CC BY
65
Шкала оценки риска развития спонтанных преждевременных родов
Дядичкина О.В., Радецкая Л.Е.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Витебск, Беларусь
Dyadichkina O.V., Radeсkaya L.E.
Vitebsk State Order of People's Friendship Medical University, Vitebsk, Belarus
Risk assessment scale of spontaneous preterm birth
Резюме. Проведен ретроспективный анализ историй родов 590женщин со спонтанными преждевременными и срочными родами в учреждениях здравоохранения Витебска и Бреста за 2012-2014 годы. Потенциальными предикторами риска спонтанных преждевременных родов оказались: возраст пациентки более 30 лет, индекс массы тела более 25 кг/м2, преждевременные роды и самопроизвольные аборты в анамнезе, курение, экстрагенитальные заболевания, наличие во время беременности клинических признаков прерывания беременности, обсемененность влагалища аэробной, факультативно-анаэробной флорой в I триместре беременности, маловодие, длина шейки матки во II триместре меньше 33 мм, увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови больше 10х 109/л. На основе клинико-анамнестических данных построена скрининговая шкала риска развития спонтанных преждевременных родов, которая позволяет прогнозировать с чувствительностью 65,6% и специфичностью 75,5% неблагоприятный исход беременности. Ключевые слова: беременность, спонтанные преждевременные роды, факторы риска.
Медицинские новости. — 2016. — №2. — С. 72—75. Summary. A retrospective analysis of 590 cases of spontaneous preterm and term births has been carried out. Births took place in Vitebsk and Brest in 2012-2014. Potential risk factors of spontaneous preterm births were identified as age of patient more than 30 years, body mass index more than 25 kg/m2, history of premature births and spontaneous abortions, smoking, extragenital diseases, the presence of clinical signs of miscarriage during pregnancy vaginal colonization of aerobic, facultative anaerobic flora in the I trimester of pregnancy oiigohydramnios, cervical length during II trimester less than 33 mm, the number of leukocytes in peripheral blood greater than 10x Wl. Screening risk scale of spontaneous preterm birth was built on the basis of clinical and anamnestic data. The scale allows to predict adverse pregnancy outcomes with a sensitivity of 65.6% and a specificity of 75.5%. Keywords: pregnancy, spontaneous preterm birth, risk factors. Meditsinskie novosti. - 2016. - N2. - P. 72-75.
Преждевременные роды - существенная медико-социальная и демографическая проблема. Ежегодно в мире рождаются недоношенными 15 миллионов детей [5], в Республике Беларусь - около 4-5 тысяч [1]. Преждевременные роды и связанные с ними осложнения являются наиболее значимой и непосредственной причиной младенческой смертности, второй по степени распространенности причиной смертности детей в возрасте до 5 лет [6]. Среди недоношенных детей отмечается высокий уровень заболеваемости и инвалидности [5]. Анализ случаев смерти плодов и новорожденных в Республике Беларусь за 2012-2014 годы показал, что в структуре мертворождаемости недоношенные плоды составляют 55-60%, в структуре перинатальной и младенческой смертности - 55-61 и 61-62% соответственно.
Основную долю среди преждевременных родов (65-75% случаев) составляют спонтанные преждевременные роды, которые принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой [7]. Развитие
преждевременных родов предопределено совокупностью факторов, выявление наиболее значимых и правильная оценка последних может способствовать снижению неблагоприятных перинатальных исходов.
В Республике Беларусь на амбулаторном этапе среди беременных выделяются группы материнского риска по развитию кровотечения, иммунологического конфликта по резус-фактору и группе крови, невынашиванию, гестозу второй половины беременности, септическим осложнениям, травматизму, тромбогеморрагическим осложнениям. Формирование групп проводится условно и не предусматривает определение степени риска. Параллельно с выделением групп материнского риска проводится оценка перинатального риска с использованием шкалы О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, которая была предложена в 80-е годы прошлого столетия. В свое время использование шкалы перинатального риска и выделение среди беременных групп высокого риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволило снизить уровень перинатальной смертности на 30% [2]. В настоящее время к группе высокого перинатального риска по данной шкале можно отнести более 70% беременных [2]. За последнее 35 лет возрос уровень экстрагенитальной за-
болеваемости, появились новые факторы риска, которые раньше не оценивались, поскольку не были широко распространены. Появились новые инструментальные методы оценки состояния плода и течения беременности. Возникла необходимость разработки новой, современной шкалы оценки риска невынашивания беременности, поскольку невозможно создать универсальную шкалу риска акушерских и перинатальных осложнений на века.
Цель исследования - разработать скрининговую балльную шкалу оценки риска развития спонтанных преждевременных родов на основе клинико-анам-нестических показателей в Республике Беларусь.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный клинико-статистический анализ 590 историй родов, произошедших в учреждениях здравоохранения Витебска и Бреста в 2012-2014 годах. В основную группу (I группа) вошли 390 пациенток с одноплодной беременностью, которая закончилась спонтанными преждевременными родами в сроке от 172 до 258 дней (медиана 238 дня). В контрольную группу (II группа) вошли 200 женщин с одноплодной беременностью, родившие доношенных здоровых детей в сроке беременности от 260 до 291 дней (медиана 280 дней). Основная и контроль-
Таблица 1 Предикторы спонтанных преждевременных родов на прегравидарном этапе
Показатель Преждевременные роды,n=390 Срочные роды, n=200 р
Возраст, Ме (01-03), лет 27 (24-32) 26 (23-30) 0,015
ИМТ Ме (01-03), кг/м2 22,8 (20,4-25,8) 21,2 (19,2-23,1) <0,001
Избыточная масса тела, ожирение I -II ст., абс. (%) 116 (29,7) 30 (15,0) <0,001
Преждевременные роды, абс. (%) 47 (12,1) 3 (1,5) <0,001
Самопроизвольный аборт, абс. (%) 48 (4,6) 9 (0,5) 0,002
Курение, абс. (%) 41 (10,5) 9 (4,5) 0,013
Артериальная гипертензия, абс. (%) 18 (4,6) 1 (0,5) 0,007
Малые аномалии сердца, абс. (%) 43 (11,0) 10 (5,0) 0,015
Эндемический зоб, абс. (%) 46 (11,8) 11 (5,5) 0,014
Аллергические реакции, абс. (%) 31 (7,9) 6 (3,0) 0,019
Таблица 2 Предикторы спонтанных преждевременных родов во время беременности
Показатель Преждевременные роды, n=390 Срочные роды, n=200 р
Угроза прерывания беременности в I триместре, абс. (%) 124 (31,8) 28 (14,0) <0,001
Угроза прерывания беременности во II триместре, абс. (%) 162 (41,5) 39 (19,5) <0,001
Угроза прерывания беременности в III триместре, абс. (%) 84 (21,5) 17 (8,5) <0,001
Бактериальная обсеменность влагалища в I триместре, абс. (%) 79 (20,3) 13 (6,5) <0,001
Кольпит во II триместре, абс. (%) 116 (29,7) 42 (21,0) 0,023
Длина шейки матки при эхоскопии во II триместре, Ме (01-03), мм 33 (30-37) 35 (33-39,5) <0,001
Маловодие во II триместре, абс. (%) 18 (4,6) 2 (1,0) 0,022
Количество лейкоцитов в крови до родов Ме (01-03), х109/л 11,5 (9,4) 9,7 (7,9-12,5) <0,001
Абсолютное количество нейтрофилов в крови до родов, Ме (01-03), х109/л 8,6 (6,8-11,1) 6,8 (5,4-9,5) <0,001
ная группы были сопоставимы по паритету беременности и родов. Критерии исключения из исследования: многоплодная беременность, индуцированные роды, обусловленные декомпенсаций акушерской и экстрагенитальной патологии. Анализу подвергнуты все возможные факторы, которые согласно литературным данным могут влиять на развитие преждевременных родов [5, 7].
Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с помощью программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS 21 (SPSS Inc., США). Математическая обработка данных включала проверку нормальности распределе-
ния количественных показателей. Так как количественные значения показателей не подчинялись закону нормального распределения, они представлены медианой (Ме), 25-м и 75-м процентилями (01-03). О достоверности межгрупповых различий количественных признаков судили на основании непараметрического критерия Манна - Уитни, качественных признаков - критерия Пирсона (х2). Для оценки взаимосвязи признаков применялся метод непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Для создания шкалы прогнозирования спонтанных преждевременных родов использовали регрессию с оптимальным
шкалированием и ROС-анализ. При всех видах статистического анализа различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования проведен клинико-эпидемиологический анализ социально-биологических и медицинских показателей у женщин со спонтанными преждевременными и срочными родами. Проанализированы основные социальные характеристики (образование, семейное положение, вредные привычки), особенности семейного анамнеза (наследственность по экстрагенитальной патологии), биологические характеристики (возраст, рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ)), экстрагенитальные и гинекологические заболевания, акушерско-ги-некологический анамнез, особенности течения настоящей беременности. Из 62 первичных показателей было отобрано 18, по которым имелись различия между группами (табл. 1, 2).
Как видно из табл. 1, на прегравидар-ном этапе потенциальными предикторами преждевременных родов явились: возраст, наличие избыточной массы тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2), ожирения 1-11 (ИМТ 30-39,9 кг/м2), преждевременные роды и самопроизвольный аборт в анамнезе, курение, наличие артериальной гипер-тензии 1-11 степени, малых аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды левого желудочка), эндемического зоба, аллергических реакций в анамнезе.
Во время беременности в число потенциальных предикторов вошли: клинические признаки угрозы прерывания беременности в I, II, III триместрах, обсемененность влагалища аэробной и/или факультативно-анаэробной флорой в I триместре, наличие кольпита во II триместре, изменение длины шейки матки и наличие маловодия при эхоскопии во II триместре, увеличение содержания количества лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофилов в общем анализе крови за 2-10 дней до развития регулярной родовой деятельности.
На втором этапе исследования проведена оценка предикторных переменных на коллинеарность. Коллинеарные переменные вносят в модель одинаковую информацию, поэтому выбирается только та из них, которая обладает наиболее сильной взаимосвязью с переменной отклика (в нашем случае - с преждевременными родами) [3]. В ходе анализа было выявлено несколько таких переменных, имеющих сильную корреляционную связь: ИМТ и избыточная масса
Рисунок 1
I ROC-кривые показателей возраста, длины шейки матки, общего количества лейкоцитов для оценки риска развития преждевременных родов
МИ Шкала оценки риска развития спонтанных преждевременных родов
Показатель Значение Коэффициент важности Число баллов
Возраст >30 лет 0,003 0,3
ИМТ >25 кг/м2 0,167 16,7
Преждевременные роды в анамнезе Да 0,091 9,1
Самопроизвольный аборт в анамнезе Да 0,005 0,5
Курение до и во время беременности Да 0,022 2,2
Артериальная гипертензия И степени Да 0,008 0,8
Малые аномалии сердца Да 0,111 11,1
Эндемический зоб Да 0,015 1,5
Аллергические реакции Да 0,002 0,2
Угроза прерывания беременности в I триместре Да 0,192 19,2
Угроза прерывания беременности во II триместре Да 0,121 12,1
Бактериальная обсемененность влагалища в I триместре (умеренный или обильный рост) Да 0,070 7,0
Длина шейки матки по УЗИ во II триместре < 33 мм 0,152 15,2
Маловодие во II триместре Да 0,001 0,1
Количество лейкоцитов в общем анализе крови > 10,0х109/л 0,068 6,8
тела или ожирение (г=0,784, р<0,001), обсемененность влагалища аэробной и/или факультативно-анаэробной флорой в I триместре и наличие кольпита во II триместре беременности (г=0,661, р<0,001), общее число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофильных гранулоцитов в общем анализе крови за 2-10 дней до родов (г=0,974, р<0,001). В дальнейший анализ были включены такие переменные, как количество пациенток с избыточной массой тела или ожирением И степени, обсемененность влагалища аэробной и/или факультативно-анаэробной флорой в I триместре, общее число лейкоцитов в общем анализе крови.
Рисунок 2
График ROC-кривой для оценки эффективности шкалы риска развития спонтанных преждевременных родов
Поскольку для регрессии с оптимальным шкалированием необходимо использовать категориальные переменные, то для редукции интервальных переменных в категориальные был проведен ЙОС-анализ и определены пороговые значения количественных предикторов (рис. 1).
Оптимальное пороговое значение для возраста составило 30 лет (чувствительность - 30,3%, специфичность - 80,0%), для длины шейки матки - 33 мм (чувствительность - 53,2%, специфичность - 71,4%), для общего числа лейкоцитов - 10х 109/л (чувствительность - 68,3%, специфичность - 56,9%).
На следующем этапе был проведен регрессионный анализ с оптимальным
шкалированием для оценки значимости изучаемых предикторов. В ходе анализа получены коэффициенты важности, которые пропорциональны степени вклада каждого предиктора в значение зависимой переменной и являются весовыми значениями при создании шкалы. Наиболее высокие коэффициенты важности оказались у следующих показателей: наличие клинических признаков угрозы прерывания беременности в I триместре (0,192), избыточная масса тела и/или ожирение И! степени (0,162), длина шейки матки менее 33 мм во II триместре (0,152). На основании расчета коэффициентов важности составлена балльная шкала оценки риска развития спонтанных преждевременных родов (табл. 3).
Для определения порогового значения суммарного балла шкалы, связанного с высоким риском развития спонтанных преждевременных родов, был проведен яОС-анализ с построением кривой (рис. 2).
НЯНИ Показатели диагностической ценности шкалы оценки риска развития спонтанных преждевременных родов
Реально произошло Предсказано случаев Диагностические показатели
Преждевременные роды (сумма баллов >19,3) Срочные роды (сумма баллов <19,3)
Преждевременные роды,n=390 25B 134 Чувствительность - 65,6%
Срочные роды, n=200 49 151 Специфичность - 75,5% Диагностическая эффективность - 68,9%
ДЯДЯ Показатели диагностической ценности шкалы оценки риска спонтанных преждевременных родов (экзаменационная группа)
Реально произошло Предсказано случаев Диагностические показатели
Преждевременные роды (сумма баллов >19,3) Срочные роды (сумма баллов <19,3)
Преждевременные роды,n=15 12 3 Чувствительность - 80,0%
Срочные роды, n=35 12 23 Специфичность - B5,7% Диагностическая эффек-тиность - 70,0%
Проведенный анализ позволил установить, что пороговое значение суммы баллов предикторов созданной шкалы равно 19,3. Если значение суммы баллов >19,3, то у пациентки имеется высокий риск развития спонтанных преждевременных родов, если сумма баллов <19,3, прогнозируется благополучный исход беременности. Площадь под ROC-кривой составила 0,753; 95% ДИ 0,716-0,787, что соответствует «хорошему» качеству созданной модели согласно экспертной шкале АиС, р ^ АиС=0,5) <0,0001 [5].
При полученном уровне порога классификации (19,3) определены показатели диагностической ценности созданной шкалы (табл. 4).
Как видно из табл. 4, специфичность созданной шкалы прогнозирования преждевременных родов составила 75,5%, чувствительность - 65,6%. Прогностическая ценность положительного результата шкалы составила 83,9%; прогностическая ценность отрицательного результата -52,9%. Общий процент правильно классифицированных случаев преждевременных родов на основе результатов применения данной шкалы составил 68,9%. То есть
из общего числа пациенток 68,9% были правильно отнесены в соответствующие группы.
Полученная шкала проверена нами на состоятельность на проспективной экзаменационной группе, состоящей из 50 беременных в сроке 23-34 недели. Оценка риска развития преждевременных родов по предложенному алгоритму исследования показала, что у 26 пациенток значения суммы баллов были ниже пограничного значения (<19,3), то есть прогнозировались срочные роды; у 24 пациенток значения суммы баллов были >19,3, то есть прогнозировались преждевременные роды (табл. 5).
При сопоставлении результатов диагностической процедуры с исходами беременности установлено, что 12 пациенток из 15 (80,0%) были правильно отнесены к группе высокого риска развития преждевременных родов, 23 из 35 (65,7%) правильно отнесены к группе с благоприятным исходом беременности. Таким образом, чувствительность метода составила 80,0%, специфичность - 65,7%, диагностическая эффективность - 70,0%. То есть из общего числа пациенток 70,0%
были правильно отнесены в соответствующие группы на основе результатов применения шкалы.
Таким образом, нами определены наиболее значимые клинико-анамне-стические показатели, которые могут рассматриваться в качестве ключевых факторов риска развития спонтанных преждевременных родов у женщин в Республике Беларусь. Информативными оказались показатели, характеризующие особенности течения данной беременности (клинические признаки угрозы прерывания беременности, укорочение шейки матки по данным эхоскопии, маловодие), отягощенный акушерский анамнез преждевременными родами и/или самопроизвольными абортами, показатели периферической крови (увеличение общего количества лейкоцитов и абсолютного количества нейтрофильных гранулоцитов). Созданная шкала оценки риска развития спонтанных преждевременных родов является скрининговой и позволяет прогнозировать риск развития последних с вероятностью B8,9%, что представляет существенную ценность для определения тактики ведения беременных женщин. Шкала отличается простотой, и ее применение не требует финансовых вложений. Предложенная модель прогнозирования продемонстрировала хорошую работоспособность на экзаменационной группе пациенток.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Здоровье населения Республики Беларусь: статистический сборник / Национальный статистический комитет Республики Беларусь; редкол.: В.И. Зинов-ский [и др.]. - Mинск, 2014. - 218 с.
2. Костин И.Н. // Mедицинские аспекты здоровья женщины. - 2012. - №4 (5B). - 0.5-1B.
3. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т.А. Ланг M. Сесик. - M.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
4. Трухачева, Н.В. Mатематическая статистика в медико-биологических исследованиях с применением пакета Statistica. - M.: ГЭOТАР-Mедиа,
2013. - 384 с.
5. Born Too Soon. The Global Action Report on Preterm Birth / WHO, 2014. - 123 p.
B. Lawn J.E., Kerber K, Enweronu-Laryea C, Cousens S. // Seminars in Perinatology. - 2010. -Vol.34, NB. - P.371-38B.
7. Romero R, Dey S.K, Fisher S.J. // Science. -
2014. - VQI.345. -NB198. - P.7B0-7B4.
Поступила 17.12.2015 г.
