CC BY
169
Оригинальная статья
Д.В. Кукушкин1,2, Т.А. Кузнецова1, Т.М. Нечаева1
1 Орловский государственный университет
2 Городская больница им. С.П. Боткина, Орел
Факторы риска и структура задержек нервно-психического развития детей раннего возраста: возможности и перспектива диагностики на педиатрическом участке
В УСЛОВИЯХ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УЧАСТКА У 114 ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ОЦЕНЕНО НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ПО 5 СФЕРАМ (МОТОРНАЯ, СЕНСОРНАЯ, ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ, ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ, ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ). СОМАТИЧЕСКОЙ ПРИЧИНОЙ ОТКЛОНЕНИЯ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ БЫЛА ЧАСТАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ. ОТКЛОНЕНИЯ В ОСНОВНОМ КАСАЛИСЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ И ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ СФЕР, КОТОРЫМ, КАК ПОКАЗАЛО АНКЕТИРОВАНИЕ 107 ПЕДИАТРОВ, НЕ УДЕЛЯЕТСЯ ДОЛЖНОГО ВНИМАНИЯ. ЭТО НЕ ОПРАВДЫВАЕТ ОЖИДАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ (109 РЕСПОНДЕНТОВ), КОТОРЫЕ ЗАИНТЕРЕСОВАНЫ В ГАРМОНИЧНОМ РАЗВИТИИ ВСЕХ СФЕР РЕБЕНКА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЭМОЦИОНАЛЬНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ.
Контактная информация:
Кукушкин Денис Викторович,
участковый врач-педиатр
Городской больницы им. С.П. Боткина
Адрес: 302004, Орел,
ул. Ливенская, 486-117,
тел. 8 (4862) 54-49-18
Статья поступила 12.09.2008 г.,
принята к печати 27.10.2008 г.
Своевременная диагностика отклонений нервно-психического развития (НПР) детей раннего возраста — актуальная проблема в свете увеличения частоты болезней, связанных с нарушениями данной сферы у ребенка. В подавляющем большинстве случаев явные нарушения НПР, не укладывающиеся в рамки психоневрологического диагноза, выявляют только в дошкольном возрасте, когда ребенок перед оформлением в школу проходит консультирование у психолога [1, 2]. Следовательно, актуальны раннее выявление и коррекция отклонений в развитии детей, для чего представляется необходимым разработка общих принципов межведомственного взаимодействия педиатров, психологов и педагогов.
В системе патронажа детей раннего возраста основная роль отводится участковому педиатру, наблюдающему ребенка с периода новорожденности, к которому в первую очередь обращаются родители не только по вопросам о сос-
26
D.V. Kukushkin1,2, T.A. Kuznetsova1, Т.М. Nechaeva1
1 Oryol State University
2 City Hospital it. S.P. Botkin, Oryol
Risk factors and structure of delays of nervous-psychological development of early age children: opportunities and prospect of diagnostics in pediatric care
IN CONDITIONS OF A PEDIATRIC SITE AT 114 CHILDREN OF EARLY AGE PSYCHOLOGICAL DEVELOPMENT ON 5 SPHERES (MOTOR, TOUCH, COGNITIVE, EMOTIONAL, BEHAVIORAL) ARE ESTIMATED. THE SOMATIC REASON OF A NEUROLOGIC-AND-BEHAVIORAL DEVELOPMENT DEVIATION IN HALF OF CASES REVEALS THE FREQUENT RESPIRATORY DISEASE. DEVIATIONS BASICALLY CONCERN EMOTIONAL AND BEHAVIORAL SPHERES ON WHICH AS HAS SHOWN QUESTIONING IN 107 PEDIATRICIANS, THERE IS NO DUE ATTENTION FROM LOCAL PEDIATRICIANS. IT DOES NOT JUSTIFY EXPECTATION OF PARENTS (109 RESPONDENTS) WHICH HARMONIOUS DEVELOPMENT OF ALL SPHERES OF THE CHILD INTEREST.
KEY WORDS: NEUROLOGIC-AND-BEHAVIORAL DEVELOPMENT AT AN EARLY AGE, CLINICAL-PSYCHOLOGICAL DIAGNOSTICS, EMOTIONAL-AND-BEHAVIORAL DISORDER, FREQUENT RESPIRATORY DISEASES IN CHILDREN.
тоянии здоровья, но и развития ребенка. Именно от профессиональных установок и навыков участкового вра-ча-педиатра зависит раннее выявление отклонений в различных сферах НПР, в том числе и соматически обусловленных; проведение диагностического поиска с привлечением «узких» специалистов (невролога, окулиста, оториноларинголога, генетика и др.). В связи с этим возникает необходимость внедрения в повседневную практику педиатра стандартизированных методик, позволяющих проводить скрининговое исследование различных сфер развития ребенка в достаточно ограниченных временных рамках.
Цель исследования — обоснование целесообразности и возможности диагностики задержек НПР детей раннего возраста, в том числе и соматически обусловленных, в условиях педиатрического участка.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено в 3 этапа.
♦ I этап — выявление отношения врачей к диагностике отклонений в различных сферах НПР детей раннего возраста — выполнен с помощью оригинальной анкеты, позволяющей оценить по 5-бальной системе степень внимания врачей к оценке разных сфер НПР (моторики, сенсорики, поведения, познания и эмоций). Чем выше оценка, тем больше врач уделяет внимание и тем большее значение придает оценке данной сферы ребенка. С помощью анкеты опрошены 107 педиатров Орловской и Курской областей, в том числе 71 городских, 36 сельских; среди респондентов 62 (58%) специалиста работали в стационаре, 45 (42%) — в качестве участковых педиатров. Распределение по стажу работы было следующим: до 5 лет — 10 (9%) человек, 5-10 лет — 28 (26%), 10-15 лет — 42 (39%), 15-20 лет — 13 (12%), более 20 лет — 21 (14%).
♦ II этап заключался в оценке взглядов родителей на значимость различных сфер НПР ребенка. Для решения данной задачи использовали адаптированную для родителей анкету, в которой также в баллах (от 1 до 5) предлагалось оценить значимость отклонения развития моторной, сенсорной, когнитивной, эмоциональной и поведенческой сфер ребенка раннего возраста. Были опрошены 109 матерей, 78 из которых проживали в пределах одного педиатрического участка Северного района г. Орла, 31 — в сельской местности Орловской области. По возрасту матери-респонденты распределились следующим образом: 82 (75%) — 20-29 лет, 17 (16%) — 30-40 лет; 10 (9%) — моложе 20 лет. Высшее образование имели 76 (70%) матерей, среднее специальное — 29 (27%), среднее — 4 (3%); 90% респондентов-матерей были в декретном отпуске по уходу за ребенком.
♦ III этап — диагностика НПР с помощью клиникопсихологической методики «ГНОМ» (график нервнопсихического обследования младенца [Козловская Г.В., Горюнова А.В., Самохвалова В.И., 1989]), позволяющей оценить развитие детей первых 3 лет жизни. Тесты состоят из 20 вопросов (заданий) о состоянии и развитии пяти основных нервно-психических функций: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной и поведенческой. «ГНОМ» позволяет распределить обследуемых детей на три группы НПР: группу здоровых — коэффициент психического развития (КПР) в пределах 110-90 баллов; группу с риском задержки психического развития — КПР 89-90 баллов; группу патологии — КПР ниже 80 баллов.
Из 136 детей раннего возраста (от 1 мес до 3 лет), проживающих в условиях одного педиатрического участка Северного района г. Орла, было обследовано 119 малышей. В выборку не включены 2 ребенка с грубой патологией ЦНС и 15 детей по разным причинам отсутствовавших по месту жительства на момент обследования. Результаты обследования 5 детей из 119 не удалось интерпретировать по техническим причинам. Таким образом, в изучаемую выборку вошли 114 детей, то есть 84% детей раннего возраста, проживающих на педиатрическом участке. Возрастная структура 114 обследованных детей была следующей: 1-6 мес — 28 детей; 7-12 мес — 19 детей; от 1 года до 2 лет — 37; от 2 до 3 лет — 30 детей; мальчиков было 46, девочек — 68.
У всех 114 детей грубая органической патология была исключена с помощью нейросонографии, электроэнцефалографии и реоэнцефалографии. Детям проведено сплошное скрининговое исследование зрения (с помощью офтальмоскопии) и слуха (с помощью портативного звуко-реактотеста ЗРТ-1).
НПР обследованных детей сопоставляли с данными анамнеза, соматического и инфекционного статуса для выявления возможной соматогенной обусловленности задержки НПР. Поскольку ведущей соматической патологией, обусловившей отклонение в НПР в группах риска и патологии, оказалась частая респираторная заболеваемость (53 и 47%), дети с данной патологией были выделены в отдельную группу.
C целью определения влияния отдельных характерологических особенностей матерей на формирование нервно-психического и соматического статуса детей раннего возраста было проведено психологическое тестирование 28 матерей часто болеющих детей (ЧБД) и 27 редко болеющих детей (РБД) при помощи опросника Спилбергера для определения уровня личностной и ситуативной тревожности. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ Biostat и Microsoft Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анкетный опрос выявил, что практически все городские педиатры Орловской и Курской областей (94%; рис. 1) указали на важность показателей, отражающих моторное развитие ребенка (средний балл 4,8). На важность пока-
Рис. 1. Уровни диагностической значимости отдельных сфер НПР в оценках городских и сельских педиатров
Моторика Сенсорика Познание Эмоции Поведение ■ Городские педиатры □ Сельские педиатры
27
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6
в
.а
н
(П
н
о
ОС
.а
га
а
О
зателей сенсорной сферы указали 65% городских врачей (средний балл — 4,2). Показатели, отражающие развитие эмоциональной и когнитивной сферы, высоко значимыми признали менее половины респондентов — соответственно 46 и 45% (средний балл — 3,6 и 3,7). Важность оценки отклонений поведения отметил лишь каждый третий опрошенный (31%; средний балл — 2,7). Выявленная иерархия значимости отдельных показателей (с преимуществом моторной и сенсорной сфер) оказалась характерной как для участковых педиатров, так и для врачей стационаров (р > 0,05).
Больше половины сельских педиатров (75%) также уделяют большое внимание оценке моторной сферы; значимость сенсорной сферы выделяют лишь 45% сельских врачей; когнитивное развитие высоко значимым считают 19% врачей; за сферу эмоций максимальные оценки поставили лишь 10% опрошенных; важность отклонений сферы поведения отметили не более четверти респондентов. Сравнение указанных установок педиатров (рис. 2), имеющих различный опыт работы, показало, что у молодых специалистов со стажем до 5 лет, а также у наиболее опытных — со стажем более 20 лет, оценки значимости всех сфер НПР оказались наиболее высокими.
Исходя из полученных данных можно предположить, что молодые специалисты в большей мере руководствуются знаниями, полученными в период обучения в вузе, и стереотипы профессионального мышления только начинают формироваться. Наиболее опытные педиатры, вероятно, склонны придавать высокую значимость всем показателям НПР именно в силу опыта, показавшего недопустимость игнорирования отдельных данных.
Анализ установок 78 матерей, проживающих в городе, выявил, что максимальные баллы все (100%) опрошенные поставили за показатели, отражающие моторную, сенсорную, эмоциональную и когнитивную сферы ребенка. Средний балл за показатели, отражающие сенсорное и моторное развитие, составил 4,8 балла, за показатели эмоциональной и когнитивной сферы — 5 баллов. Значимым для оценки развития ребенка сферу поведения считали 98% респондентов, средний балл составил 4,3. Среди матерей, проживающих в сельской местности (п = 31), также отмечалась высокая степень внимания к развитию всех сфер НПР ребенка: средний балл за моторное развитие составил 5,0; сенсорное — 4,7; эмоциональное — 4,8; когнитивное — 5,0; поведение — 4,7. Таким образом, у матерей отмечалась высокая степень заинтересованности в отслеживании всех сфер нервно-психического статуса ребенка. Следовательно, их ожидания в отношении консультаций у педиатра по развитию у ребенка эмоций, познания, поведения не будут оправданы.
По результатам обследования 114 детей методикой «ГНОМ» к I группе были отнесены 82 (72%) ребенка, ко II — 21 (18%), к III — 11 (10%). Значимых различий по КПР в зависимости от пола не отмечено (р > 0,05). В то же время при анализе возрастной структуры, представленной на рис. 3, выявлена тенденция к снижению с возрастом удельного веса группы здоровых по КПР детей (с 82 до 57%) с увеличением группы риска (с 14 до 37%) и группы патологии (с 3 до 16%), что может свидетельствовать о нарастании отклонений НПР вследствие недостаточного внимания к ним педиатра и, соответственно, отсутствия информированности родителей.
При детальном анализе отклонений в конкретных сферах НПР обследованных детей (рис. 4) наибольший удельный вес (в каждой из трех групп) составили отклонения в
Рис. 2. Значимость показателей НПР в оценках педиатров с разным стажем работы
% максимальных оценок (4-5) за показатели НПР
лет лет лет лет 20 лет
ф Моторика И Сенсорика А Эмоции Познавательная сфера —Ж— Поведение
Рис. 3. Распределение детей по группам КПР в зависимости от возраста
%
1 -6 мес 7-12 мес 1 -2 года 2-3 года
Группа здоровых □ Группа риска ■ Группа патологии
Рис. 4. Сравнительная характеристика нарушений НПР в группах здоровых, риска и патологии (по КПР)
%
100
80
60
40
20
95,2
91 —, 91
63,8
23,81
Моторная Сенсорная Эмоцио- Когнитивная Поведенная ьная ческая
Группа здоровых П Группа риска □ Группа патологии
28
сфере поведения (от 30 до 95%), причем эти отклонения укладывались в диагноз синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. На втором месте по частоте находились отклонения в когнитивной сфере (от 23 до 91%), связанные с задержкой экспрессивной речи. Третье место по частоте занимали отклонения в эмоционально-волевой сфере (от 9 до 72%), связанные с нарушением общих эмоций. Меньше всего отклонений по НПР были выявлены в наиболее контролируемых педиатрами сферах: сенсорной (за счет нарушений индивидуальной тактильной чувствительности) и моторной (за счет нарушений мелкой моторики).
Таким образом, наиболее уязвимыми сферами НПР оказались эмоционально-волевая, познавательная и поведенческая и именно эти сферы, по данным анкетирования, выпадают из диагностического поиска педиатров, что существенно ухудшает прогноз по развитию детей раннего возраста, имеющих соответствующие отклонения.
При анализе возможной связи нарушений НПР и соматической патологии выявлена большая доля детей с частой респираторной заболеваемостью (53% в группе риска и 47% в группе патологии по сравнению с 13% в группе здоровых по КПР детей; р < 0,05). Сравнительный анализ нарушений НПР в группах часто и редко болеющих детей представлен на рис. 5.
Таким образом, можно отнести частую респираторную заболеваемость к факторам риска отставания в развитии эмоциональной и поведенческой сфер НПР (р < 0,05).
По данным литературы, в семьях, воспитывающих ЧБД, выявлены психологические проблемы в виде тревожности родителей, гиперопеки ребенка, увеличивающие риск респираторной заболеваемости [3]. В своем исследовании мы ставили задачей выявление опосредованного влияния на НПР ребенка личностной и ситуативной тревожности матерей как фактора риска частой респираторной заболеваемости, которая была выявлена более чем у половины детей с отклонением НПР Нами изучен уровень тревожности 28 матерей ЧБД в сравнении с 27 матерями РБД. По результатам исследования у всех матерей ЧБД (100%) выявлен высокий уровень личностной тревожности, в то время как матери РБД имели высокий уровень личностной тревожности лишь в 18,5% случаев (р < 0,001). Ситуативная тревожность матерей как ЧБД, так и РБД не различалась (р > 0,05) и была повышена, что объясняется проведением анкетирования в момент обращения к участковому педиатру по
Рис. 5. Сравнительная характеристика нарушений НПР в группе часто и редко болеющих детей
Моторика Сенсорика Познание Эмоции Поведение
ЧБД
□ РБД
поводу острого заболевания ребенка и свидетельствует о нормальной реакции на болезнь ребенка. Такие результаты позволяют говорить, что личностная тревожность матери влияет на формирование статуса часто болеющего ребенка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В оценке НПР детей раннего возраста педиатры отдают предпочтение показателям моторной и сенсорной сфер, фактически игнорируя оценку когнитивной сферы и особенно поведения и эмоций. В то же время именно эти сферы оказались наиболее уязвимыми при скрининговом исследовании НПР детей раннего возраста в условиях педиатрического участка и весьма значимыми для родителей. У каждого второго ребенка групп риска и патологии по КПР выявлена частая респираторная заболеваемость. Все ЧБД воспитывались матерями с высокой личностной тревожностью (100%) по сравнению с 18% в группе РБД (р < 0,01). Таким образом, в условиях педиатрического участка необходимо реально исследовать все сферы НПР в частности используя скрининговую методику «ГНОМ». При диспансеризации ЧБД участковый педиатр должен учитывать характерологические особенности матерей (высокую личностную тревожность).
29
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Козловская Г.В., Баженова О.В. Микропсихиатрия и возможности коррекции психических расстройств в младенчестве // Журнал неврологии и психиатрии. — 1995. — № 5. — С. 48-51.
2. Журба Л.Т., Мастюкова Е.А., Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. — М.: Медицина, 1981.
3. Успенская И.А. Эффективность оздоровления часто болеющих детей в условиях поликлиники: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — С. 28.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Руководство для врачей. — М., 2001. — С. 34.
5. Заплатников А.Л. Клинико-иммунологическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2003. — С. 48.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6
