CC BY
389
О Н. Б. МИРСКАЯ, 2013 УДК 613.955:616.71/.74-02-084
Н. Б. Мирская
ФАКТОРЫ РИСКА, НЕГАТИВНО ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ КОСТНОмышЕчной системы детей и подростков в современных условиях
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ
Выявление факторов риска, негативно влияющих на формирование костно-мышечной системы (КМС) детей и подростков, рассматривается автором как необходимое условие для осуществления профилактики, своевременной диагностики и адекватной коррекции нарушений и заболеваний КМС.
Внедрение в учебный процесс разработанной автором впервые концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников позволило достоверно снизить распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС учащихся ряда общеобразовательных школ Москвы на 50%.
Ключевые слова: дети и подростки, формирование костно-мышечной системы, факторы риска, профилактика и коррекция, концептуальная модель
N. B. Mirskaya - RISK FACTORS NEGATIVELY AFFECTING ON THE FORMATION OF MUSCULOSKELETAL SYSTEM IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN THE PRESENT CONDITIONS
Scientific Research Institute of Public Health and Health Management ofthe State Educational Institution of Higher Professional Training“I.M. Sechenov First Moscow State Medical University" of the Ministry of Health Care and Social Development, 119021, Moscow, Russian Federation
Identifying risk factors affecting the formation of the musculoskeletal system (MSS) in children and adolescents is considered by the author as a necessary condition for the implementation of prevention, timely diagnosis and adequate correction of the MSS disorders and diseases.
Introduction in the educational process developed by the author for the first time a conceptual model ofprevention and correction of the MSS disorders and diseases in schoolchildren allowed significantly reduce the prevalence of functional disorders and early forms of the MSS diseases in students of a number of comprehensive schools in Moscow by 50%.
Key words: children and adolescents, the formation of musculoskeletal system, risk factors, prevention and correction, conceptual model
Формирование костно-мышечной системы (КМС) у детей характеризуется интенсивным ростом костного скелета и многократной перестройкой структуры костной ткани, интенсивным и неравномерным развитием мышц, что повышает чувствительность к неблагоприятным воздействиям внешней среды. Тенденции роста первичной заболеваемости детей и подростков по классу болезней КМС обусловливает необходимость выявления значимых факторов риска с целью профилактики, своевременной диагностики и адекватной коррекции нарушений.
В формировании КМС школьников общеизвестна роль ученической мебели. Основные виды ученической мебели (парты, столы в комплекте со стульями), традиционно используемые на занятиях в общеобразовательных учреждениях, формируют рабочую позу сидя. В положении сидя туловище наклонено вперед. Поясничный лордоз сглаживается. давление на межпозвоночные диски в таком положении больше, чем в положении стоя. Так, по данным Н. Шеберта (1969), давление на межпозвоночные диски в положении сидя составляет 100 кг, а в положении стоя - 70 кг.
При резко наклоненной позе, необходимой для выполнения письменных работ, значительно возрастает нагрузка и на мышцы спины, повышается частота сердечных сокращений, уменьшаются амплитуда дыхательных движений, а также расстояние глаз до тетради [18, 43].
Поза сидя по сравнению с позой стоя является более выгодной с точки зрения энергозатрат и более выгодных условий сохранения равновесия тела (большая площадь опоры и более низкое расположение центра тяжести). Вместе с тем оптимальное положение сидя с оптимальными биомеханическими характеристиками (легким
наклоном корпуса вперед при относительно прямой спине, симметричном расположении плеч, свободном положении обоих предплечий на столе перед грудью) и оптимальным функционированием внутренних органов не может быть сохранено длительное время. Кроме того, оптимальное положение сидя также не может быть сохранено современными школьниками в связи с отсутствием в общеобразовательных учреждениях достаточного количества ученической мебели требуемого размера и отвечающего гигиеническим требованиям. Речь идет о замене ростомерной мебели на одномерную и наклонной поверхности учебных мест на горизонтальную поверхность [17]. Имеются школы, в которых отсутствуют парты № 2 и 3, т. е. учащиеся начальных классов, в том числе и 1-го, учатся за партами, предназначенными для учащихся средних и старших классов [45]. Начиная с 5-го класса в связи с переходом на кабинетную систему кабинеты обеспечены мебелью только одного размера [37].
Установлено, что в общеобразовательных учреждениях г. Нарьян-Мара удельный вес ученической мебели, не соответствующей санитарно-гигиеническим требованиям, составляет 37,2%. Переход на комплекты школьной мебели стол - стул привел к резкому увеличению в 2,4 раза числа учащихся с нарушениями осанки [31].
Ряд исследователей предложили использование нетрадиционных видов ученической мебели - парт-кафедр и тумб, устанавливаемых на столы [1, 29].
Технология обучения за партами-кафедрами или тумбами над столами принципиально отличается от принятой, так как меняет характер рабочей позы обучающихся: из сидячей она становится преимущественно стоячей, при этом создается возможность чередовать
65
[гиена и санитария 1/2013
позы, сидя и стоя непосредственно в процессе урока. Главное достоинство стоячей позы состоит в том, что она обеспечивается преимущественно работой мышц, расположенных вдоль позвоночного столба. При ней вся масса тела приходится на поверхность стоп, эволюци-онно приспособленных к такому воздействию. То и другое вместе уменьшают при учебной работе нагрузку на позвоночные диски и способствуют более устойчивому равновесию тела в пространстве, чем при сидячей рабочей позе [43]. Кроме того, в положении стоя происходят раздражение большого количества рефлексогенных зон стопы и как следствие стимуляция физиологических систем организма, что способствует формированию у детей нормальной осанки. Однако использование ученической мебели указанных видов не получило широкого распространения и до сих пор носит лишь экспериментальный характер.
Результаты исследований, посвященных изучению влияния на рабочую позу учащихся различных способов письма (вертикальное или с наклонным начертанием букв относительно горизонтального края тетради), показали, что специфическим дефектом позы при наклонном письме является асимметрия плеч. частота этого дефекта при наклонном письме составляла 44% из всего количества неправильных рабочих поз против 10,7% при прямом письме. Естественно, что регулярная повторяемость неправильной рабочей позы во время занятий фиксировалась в состоянии осанки детей. Так, к концу учебного года среди обучавшихся наклонному письму распространенность сколиотической осанки возросла с 40 до 60%, а сутулость - с 7,5 до 22%, тогда как среди обучавшихся прямому письму к концу учебного года достоверного нарастания частоты указанных нарушений осанки не выявлено.
Исходя из полученных данных, доказывающих преимущества прямого письма, мы предложили органам образования обучать детей в начальной школе прямому письму. Однако, сохранив преподавание в школе наклонного письма (по причине его наибольшей скорости), ограничились обучением детей с 1-го класса по одной линейке, сняв при этом направляющую наклон косую сетку. Это всего лишь ослабило жесткие требования к наклону почерка при косом письме, но не устранило его потенциальную опасность для осанки.
В настоящее время реанимация старой проблемы о рациональном способе письма для младших школьников представляется актуальной в свете современной модернизации школьного образования, декларирующей приоритет сохранения здоровья обучающихся посредством применения в школах здоровьесберегающих педагогических технологий. Здоровьесберегающий эффект обучения детей прямому письму скажется не только на здоровье младших школьников, но и на изменении негативной повозрастной динамики массовой распространенности среди школьников нарушений осанки и деформаций позвоночника [20].
Другое направление изучения состояния КМС, связанное с организацией рабочего места, вызвано компьютеризацией общеобразовательных школ. Работа за компьютером является относительно новым видом учебной деятельности учащихся. К специфическим и наиболее частым расстройствам у лиц, работающих за видеотерминалами (ВДТ), относят жалобы на боли в области спины и шеи.
Имеется ряд исследований, доказывающих, что при правильной организации рабочего места и оптимальной рабочей позе у операторов ВДТ более чем на 50% умень-
шается количество нервно-мышечных расстройств, и на 35% возрастает число лиц, удовлетворенных условиями своей работы.
Среди школьно-средовых факторов, воздействующих на формирование КМС школьников, заслуживает внимания ежедневная переноска в портфелях, ранцах и рюкзачках учебных комплектов для занятий.
Многие исследователи доказали, что переноска больших тяжестей способствует формированию у детей и подростков нарушений КМС, в первую очередь плоскостопия [18, 20, 43]. Однако работа многих школ по экспериментальным программам с их дополнительными методическими пособиями, введение в школы, начиная с младших классов, новых дисциплин с соответственными учебниками, произвольное изменение отдельными учителями расписания уроков в начальной школе вынуждают школьников (особенно младших классов) носить в школу весь арсенал учебных материалов [20].
В последние десятилетия актуальной проблемой стали заболевания, возникающие в результате дефицита в организме тех или иных витаминов, макро- или микроэлементов. чаще всего они развиваются при дефиците данных веществ в рационе питания, нарушении их утилизации или из-за избыточных потерь [5, 11, 39, 40, 46, 47].
Имеются многочисленные исследования, где доказано, что нарушения питания (недостаточное, неадекватное возрасту) приводят к серьезным изменениям со стороны КМС. Костная ткань является динамичной системой. Процессы ее образования и разрушения идут параллельно друг другу на протяжении всей жизни. В среднем до 20 лет у лиц обоего пола превалирует синтез костной ткани, который требует рационального питания с оптимальным содержанием нутриентов при их хорошей утилизации. Для построения костного матрикса необходима достаточная обеспеченность организма кальцием, фосфором, витаминами, микроэлементами. При этом дефицит любого из этих факторов в детском возрасте может быть определяющим в развитии заболеваний КМС [3, 23, 33, 35, 39, 40,44].
Несмотря на то что для гармоничного развития и формирования скелета ребенок нуждается практически во всех нутриентах, кальций остается главным средством профилактики и коррекции нарушений качества костей на фоне процессов роста.
Установлено, что уменьшение ежедневного потребления детьми кальция до 40% по отношению к возрастной норме сопровождается более низкими параметрами длины и массы тела, а также минеральной плотности костей [35, 47].
Кроме того, ряд авторов установили, что недостаточная обеспеченность кальцием детей существенно повышает детский травматизм, частоту переломов костей (особенно зимой), частоту осложнений восстановления костной ткани после переломов (более длительная реабилитация, неправильное образование костной мозоли и др.) [6, 9].
В настоящее время утвердилось обоснованное мнение, что особое место в формировании скелета взрослого человека занимает пубертатный период. Он совпадает с ускорением темпов роста ребенка - "пубертатным скачком роста". Увеличение линейных размеров тела подростка в значительной мере обусловлено повышенным отложением в костях минералов, прежде всего кальция [30, 35].
В настоящее время имеется ряд исследований, где доказано, что интенсивная минерализация скелета и уве-
66
личение его размера являются важным биологическим феноменом, который вносит существенный вклад в формирование пиковой костной массы [35]. установлено также, что к завершению периода полового созревания костная масса во многих участках скелета приближается к максимальной и определяет его устойчивость к механическим воздействиям [44].
Если уровень костной массы к концу пубертата будет на 5—10% ниже нормы, то у взрослых на 25-50% чаще будет перелом шейки бедра из-за развития остеопороза
[5, 11].
Выявлена значительная распространенность сниженной минерализации костной ткани среди подростков Москвы. Ее умеренное снижение отмечено у 36,8% (у 40,4% девушек и у 32,6% юношей), выраженное - у 7,4%. У девушек остеопенические состояния различной степени выраженности встречаются чаще, чем у юношей. Наибольший процент данных отклонений у юношей наблюдают в 10-11 и 14-15 лет, тогда как у девушек - на всем протяжении рассматриваемого периода (10-17 лет) [12].
Если раньше считалось, что дети не страдают остеопорозом, он удел людей пожилого возраста, то сейчас эта точка зрения полностью пересмотрена. В костной ткани непрерывно идет процесс ремоделирования: замены старой костной ткани на новую. У детей на фоне дефицита остеогенных микронутриентов (кальций, фосфор, магний, витамины D, C, группы B и др.) этот процесс может идти по пути разрежения и снижения качества костной ткани [46].
Основными пищевыми источниками кальция являются молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, орехи, цветная и морская капуста. Молоко и молочные продукты в рационе питания обязательны, так как получить необходимое количество кальция только за счет орехов, овощей, фруктов и соков невозможно, однако по статистике лишь 1 девочка из 10 и 1 мальчик из 4 (в возрасте 11-15 лет) потребляют нормальное количество кальция.
Отличительной особенностью новых рационов питания, разработанных для подростков кадетских школ-интернатов (КШИ), является повышение в них содержания кальция до 1500 мг в сутки. Введение указанных рационов позволило уменьшить процент воспитанников КШИ со сниженной костной прочностью с 3,7% до полного отсутствия, тогда как в контрольной группе, где такого рациона введено не было, процент воспитанников КШИ со сниженной костной прочностью увеличился с 2,7 до 24,3 [23].
Данные по фактическому питанию свидетельствуют о том, что во многих экономически развитых странах население независимо от возраста потребляет с пищей значительно меньше кальция (максимум 800 мг в сутки), чем того требуют физиологические нормы (1200-1500 мг в сутки). Так, в США более 50% пищевого кальция обеспечивается молоком и молочными продуктами, однако потребление кальция многими детьми недостаточно, поскольку значительное их число не пьют молока и не употребляют молочных продуктов. И как следствие 85% девочек и 60% мальчиков в возрасте 9-18 лет, проживающих в США, не получают необходимых 1300 мг кальция в день [51].
Национальный институт детского здоровья в США (The National Institute of Child Health and Human Development - NICHD) считает недостаток потребления кальция серьезной и растущей угрозой здоровью мо-
лодых людей в виде прогрессирующего остеопороза в дальнейшей их жизни [50].
Потребление кальция с пищей уменьшается по мере взросления ребенка. Так, недостаточное потребление кальция детьми центральной Италии среди 6-летних составляет 21%, среди 7-10-летних - 35%, среди 11-14летних - 52,5% [49].
В настоящее время особое значение приобрела проблема проведения профилактики рахита, что непосредственно связано с ухудшением социально-экономических условий жизни, снижением числа детей, находящихся на естественном вскармливании, увеличением числа детей, получающих неадаптированные молочные продукты, и т. д. [38].
Ведущую роль в развитии рахита играет недостаток витамина D, возникающий в результате нарушения его поступления в организм с продуктами питания, при недостаточном образовании в коже при воздействии УФ-лучей, нарушении его метаболизма. Рахит считается болезнью детей раннего возраста, однако дефицит кальция, фосфора, магния и витамина D может встречаться и в других возрастных периодах, при которых отмечаются повышенные потребности в этих элементах, например в подростковом.
У части детей, перенесших рахит, могут сохраниться изменения осей нижних конечностей и "рахитическое плоскостопие". Уменьшаются, но остаются деформации грудной клетки и костей таза. Остаточные явления перенесенного рахита дают не только косметические дефекты со стороны костной системы, но и оказывают неблагоприятное воздействие на рост, развитие и здоровье ребенка в целом. Рахитические формы кифозов и сколиозов быстро прогрессируют и имеют неблагоприятный прогноз. дети, имеющие остаточные явления рахита, нуждаются в постоянном наблюдении и лечении не только у педиатра, но и у таких врачей смежных специальностей, как ортопед и ортодонт [38].
для нормального кальциевого баланса очень важна физическая деятельность. Так, при механической нагрузке на кость идет активизация функции остеобластов, белкового синтеза, образования остеоида. При этом кальций и фосфор поступают в тот участок кости, на который действует нагрузка. При отсутствии нагрузки на кость активизируются остеокласты, способствующие вымыванию кальция и фосфора из костей и рассасыванию костной ткани. Ограничение двигательной активности приводит также к снижению оссификации костей [14, 27].
Оптимальная физическая деятельность является необходимым фактором в развитии и сохранении пиковой массы костной ткани. Значимыми для увеличения плотности кости являются занятия танцами и аэробикой, бег трусцой, восхождение по ступенькам, пеший туризм. Плавание - очень важная форма двигательной активности для дыхательной и сердечнососудистой систем, но вода разгружает кости, вместо того чтобы дать им нагрузку. Поэтому плавание необходимо дополнять другими физическими упражнениями [48, 52].
другая очень важная функция физической деятельности, связанная с обменом кальция, - увеличение силы мышц. С хорошо развитыми мышцами проще избегать падений и ситуаций, которые могут привести к переломам. делая физическую деятельность привычкой, можно научить детей лучше сохранять равновесие и избегать падений.
Однако избыточная физическая нагрузка, характерная для занятий спортом, также предъявляет повышенные тре-
67
[гиена и санитария 1/2013
бования к минеральному обмену. Так, потребность в кальции возрастает в 1,4—1,6 раза, а в магнии - в 2 раза [9].
Таким образом, когда ребенок в детстве получает достаточное количество остеогенных микронутриентов (кальций, фосфор, магний, витамины D, C, группы B и др.) и физической нагрузки, он начинает взрослую жизнь с достаточно плотным и сформированным скелетом [39].
Двигательная активность является биологической потребностью ребенка, степень удовлетворения которой во многом определяет характер развития его организма. Незаменимость и необходимость двигательной активности для жизнедеятельности ребенка не вызывают сомнений, но при этом важно помнить о том, что физическая активность оказывает оздоровительное влияние только в диапазоне оптимальных величин, т. е. существует оптимум двигательной активности для каждого возраста [13].
Однако уже на этапе распределения детей по медицинским группам для занятий физической культурой и спортом нередко выявляются серьезные нарушения. Так, определение медицинской группы без учета уровня физического развития и физической подготовленности с раннего возраста ведет к неверному дозированию физических нагрузок и способствует увеличению вероятности развития пограничных и патологических состояний [7].
Пониженная двигательная активность (гипокинезия), вызванная современными условиями жизни, особенно неблагоприятно отражается на развивающемся организме. Многие исследователи доказали, что гипокинезия может быть предпосылкой различных негативных отклонений в развитии и состоянии здоровья детей [7]. Однако коммерциализация спортивных организаций и сооружений привела к снижению доступности для занятий массовой физической культурой и спортом. Кроме того, сейчас, когда, помимо телевизоров, появились столь притягательные для детей компьютеры, опасность гипокинезии возрастает еще больше. Малоподвижное времяпрепровождение превращается у ребенка в привычку. Например, в донецкой области у экранов телевизоров или компьютеров около 3 ч в день проводят 66,7% подростков [42].
Школа в данной ситуации остается основным доступным звеном в системе физического воспитания. Но до настоящего времени физическое воспитание в школе недостаточно обеспечено ни организационно, ни материально.
Не менее чем на 50% отмечается сокращение двигательной активности у детей при поступлении в школу. Произвольная двигательная активность (ходьба, бег, игры) у младших школьников занимает всего 18-19% суточной потребности их движения. До 80-82% дневного времени большинство учащихся находятся в статическом положении внутри помещения. Основной формой физического воспитания школьников продолжают оставаться уроки физкультуры, которые компенсируют ежедневный дефицит двигательной активности лишь на 10-15%. Существующая программа физического воспитания в школе не обеспечивает гармоничного физического развития и не компенсирует гипокинезию, которой страдают современные учащиеся [41].
Существует прямая зависимость между физическим воспитанием, уровнем двигательной активности и формированием КМС. Так, негативные тенденции в состоянии КМС школьников часто бывают обусловлены отсутствием рационального двигательного режима.
Распространенность низкой физической активности среди мальчиков школьного возраста Екатеринбурга составила 58,9%, а среди девочек - 80%. Помимо уроков физкультуры, не занимаются никакими другими фор-
мами физической активности 16,5% школьников. Ухудшение качества физического воспитания в школах Екатеринбурга привело к достоверному увеличению среди учащихся количества хронических заболеваний, в том числе болезней КМС, и увеличению среди них доли детей, отнесенных к III группе здоровья [22].
У 46% детей школьного возраста г. Нарьян-Мара отмечается недостаточная двигательная активность, а более чем у 10% вообще отсутствие занятий физической культурой [31].
Установлено, что гипокинезия во многом связана с отсутствием мотивации к физической активности. Кроме того, не во всех образовательных учреждениях выполняются требования по увеличению количества обязательных уроков физкультуры (до 3 в неделю), отсутствуют квалифицированные кадры-учителя физкультуры. Поэтому для повышения эффективности системы физического воспитания школьников, улучшения качества уроков физической культуры необходимы изменения не только школьной программы, но и системы подготовки учителей физкультуры [31].
Установлено, что даже ежедневные уроки физкультуры не всегда могут создать физиологические предпосылки оздоровления и исправления дефектов КМС у младших школьников, так как значительная часть времени у детей в учебном процессе физического воспитания проходит в длительном пребывании на ногах, что способствует осевым перегрузкам позвоночника и уплощению стоп. Остается дисбаланс физических упражнений не в пользу формирования КМС. По этой причине рекомендуется создавать дополнительные внеклассные занятия для младших школьников, направленные на профилактику заболеваний КМС [14].
Доказано, что исправлять нарушения осанки только за счет увеличения количества уроков физкультуры невозможно. Существенно улучшить осанку можно за счет рационально-подвижной организации каждого академического урока. При этом следует активнее применять методики, которые, сохраняя в полной мере образовательный компонент урока, увеличивают его динамический фон, что позволяет удовлетворить естественные потребности ребенка в движениях.
В качестве одной из форм организации уроков физической культуры для детей младшего школьного возраста с целью обучения и совершенствования их двигательных умений и навыков предлагается сюжетно-игровой метод (игра-сказка). Игру-сказку следует рассматривать как систему конкретных действий, выполняемых в рамках правил определенных тем или иным сюжетом сказки, на базе программного материала по физической культуре. Игры, связанные со сказочными сюжетами, характеризуются не только разнообразием движений, но и свободой их применения в разнообразных игровых ситуациях [2].
Однако необходимо отметить, что большинство существующих школьных программ по физическому воспитанию рассчитано на здоровых детей, которые составляют всего 2-4%, тогда как более 90% школьников остаются без адекватной физической подготовки. Различие уровня здоровья, форм заболеваний, физического развития и физической подготовленности школьников осложняет процесс физического воспитания и требует дифференцирования физической нагрузки для детей II и особенно III групп здоровья на занятиях по физической культуре [4].
Первым существенным шагом в сторону учета индивидуальных особенностей каждого ребенка в рамках
68
учебно-тренировочного процесса на уроке физкультуры в школе рекомендуется учет типа телосложения ребенка. Получены количественные параметры, на основании которых составлена педагогическая характеристика морфофункционального развития и двигательной подготовленности мальчиков 7 лет разных типов конституции по В. г. Штефко: астеноидного, торакального, мышечного, дигестивного (1929) [16].
Среди большого числа детей, занимающихся в различных спортивных секциях, выявлена высокая распространенность нарушений осанки и сколиоза. В связи с этим профилактика нарушений осанки путем простого увеличения числа детей, занимающихся в спортивных секциях, требует пересмотра.
Результаты исследований, посвященных изучению влияния отдельных видов спорта на формирование осанки, показали, что среди учащихся детских спортивных школ Тольятти, занимающихся такими циклическими видами спорта, как плавание, лыжные гонки и гребля, высока распространенность нарушений осанки (28,4%) и сколиотической деформации позвоночника (32,8%), что диктует необходимость существенно пересмотреть тренировочный процесс и включить в него специальные упражнения для формирования правильной осанки, дифференцированные по отдельным видам спорта [24].
динамическое наблюдение за формированием осанки воспитанников школ олимпийского резерва (фехтовальщиками, фигуристами, прыгунами в воду, легкоатлетами) показало, что в силу того, что в фигурном катании на коньках, согласно правилам, все вращательные и прыжковые движения выполняются в правую сторону, у фигуристов отмечены начальные степени сколиоза (у 53,3% мальчиков и 46,6% девочек). Кроме того, у 20% девочек встречаются гиперлордозы как результат пере-развития подвздошно-поясничных мышц.
Прыгуны в воду производят односторонние вращательные движения при освоении винтовых прыжков. Вследствие этого выраженные сколиозы выявляют у 37-78% мальчиков и 39-68% девочек разного возраста.
В легкой атлетике для прыгунов в высоту и прыгунов с шестом характерны отталкивание перед прыжком преимущественно левой ногой и преодоление планки в асимметричной позе, поэтому сколиозы у них являются правилом, причем у шестовиков они дополняются асимметрией грудной клетки и прямых мышц живота.
У метателей молота, также выполняющих вращения всегда в одну сторону, отмечен однотипный, левосторонний сколиоз, усиливающийся со спортивным стажем.
Техника бега с барьерами предусматривает в фазе полета вынесение вперед всегда правой ноги, резко согнутой в тазобедренном суставе, при одновременном разгибании левой ноги. Поэтому для бегунов с барьерами также характерен левосторонний сколиоз.
В фехтовании преобладают асимметричные стойки с чередующимися нагрузками растягивающего и статического характера на вооруженную руку (у правшей - на правую, у левшей - на левую). Поэтому у фехтовальщиков, кроме стойких сколиозов, у 83% дополненных асимметрией мышц живота отмечены различия в длине конечностей.
Вышеизложенное указывает на необходимость контроля над формированием осанки юных спортсменов путем выполнения асимметричных упражнений в обе стороны; введения в программу тренировок упражнений, корригирующих осанку; укрепления мышечного корсета туловища до введения асимметричных упражнений [34].
Особенностью некоторых видов легкой атлетики
(прыжковые и беговые виды) являются ударные механические нагрузки. Характерными повреждениями у легкоатлетов, возникающими вследствие ударных взаимодействий нижней конечности с опорой, являются хронические перенапряжения суставного хряща голеностопного сустава, надкостницы и компактного вещества костей голени и стопы. В результате происходят истончение суставного хряща и снижение прочности костей [15].
Таким образом, допуск к занятиям спортом должен осуществляться дифференцированно и индивидуально для каждого юного спортсмена. Кроме абсолютных противопоказаний допуска к спортивной деятельности должны быть разработаны комплексы дополнительных обследований и четких, рассчитанных на тренеров рекомендаций по ограничению определенного вида нагрузок [8].
Одним из видов двигательной активности, обеспечивающей нормальное формирование КМС в детском возрасте, являются регулярные физические упражнения для различных групп мышц, суставов и связок [20, 32].
Физические упражнения могут иметь укрепляющий, развивающий, совершенствующий, предупреждающий и исправляющий (корригирующий) характер воздействия на КМС. Они позволяют не только предупреждать, но и исправлять как функциональные нарушения КМС, так и ее органическую патологию. Отдых скелетных мышц, испытывающих статическое напряжение из-за длительного сидения за партой или компьютером, обеспечивается во время проведения физкультминуток (ФМ). Для того чтобы ФМ оказывали универсальный профилактический эффект, они должны включать упражнения для различных групп мышц [20]. Доказано очевидное положительное влияние физкультурных пауз и психофизиологических упражнений на КМС и уровень работоспособности учащихся младших классов Москвы [32].
Помимо недостатка двигательной активности, причиной нарушений и заболеваний КМС могут стать неправильно подобранные или используемые не по назначению одежда и обувь, которые сковывают движения, нарушают кровообращение и деформируют кости [10]. Так, современные акушеры отмечают, что в их практике стали часто встречаться молодые женщины с тазом, близким по форме к мужскому, т. е. суженным, что негативно сказывается на их родовой функции. Одной из причин такого явления стало увлечение числа современных девочек-подростков сильно обтягивающими джинсами, которые они носят в качестве повседневной одежды.
Наиболее перспективным путем улучшения состояния здоровья детей и подростков является профилактика их нарушений непосредственно на базе общеобразовательных учреждений. Школа - идеальное место по осуществлению профилактических и оздоровительных мероприятий. Не отрицая роли амбулаторнополиклинической службы, следует признать, что профилактическую работу целесообразно осуществлять непосредственно по месту обучения детей, так как более высокая эффективность реализации этой работы достигается взаимодействием медицинского и педагогического персонала, родителей при активном участии самих учащихся. Преимуществом такой формы работы являются неразрывность учебного и оздоровительного процессов, непосредственное участие педагогов в охране здоровья школьников. Это подтверждает опыт школ, содействующих здоровью, - школ здоровья [21, 26].
Результаты исследований, проведенных в Латвии в рамках проекта "Здоровье молодежи Европы" (2004) ВОЗ, показали, что по итогам эксперимента, направлен-
69
[гиена и санитария 1/2013
ного на взаимодействие медицины и образования, первоклассники, пришедшие в экспериментальную школу с нарушениями КМС, по показателям здоровья за два года обогнали своих сверстников из соседней школы.
Подтверждена роль образовательных учреждений в сохранении и укреплении здоровья детей с нарушениями КМС. Так, наиболее неблагоприятные характеристики КМС имели учащиеся школ Москвы со значительной интенсификацией учебного процесса и школ с традиционной программой обучения. Распространенность функциональных нарушений КМС в данных школах от младших классов к старшим увеличилась в 1,2 раза, а хронических болезней КМС - в 2,6 раза. Тогда как в школах, где условия обучения соответствовали возрастным особенностям учащихся, и на их базе осуществлялось оздоровление, а также в школах со спортивной ориентацией распространенность функциональных нарушений КМС от младших классов к старшим уменьшилась в 1,2 раза [36].
Здоровьесберегающая школа является лидирующим фактором охраны здоровья детей в России. Ведущим условием создания устойчивого развития здоровьесберегающего образовательного пространства школы в свою очередь является постоянное совершенствование ресурсов, среди которых главный - повышение профессиональной компетентности учителей и медицинского персонала.
При изучении осведомленности учителей Пермского края о причинах нарушений КМС у обучающихся и степени реализации программ профилактики этих нарушений в режиме учебного дня установлено, что в среднем половина опрошенных педагогов не уделяют должного внимания решению этого вопроса. В лучшем случае они занимаются этим эпизодически, считая решение данного вопроса делом дошкольных учреждений и семьи. Кафедра охраны здоровья детей и подростков Пермского краевого института повышения квалификации работников образования в свою образовательную программу, предназначенную для руководителей образовательных учреждений, учителей всех специальностей, педагогов дошкольных образовательных учреждений, учреждений дошкольного образования, сотрудников школьных центров содействия здоровью, включила раздел "Гигиенические основы профилактики нарушений опорно-двигательного аппарата у обучающихся, воспитанников в образовательном процессе". В течение учебного года этими вопросами на курсах повышения квалификации и переподготовки занимаются свыше 1000 работников образования, что позволило получить положительные результаты по улучшению показателей состояния опорно-двигательного аппарата у школьников. Так, если в 2002 г. каждый 3-й выпускник школы Пермской области имел нарушения опорно-двигательного аппарата, то в 2008 г. - каждый 4-й [25].
В настоящее время проблеме предпатологических и патологических состояний КМС посвящено много научных статей, книг и диссертаций. Такая исследовательская активность объясняется имеющейся среди населения широкой распространенностью нарушений и заболеваний КМС и тенденцией их дальнейшего роста, что имеет высокую медико-социальную значимость.
Существующие отечественные и зарубежные исследования, посвященные диагностике, коррекции и профилактике нарушений и заболеваний КМС детей и подростков, подтверждают, что многие патологические состояния КМС взрослых уходят корнями в детство. Однако большая часть работ отличается узкой направленностью на конкретные заболевания КМС, устранение конкретных факторов риска, на отдельно взятые контингенты детско-
го населения, ограничена местом проведения. В ряде работ акцент делается на повышение качества диагностики, ее различные виды и их усовершенствование. Предлагаемые формы диагностики, коррекции или профилактики часто носят экспериментальный или рекомендательный характер. Лишь отдельные работы затрагивают медикоорганизационные аспекты данной проблемы, но и они также касаются конкретных нарушений или заболеваний КМС. Обучающих медико-образовательных программ, направленных на правильное формирование КМС у детей и подростков и профилактику их патологических состояний, в современном здравоохранении не разработано. В связи с этим становятся актуальными научное обоснование и разработка инновационных технологий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений и заболеваний КМС подрастающего поколения.
На основе анализа данных литературы и собственных исследований мы впервые разработали концептуальную модель профилактики и коррекции нарушений и заболеваний КМС школьников. Основой модели является медико-образовательный модуль, который представляет собой 3-уровневую систему и включает подходы к ранней диагностике и коррекции нарушений КМС, взаимодействие с детской поликлиникой, специализированными отделениями лечебно-профилактических учреждений, врачебно-физкультурными диспансерами (I); оптимизацию двигательной активности и физическое воспитание школьников, что обеспечивается рядом научно-методических материалов, программ и методик по двигательной активности (II); обучение учителей, родителей и самих детей основам здорового образа жизни с акцентом на профилактику нарушений КМС с использованием структурированного набора информационнометодических материалов (III).
Внедрение в учебный процесс концептуальной модели позволило достоверно снизить распространенность функциональных нарушений и начальных форм заболеваний КМС учащихся ряда общеобразовательных школ Москвы на 50% [28].
Литер атура
1. Агарков В. И. // Гиг. и сан. - 1991. - № 7. - С. 49-52.
2. Александров С. А. // Материалы I конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья.
- М., 2008. - С. 19-20.
3. Батурин А. К., Каганов Б. С., Шарафутдинов Х. Х. Питание подростков: современные взгляды и практические рекомендации. - М., 2006.
4. Бахрах И. И. Физическое воспитание детей школьного возраста с отклонениями в состоянии здоровья: Учебное пособие. - Смоленск, 2004. - С. 7; 28-31.
5. Беневольская Л. И. Руководство по остеопорозу. - М., 2003.
6. Бычкова В. С., Матанов З. М. // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVI съезда педиатров России. - М., 2009.
- С. 59-60.
7. Виноградова Л. В. Влияние различных режимов двигательной активности на состояние здоровья и морфофункциональные особенности учащихся первых классов г. Смоленска: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Смоленск, 2004.
8. Виноградова Л. В., Авдеева Т. Г // Гигиена детей и подростков: история и современность, проблемы и пути решения: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2009. - С. 78-79.
9. Горбачев В. В., Горбачева В. Н. Витамины, макро- и микроэлементы: Справочник. - М., 2002.
10. Гринене Э., Заховаев П., Аверкина С. // Диагностика, про-
70
филактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. -С. 63-65.
11. Ершова О. Б. // Качество жизни. Медицина, 2006. - № 5. - С. 69-75.
12. Звездина И. В., Ильин А. Г., Ямпольская Ю. А. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. -С. 79-81.
13. КоваленкоН. В. Роль непрерывного физического воспитания в развитии школьников и сохранении их здоровья. - Новокузнецк, 2003.
14. Колосовская П. А. // диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 77-79.
15. Комиссарова Е. Н. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 81-83.
16. Комиссарова Е. Н., Крючков А. С., Панасюк П. В. и др. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорнодвигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 79-81.
17. Коробейников А. А. // Образование и здоровое развитие учащихся: Материалы Всероссийского форума с международным участием. - М., 2005. - Ч. 3. - С. 3-27.
18. Куинджи Н. Н. Валеология: Пути формирования здоровья школьников. - М., 2000.
19. Куинджи Н. Н. Гигиена обучения и воспитания между прошлым и будущим: Актовая речь. - М., 2005.
20. Кучма В. Р. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 15-23.
21. Кучма В. Р., Сухарева Л. М., Рапопорт И. К. и др. // Права ребенка. - М., 2003. - № 1 (8). - С. 34-36.
22. Кучма В. Р., Сухарева Л. М., Степанова М. И. Гигиенические проблемы школьных инноваций. - М., 2009.
23. Липанова Л. Л., Насыбулина Г. М, Гончарова А. С. и др. // Материалы I Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья. - М., 2008. - С. 106-107.
24. Лукашова Ю. А. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 93-94.
25. Любченко В. Ю., Сарнадский В. Н. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 113-115.
26. Лядова Н. В. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 95-97.
27. Ляхович А. В., Медведь Л. М., Маркова А. И. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - М., 2004. - № 5. - С. 26-35.
28. Макарова И. Н., Серяков В. В., Усков Г. В. и др. // Качество жизни. Медицина. - 2006. - № 5 (16). - С. 76-82.
29. Массовая первичная профилактика школьных форм патологии или развивающие здоровье принципы конструирования учебно-познавательной деятельности в детских садах и школах / Базарный В. Ф., Уфимцева Л. П., Оладо Э. Я. и др. -Красноярск, 1989.
30. Мирская Н. Б. Инновационные технологии реализации концептуальной модели профилактики и коррекции нарушений
и заболеваний костно-мышечной системы школьников: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010.
31. Моисеева Т. Ю. Особенности минерализации костной ткани растущего организма: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004.
32. Муратова А. П. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 118-120.
33. Назарова Е. Н., Беляева А. В. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 127-128.
34. Оглобин Н. А. Оценка факторов риска развития алиментарнозависимого остеопороза у различных групп населения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006.
35. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и коррекция: Пособие для врачей / Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Коваленко Т. В. и др. - М., 2005.
36. Панасюк Т. В. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2008. - С. 127-129.
37. Пляскина И. В. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 136-137.
38. Полякова А. Н., Стародумов В. Л., Денисова Н. Б. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорнодвигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 139-141.
39. Рахит: Пособие для врачей / Романюк Ф. П., Алферов В. П., Колмо Е. А. и др. - СПб, 2002.
40. Спиричев В. Б., Завьялова А. Н., Колесникова С. А. и др. // Клин. питание. - 2006. - № 3. - С. 18-20.
41. Спиричев В. Б. Витамины и минеральные вещества в питании и поддержании здоровья детей. - М., 2007.
42. Сухарева Л. М., Рапопорт И. К., Звездина И. В. и др. // Гиг. и сан. - М., 2002. - № 3. - С. 52-55.
43. Харковенко Н. М., Подгайская А. П., Борисова Е. В. и др. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорнодвигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 191-193.
44. Храмцов П. И. Методология изучения осанки в гигиене детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998.
45. Храмцова С. Н. // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - М., 2007. - № 2. - С. 47-50.
46. Чижевский Г. Б., Сайкинова Н. Н. // Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - М., 2002. - С. 205-207.
47. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Круглова И. В. // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Ще-плягиной. - М., 2006. - Т. 2. - С. 228-272.
48. Щеплягина Л. А., Круглова И. В., Моисеева Т. Ю. // Качество жизни. Медицина. - 2006. - № 5. - С. 19-24.
49. Ardesbirpour L., Cole D. E., Corpenter T. O. Pediatr. Endocrinol. Rev. - 2007. - Vol. 5 (suppl. 1). - Р 584-598.
50. Coacioli S., Ponteggia M., Ponteggia F. et al. // Clin. Ther. -2006. - Vol. 157, N 6. - Р 489-494.
51. Gafni R. I., Baron J. // Pediatrics. - 2007. - Vol. 119 (suppl. 2). -Р 131-136.
52. KumegawaM. // Clin. Calcium. - 2006. - № 16 (10). - Р 16241631.
53. Weaver C. M. // J. Bone Miner Res. - 2007. - Vol. 22 (suppl. 2). - Р 45-49.
Поступила 17.01.12
71
