CC BY
29
■ А. Ю. ОВСЯННИКОВ И ЛР. РОЛЬ ИНФЕКЦИОННЫХ АГЕНТОВ В РАЗВИТИИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ЛИСПЛАЗИИ И ЕЕ ОБОСТРЕНИЙ
6. Ureaplasma urealyticum and pulmonary outcome in a neonatal intensive care popuiation / L. Pacifico et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1997. — V. 16. — P. 579—586.
7. Wang E. E. L. Association of Ureaplasma urealyticum colonization with chronic lung disease of prematurity: results of a metaanalysis / E. E. L. Wang, A. Ohlsson, J. D. Kellner // J. Pediatr. — 1995. — V. 127. — P. 640—644.
8. Sawyer M. H. Cytomegalovirus infection and bronchopulmonary dysplasia in premature infants / M. H. Sawyer, D.K. Edwards, S. A. Spector // Amer. J. Dis. Child. — 1987. — V. 141. — P. 303—305.
9. Шабалов H. П. Неонатология. — СПб.: Специальная Литература, 1995. — Т. 1. — С. 434—440.
10. Delollis R. D. Could clarithromycin prevent asthma? / R. D. Delol-lis, R. B. Kundsir, S. Poulin // The 3 rd International Conference on the Macrolides, Asalides and Streptogramins. — Lisbon., 1996. — 2.19.A.
11. Da Silva O. Role of Clamydia trachomatis and Ureaplasma urealyficum in development of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight infants / O. Da Silva, D. Gregsond, O. Hammerberg // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1997. — V. 16, № 4. — P. 364—369.
12. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Prevention of respiratory syncytial virus infections, indications for the use of palivisumab and update on the use
of RSV/IGIV // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2000. — V. 19, № 3. — P. 253—254.
13. Croothuis J. R. Respiratory syncytial virus infection in children with bronchopulmonary dysplasia / J. R. Croothuis, К. M. Gutierres, B. F. Lauer // Pediatrics. — 1988. — V. 82, № 2. — P. 199—203.
14. Некоторые факторы формирования бронхолегочной патологии у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в периоде новорожденное^ / М. В. Харченко и др. // Вопр. современной педиатрии. — 2005. — Т. 4. — Приложение № 1. — С. 569.
15. Старевская С. В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования и клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести заболевания): Ав-тореф. дисс. ... к.м.н. — СПб., 2001. — 21 с.
16. Клиническая иммунология. Под ред. Е. И. Соколова. — М.: Медицина, 1998. — 280 с.
17. Прозоровский С. В. Медицинская микоплазмология / С. В. Прозоровский, И. В. Раковская, Ю. В. Вульфович — М.: Медицина, 1995. — 288 с.
18. Овсянников Д. Ю. Бронхообструктивный синдром, ассоциированный с микоплазменной, хламидийной и пневмоцист-ной инфекцией (сравнительная характеристика): Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2002. — 18 с.
ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ У ДЕТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Т. Л. Примак, В. В. Долгих
Читинская государственная медицинская академия, Научный центр медицинской экологии ВСНи СО РАМН
Проведено клиническое исследование повреждения нервно-психической сферы у детей раннего возраста (от 2 до 15 месяцев) с ОРВИ, менингококковой инфекцией и коклюшем. Изучался нервно-психический статус при различных формах указанных заболеваний в острый период заболевания и в катамнезе. Выявлены различия в картине нервно-психических реакций и их восстановлении у детей в зависимости от этиологии инфекционного процесса и тяжести заболевания. Ключевые слова: респираторные инфекции, нервно-психический статус
Течение современных инфекционных заболеваний отличается тяжестью и атипичностью, что связано с антропогенной трансформацией среды обитания человека, ростом устойчивости микробов к антибактериальным средствам и дезинфектантам [1]. Одновременно с увеличением тяжести и длительности течения инфекционного патологического процесса возрастают его последствия [2]. При инфекционном токсикозе нервно-психическое состояние ребенка страдает в наибольшей степени, и при формировании в детском возрасте устойчивой схемы расстройств нервной деятельности отмечается высокий риск последующей взрослой психопатологии [3—5].
Согласно современным представлениям, нервная система плода развивается на ранних этапах эмбриональной жизни и в первые годы после рождения. Созревание в постнатальном периоде не имеет себе равных в эволюционном ряду, при этом в процессе онтогенеза изменяется объем мозга, нарастает дифференциация его структур и, главное, увеличивается межполушарная и внутриполушарная интеграция различных отделов мозга ребенка [6, 7]. Инфекционные болезни являются наи-
более частой формой патологии детского возраста. Среди инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, более тяжелым течением в настоящее время отличаются менингококковая инфекция, коклюш, грипп, острые респираторные инфекции [8, 9]. Состояние нервной системы и нервно-психической активности становится особенно актуальным при условии воздействия микроорганизмов и их токсинов на нервную ткань растущего организма. В патогенезе неспецифических синдромов поражения нервной системы при инфекционных заболеваниях, несмотря на их клинический полиморфизм, ведущее звено составляют со-судисто-циркуляторные нарушения. При острых инфекционных заболеваниях неспецифические реакции могут быть причиной углубления тяжести основного процесса и приводить к ошибкам в диагностике и терапии. Отсюда особую важность приобретает изучение патофизиологических основ нарушений психоэмоциональной сферы у детей при этих заболеваниях, позволяющих обосновать направления патогенетическую терапию и профилактику данной патологии в раннем возрасте.
Материалы и методы исследования
Под нашем наблюдением находилось 229 детей в возрасте от 2 до 15 месяцев, из них 138 с ОРВИ, 62 с менингококковой инфекцией и 29 с коклюшем, проходивших стационарное лечение в отделениях респираторных инфекций, интенсивной терапии и реанимации Детской областной инфекционной больницы г. Читы. Обследовано 34 практически здоровых ребенка того же возраста с неотягощенным анамнезом. Среди обследованных преобладали дети второго полугодия жизни. Диагноз заболевания подтверждался бактериологическими, серологическими, вирусологическими методами и иммунофлюоресци-рующей микроскопией, суммарно этиологическая расшифровка проведена в 76,8% анализируемых случаев. Нервно-психический статус детей оценивался по методу Баженовой О. В. [10], основанной на теории Ж. Пиаже (1941) диагностики перспектив познавательного развития детей и имеющей признание в современной педиатрической науке. Комплексная методика диагностики психического развития младенцев, основанная на качественном и количественном анализе данных, полученных путем проведения 98 проб с оценкой отдельных групп реакций и индивидуального психического состояния ребенка в целом. Психическая активность младенца оценивается по предметномани-пулятивной и общественной деятельности ребенка в виде ее элементарных форм в ситуациях с легкодоступными целями, а также сложных форм поведения с
преодолением преград и наиболее сложных реакций со стремлением к цели, не заданной в ситуации. Оценивались шесть основных сфер нервно-психической активности ребенка: двигательная (Д), сенсорная (С), действия с предметами (П), взаимодействия со взрослыми (В), эмоциональная (Э), голосовая активность (Г) в острый период заболевания, на 7—10 сутки в период стихания клинических проявлений, через 1 и 6 месяцев от начала заболевания. Реакции сфер оценивались по десятибалльной шкале, при этом индекс развития (ИР), равный 10, являлся нормативным значением для каждой сферы. По возрасту дети были разделены на две группы: 1 — первое полугодие жизни; 2 — второе полугодие жизни.
Результаты и их обсуждение
Во всех случаях ОРВИ нервно-психическое состояние детей раннего возраста изменялось в зависимости от тяжести инфекционного процесса (рисунок 1). При тяжелой форме заболевания профили нервно-психического состояния у большинства детей имели равномерный тип изменений и характеризовались тотальным снижением активности всех исследуемых сфер в обеих возрастных группах. Двигательная сфера отличалась отсутствием моторных актов, при сенсорных реакциях прекращалась фиксация взора, не осуществлялось прослеживание и сложные вербальные реакции. Невозможным становилось выполнение проб, связанных с дифференциацией тона, пред-
Тяжелые формы оРВИ
Контрольная группа Баллы (ИР)
10
-1-1-1-1-1-1
Д С П В Э Г
Баллы (ИР)
т-г
Д С П В Э Г
острый период
Баллы (ИР)
т-г
Д С П В Э Г
Через 1 месяц
Баллы (ИР)
~1-1-1-1-1-1
Д С П В Э Г
Период стихания
Баллы (ИР)
т-1-г
Д С П В Э Г
Через 6 месяцев
ф 1 возрастная группа И 2 возрастная группа
Рисунок 1. Показатели нервно-психической активности детей при тяжелых формах ОРВИ. * — достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Д — двигательные реакции; С — сенсорные (зрительно-координационные) реакции; П — предметные реакции; В — реакции взаимодействия со взрослыми; Э — эмоциональные реакции; Г — голосовые реакции
мета или живого объекта. Сфера действий с предметами характеризовалась редким сосредоточием внимания на игрушке или картинке, хаотичной активацией рук при попадании предмета в манипулятивное пространство рук ребенка. В эмоциональной сфере не наблюдалось комплекса оживления, эмоции были не-модулированными, отсутствовали паузы для восприятия взрослого. Голосовые реакции в большинстве случаев (98%) отсутствовали. Отмечалась прямая корреляционная связь между показателями эмоциональной и голосовой сфер (г = 0,81; р < 0,05), эмоциональной сферы и взаимодействия со взрослыми (г = 0,86; р < 0,001). В период стихания клинических проявлений не наблюдалось выраженной положительной динамики нервно-психической активности детей первого полугодия жизни и более активное восстановление психоэмоционального статуса у детей второго полугодия жизни с отставанием эмоциональной и голосовой сфер, что в итоге составило 80,4% от числа испытуемых. Профили большинства детей носили неравномерный характер. Дети первого полугодия жизни через три недели после острого периода имели в большинстве случаев (87,5%) неравномерные профили нервно-психической активности и значительное отставание в двигательной, сенсорной, предметной сферах и взаимодействии со взрослыми. Характерным для периода реконвалесценции было выраженное отставание состояния нервно-психической активности от клинического выздоровления и регрессирования симптомов основного заболевания. Положительная динамика на-
блюдалась во всех сферах нервно-психического состояния детей, но показатели двигательной, предметной, сенсорной сфер и взаимодействия со взрослыми находились в зоне средней степени снижения нервно-психической активности, тогда как восстановление эмоциональной и голосовой сфер достигало уровня нарушений. У двух детей первой возрастной группы двигательная активность была в пределах легкой степени снижения, при этом показатели сенсорных и предметных реакций находились в пределах снижения средней степени тяжести. Отмечена прямая корреляционная связь между показателями двигательной и предметной сфер (г= 0,78; р < 0,05), сенсорной и предметной сфер (г = 0,81; р < 0,05).
Оценка через 1 и 6 месяцев от начала заболевания выявила отставание нервно-психической активности детей в среднем на 1—2 месяца в обеих возрастных группах. Спустя 6 мес. от начала заболевания сферы 15 детей не восстанавливались полностью и сохраняли неравномерный характер. Для детей первого полугодия жизни характерным было отставание сферы взаимодействия со взрослыми, а также сенсорной и предметной сфер до легкой степени снижения нервно-психической активности. У одного ребенка наблюдались изменения в сенсорной и предметной сфере до средней степени тяжести снижения НПР. Двигательные реакции детей характеризовались замедленностью, интерес к окружающему был выраженным, но быстро ослабевал. Дети отличались эмоциональной неустойчивостью, ухаживающие взрослые отмечали у 6 детей
Контрольная группа Баллы (ИР)
Менингококкемия
10
-1-1-1-1-1-
Д С П В Э Г
Баллы (ИР)
т-1
Д С П В Э Г острый период
Баллы (ИР)
-1-1-1-1-1
Д С П В Э Г
Период стихания
Менингит, смешанная форма Баллы (ИР) Баллы (ИР)
т-1-1-1-1-1
Д С П В Э Г
острый период
т-1-1-1-1-1
Д С П В Э Г
Период стихания
Баллы (ИР)
п-1-1-1
Д С П В Э Г Через 1 месяц
Баллы (ИР)
т-1-1-г
Д С П В Э Г
Через 6 месяцев
1 возрастная группа
2 возрастная группа
Рисунок 2. Показатели нервно-психической активности при менингококковой инфекции тяжелой формы. * — достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Д — двигательные реакции; С — сенсорные (зрительно-координационные) реакции; П — предметные реакции; В — реакции взаимодействия со взрослыми; Э — эмоциональные реакции; Г — голосовые реакции
необоснованное появление страха, крика, энуреза. Обследованные дети при этом находились в хороших социальных условиях под опекой родителей и имели качественный уход и питание.
Менингококковая инфекция тяжелой степени была наиболее частой формой данной инфекции у детей раннего возраста, при этом менингококкемия наблюдалась у 17% детей, менингит и смешанная форма — у 83%. Профили нервно-психической активности в обеих возрастных группах характеризовались тотальным снижением показателей всех сфер (рисунок 2). Поведение детей характеризовалось отсутствием признаков активной психической жизни, резким несоответствием возрастным нормам. Чаще всего сочеталось тяжелое нарушение сенсорных реакций, предметных действий и взаимодействия со взрослыми. Слежение за предметом было кратковременным. У 6 детей отмечена попытка захвата предмета, но не более 5 секунд и только после интенсивной тактильной стимуляции ладоней. Организация движений была невозможной, как и преодоление незначительных препятствий в действиях с предметами. При анализе проб ребенок неожиданно резко реагировал на звуковые и предметные раздражители, не входящие в сценарий. Профили у большинства детей были равномерными, у 3,5% детей — неравномерными. Отмечалась прямая корреляционная связь между показателями сенсорной сферы и взаимодействия со взрослыми (г = 0,72; р < 0,05), показателями эмоциональной и голосовой сферы (г = 0,84; р < 0,05).
Согласно полученным данным, при менингококковой инфекции нервно-психическая активность детей раннего возраста изменялась не только в соответствии с тяжестью основного заболевания, но и в зависимости от его формы: изменения при смешанной форме заболевания, протекающей с явлениями менингита и сепсиса, были более выраженными, чем при других видах генерализованных форм данной инфекции. В острый период заболевания помимо сенсорной, предметной сфер и взаимодействия со взрослыми значительно страдали эмоциональная и голосовая сферы. Отмечалась достоверность различий в показателях НПР при менингококковой инфекции между детьми первого и второго полугодий жизни.
В период стихания клинических проявлений при ме-нингококковой инфекции профили у детей при обеих формах приобретали равномерный характер с достоверным отличием показателей нервно-психической активности детей первого и второго полугодия жизни. При менингите и смешанной форме более выраженные изменения в эмоциональной и голосовой сферах наблюдались в период стихания у детей первой возрастной группы и через месяц от начала заболевания у детей обеих возрастных групп. Наблюдение за переболевшими менингококковой инфекцией в смешанной форме через 6 месяцев от начала заболевания показало нормализацию эмоциональной и голосовой сферы на фоне отставания сенсорной, предметной сфер и взаимодействия со взрослыми. Достоверной разницы между детьми обеих возрастных групп не наблюдалось. В двух случаях отмечена активная возможность
Контрольная группа Баллы (ИР)
10
п-1-1-г
Д С П В э г
Среднетяжелая форма
; Баллы (ИР)
Д С П В э г острый период
Баллы (ИР)
т-1-1-1-1
Д С П В э г
Период стихания
Тяжелая форма
Баллы (ИР)
Д С П В э г острый период
Баллы (ИР)
Период стихания — 1 возрастная группа
Баллы (ИР)
-1-1-1-1-1-1
Д С П В э г
Через 1 месяц — 2 возрастная группа
Баллы (ИР)
Через 6 месяцев
Рйсунок 3. Показатели нервно-психической активности при коклюше. * — достоверные различия по сравнению с контрольной группой. Д — двигательные реакции; С — сенсорные (зрительно-координационные) реакции; П — предметные реакции; В — реакции взаимодействия со взрослыми; э — эмоциональные реакции; г — голосовые реакции
спонтанной компенсации, что проявлялось в стремлении ребенка к содержательному общению со взрослыми, действию с несколькими предметами, но на фоне несовершенства технических возможностей. При этом можно было заметить у детей как бы невозможность использования отдельных действий, неловкость в движениях и нежелание преодолевать усложненные преграды.
Нервно-психическое состояние при коклюше у детей как первой, так и второй возрастной групп изменялось в соответствии с тяжестью основного заболевания (рисунок 3). Проведенное исследование позволило выявить более выраженные нарушения нервно-психического состояния у детей первого полугодия жизни, которые характеризовались стабильностью отставания в большинстве сфер нервно-психической активности. При этом потребность в общении сохранялась, но была кратковременной и чаще всего нестойкой. Присутствие взрослого игнорировалось, отмечались выраженная рассеянность, настороженность в поведении детей. Движения рук чаще были суетливыми, хаотичными. Пробы выполнялись чаще только при многократном повторении. Отставание сенсорной, двигательной сфер и взаимодействия со взрослыми отмечалось у 41% детей до средней степени снижения нервно-психической активности, у 2 детей — до тяжелой степени снижения в сенсорных реакциях и при формальном общении в сфере взаимодействия со взрослыми. Профили у всех детей носили неравномерный характер. Различия между возрастными группами в большинстве сфер были недостоверными. На фоне проявляющейся дифференцировки ситуации в пробах в острый период коклюша у детей отмечалось отсутствие длительного наблюдения за предметом, кратковременная фиксация взора, вербальное восприятие негромких раздражителей было значительно сниженным, хотя показатели двигательной, эмоциональной, голосовой сфер и взаимодействия со взрослыми у детей второго полугодия жизни не опускались до уровня тяжелой степени снижения нервно-психической активности. В 2 случаях дети первого года жизни получили практически нулевые показатели по всем сферам НПР с незначительной положительной динамикой в течение недели лонгитудинального наблюдения. В остальных случаях профили у всех детей носили неравномерный характер, и различия между возрастными группами были минимальными. Отмечена прямая корреляционная связь между показателями двигательной сферы и взаимодействия со взрослыми (г = 0,78; р < 0,05), сенсорной и эмоциональной сфер (г = 0,87; р < 0,01), предметной сферы и взаимодействия со взрослыми (г = 0,81; р < 0,05). При тяжелой форме коклюшной инфекции в период стихания клинических проявлений на 7—10 сутки от начала периода спазматического кашля динамика показателей нервно-психической активности отсутствовала в обеих возрастных группах. Для уточнения процесса восстановления нервно-психической активности было использовано катамнестическое обследование 12 детей через 1 и 6 месяцев от начала заболевания. Если в период стихания на фоне выравнивания общего профиля у 92% детей сохранялись остаточные явления в вышеуказанных сферах, то через месяц отставание в
сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми снижалось и находилось на уровне умеренного снижения активности у 67% обследованных детей.
Согласно полученным данным, при коклюшной инфекции нервно-психическая активность детей изменялась соответственно тяжести состояния и характеризовалась неравномерностью профилей нервно-психического статуса. Наибольшему повреждению подвергались сенсорная, предметная сферы и взаимодействие со взрослыми. Характерной чертой коклюшной инфекции было недостоверное различие показателей детей первой и второй возрастных групп.
Учитывая степень и характерность изменений у детей с тяжелыми формами инфекционного процесса ОРВИ, менингококковой инфекции и коклюша в сенсорной, предметной сферах и во взаимодействии со взрослыми, определены типичные признаки развития тяжелой степени нарушения нервно-психического состояния:
1) фиксация взором предмета ярко-красного или оранжевого цвета длиной 7—10 см на расстоянии 30 см от глаз ребенка в течение не более 5 секунд или же направление взора мимо игрушки;
2) прослеживание ребенком за движущейся игрушкой на расстоянии 50 см в разных направлениях только в некоторых частях поля зрения;
3) отсутствие реакции на отдаленный резкий звук;
4) отведение глаз от взгляда взрослого.
Таким образом, нервно-психическое состояние детей с ОРВИ, менингококковой инфекцией и коклюшем страдает в определенной степени в зависимости от тяжести, формы заболевания и индивидуальных особенностей организма. Указанные нарушения сохраняются после клинического выздоровления и являются основой для проведения реабилитационных мероприятий нервно-психической активности детей раннего возраста в период реконвалесценции.
Литература:
1. Онищенко Г. Г. Контроль и ликвидация инфекционных заболеваний — стратегия здравоохранения России в двадцать первом веке // Мат. 8 съезда Всеросс. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2002. — Т. 1. — С. 3—8.
2. Учайкин В. ф. Научные и организационные приоритеты инфекционной патологии у детей // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 6—10.
3. Симерницкая Э. Г. О предмете и специфике детской нейропсихологии // А. Р. Лурия и современная психология. — М.: МГУ, 1982. — С. 110—118.
4. Щербакова В. И. Методы повышения иммунорезистентнос-ти // физиол. и психофизиология мотиваций. — 1998. — № 2. — С. 96—98.
5. Lewis Н. Management of viral meningitis and encephalitis / H. Lewis, F. M. Gibbon // Curr. Paediat. — 2000. — 10, № 2. — P. 110—115.
6. Скворцов И. А. Детство нервной системы. — М.: Наука, 1987. — 64 с.
7. Бадалян Л. О. Детская неврология. — М.: ООО «Мед-пресс», 1998. — 576 с.
8. Баранов А. А. Детские инфекции как причина младенческой и детской смертности // Педиатрия. — 1991. — № 6. — С. 5—9.
9. Инфекционные болезни у детей / Под ред. Ивановой В. В. — М.: ООО «Медицинское информативное агентство», 2002. — 928 с.
10. Баженова О. В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. — М.: Изд-во МГУ, 1986. — 85 с.
