатомических областях, в том числе вызванных разными поражающими факторами взрыва, диагностический поиск должен быть направлен на выявление жизнеугрожающих последствий травмы.
3. Приоритетное значение среди про-
тивошоковых мероприятий при взрывной травме имеет остановка кровотечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. - СПб., 1993. - 320 с.
2. Взрывные поражения: рук-во для врачей и студентов / под ред. Э.А.Нечаева. - СПб., 2002. - 656 с.
3. Военно-полевая хирургия: нац. рук-во / под ред. И.Ю.Быкова, Н.А.Ефименко, Е.К.Гуманенко. - М., 2009. - 816 с.
4. Зорин В.М., Вишневский Г.А. Обоснование та-натогенеза при судебно-медицинской экспертизе трупа: метод. пособие для студентов. - Свердловск, 1991. - 31 с.
5. Подоляко В.П., Хохлов В.В., Барабанов И.Н. Судебно-медицинская экспертиза: справ. пособие. -Брянск, 2001. - 212 с.
6. Попов В.Л. Судебно-медицинская экспертиза: справочник. - СПб., 1997. - 330 с.
7. ПучковГ.Ф., КухарьковЮ.В., ГучокА.Е. Судебно-медицинская танатология и экспертиза трупа: учеб. пособие. - Мн., 2003. - 160 с.
8. Соседко Ю.И., Кохнутин В.В. Процессуальное положение судебно-медицинской экспертизы. - М., 2000. - 68 с.
Поступила 18.06.2012 г.
Морфологическая оценка эффективности нового вагинального крема с тербинафином
Дроговоз Е.В., Зайченко А.В.
Институт повышения квалификации специалистов фармации Национального фармацевтического университета, Харьков, Украина
Drogovoz YV., Zaychenko A.V.
Institution of Advanced Training of Pharmacists of the National University of Pharmacy, Khar^v, Ukraine
Morphologic efficacy assessment of the new vaginal cream with terbinafine
Резюме. Одна из причин высокой распространенности и низкой эффективности лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта - формирование резистентности микроорганизмов, в том числе патогенних грибов к химиотерапевтическим препаратам. В статье освещены результаты фармакологического изучения вагинального крема комбинированного состава «Тербиклин», содержащего антибиотик клиндамицин и антимикотик тербинафин. В исследованиях на животных доказана эффективность тербиклина. Полученные результаты дают основания для дальнейших клинических исследований нового крема с целью расширения ассортимента топикальныхлекарственных средств для лечения неспецифических вагинитов. Ключевые слова: вагинит, вагинальный крем, тербинафин, клиндамицин, морфологическое исследование.
Summary. In the practice of the up-to-date obstetrician-gynecologist one of the most topical issues is a high prevalence and low efficiency of the treatment of non-specific infectious and inflammatory diseases of the lower genital tract. One of the reasons for such a negative trend is the formation of resistance of microorganisms, including pathogenic fungi, to chemotherapeutic drugs. The article highlights the results of the pharmacological study of Terbiclin - the new vaginal cream of the combined composition containing the antibiotic clindamycin and antifungal terbinafine. Animal studies proved the efficacy of Terbiclin. The received findings provide a basis for further clinical studies of the new cream for the purposes of extension of the line of the topical medical products for treatment of nonspedfic vaginitis. Keywords: vaginitis, vaginal cream, terbinafine, clindamycin, morphological study.
В структуре гинекологической патологии за последнее десятилетие значительно возрос удельный вес неспецифических инфекционно-воспа-лительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта. Этиологическим фактором патологии все чаще стала выступать условно-патогенная микро-
флора биотопа влагалища [3, 7]. При определенных обстоятельствах (вредные условия труда, погрешности в питании, несоблюдение правил личной гигиены, длительный прием контрацептивов, глю-кокортикостероидов и т.п.) наблюдается снижение иммунитета, что является пусковым механизмом в активации роста
условно-патогенной микрофлоры [1, 3]. Грибы также состоят в числе микроорганизмов, находящихся в симбиозе с организмом человека [2, 10]. При этом чаще наблюдается доминирование не одного, а нескольких микроорганизмов, формирующих микробные ассоциации. Индиген-ная микрофлора становится патогенной
№4^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71
