CC BY
763
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Н.Б. Мирская, А.Н. Коломенская
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Диагностика нарушений и заболеваний костно-мышечной системы современных школьников: подходы, терминология, классификация
Контактная информация:
Мирская Наталия Борисовна, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией формирования здоровья детей и молодежи НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова Адрес: 119021, Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1, тел.: (495) 246-22-83 Статья поступила: 16.07.2008 г., принята к печати: 01.06.2009 г.
С целью повышения качества диагностики начальных форм костно-мышечной патологии у школьников и выявления факторов риска, а также для проведения своевременной профилактики в процессе обучения в школе создана информационная система для медицинских работников общеобразовательных учреждений «Выявление, коррекция и профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений». В основу системы легла разработанная авторами классификация функциональных нарушений и начальных форм заболеваний костно-мышечной системы школьников, а также методика медицинского осмотра и организации этой работы. Ключевые слова: школьники, нарушения и заболевания костно-мышечной системы, диагностика, классификация, профилактика, информационная система.
Для современного российского общества характерна устойчивость неблагоприятных демографических процессов, прежде всего в динамике численности детского населения. Число детей в возрасте до 17 лет включительно уменьшилось с 34,9 млн (1999 г.) до 20,0 млн (2005 г.). Сохраняются негативные тенденции основных показателей, характеризующих состояние здоровья детского населения: 40% детей с рождения имеют различные расстройства здоровья; растет заболеваемость детей в возрасте до 17 лет. По данным Научного центра здоровья детей РАМН здоровыми можно считать лишь
3-10% детей (в зависимости от возраста), у остальных наблюдаются либо функциональные нарушения, либо уже сформировавшиеся хронические заболевания.
За последние годы значительно уменьшилась доступность медицинской помощи детскому населению и понизилось ее качество. Это касается системы как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной, и связано с дефицитом квалифицированных кадров врачей-педиатров на уровне первичного и стационарного звеньев, а также с недостатками в их подготовке.
N.B. Mirskaya, A.N. Kolomenskaya
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Diagnostics of disorders and diseases of musculoskeletal system in schoolchildren: approaches, terminology, classification
This article describes an information system for physicians working in general education institutes, which is named «Detection, correction and prophylaxis of musculoskeletal system disorders in students of general education institutes». This system was created for the purpose of improving diagnostics of initial stages of musculoskeletal system in schoolchildren, detecting of risk factors, and for the provision of timely prophylaxis during school education. The system was based on classification of functional disorders and initial stages of diseases of musculoskeletal system in schoolchildren, developed by authors of present article, and methods of medical examination and organization of this work.
Key words: schoolchildren, musculoskeletal system, diagnostics, classification, prophylaxis.
В современных условиях становятся актуальными научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей и подростков, совершенствование системы их медицинского обеспечения на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих состояние здоровья, факторы, влияющие на его формирование, и медико-социальные особенности среды.
К началу нового тысячелетия изменилась структура функциональных и хронических заболеваний у детей и подростков. Так, рост частоты развития нарушений и заболеваний костномышечной системы «обеспечил» им 1-Ш ранговое место [1-5]. Согласно современным взглядам, состояние костномышечной системы является:
• одним из критериальных показателей здоровья, поскольку оно оказывает воздействие на органы и системы всего организма;
• основой для объединения всех органов и систем для выполнения функции движения тела и перемещения его в пространстве;
• интегральной характеристикой состояния организма, отражая результат комплексного воздействия на него факторов внешней и социальной среды.
Отсюда одними из приоритетных направлений в настоящее время являются диагностика, коррекция и профилактика нарушений костно-мышечной системы у учащихся общеобразовательных учреждений.
Актуальность проблемы роста частоты развития патологических состояний костно-мышечной системы определяет ее высокую медико-социальную значимость (табл. 1). Несмотря на это, резко сократилась доступность квалифицированной ортопедической помощи, практически не ведется должное диспансерное наблюдение за формированием и развитием костно-мышечной системы у детей, особенно школьного возраста [6].
Немало врачей по-прежнему считают функциональные нарушения костно-мышечной системы у детей явлением, не заслуживающим серьезного внимания, поскольку убеждены, что эти нарушения с возрастом исчезнут без лечебного вмешательства. По этой причине они не используют эффективные методы скрининг-диагностики при массовых
обследованиях и зачастую не владеют этими методами работы [5, 7]. Вместе с тем, использование унифицированных методов оценки (скрининг-тестов) повышает выявляе-мость нарушений и заболеваний костно-мышечной системы, что было доказано специалистами НИИ гигиены детей и подростков МЗ СССР и подтверждено специалистами ЦИТО еще в 1982 г. [8, 9].
Имеются доказательства того, что функциональные нарушения костно-мышечной системы в детском возрасте представляют большую угрозу здоровью, если они не выявлены своевременно и не приняты меры для их устранения. В таких случаях они становятся почвой, на которой формируются более стойкие нарушения и заболевания не только костно-мышечной системы, но и внутренних органов и систем [7, 10]. Так, у детей с сутулой осанкой понижена жизненная емкость легких, уменьшена экскурсия грудной клетки и диафрагмы, что неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При сутулой осанке нарушаются также и функции органов брюшной полости (пищеварительная, выделительная, репродуктивная). Снижение демпфирующей функции позвоночника и стоп у детей с нарушениями осанки и уплощением стопы способствует постоянным микротравмам сосудов головного мозга во время ходьбы, бега и других движений, что сопровождается быстрым утомлением, частой головной болью, эмоциональной лабильностью, нарушениями когнитивных функций. Кроме того, в ряде современных научных исследований доказано, что нарушения осанки являются проявлением метаболических нарушений костной ткани (остеопения, остеопороз), а также ранним признаком дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и диспластического синдрома [11-13]. Своевременное выявление функциональных нарушений и начальных форм заболеваний костно-мышечной системы у детей и подростков, а также их профилактика и коррекция имеют первостепенное значение.
В связи с этим значительно повышается роль педиатрической службы. Однако не все педиатры в достаточной степени осведомлены о возрастных особенностях костномышечной системы детей и подростков, критериях выявления нарушений этой системы, формирования поведенчес-
Таблица 1. Медико-социальные последствия нарушений и заболеваний костно-мышечной системы
Нарушения Последствия
1. Нарушения функции (опора, движение) Ограничения в выборе профессии имеют 40% выпускников школ
2. Формирование болевых синдромов Противопоказания для службы в армии занимают 2-е место
3. Нарушения кровообращения и кровоснабжения органов Негативно сказываются на репродуктивном здоровье. К 14-17 годам у каждой 4-й девочки — будущей матери отмечены нарушения формирования скелета
4. Смещение и нарушения функций внутренних органов: • снижение жизненной емкости легких; • нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы; • нарушения деятельности органов брюшной полости (пищеварение, выделение, репродукция) Ведут к инвалидности. В структуре инвалидности детей в возрасте до 16 лет болезни костно-мышечной системы и их последствия составляют 7,7%
5. Снижение рессорной функции: • микротравмы сосудов головного мозга во время движений; • быстрое утомление; • частая головная боль; • эмоциональная лабильность; • нарушение когнитивной функции Требуют больших финансовых затрат на диагностику, лечение и реабилитацию
6. Значительная распространенность: в структуре функциональных отклонений школьников нарушениям костно-мышечной системы принадлежит I ранговое место, в структуре заболеваний — III ранговое место Доставляют физические и психологические страдания, существенно снижая качество жизни ребенка и его окружения
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
ких факторов риска и, как следствие, об основных направлениях и методах профилактики патологических состояний костно-мышечной системы у детей и подростков.
Явно недостаточно фундаментальных отечественных исследований, посвященных различным аспектам вертеброло-гии, ортопедии и костно-мышечной системы в целом; многие из них не соответствуют современному уровню требований по рассматриваемой проблеме. Так, неграмотно и крайне опасно относить детей с функциональными нарушениями позвоночника и стопы к I группе здоровья, что довольно часто встречается в практике педиатров и ортопедов.
До настоящего времени зарубежная литература по «школьной» вертебрологии и ортопедии остается труднодоступной для практикующих врачей этой специальности в связи с языковым барьером, издержками перевода и недостаточным информационным обеспечением (через сеть Интернет, научные подписные издания и др.). В нашей стране практически не применяются стандартные оценочные шкалы, давно и успешно используемые в мировой практике, а собственные классификации часто повторяют, либо лишь дополняют уже известные [14].
Анализируя данные литературы, мы убедились в том, что попытки авторов создать всеобъемлющие классификации тех или иных патологических состояний костно-мышечной системы приводят в одних случаях к тому, что классификация становится неудобной для практического применения, в других — накопленные материалы не укладываются в рамки традиционных подходов и требуют более углубленного изучения.
Кроме того, отсутствует единый профессиональный язык общения — одни и те же термины трактуются специалистами по-разному или для обозначения одной и той же системы используются разные термины. Например, имея в виду костно-мышечную систему, специалисты нередко используют
следующие термины: «костно-мышечный аппарат», «опорнодвигательная система», «опорно-двигательный аппарат». По-видимому, это объясняется отсутствием единообразия терминов в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Так, класс под номером XIII обозначает «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99), а рубрика М999 соответствует «Диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата». Несоответствия подобного рода встречаются также в других разделах и рубриках МКБ-10 [15], в связи с чем нами внесены уточнения в указанные термины.
Костно-мышечная система — система организма, состоящая из пассивной части — кости, суставы, связки, фасции и активной — мышцы, которые анатомически и функционально связаны между собой по развитию. Опорно-двигательный аппарат — 1) костно-мышечная система, функционирующая в норме и при патологии; 2) костно-мышечная система, обеспечивающая благодаря движению костей скелета с суставами, связок и мышц с сухожилиями, перемещение тела в пространстве, опорную, рессорную и защитную функции организма.
До сих пор отсутствуют научно-обоснованные разработки в этой области, приемлемые для педиатров и специалистов первичного звена, особенно в школьной медицине.
Для выявления нарушений костно-мышечной системы у детей школьного возраста (обследовано 2208 учащихся г. Москвы) мы использовали комбинированный визуально-инструментальный тест, разработанный в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков МЗиМП РФ в 1993 г. [16], в нашей модификации (табл. 2).
Модификация заключалась в следующем:
• разработана единая тестовая карта для выявления функциональных нарушений и начальных форм заболеваний позвоночника и стопы;
Таблица 2. Карта для выявления нарушений костно-мышечной системы учащихся*
Ф.И._________________________________________________________________________ Дата_________________
Школа________________класс________________ Пол М Ж
1 Скручивание туловища вокруг вертикальной оси
2 Отсутствие строго горизонтального положения плечевого и тазового пояса
3 Асимметричное расположение лопаток
4 Крыловидные лопатки
5 Выпрямленная осанка
6 Сутулая осанка
7 Лордическая осанка
8 Кифотическая осанка
9 Сколиотическая осанка
10 Искривление позвоночника (сколиоз) вправо влево S-бразное
11 Деформация грудной клетки
12 Х- или О-образная форма ног
13 Уплощенная стопа
14 Плоская стопа
15 Избыточная масса тела
Примечание:
* выявленные нарушения отмечаются знаком (+) в свободной графе.
• расширен раздел показателей функциональных нарушений позвоночника и стопы: включены все виды нарушений осанки и уплощение стопы;
• добавлен показатель «скручивание туловища вокруг вертикальной оси» как фактор, способствующий развитию сколиотической осанки и сколиоза;
• добавлен показатель массы тела как фактор, влияющий на формирование и функцию костно-мышечной системы;
• исключены показатели тяжелых патологических состояний костно-мышечной системы, вызванные травматическими, врожденными и наследственными поражениями, включая патологические походки, так как они не являлись предметом научного исследования.
Предложенный в нашей модификации комбинированный визуально-инструментальный тест для выявления нарушений и заболеваний костно-мышечной системы, достаточно информативен, доступен, легко выполним и не требует дополнительного финансирования. Он может быть использован при скрининговом осмотре учащихся врачом в условиях школы, в отличие от компьютерной и магнитнорезонансной томографии, компьютерно-оптической топографии, которые являясь технологичными и информативными, остаются дорогостоящими и недоступными для массового обследования школьников.
Использование данного комбинированного визуальноинструментального теста позволило нам разработать классификацию нарушений и заболеваний костно-мышечной системы у школьников.
Классификация нарушений и заболеваний костно-мышечной системы школьников:
I. Функциональные расстройства.
1. Нарушения позвоночника:
• скручивание туловища вокруг вертикальной оси;
• отсутствие строго горизонтального положения плечевого и тазового пояса;
• асимметричное расположение лопаток;
• крыловидные лопатки;
• нарушения осанки (выпрямленная, сутулая, лор-дическая, кифотическая, сколиотическая).
2. Нарушения свода стопы:
• уплощенная стопа.
3. Остаточные явления рахита:
• деформации грудной клетки («куриная» грудь, грудь «сапожника»);
• деформации ног (Х- или О-образные).
II. Заболевания.
1. Заболевания позвоночника:
• сколиоз, патологический лордоз, патологический кифоз, кифосколиоз (начальные проявления).
2. Заболевания стопы:
• плоскостопие — продольное, поперечное, продольно-поперечное (начальные проявления).
III. Дополнительные нарушения, выявленные при визуальном осмотре.
1. Невыполнение функциональных проб:
• при наклоне вперед с выпрямленными коленями достать пальцами рук до пола;
• приседания на корточки.
2. Трофические нарушения кожи в области поясницы
и копчика (пигментация, гипертрихоз, ороговение).
Разработанные классификация и методика медицинского осмотра учащихся легли в основу информационной системы «Выявление, коррекция и профилактика нарушений опорно-двигательного аппарата учащихся общеобразовательных учреждений», которая является программным продуктом и разработана для хранения и обработки информации о состоянии костно-мышечной системы учащихся, выдачи индивидуальных рекомендаций и статистической обработки данных (авторское свидетельство № 2008610135 от 09.01.2008 г.). Представленная разработка ставит своей целью помочь врачам-педиатрам поликлиник и общеобразовательных учреждений улучшить диагностику начальных форм костно-мышечной патологии, учитывая особенности детского и подросткового возраста, выявлять факторы риска для формирования групп динамического наблюдения и проведения своевременной профилактики нарушений и заболеваний костно-мышечной системы в процессе обучения в школе.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Звездина И.В. и др. Состояние здоровья и физическая активность современных подростков // Гигиена и санитария. — 2002. — № 3. — С. 52-55.
2. Проблемы подросткового возраста / Под редакцией А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. — М., 2003. — 477 с.
3. Баранов А.А., Кучма В.Р, Сухарева Л.М. Медико-психосоциальный статус подростков-выпускников 2 ступени общеобразовательной школы и профилактика нарушений адаптации. Пособие для врачей. — М.: МзРф, 2004. — 76 с.
4. Онищенко Г.Г., Баранов А.А., Кучма В.Р Безопасное будущее детей России: Научно-методические основы подготовки плана действий в области окружающей среды и здоровья наших детей. — М., НЦЗД РАМН, 2004. — 154 с.
5. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2005. — 48 с.
6. Хоркин Н.Н. Еще раз о проблеме заболеваний позвоночника и суставов // Качество жизни. Медицина. — 2003. — № 3. — С. 10-13.
7. Храмцов П.И. Методология изучения осанки в гигиене детей и подростков: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1998. — 48 с.
8. Вишневская Е.Л. Возрастная динамика состояния здоровья детей школьного возраста. Автореф. дис. ... канд. мед наук. — М., 1982. — 23 с.
9. Ямпольская Ю.А. Диагностика плоскостопия у школьников при массовых обследованиях // Гигиена и санитария. — 1984. — № 1. — С. 41-44.
10. Храмцов П.И. Профилактика и оздоровление детей с нарушением осанки и деформациями позвоночника в общеобразовательных учреждениях. Материалы II Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России». — М., 2006. — С. 135-137.
11. Вишневецкая Т.Ю., Макарова А.Ю., Чепрасов В.В. Взаимосвязь соматоскопических признаков и уровня минерализации костной ткани у детей 10-16 лет. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков». — М., 2002. — С. 52-54.
12. Васильева Т.Г., Максимова УГ., Албавичус С.А. и др. Распространенность остеопенического синдрома у подростков Приморского края. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2008. — С. 66.
13. Зарытовская Н.В., Калмыкова А.С., Калмыкова В.С. Распространенность хронических заболеваний у юношей в возрасте 16-17 лет. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. — 2008. — С. 127-128.
14. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. — СПб., 2002. — 186 с.
15. Роменский А.А. О 10-м пересмотре статистической классификации болезней // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. — 2004. — № 1. — С. 60-62.
16. Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы. — М.: Промедек, 1993. — 163 с.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2009/ ТОМ 8/ № 3
