CC BY
125
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Статья поступила в редакцию 18.05.2015 г.
Дядичкина О.В., Радецкая Л.Е., Занько С.Н.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет,
г. Витебск, Республика Беларусь
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Преждевременные роды являются причиной высокой перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. Изучение степени влияния различных факторов на развитие преждевременных родов создает предпосылки для научно-обоснованного прогнозирования этого осложнения беременности.
Цель исследования - проанализировать случаи преждевременных родов и установить факторы риска, влияющие на их развитие.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование типа «случай-контроль» в учреждениях здравоохранения г. Витебска и г. Бреста за 2012-2014 годы. В исследование включены 590 женщин со спонтанными преждевременными и срочными родами.
Результаты. Установлено, что риск возникновения спонтанных преждевременных родов ассоциирован с возрастом женщины более 30 лет (ОШ = 1,59, 95% ДИ 1,09-2,34), индексом массы тела более 25 кг/м2 (оШ = 2,08, 95% ДИ 1,35-3,21), наличием преждевременных родов (ОШ = 8,25, 95% ДИ 2,57-26,51), самопроизвольных абортов в анамнезе (ОШ = 2,84, 95% ДИ 1,45-5,58), курением (ОШ = 2,49, 95% ДИ 1,18-5,24), соматической и генитальной патологией; во время беременности - с клиническими признаками прерывания беременности, воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта (ОШ = 2,44, 95% ДИ 1,12-5,32), длиной шейки матки менее 33 мм (ОШ = 2,84, 95% ДИ 1,59-5,06), маловодием (ОШ = 4,79, 95% ДИ 1,10-5,06), многоводием (ОШ = 5,3, 95% ДИ 1,45-9,39), увеличением количества лейкоцитов и быстрым приростом СОЭ за 1-3 дня до родов.
Заключение. Анализ предикторов спонтанных преждевременных родов позволяет сформировать группу женщин с риском развития данной патологии на прегравидарном этапе и во время беременности. Проведение профилактических мероприятий среди данного контингента женщин сможет улучшить исходы беременности.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: преждевременные роды; факторы риска; беременность; курение; соматическая и генитальная патология.
Dyadichkina O.V., Radetskaya L.E., Zanko S.N.
Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Belarus RISK FACTORS FOR PRETERM BIRTH IN BELARUS
Preterm birth is the cause of high perinatal morbidity and mortality in neonates. Perceptions of the impact of various factors on the development of preterm birth create prerequisites for a science-based prediction of pregnancy complications.
The aim of the study was to analyze the cases of premature birth and to reveal risk factors involved in their development. Materials and methods. A retrospective «case-control» study in health care centers of Vitebsk and Brest regions has been carried out in 2012-2014. The study included 590 women with spontaneous preterm and urgent birth.
Results. It was found that risk of spontaneous preterm birth is associated with a woman's age more than 30 years (OR = 1.59, 95% CI 1.09-2.34), body mass index greater than 25 kg/m2 (OR = 2.08, 95% CI 1.35-3.21), history of preterm delivery (OR = 8.25, 95% CI 2.57-26.51), spontaneous abortion (OR = 2.84, 95% CI 1.45-5.58), somatic and genital pathology, smoking (OR = 2.49, 95% CI 1.18-5.24). Predictors of preterm birth during pregnancy were clinical signs of abortion in the first trimester, inflammatory diseases of the lower genital tract (OR = 2.44, 95% CI 1.12-5.32), cervical shortening less than 33 mm (OR = 2.84, 95% CI 1.59-5.06), oligohydramnios (OR = 4.79, 95% CI 1.10-5.06), polyhydramnios (OR = 5.3, 95% CI 1.459.39), elevated number of leukocytes and a rapid increase in erythrocyte sedimentation rate during 1-3 days before delivery. Conclusion. Analysis of spontaneous preterm birth predictors revealed a group of women with risk of developing this pathology during pregravid stage and pregnancy. Preventive measures among this group of women can improve pregnancy outcomes.
KEY WORDS: preterm birth; risk factors; pregnancy; smoking; somatic and genital pathology.
Проблема преждевременных родов является одной из ведущих в области охраны здоровья матери и ребенка и имеет первостепенное значение для формирования здорового поколения. Согласно Всемирной организации здравоохранения преждевременными родами являются роды, произошедшие в сроке от 22 до 37 недель беременности плодом массой 500 граммов и более. Каждый год в
Корреспонденцию адресовать:
ДЯДИЧКИНА Ольга Васильевна,
210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, д. 27,
УО «Витебский государственный
ордена Дружбы народов медицинский университет».
Тел.: 8 (212) 55-07-72.
E-mail: [email protected]
мире рождаются недоношенными 15 миллионов детей [1]. В Республике Беларусь ежегодно раньше срока рождаются около 4-5 тысяч новорожденных [2]. Преждевременные роды и связанные с ними осложнения являются наиболее значимой и непосредственной причиной младенческой смертности, второй по степени распространенности причиной смертности детей в возрасте до 5 лет. Помимо этого, среди недоношенных детей отмечается высокий уровень заболеваемости и инвалидности [1, 3]. Все это ложится тяжелым бременем на семьи, общество и систему здравоохранения.
В двух случаях из трех преждевременные роды наступают самопроизвольно — в результате преждевременного излития околоплодных вод или преждев-
суЦръ и^ггя в^^узбассе
№3(62) 2015
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ_________
ременного начала родовой деятельности при целых плодных оболочках. Оставшиеся одна треть случаев приходится на долю ситуаций, когда медицинские показания со стороны матери или плода диктуют необходимость досрочного родоразрешения. Спонтанные преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой [4].
Несмотря на большое внимание к проблеме преждевременных родов, до сих пор чувствительность применяемых диагностических тестов недостаточно высока и составляет 40-60 %, то есть, около половины случаев преждевременных родов являются не спрогнозированными [5]. В настоящее время нет специфического лечения спонтанных преждевременных родов, что связано с их многофакторной природой, которая не позволяет решить данную проблему одним препаратом или вмешательством [4, 5]. Поэтому своевременное выявление факторов риска спонтанных преждевременных родов является одним из путей по снижению частоты данной патологии.
В литературе выделяют материнские, гравидарные и плодовые факторы риска преждевременных родов. Среди материнских факторов основными являются: возраст женщины до 18 лет и старше 35 лет, преждевременные роды в анамнезе, низкий индекс массы тела или ожирение, стресс, депрессия, чрезмерная физическая нагрузка, курение, избыточное потребление алкоголя, использование наркотических препаратов [1, 6], экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия, бронхиальная астма, заболевания щитовидной железы), хронические специфические и неспецифические инфекции (инфекции мочевыводящих путей, малярия, бактериальный вагиноз, ВИЧ и сифилис), гинекологические заболевания и операции [1]. К гравидар-ным факторам ряд авторов относят индуцированную, многоплодную беременность (двойней, тройней и т.д.), клинически значимую угрозу прерывания беременности в 1 и 2 триместрах, многоводие, истмико-цер-викальную недостаточность, обострения хронических или острые инфекционные заболевания во время беременности и другие [6, 7]. Среди плацентарных факторов выделяют преждевременную отслойку плаценты, нарушение маточно-плацентарного кровотока. К плодовым факторам относят пороки развития плода, врожденные инфекции, многоплодие [7, 8].
Следует отметить, что факторы риска развития преждевременных родов имеют свои региональные
и территориальные особенности. Так, например, в странах Африки и Азии наблюдается низкий уровень социально-экономического развития, доминируют инфекционные заболевания, такие как малярия, ВИЧ. В то же время, для стран Европы характерно широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, увеличение доли женщин старшего репродуктивного возраста, имеющих социально значимые заболевания (ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет) [1]. Поэтому для выделения популяции женщин, у которых могут возникнуть преждевременные роды, в каждом конкретном регионе необходим эпидемиологический подход к определению причин и факторов, ведущих к недонашиванию беременности.
Цель исследования — проанализировать случаи преждевременных родов и установить факторы риска, влияющие на их развитие.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 590 историй родов, произошедших в учреждениях здравоохранения г. Витебска и г. Бреста за 2012-2014 годы. В основную группу (I группа) вошли 390 пациенток с одноплодной беременностью, которая закончилась спонтанными преждевременными родами в сроке от 172 до 258 дней (медиана 238 дня). Первая группа была разделена на подгруппы: 1а — 33 пациентки (5,8 %) с очень ранними преждевременными родами (до 28 недель беременности), 1в — 147 пациенток (37,7 %) с ранними преждевременными родами (с 28 недели по 33 неделю 6 дней), 1с — 210 пациенток (53,8 %) с поздними преждевременными родами (с 34 недели по 36 неделю 6 дней) [1]. В контрольную группу (II группа) вошли 200 женщин с одноплодной беременностью, родивших доношенных здоровых детей в сроке беременности от 260 до 291 дня (медиана 280 дней). Критериями исключения явились: многоплодная беременность, индуцированные роды, обусловленные декомпенсацией акушерской и экстрагенитальной патологии. Анализу подвергнуты все возможные факторы, которые, согласно литературным данным, могут влиять на развитие преждевременных родов.
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью программ Sta-tistica 10.0 и MedCalc. Математическая обработка данных включала проверку нормальности распределения количественных показателей в выборке. Так как количественные значения показателей не подчинялись нормальному закону распределения, они представлены медианой (Ме) и интерквартильными
Сведения об авторах:
ДЯДИЧКИНА Ольга Васильевна, аспирант, кафедра акушерства и гинекологии, УО ВГМУ ордена Дружбы народов, г. Витебск, Республика Беларусь. E-mail: [email protected]
РАДЕЦКАЯ Людмила Евгеньевна, доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии, УО ВГМУ ордена Дружбы народов, г. Витебск, Республика Беларусь. E-mail: [email protected]
ЗАНЬКО Сергей Николаевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, УО ВГМУ ордена Дружбы народов, г. Витебск, Республика Беларусь. E-mail: [email protected]
№3(62) 2015 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
размахами (Q1-Q3). О достоверности межгрупповых различий количественных признаков судили с помощью непараметрического критерия Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Пороговые значения количественных признаков определяли в ходе ROC-анализа, который позволил наглядно отразить соотношение чувствительности и специфичности показателя и определить его оптимальное значение для прогнозирования исследуемого явления. Для сравнения распределения качественных признаков использовали критерий х2. Связь развития преждевременных родов с изучаемыми признаками оценивали по величине отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (95% ДИ) [9]. Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основная и контрольная группы были сопоставимы по паритету беременности и родов. Первородящими были 51 % женщин в основной и 51 % — в контрольной группах (df < 0,01; р = 0,995), первобеременными являлись 37,2 % и 41 % пациенток, соответственно (df = 0,82; p = 0,366).
Возраст женщин в основной группе составил 27 (24-32) лет, в контрольной группе — 26 (23-30) лет (р = 0,016). В подгруппах основной группы возраст пациенток не различался. В ходе исследования выявлено, что возраст женщин более 30 лет увеличивал риск развития спонтанных преждевременных родов - ОШ = 1,59; 95% ДИ 1,09-2,34 (р = 0,006).
У женщин основной группы индекс массы тела (ИМТ) до беременности составил 22,8 (20,4-25,8) кг/м2, в группе контроля — 21,2 (19,2-23,1) кг/м2; р < 0,001. Избыточная масса тела до беременности (ИМТ > 25 кг/м2) или ожирение (ИМТ > 30 кг/м2) увеличивали риск развития спонтанных преждевременных родов — ОШ = 2,08; 95% ДИ 1,35-3,21; р < 0,001.
При анализе семейного положения выявлено, что процентное соотношение женщин, находящихся в браке, было одинаково в основной (73,6 %) и контрольной (78 %) группах (df = 1,37; р = 0,241).
При анализе детородной функции были получены следующие данные. Достоверно чаще в I группе встречалось преждевременное прерывание предыдущих беременностей. Преждевременные роды в анамнезе имели место у 12,1 % жен-
щин основной группы и 1,5 % — контрольной (ОШ = 8,25; 95% ДИ 2,57-26,51; p < 0,001). Самопроизвольный аборт встречался в 12,3 % случаев в основной группе и 4,5 % в группе контроля (ОШ = 2,84; 95% ДИ 1,45-5,58; p < 0,001). Исходы предыдущих беременностей в изучаемых группах представлены в таблице 1.
По частоте и характеру гинекологической патологии основная и контрольная группы между собой не различались. Наиболее часто у пациенток как основной, так и контрольной групп, встречались эктопия шейки матки (46,2 % и 46,0 % случаев, соответственно, df < 0,01; p = 0,974) и воспалительные заболевания придатков матки (9,7 % и 6,5 % случаев, соответственно, df = 1,76; p = 0,184). Особенностью 1а подгруппы явилось увеличение доли женщин с хламидийной инфекцией — 12,1 % случаев по сравнению с 1,5 % в группе контроля (ОШ = 9,06; 95% ДИ 1,92-42,54; р = 0,005), синдромом поликистозных яичников — 9,1 % и 0 %, соответственно (ОШ = 46,02; 95% ДИ 2,32-91,89; р = 0,012), бесплодием —
9,1 % и 1 %, соответственно (ОШ = 9, 04; 95% ДИ 1,51-58,61; р < 0,011).
Соматическая патология наблюдалась с одинаковой частотой в основной и контрольной группах —
70,8 % и 63,5 % (df = 3,23; р = 0,072). Хронические заболевания, такие как хронический тонзиллит, бронхит, холецистит, гастрит, пиелонефрит, встречались в обеих группах и подгруппах основной группы в равных долях. Заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем чаще наблюдались у пациенток с преждевременными родами. У них достоверно чаще (4,6 %) регистрировалась артериальная гипертензия I и II степени тяжести за счет пациенток 1в и 1с подгрупп (18 случаев) при 0,5 % в группе
Таблица 1
Исходы предыдущих беременностей, n (%)
Основная группа Контрольная
Характеристика Подгруппа 1а n = 33 Подгруппа 1в n = 147 Подгруппа 1с n = 210 группа n = 200
Преждевременные роды 3 (9,1)* 21 (14,3)* 23 (10,9)* 3 (1,5)
Самопроизвольный аборт 7 (21,2)* 23 (15,6)* 18 (8,6) 9 (4,5)
Неразвивающаяся беременность 5 (15,2) 14 (9,5) 18 (8,6) 14 (7,0)
Медицинское прерывание беременности до 12 недель 12 (36,4) 44 (29,9) 53 (25,2) 48 (24,0)
Искусственное прерывание беременности в позднем сроке 0 4 (2,7) 5 (2,4) 3 (1,5)
Пузырный занос 0 4 (2,7) 1 (0,5) 1 (0,5)
Внематочная беременность 0 4 (2,7) 3 (1,4) 2 (1,0)
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с соответствующими показателями в группе контроля, р < 0,05.
Information about authors:
DYADICHKINA Olga Vasilyevna, post-graduate student, department of obstetrics and gynecology, Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus. E-mail: [email protected]
RADETSKAYA Lyudmila Evgenyevna, doctor of medical sciences, professor, department of obstetrics and gynecology, Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus. E-mail: [email protected]
ZANKO Sergey Nikolaevich, doctor of medical sciences, professor, the head of the department of obstetrics and gynecology, Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus. E-mail: [email protected]
с/$(ръ и^ггя всу^бассе
№3(62) 2015
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ_________
контроля (ОШ = 9,63; 95% ДИ 1,28-72,67; р = 0,028). Пролапс митрального клапана встречался у 11 % пациенток основной группы, главным образом за счет пациенток 1с подгруппы (29 беременных). В контрольной группе данная патология имела место у 5 % женщин (ОШ = 2,35; 95% ДИ 1,16-4,79; р = 0,001). Среди заболеваний эндокринной системы у пациенток основной группы чаще регистрировался диффузный эндемический зоб в 11,8 % случаев за счет пациенток 1а и 1в подгрупп (26 случаев), в контрольной — в 5,5 % (ОШ = 2,29; 95% ДИ 1,16-4,54; р = 0,017). Ожирение 1-2 степени наблюдалось в I группе в 7,2 %, причем в 1в и 1с подгруппах в 6,8 % и 7,6 %, в группе контроля — в 2 % случаев (ОШ = 3,79; 95% ДИ 1,31-10,96; р = 0,014). Лекарственная аллергия в основной группе встречалась чаще — 7,9 % (за счет 1в и 1с подгрупп), чем в контрольной — 3 % случаев (ОШ = 2,79; 95% ДИ 1,15-6,81; р = 0,024).
Существенные различия выявлены в наличии вредных привычек. Курящих оказалось достоверно больше среди женщин основной группы — 10,5 %, чем в группе сравнения — 4,5 % (ОШ = 2,49; 95% ДИ 1,185,24; р = 0,0159). Хроническая алкогольная зависимость в основной группе установлена у 2,1 % женщин. В контрольной группе таких случаев не было (df = 2,77; p = 0,096).
Ведущее место в структуре осложнений настоящей беременности у женщин основной группы занимала угроза ее прерывания, проявляющаяся тянущими болями внизу живота и/или кровянистыми выделениями из половых путей, воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта (табл. 2).
Установлено, что наличие клинических признаков прерывания беременности в I триместре увеличивает в последующем риск развития преждевременных родов - ОШ = 2,45; 95% ДИ 1,63-3,67; р < 0,001. Данный факт подтверждает, что настойчивое сохранение беременности в I триместре приводит к неблагоприятным перинатальным исходам.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) была диагностирована у 22,6 % женщин основной группы и встречалась чаще в 1в (23,8 %) и в 1с (22,9 %) подгруппах. В группе контроля ИЦН имела место у 11 % беременных (ОШ =
2,45; 95% ДИ 1,48-4,05; р < 0,001).
Коррекция ИЦН проводилась преимущественно с использованием акушерского разгружающего пессария, и только 4 пациенткам 1в подгруппы была проведена хирургическая коррекция ИЦН.
Высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний нижнего отдела генитального тракта была отмечена у пациенток 1а подгруппы во II триместре беременности - 39,4 % случаев, в группе контроля - 21 %
(ОШ = 2,44; 95% ДИ 1,12-5,32; р <
0,001). Данный факт еще раз подтверждает важную роль инфекции в развитии преждевременных родов до 28 не-
дель [4, 6]. По количеству случаев острых респираторных инфекций, пиелонефрита, плацентарных нарушений, гестоза группы не различались.
Анализу были подвергнуты результаты ультразвукового скрининга в 11-13 недель и 18-24, 28-32 недели. Значимыми факторами риска по данным эхоскопии явились: длина шейки матки менее 33 мм во II триместре (ОШ = 2,84; 95% ДИ 1,59-5,06; р < 0,001), наличие маловодия во II триместре (ОШ = 4,79; 95% ДИ 1,10-5,06; р = 0,037). Для 1в подгруппы было характерно увеличение доли пациенток с многоводием (7,5 %) и врожденными пороками развития плода (4,8 %) во II триместре по сравнению с группой контроля — 1,5 % (ОШ = 5,3, 95% ДИ 1,45-9,39; р = 0,011) и 1 % случаев, соответственно (ОШ = 4,95, 95% ДИ 1,02-24,18; р = 0,048).
При анализе показателей периферической крови, оцененных за 1-3 суток до начала родов, были выявлены следующие особенности. Накануне преждевременных родов наблюдалось увеличение общего числа лейкоцитов до 11,5 х 109/л (9,4-14,0). Накануне срочных родов число лейкоцитов составило 9,7 х 109/л (7,9-12,5) (р < 0,001). Прирост лейкоцитов отмечался за счет увеличения нейтрофильных грану-лоцитов. Абсолютное количество последних в основной группе составило 8,6 х 109/л (6,8-11,1), в группе контроля — 6,8 х 109/л (5,4-9,5) (р < 0,001). Уровень гемоглобина в основной группе был 114 (106121) г/л, что было ниже, чем в группе контроля — 117 (108-126) г/л (р = 0,004). По количеству эритроцитов, тромбоцитов и СОЭ группы не различались. Показатели периферической крови в подгруппах основной группы представлены в таблице 3.
Известно, что при беременности с увеличением срока гестации происходят изменения показателей периферической крови [10]. Применение математических методов обработки данных, позволило установить, что прогностически неблагоприятными факторами в развитии спонтанных преждевременных родов являются увеличение общего числа лейкоцитов более 10,0 х 109/л и абсолютного числа нейтрофилов более 7,5 х 109/л (ОШ = 2,84; 95% ДИ 1,99-4,06;
Таблица 2
Осложнения настоящей беременности, n (%)
Основная группа Контрольная
Признак Подгруппа 1а n = 33 Подгруппа 1в n = 147 Подгруппа 1с n = 210 группа n = 200
Вагинит в I триместре 9 (27,3) 38 (25,9) 49 (23,3) 53 (26,5)
Вагинит во II триместре 13 (39,4)* 45 (30,6) 58 (27,6) 42 (21,0)
Вагинит в III триместре 34 (23,1) 53 (25,2) 65 (32,5)
Угроза прерывания беременности в I триместре 18 (54,5)* 43 (29,3)* 63 (30,0)* 28 (14,0)
Угроза прерывания беременности во II триместре 18 (54,5)* 65 (44,2)* 79 (37,6)* 39 (19,5)
Угроза прерывания беременности в III триместре 30 (20,4)* 54 (25,7)* 17 (8,5)
ИЦН 5 (15,2) 35 (23,8)* 48 (22,9)* 22 (11,0)
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с соответствующими показателями в группе контроля, р < 0,05.
№3(62) 2015 с/^ть и^пя вс7|узбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Таблица 3
Показатели периферической крови накануне родов, Ме (Q1-Q3)
Показатель Основная группа Контрольная группа n = 200
Подгруппа 1а n = 33 Подгруппа 1в n = 147 Подгруппа 1с n = 210
Нв, г/л 119 (107-125) 113(105-120)* 114(106-121)* 117 (108-126)
Эритроциты, х1012/л 3,9 (3,4-4,2) 3,6 (3,4-3,8) 3,6 (3,3-3,8) 3,7 (3,5-3,9)
Тромбоциты, х109/л 225 (199-288) 221,5 (206-264) 222 (200-256) 225,5 (200,0-260,0)
Лейкоциты, х109/л 13,1 (10,3-18,8)* 12,4 (10,1-14,8)* 10,9 (8,5-13,1)* 9,7 (7,9-12,5)
Нейтрофилы, х109/л 11,0 (7,6-14,9)* 9,7 (7,6-12,0)* 8,1 (6,1-10,2)* 6,8 (5,4-9,5)
Лимфоциты, х109/л 2,3 (1,5-2,8) 2,1 (1,5-2,7) 1,8 (1,2-2,3) 1,6 (1,5-2,5)
Моноциты, х109/л 0,5 (0,3-0,8) 0,5 (0,3-0,8) 0,5 (0,3-0,8) 0,3 (0,3-0,5)
Эозинофилы, х109/л 0,1 (0-0,2) 0,1 (0-0,2) 0,1 (0-0,2) 0,1 (0-0,1)
Базофилы, х109/л 0 (0-0,1) 0 0 0
СОЭ, мм/ч 30 (22-43) 33 (25-40) 32 (24-40) 34 (27-41)
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с соответствующими показателями в группе контроля, р < 0,05.
р < 0,001 и ОШ = 2,96; 95% ДИ 1,99-4,39; р < 0,001). При нормально протекающей беременности возрастание СОЭ происходит с увеличением ее срока [10]. Нами выявлено, что уровень СОЭ накануне преждевременных родов не отличался от уровня при доношенной беременности (30 (24-40) мм/ч, 33 (2540) мм/ч, 32 (24-40) мм/ч в сравнении с 34 (27-41) мм/ч, соответственно, р = 0,360), то есть у пациенток с невынашиванием беременности наблюдался более высокий уровень СОЭ к соответствующему сроку беременности.
ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика угрозы прерывания беременности и прогнозирование преждевременных родов представляет значительные трудности. В настоящие время используемые методы диагностики и профилактики спонтанных преждевременных родов имеют низкую чувствительность и специфичность [7]. Это приводит к необоснованной госпитализации, лекарственной полипрагмазии и высокой доле не спрогнозированных случаев преждевременных родов. Так, по данным нашего исследования, 73,8 % пациенток с преждевременными родами поступали в акушерский стационар с уже начавшейся родовой деятельностью или излившимися околоплодными водами, что свидетельствует о необходимости улучшения методов прогнозирования и диагностики спонтанных преждевременных родов, выделения групп высокого риска их развития.
Особого внимания требуют к себе пациентки с преждевременными родами и самопроизвольными абортами в анамнезе не только во время беременности, но и на прегравидарном этапе. Данное явление, характеризует закономерность: наличие в организме беременной патологического процесса или фактора — соматической и/или генитальной патологии, которые часто и являются причиной невынашивания беременности и в дальнейшем при отсутствии реабилитации и прегравидарной подготовки могут повторно приводить к досрочному прерыванию беременности.
Нами установлено, что во время беременности риск развития спонтанных преждевременных родов повышается при появлении клинических признаков угрозы прерывания беременности, начиная с I триместра (ОШ = 2,45, 95% ДИ 1,63—3,67). Данный факт свидетельствует о наличии патологического процесса, возможно, еще на прегравидарном этапе. Воспалительные заболевания нижнего отдела генитального тракта во втором триместре явились характерным фактором риска преждевременных родов до 28 недель гестации, что согласуется с литературными данными о ведущей роли инфекции в патогенезе очень ранних преждевременных родов [4]. При эхоскопии к факторам риска необходимо относить укорочение шейки матки во II триместре беременности, наличие маловодия либо многоводия. Развитие спонтанных преждевременных родов сопровождается увеличением общего числа лейкоцитов в периферической крови и быстрым приростом СОЭ. Известно, что основным фактором, влияющим на образование «монетных столбиков» при оседании эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Изменения белкового состава крови при беременности ведут к повышению СОЭ. Рост СОЭ еще может быть связан с острыми и хроническими воспалительными процессами. Так, увеличение количества белков острой фазы, например, С-реактивного белка, гаптоглобина, альфа-1-антитрипсина, при остром воспалении приводит к повышению СОЭ. При хроническом воспалении рост СОЭ обусловлен увеличением концентрации фибриногена и иммуноглобулинов [10].
ВЫВОДЫ:
К группе высокого риска развития спонтанных преждевременных родов на прегравидарном этапе относятся пациентки в возрасте после 30 лет (ОШ = 1,59), с самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами в анамнезе (ОШ = 2,84 и ОШ = 8,25), избыточной массой тела (ОШ = 2,08), никотиновой зависимостью (ОШ = 2,49), соматическими и генитальными заболеваниями: артериальной гипертензией I и II степени (ОШ = 9,63), пролапсом митрального клапана (ОШ = 2,35), диффузным эндемическим зобом (ОШ = 2,29), ожирением (ОШ = 3,79), лекарственной аллергией (ОШ = 2,79), хламидийной инфекцией (ОШ = 9,06), синдромом поликистозных яичников (ОШ = 46,02), бесплодием (ОШ = 9,04).
Во время беременности риск развития преждевременных родов повышен у пациенток с клиническими признаками угрозы прерывания беременности (ОШ = 2,45-2,98), с воспалительными заболеваниями влагалища во II триместре беременности (ОШ = 2,44).
с/^пъ и^Ъя всу^узбассе №3(62) 2015
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ_________
Неблагоприятными сонографичискими признаками, ассоциированными с невынашиванием беременности, являются укорочение шейки матки во II триместре менее 33 мм (ОШ = 2,84), наличие малово-дия (ОШ = 4,79), многоводия (ОШ = 5,30).
Развитию спонтанных преждевременных родов предшествует увеличение общего числа лейкоцитов
более 10,0 х 109/л в периферической крови и быстрый прирост СОЭ.
Профилактика преждевременных родов должна заключаться в реабилитации и прегравидарной подготовке пациенток группы высокого риска с учетом всех этиологических факторов, во время беременности — тщательном пренатальном наблюдении.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Born Too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth /WHO. - 2014. - 123 p.
2. Здоровье населения Республики Беларусь: статистический сборник /Национальный статистический комитет Республики Беларусь; редкол.: В.И. Зиновский [и др.]. - Минск, 2014. - 218 с.
3. 6 million neonatal deaths - what is progressing and what is not? /J.E. Lawn [et al.] //Seminars in Perinatology. - 2010. - V. 34, N 6. - P. 371-386.
4. Preterm labor: One syndrome, many causes /R. Romero [et al.] //Science. - 2014. - V. 345, N 6198. - P. 760-764.
5. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности /В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: МИА, 2010. - 536 с.
6. Behrman, R.E. Preterm birth: causes, consequences, and prevention /R.E. Behrman, S.A. Butler. - Washington: National Academic Press, 2007. -792 p.
7. Preterm Birth - Mother and Child /J.C. Morrison [et al.]; edited by J.C. Morrison. - Croatia: InTech, 2012. - 368 p.
8. The contribution of birth defects to preterm birth and low birth weight /S.M. Dolan [et al.] //Obstet. Gynecol. - 2007. - V. 110. - P. 318-324.
9. Трухачева, Н.В. Математическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 384 с.
10. Лелевич, С.В. Клинико-лабораторные особенности периода беременности: учеб.-метод. пособие /С.В. Лелевич. - Гродно: ГрГМУ, 2010. - 52 с.
Статья поступила в редакцию 29.06.2015 г.
Матыскина Н.В., Таранушенко Т.Е.
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,
г. Красноярск
РОЛЬ СИФИЛИТИЧЕСКОМ ИНФЕКЦИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Цель исследования - уточнить гистологические изменения плаценты при сифилитической инфекции и сопоставить с патоморфологическими нарушениями, сопутствующими плацентарной недостаточности.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 114женщин с доказанной сифилитической инфекцией. В контрольную группу вошли 30 женщин, не болевших сифилисом. Беременные поступали на дородовую госпитализацию и родоразрешение в родильные дома города Красноярска.
Результаты и обсуждение. По результатам исследования наиболее частыми гистологическими изменениями были проявления, соответствующие маточно-плацентарной форме плацентарной недостаточности (ПН), в I группе - 44,8 %, во II-й - 52,9 %, против 12,5 % в контроле.
Заключение. Наиболее вероятным патологическим механизмом развития плацентарных нарушений является недостаточная инвазия цитотрофобластом миометральных сегментов спиральных артерий, с последующим уменьшением объема материнской крови, облитерацией спиральных артерий, гипоксией и гибелью микроворсин эпителия. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сифилитическая инфекция; беременная женщина; плацентарная недостаточность.
Matyskina N.V., Taranushenko T.E.
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk THE ROLE OF SYPHILITIC INFECTION IN THE FORMATION OF PLACENTAL INSUFFICIENCY The purpose of the study - to clarify the histological changes of placenta in syphilitic infection and correlate with pathological disorders associated with placental insufficiency.
The materials and methods of research. The observation of 114 women with confirmed syphilis infection. The control group included 30 women without a history of syphilis. Pregnant women enrolled in antenatal hospitalization and delivery in a maternity hospital of the city of Krasnoyarsk.
Results and discussion. According to the research results the most frequent histological changes were manifestations corresponding to utero-placental form placental insufficiency, in group I is 44,8 %, II - 52,9 %, against 12,5 % in the control. Conclusion. The most likely pathological mechanism of development of placental disorders-insufficient infestation cytotrop-hoblasts mineralnych segments of the spiral arteries, with subsequent decrease in maternal blood, obliteration of the spiral arteries, hypoxia and loss of microvision epithelium.
KEY WORDS: syphilitic infection; pregnant women; placental insufficiency.
№3(62) 2015 <ыН?гь и^пя вс7|узбассе
