CC BY
46
УДК 324.341:614.83
МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ВЗРЫВООПАСНЫХ ПРЕДМЕТОВ
Ш.Л. Меараго, Н.К. Дзуцов
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава THE MEDICAL ASPECTS OF ACTS OF TERRORISM WITH USE OF EXPLOSIVE SUBJECTS
Sh.L. Mearago, N.K. Dzutsov St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
О Ш.Л. Меараго, H.K. Дзуцов, 2010 г.
В террористических актах наиболее часто применяются взрывоопасные предметы. Величина и структура санитарных потерь зависит от многих факторов. Поражениях носят множественный, сочетанный и комбинированный характер. Оказание помощи на догоспитальном этапе во многом определяет исход лечения.
Ключевые слова: террористические акты, взрывоопасные предметы, санитарные потери.
Summary. In acts of terrorism explosive subjects most are frequently used. The size and structure of sanitary losses thus depends on many factors. Defeats in these cases carry plural, and the combined character. Rendering assistance at a pre-hospital stage in many respects defines (determines) an outcome of treatment.
Keywords: acts of terrorism, explosive subjects, sanitary losses.
Терроризм за последнее десятилетие превратился в глобальную проблему, стал наиболее опасным вызовом международной безопасности и сотрудничеству, а по преследуемым целям и видам проявления — социально крайне опасным для общества, который использует в своих преступных целях достижения науки и техники.
Современный терроризм отличается разнообразием приемов и методов. Это захваты воздушного транспорта, взрывы в местах массового скопления людей, похищения, убийства, угрозы, отравления и другие акции, жертвами которых, как правило, становятся совершенно невинные люди. Но именно бессмысленное насилие и неоправданная жестокость и вызывают психоэмоциональный эффект страха, неуверенности и растерянности.
Очередная трагедия произошла в России 29 марта 2010 г. в 7 ч 57 мин и в 8 ч 36 мин, когда на станциях «Лубянка» и «Парк культуры» Сокольнической линии московского метрополитена в результате двух взрывов пострадали 134 человека, а 40 погибли. По данным Минздравсоцразвития России, на месте взрывов работали 70 бригад скорой медицинской помощи (СМП) и 2 специализированные бригады Всероссийского центра медицины катастроф (ВЦМК) «Защита»; в лечебные учреждения Москвы поступило более 80 пораженных.
За последние десятилетия Россия превратилась из страны, не входившей в первую десятку в списке государств, наиболее пострадавших от террора, в страну, занимающую в этом трагическом списке второе место (табл. 1).
Таблица 1. Страны, наиболее пострадавшие от терроризма в 1994-2004 годах
3 g
Место в рейтинге Страна Число погибших в тера! на территории страт в 1994-2004 гг. Число погибших в rcpai (на 1 млн жителей)
1 США 3238 11,05
2 Россия 2279 15,71
3 Индия 1928 1,81
4 Израиль 1274 219,28*
5 Колумбия 1135 26,82
6 Ирак 1122 44,22
7 Алжир 869 27,05
8 Пакистан 783 4,92
9 Уганда 471 17,84
10 Шри-Ланка 409 20,55
Противодействие терроризму стало в ХХ1веке одной из основных задач обеспечения национальной безопасности для любой страны вне зависимости от ее географического положения, размеров территории, численности населения, экономического состояния. Наиболее подвержены террористическим воздействиям демократические страны с развитой общественной инфраструктурой, с высоким уровнем оснащения объектов экономики
и структур управления современными информационными технологиями.
Характеристика терактов произошедших в России представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика терактов в России (1994—2004 гг.)
п X!
Способ проведения терактов £ о Ю Е о с <D 3 &< о
« о м fci «
Атаки госучреждений смертниками на автомашинах, начиненных взрывчаткой 3 66 156
Взрывы в метро 8 93 275
Взрывы в жилых домах (гостиницах) 17 625 920
Взрывы в поездах 8 65 230
Взрывы на автобусных остановках 11 14 73
Взрывы во время массовых мероприятиях 5 51 303
Взрывы на ж/д и автовокзалах 1 24 138
Взрывы на улицах 10 84 387
Взрывы в магазинах, кафе, торгцентрах 5 5 67
Взрывы на рынках 11 116 450
Взрывы в подземных переходах 3 33 318
Взрывы в самолетах с пассажирами 2 90 -
Взрывы в зданиях органов госвласти (или возле них) 9 215 305
Захват автобусов с заложниками 15 35 74
Захват вертолетов с заложниками 2 5 9
Захват медучреждений с заложниками 4 289 160
Захват самолетов с заложниками 2 2 7
Захват культурных центров с заложниками 1 129 138
Захват учебных учреждений с заложниками 1 338 385
ВСЕГО 128 2279 4395
Как видно из таблицы, при проведении терактов на первом месте —действия с применением взрывоопасных предметов (ВОП).
По данным Э.М. Лукьянчука [1], с 1994 г. по 1998 г. только в Москве произошло 200 взрывов, при которых погибло 306 человек. Летальность на месте взрыва составляла 18%, что в 2,7 раза выше, чем при техногенных взрывах. Основная причина смерти — травма, несовместимая с жизнью. При взрывах, произведённых в закрытых помещениях (метро, офисы и др.), на 1-ом месте в структуре травм стоит черепно-мозговая травма, на 2-ом — травма опорно-двигательного аппарата, на 3-ем — ожоги, на 4-ом — травмы груди и живота и их сочетание. Дети составляют 9% от общего числа пораженных.
О характере, сложности, тяжести и разнообразии полученных населением разных стран взрывных повреждений в результате терактов можно судить по многочисленным отечественным и зарубежным публикациям [2-5]. В обзоре В. М. Шаповалова с соавторами [6] приведен анализ зарубежного клинического материала о последствиях взрывов более 5000 бомб, совершенных террористами в Северной Ирландии в 1969-1977 гг. В результате указанных терактов погибли 500 человек и более 5000 получили ранения. Кроме того, анализу подверглись сведения о 511 пострадавших, доставленных в госпитали Иерусалима в течение 1975-1979 гг., а также данные о 291 раненом, лечившемся в 1980 г. в госпитале в Болонье (Италия). Полученные совокупные сведения позволили авторам заключить, что безвозвратные потери населения вследствие взрывов бомб составили 10-20%. Основными причинами летальных исходов у 25% пострадавших (305 наблюдений) были несовместимые с жизнью повреждения, то есть одиночные и множественные проникающие ранения груди с повреждением крупных сосудов (18%), сердца (14%), верхних дыхательных путей и легких (41%), у 26% — проникающие ранения живота с повреждением внутренних органов и у 49% — ранения черепа и шеи. Из общего числа доставленных в госпитали только 15-25% нуждались в стационарном лечении, из них около 10% — в интенсивной терапии.
За 17 дней августа-сентября 1999 г. на территории Российской Федерации было совершено 5 крупных терактов, из которых 3 в Москве и по одному в Дагестане (г. Буйнакск) и Ростовской области (г. Волгодонск). Сравнительные данные по этим трагическим событиям, а также терактам в г. Моздоке (2003 г.) и г. Беслане (2004 г.), представлены в табл. 3 [6-8].
Медицинские последствия взрывов при терактах зависят от многих факторов, в том числе и от условий, при которых они произошли. На основе опыта ликвидации медицинских последствий взрывов террористического характера определена структура санитарных потерь при взрыве большой мощности на открытой местности: ранения головы и шеи — 19,3%, груди — 10,5%, живота и таза — 4,7%, конечностей — 39,6%. При этом соотношение безвозвратных к санитарным потерям составляет, как правило, 1:10, а в замкнутом пространстве — 1:5. Отмечены следующие особенности структуры санитарных потерь, оказывающие существенное влияние на организацию медицинской помощи при терактах: большое число повреждений лёгкой и средней степени тяжести, наносимых вторичными ранящими снарядами и высокий уровень психоэмоциональных состояний пострадавших [9].
Установлено, что среди госпитализированных пораженных с ранениями тяжелой и крайне тяжелой степени чаще всего встречались лица с ранени-
Таблица 3.
Данные о пораженных в результате террористических актов
Москва, Манежная пл. и ул. Гурьянова Буйнакск Волгодонск Моздок Беслан
Общие потери 1529 274 710 110 1015
Безвозвратные 211 (15,6%) 62 (25,6%) 18 (3,1%) 46 (41,8%) 305 (30,0%)
Санитарные 1318 (84,4%) 211 (74,4%) 692 (96,9%) 64 (58,2%) 710 (70,0%)
Госпитализированные:
тяжёлой степени 6,3 12,8 16,7 14,0 36,5
средней степени 18,2 24,4 25,0 50,0 56,0
лёгкой степени 75,5 62,8 58,3 36,0 27,5
ями живота — 35,3%; позвоночника — 35,1%, груди — 32,3% (табл. 4). Кроме того, в 13,0-15,0% случаев пораженные поступали в состоянии шока [10].
Таблица 4. Распределение госпитализированных пораженных по локализации и степени тяжести ранений, %
Локализация ранений Степень тяжести ранения Итого
легкая средняя тяжелая, крайне тяжелая
Голова 37,2 40,3 22,5 100,0
Шея 42,3 37,0 20,7 100,0
Позвоночник 22,0 42,9 35,1 100,0
Грудь 30,4 37,3 32,3 100,0
Живот 22,4 42,3 35,3 100,0
Таз 34,2 35,5 30,3 100,0
Конечности:
верхние 34,1 38,4 27,5 100,0
нижние 33,8 37,5 28,7 100,0
Повреждения, которые наносятся ВОП, рассматриваются, как взрывная травма и осколочные ранения.
Взрывная травма представлена как открытыми, так и закрытыми повреждениями, возникшими в результате метательного действия ВОП и воздействия окружающих предметов [11, 12].
Во время взрыва происходит превращение химического взрывчатого вещества во взрывные газы, характеризующиеся выделением значительного количества энергии в течение очень короткого времени и в ограниченном пространстве. Практически взрывчатое вещество мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и температурой.
Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушную ударную волну. Передняя граница зоны сжатия — фронт ударной волны — характеризуется высоким избыточным давлением, которое способно вызвать травмы различной тя-
жести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела, несколько дальше — разрывы тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов.
Все повреждения, возникшие в результате взрыва, делят на первичные, вторичные и третичные. Первичные повреждения являются результатом непосредственного воздействия взрывной ударной волны на организм. Вторичные и третичные повреждения возникают в результате действия на организм предметов, приведённых в действие воздушной волной или ударов тела пострадавшего о расположенные рядом предметы.
Помимо ударной волны при взрывах поражающими факторами являются осколки и части взрывоопасного предмета, а также дополнительно включаемые в него куски проволоки, гвозди, шарики и т.п. Осколки имеют массу от 3,5 до 8 г, а начальная скорость их от 50 до 400 м/сек. Они быстро теряют кинетическую энергию, поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения полостей тела, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.
Исходя из описанного, поражающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и температурой, воздушная ударная волна, осколки взрывоопасных предметов и вторичные ранящие предметы.
Термическое воздействие ограничено по площади и локализуется ожогами в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей.
При взрывах в плохо вентилируемых помещениях образующиеся газы (С02, СО, N0 и др.) могут дополнительно вызывать отравление. В таких случаях токсическое действие окиси углерода и окиси азота на организм может быть тяжёлым.
Воздействие факторов взрыва на организм вызывают разнообразные повреждения. В большинстве случаев это сочетанная, множественная и комбинированная травма.
Морфологические изменения в зоне действия ударной волны характеризуются тремя зонами. Первая — зона разрушения или отрыва, выглядит в виде зияющей раны разнообразной формы и раз-
меров, с кожными лоскутками, массивными повреждениями мышц, оголённых костей, сосудов, сухожилий, обильно загрязнённых тканей, закоп-чений и ожогов.
Вторая — зона первичного некроза. Её составляют ткани, прилегающие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Она характеризуется очаговыми кровоизлияниями, некрозами, тромбозом магистральных сосудов, ожогами.
Третья — зона вторичного некроза — характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью цвета тканей.
Раневой процесс при взрывных повреждениях имеет ряд особенностей:
1. Острая массивная кровопотеря в результате наружного или внутреннего кровотечения, а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
2. Ушибы сердца — результат распространённого действия взрыва, либо воздействия окружающих предметов. Они встречаются у каждого пятого пораженного и характеризуются очаговыми кровоизлияниями в миокард и эпикард, очаговыми нарушениями кровообращения с форсированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями являются: тахикардия, аритмия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактер-ность к инфузионно-трансфузионной терапии. Электрокардиографически выявляются эктрасисто-лы, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокады), инверсия зубца Гили смещение сегмента 5Т выше изолинии. В соответствии с электрокардиографическими изменениями выделяют инфарктоподобные и стенокардические формы ушиба сердца. Последние значительно утяжеляют течение раневого процесса.
3. Ушибы лёгких. Механизм аналогичен ушибу сердца. Они встречаются в 18% случаев, и характеризуются разрывом висцеральной плевры и лёгочной ткани, очаговыми кровоизлияниями и ателектазами. Клинически проявляются одышкой, цианозом, иногда кашлем, кровохарканьем. Рентгенологически отмечается усиление лёгочного рисунка и на ограниченных участках снижение пневматизации.
4. Сочетанный характер повреждений — результат действия ударной волны, окружающих предметов и воздействия осколков первичного и вторичного происхождения. Наиболее часто наблюдаются повреждения головы, затем груди и живота в сочетании с конечностями.
Комбинированные повреждения при воздействии ВОП на организм результат механического, термического и химического повреждения. Особо следует отметить ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они приводят к острой дыхательной недостаточности. Респираторные отравления наблюдаются при взрывах в замкнутых помещениях.
Существенную роль в механогенезе играет ранний травматический эндотоксикоз, который развивается в результате поступления в циркулирующую кровь продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, крупнодисперсного жира, которые, проходя лёгочные капилляры, воздействуют на альвеолярные мембраны, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии и т.п.
Основными патогенетическими факторами взрывных повреждений являются: множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушибы внутренних органов, ранний травматический эндотоксикоз.
Исходя из тяжести взрывных ранений (множественность, сочетанность и комбинированность повреждений), одним из главных условий сохранения жизни пораженных является своевременное и правильное оказание первой помощи на догоспитальном этапе.
Догоспитальная помощь включает доврачебную и первую врачебную помощь, которая оказывается на месте происшествия персоналом прибывших фельдшерских и врачебных бригад скорой медицинской помощи.
Объём медицинской помощи включает:
— устранение асфиксии; тройной приём Сафа-ра, ингаляция кислорода, выполнение коникото-мии, проведение искусственной вентиляции лёгких;
— борьбу с острой дыхательной недостаточностью: ингаляция кислорода, выполнение новокаиновой блокады на стороне повреждения органов груди; сегментарная паравертебральная новокаи-новая блокада при множественных переломах рёбер (при неэффективности этих мероприятий — искусственная вентиляция лёгких);
— временную остановку наружного кровотечения и контроль за ранее наложенным жгутом (контроль жгута проводят с целью снятия его при отсутствии показаний или для временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута);
— восполнение кровопотери внутривенным введением плазмозамещающих растворов в количестве 800-1200 мл (соотношение кристаллоидных и каллоидных растворов 1:1, 2:1);
— устранение открытого пневмоторакса наложением окклюзионной повязки;
— устранение напряжённого пневмоторакса пункцией или дренированием плевральной полости во втором межреберье по средней ключичной линии;
— капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждении уретры и катетеризацию мочевого пузыря при задержке мочи;
— новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома);
— транспортную иммобилизацию табельными средствами при переломах костей, ранениях суста-
bob, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, угрожающих развитием травматического шока;
— отсечение сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте;
— внутримышечное введение антибиотиков;
— подкожное введение столбнячного анатоксина 0,5 мл;
— внутримышечное введение анальгетиков.
Все перечисленные мероприятия являются неотложными мероприятиями первой врачебной помощи.
При возможности эвакуации после устранения асфиксии, временной остановки наружного кровотечения, введения сердечных средств, дыхательных аналептиков и анальгетиков и транспортной иммобилизации пораженные подлежат транспортировке в лечебные учреждения.
Известно, что одним из факторов, который может в определенной мере влиять на характеристику ранений и, прежде всего, на тяжесть состояния пораженных, являются сроки оказания медицинской помощи, в частности, сроки поступления пораженных, нуждающихся в стационарном лечении, в больничные учреждения. Изучение данного вопроса показало, что большинство пораженных (87,8%) поступало в ЛПУ в течение первых 2 часов после ранения (табл. 5).
Таблица 5. Распределение госпитализированных по срокам их поступления после ранения
Сроки поступления пораженных в больничные учреждения (клиники) после ранения, ч Доля пораженных, поступивших в больничные учреждения в данные сроки, %
До 1 66,1
1-2 21,7
2-3 7,8
3,2
4-5 0,5
5-6 0,3
Более 6 0,4
всего 100,0
Из данных табл. 5 видно, что значительное число пораженных (12,2%) поступало в ЛПУ через 2 ч
после совершения теракта. Следует обратить внимание и на то, что более 4% пораженных были госпитализированы в больничные учреждения по истечении 3 ч и более после ранения [10].
Поражения от взрывоопасных предметов, как правило, приводят к политравме, имеющей специфические механизмы патогенеза. Успешное лечение этой категории пораженных во многом определяется проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и ранней госпитализацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лукьянчук Э.М.Организационные аспекты ликвидации последствий при криминальных взрывах в условиях города Москвы: Автореферат дис... канд. мед. наук. - М., 1999. - 148 с.
2. Лукьянчук Э.М., Стажадзе Л.Л. Адамов В.Р., Крутиков
B.Л.Некоторые вопросы медицинского обслуживания пострадавших при криминальных взрывах // Военно-медицинский журнал. - 1999. - № 4. - С. 11-14.
3. Owen-Smith M.S.Explosive blast injury // Rev. Intern. Sante Frmees. - 1979 - Vol. 52. - № 6. - Р/ 515-520.
4. Грицанов А.И., Мусса M., Миннулин И.П., Рахман M. Взрывная травма. - Кабул: из-во МО РА, 1987. - 165 с.
5. Owen-Smith M.S. High velocity missile wound. - London, 1981. - 182 p.
6. Шаповалов B.M., Грицанов А.И., Сорокин A.A., Большаков O.B. Взрывные поражения при техногенных катастрофах и террористических актах. - СПб.: МОРСАР AB, 2001. - 224 с.
7. Гончаров С.Ф., Крюков А.П., Крюков В.И., Шабанов В.Э. Организация медицинского обеспечения пораженных при террористическом акте в г. Беслан 3 сентября 2004 г. // Медицина катастроф. - 2004. - № 3-4. - С. 1- 3.
8. Шабанов В.Э., Щукин В.М., Чепляев A.A. Работа полевого многопрофильного госпиталя ВЦМК «Защита» по ликвидации последствий террористического акта в городе Моздоке // Медицина катастроф. - 2003. - № 3-4. - С. 62-64.
9. Касаткин H.H., Феоктистов Н.Г. Структура санитарных потерь и вопросы организации медицинского обеспечения при террористических актах. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. - 2003-№ 26-
C. 160-164.
10. Гончаров С.Ф., Авраменко В.А., Бобий Б.В. Санитарные потери при террорестических актах // Медицина катастроф. - 2009. - №2. - С. 5-8.
11. Гуманенко Е.К., Костюк Г.А., Цыбуляк Г.Н. и др. Воен-но-полевая хирургия. - СПб.: Фолиант, 2005. - 464 с.
12. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Минкуллин И.Н. Рухляда Н.В. и др. Взрывные поражения. - СПб.: Фолиант. - 2002. - 656 с.
