CC BY
79ОРИГИНАЛЬНЫЕ НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 618.7-06-08:618.14-005.1 doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-4-323-328
ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
АМИНЗОДА Н.З., КАМИЛОВА М.Я., ДАВЛЯТОВА Г.К., АМОНОВА Ш.Ш.
ГУ «Таджикский НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» МЗиСЗН РТ Цель исследования. Изучить факторы риска акушерских кровотечений.
Материал и методы. Объект исследования - стационар 3-го уровня. Материал исследования - истории родов женщин с акушерскими кровотечениями. Проведена оценка социальных факторов, факторов, отражающих репродуктивное, соматическое здоровье женщин, а также возникающих во время беременности. Методы исследования - ретроспективный анализ историй родов, статистический анализ.
Результаты. Наиболее значимыми факторами риска развития акушерских кровотечений являются анемия, много-водие, многорождение в анамнезе, рубец на матке, хроническая гипертензия, привычное невынашивание. Заключение. Выявление значимых управляемых факторов риска акушерских кровотечений, их устранение и профилактика будут способствовать улучшению акушерских исходов. Ключевые слова: акушерские кровотечения, факторы риска, профилактика
RISK FACTORS OF OBSTETRIC BLEEDING
AMINZODA N.Z., KAMILOVA M.YA., DAVLYATOVA G.K., AMONOVA SH.SH.
State Establishment "Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan
Aim. To study the risk factors of obstetric bleeding.
Material and Methods. The object of research is a third-level hospital. Materials - cards of woman with obstetrics bleedings. The assessment of social factors, reproductive health factors, somatic health of women and factors arising during pregnancy, was carried out. Research methods - retrospective analysis of birth histories, statistical analysis.
Results. The most significant risk factors for the development of obstetric bleeding are anemia, hyper hydro amnion, high parity, uteri suture, chronic hypertension, recurrent miscarriage.
Conclusion. Identification of significant manageable risk factors of obstetric bleeding, their elimination and prevention will improve obstetric outcomes.
Key words: obstetric bleeding, risk factors, prevention
Актуальность
В настоящее время среди причин материнской смертности акушерские кровотечения являются их основной причиной - около 125 тысяч женщин в мире ежегодно умирают от этой патологии. Лидирующую позицию кровотечений в структуре причин материнской смертности в мире занимают развивающиеся страны. В развитых странах акушерские кровотечения занимают третье место после тромбоэмболии и гипертензивных нарушений. В некоторых регионах основными причинами материнской смертности является
соматическая патология [7]. В то же время коморбидные состояния увеличивает частоту возникновения различных осложнений беременности, родов и послеродового периода, в том числе акушерских кровотечений.
Частота случаев материнской смертности от акушерских кровотечений в развивающихся странах составляет 25%, в России - 11,2% [2, 4, 6]. В Таджикистане, по данным официальной статистики, акушерские кровотечения занимают первое - второе места среди прямых акушерских причин материнской смертности [3]. В тех случаях, когда женщи-
на выживает после массивной кровопотери, повышается материнская заболеваемость, связанная с органоудаляющими операциями и возможностью заражения вирусными инфекциями после трансфузий цельной крови и ее компонентов [2, 3, 4, 6, 9].
Много исследований посвящены идентификации и определению значимости факторов риска акушерских кровотечений. Анемии у беременных повышают частоту кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Представлены статистические данные материнской смертности от кровотечений у женщин с анемиями, которые превышают данный показатель в сравнении с общей популяцией беременных женщин [5]. Также установлено, что чем ниже уровень гемоглобина, тем выше частота акушерских кровотечений. Эти результаты косвенно доказывают, что анемии являются фактором риска развития акушерских кровотечений [8].
Идентифицированы такие факторы риска развития акушерских кровотечений, как ожирение, а также осложнения беременности и родов - преэклампсия, многоводие, предлежа-ние плаценты, слабость родовой деятельности. Оперативное родоразрешение способствует повышению частоты акушерских кровотечений. Показано, что кровопотеря и риск развития кровотечения повышены не только во время проведения операции кесарева сечения, но и в послеоперационном периоде. Применение вакуум-экстракции плода и акушерских щипцов повышают частоту кровотечений в родах и послеродовом периоде. Септические осложнения во время беременности, провоцирующие изменения со стороны свертывающей системы крови, являются способствующим фактором развития акушерского кровотечения. К значимым факторам риска также относят врожденные и приобретенные тром-боцитопатии, высокий паритет родов, так как часто многорождению сопутствует анемия и осложнения беременности, меняющие коагу-ляционное звено гемостаза [1, 5, 10].
В Таджикистане прежде не проводились исследования, посвященные значимости факторов развития акушерских кровотечений в современных условиях. Выявление значимых управляемых факторов риска для устранения и проведения профилактики этого осложнения будет способствовать улучшению акушерских исходов, что определило актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Изучить факторы риска акушерских кровотечений.
Материал и методы исследования
Объектом исследования явился Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перинатологии МЗиСЗН РТ. Материал исследования - 160 историй родов женщин, поступивших в клинику института в 2019 году, у которых беременность, роды и послеродовый период осложнились кровотечением. Проведена оценка социальных факторов, отражающих репродуктивное, соматическое здоровье женщин, и факторов, возникающих во время беременности. К социальным факторам относили также возраст матери старше 35 лет. Факторы репродуктивного здоровья женщин включали выкидыши в анамнезе, наличие гинекологической патологии, многорожде-ние в анамнезе. К факторам, возникающим во время беременности, отнесены анемия, преэклампсия, многоводие, двойня, кесарево сечение, к соматическим - хроническая гипертензия, варикозная болезнь, ожирение.
Для установления частоты акушерских кровотечений ретроспективно проанализированы 160 историй родов женщин, выбранные случайным способом, поступивших в 2019 году. Для установления факторов риска высчитывали отношение шансов развития кровотечения, используя дизайн исследования - случай-контроль. 80 из этих историй родов принадлежали женщинам с акушерскими кровотечениями, 80 - женщинам, беременность, роды и послеродовый период у которых протекали без осложнений. К акушерским кровотечениям относили случаи, когда кровопотеря во время беременности, родов или в послеродовом периоде составляла 500,0 мл и более.
Идентификацию факторов риска проводили, вычисляя показатель отношения шансов по формуле:
АхД/ВхС
где: А - количество женщин, имеющих фактор с кровотечением, В - число женщин без кровотечений, имеющих фактор риска, С - число .женщин с кровотечением, не имеющих фактора риска, Д - число женщин без кровотечений, не имеющих фактора риска.
Сила связи зависела от доверительного интервала: при доверительном интервале больше 1 изучаемый признак считали фактором риска. Значимость фактора риска определяли, используя критерий х2.
Результаты и их обсуждение
В 2019 году в ТНИИ АГиП МЗиСЗН РТ зарегестрировано 11 080 родов. Среди посту-
пивших беременность, роды и послеродовый период осложнились акушерскими кровотечениями у 263 человек, что составило 2,4%. Частота акушерских послеродовых кровотечений, по данным ВОЗ, составляет 1,7-2% от общего количества родов [11]. Нами представлена статистика акушерских кровотече-
Самые высокие значения отношения шансов (ОR=72; DI >1) акушерских кровотечений получены при воздействии анемии во время беременности. Согласно научным данным, анемии у беременных повышают частоту кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде, что подтверждено нашими исследованием.
Также в результате проведенного нами анализа установлено, что отношение шансов акушерского кровотечения при многово-дии составляет ОR=50; DI>1, преэклампсии - ОR=16; DI>1, ожирении - ОR=8; DI<1. Социальные и репродуктивные факторы акушерских кровотечений, изученные в нашем исследовании, определяют относительно
ний, происходящих во время беременности, родов и в послеродовом периоде, поэтому приведенные в работе цифры превышают статистику ВОЗ.
Отношение шансов (OR) воздействия изученных факторов риска акушерских кровотечений представлено в таблице 1.
высокий шанс акушерских кровотечений при многорождении в анамнезе (ОR=28; DI >1), привычном невынашивании (ОR=17,5; DI >1), возрасте женщины старше 35 лет (ОR=18; DI<1). Относительный шанс развития кровотечения при хронической гипертензии составил ОR=24; DI>1, кесаревом сечении -ОR =24,5; DI >1.
Значимость идентифицированных факторов риска акушерских кровотечений представлена в таблице 2. Как видно из приведенных в таблице данных, наиболее значимыми факторам риска являются анемия, кесарево сечение, многорождение в анамнезе, многоводие, привычное невынашивание.
Таблица 1
Отношение шансов акушерских кровотечений при воздействии факторов риска
А В С D ОR DI
Возраст матери старше 35 лет (п=11) 6 1 1 3 18 0,812-399,177
Привычное невынашивание (п=15) 5 2 1 7 17,5 1,223-250,369
ОГА (п=14) 6 2 1 5 15 1,031-218,311
Многорождение (п=18) 7 1 2 8 28 2,067-379,265
Кесарево сечение (п=17) 7 2 1 7 24,5 1,785-336,243
Анемия (п-20) 12 1 1 6 72 3,806-1361,941
Преэклампсия (п=15) 8 2 1 4 16 1,093-234,259
Многоводие (п=16) 4 1 1 10 50 2,559-977,023
Двойня (п=9) 2 1 1 5 10 0,399-250,434
Хроническая гипертензия (п=12) 4 1 1 6 24 1,140-505,222
Варикозная болезнь (п=5) 1 1 2 1 0,5 0,013-19,564
Ожирение (п=8) 2 1 1 4 8 0,310-206,383
Примечание: А - наличие кровотечения при воздействии фактора
В - отсутствие кровотечения при воздействии фактора С - наличие кровотечения без воздействия фактора D - отсутствие кровотечения без воздействия фактора
Примечание: А - наличие кровотечения при воздействии фактора
В - отсутствие кровотечения при воздействии фактора С - наличие кровотечения без воздействия фактора D - отсутствие кровотечения без воздействия фактора
Таблица 2
Значимость факторов риска акушерских кровотечений
А В С Д X2 р
Возраст матери старше 35 лет 6 1 1 3 0,045 >0,05
Привычное невынашивание 5 2 1 7 5,402 <0,05
ОГА 6 2 1 5 4,667 >0,05
Многорождение 7 1 8 8,100 <0,05
Кесарево сечение 7 2 1 7 7,244 <0,05
Анемия 12 1 1 6 12,175 <0,05
Преэклампсия 8 2 1 4 5,000 >0,05
Многоводие 4 1 1 10 9,370 <0,05
Двойня 2 1 1 5 2,250 >0,05
Хроническая гипертензия 4 1 1 6 5,182 >0,05
Варикозная болезнь 1 1 2 1 0,667 >0,05
Ожирение 2 1 1 4 1,742 >0,05
В Таджикистане анемии являются краевой патологией и среди беременных встречаются с достаточно высокой частотой. Преграви-дарная подготовка женщин, выявление анемии и причины, приведшей к патологии, а также антианемическое лечение являются одним из способов, способствующих профилактике акушерских кровотечений.
Многорождение в анамнезе также является фактором риска многих осложнений беременности, родов и послеродового периода, в том числе акушерских кровотечений. Правильно поставленная служба планирования семьи является необходимой интервенцией, способствующей снижению частоты акушерских кровотечений.
Как правило, многоводие является последствием инфекций урогенитального тракта. Поэтому своевременное выявление и лечение инфекций у женщин, планирующих беременность, будет способствовать улучшению акушерских исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бапаева Г.Б., Кулбаева С.Н. Состояние коагу-ляционного звена гемостаза у женщин группы риска при послеродовых кровотечениях в зависимости от паритета родов // Наука и здравоохранение.- 2015.- № 1.- С. 60-69.
Все женщины с привычным невынашиванием требуют прегравидарной подготовки, в период которой проводится необходимое обследование и лечение.
Правильно проводимая политика в учреждениях родовспоможения по снижению частоты кесарева сечения является одним из действий, которое будет способствовать профилактике акушерских кровотечений.
Заключение
Таким образом, все значимые факторы риска акушерских кровотечений, установленные в нашем исследовании, являются модифицируемыми. Дальнейшие работы, посвященные оценке вышеописанных вмешательств на этапе планирования беременности или в ранние её сроки с целью снижения частоты возникновения акушерских кровотечений являются актуальным направлением научных исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Bapaeva G. B., Kulbaeva S. N. Sostoyanie koag-ulyatsionnogo zvena gemostaza u zhenshchin gruppy riska pri poslerodovykh krovotecheniyakh v zavi-simosti ot pariteta rodov [Condition of coagulation hemostasis among women, who are in the risk group by postpartum haemorrhage depending on childbirths
2. Волков В.Г., Гранатович Н.Н., Гусева Е.М. Акушерские кровотечения в структуре причин материнской смертности в Тульской области // Акушерство, гинекология и репродукция.- 2017.- Т. 11, № 1.- С. 31-35.
3. Курбанова М.Х., Камилова М.Я., Мардонова С.М. Отчет национального комитета по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в Республике Таджикистан за 2013 год.- ВОЗ и Ассоциация акушеров-гинекологов Республики Таджикистан.-Душанбе, 2014. 29 с.
4. Мадмаров Л.М. Факторы и стратификация риска у родильниц с острыми массивными акушерскими кровотечениями по данным выездов реанимацион-но-трансфузиологической бригады с лабораторией гемостаза // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана.- 2020.- Т. X, № 3(35).- С. 134-142; Б01: 10.31712/2221-7355-2020-10-2-134-142
5. Мадмаров Л. Коагуляционные и прокоагулянт-ные особенности в бассейнах венозной кубитальной и лучевой артериальной крови у родильниц с острыми массивными кровопотерями до и после комплексной интенсивной терапии // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана.- 2020.- Т. X, № 3.- С. 265-277; БОТ: 10.31712/2221-7355-2020-10-2-265-277
6. Островская И.В. Цели развития тысячелетия. Что сделано? Что дальше? //Медицинская сестра.- 2013.-№3.- С.7-11.
7. Сурина М.Н., Марочко Т.Ю. Акушерские кровотечения как основная причина критических состояний и материнской смертности // Фундаментальная и клиническая медицина.- 2016.- Т. 1, №3.- С. 81-87.
8. Brittenham G.M. Pathophysiology of iron homeostasis / Eds. R. Hoffman, E.J. Benz, L.E. Silberstein.- Philodel-phia: Elsevier Saunders, 2013. -P. 427-436.
9. Say L., Chou D., Gemmill A. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. // Lancet Glob. Health.- 2014.- Vol. 2(6).- P.323-333.
10. Wetta L.A., Szychowski J.M., Seals S. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery//Am. J.Obstet.Gynec.- 2013.-Vol. 209(1).- P. 51-56.
11. WHO recommendations for prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO, 2014.
parity]. Nauka i Zdravookhranenie. [Science and Healthcare]. 2015; 1: 60-69.
2. Volkov V. G., Granatovich N. N., Guseva E. M. Akusherskie krovotecheniya v strukture prichin mater-inskoy smertnosti v Tulskoy oblasti [Obstetric bleeding in the structure of the causes of maternal mortality in the Tula region]. Akusherstvo, Ginekologiya i Reproduktsiya. [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2017; 11, 1: 31-35.
3. Kurbanova M. Kh., Kamilova M. Ya., Mardonova S. M. Otchet natsionalnogo komiteta po konfidentsialnomu rassledovani-yu sluchaev materinskoy smertnosti v Respublike Tadzhikistan za 2013 god. VOZ i Assotsiatsiya akusherov-ginekologov Respubliki Tadzhikistan [Report of the National Committee for Confidential Investigation of Maternal Deaths in the Republic of Tajikistan for 2013. WHO and the Association of Obstetricians and Gynecologists of the Republic of Tajikistan]. Dushanbe, 2014; 29.
4. Madmarov L. M. Faktory i stratifikatsiya riska u rodil-nits s ostrymi massivnymi akusherskimi krovotecheniyami po dannym vyezdov reanimatsionno-transfuziologicheskoy brigady s laboratoriey gemostaza [Factors and risk stratification in puerperas with acute massive obstetric bleeding according to the calls of the resuscitation and transfusion team with a hemostasis laboratory]. Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk Tadzhikistana. [Bulletin of Medical Science Academy of the Republic of Tajikistan]. 2020; X, 3(35): S. 134-142.
5. Madmarov L. Koagulyatsionnye i prokoagulyantnye osobennosti v basseynakh venoznoy kubitalnoy i luchevoy arterialnoy krovi u rodilnits s ostrymi massivnymi krovo-poteryami do i posle kompleksnoy intensivnoy terapii [Coagulation and procoagulant features in the pools of venous cubital and radial arterial blood in puerperas with acute massive blood loss before and after complex intensive care]. Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk Tadzhikistana. [Bulletin of Medical Science Academy of the Republic of Tajikistan]. 2020; X, 3.- S. 265-277;
6. Ostrovskaya I. V. Tseli razvitiya tysyacheletiya. Chto sdelano? Chto dalshe? [Millennium Development Goals. What is done? What's next?]. Meditsinskaya sestra. [Nurse]. 2013; 3: 7-11.
7. Surina M. N., Marochko T. Yu. Akusherskie krovo-techeniya kak osnovnaya prichina kriticheskikh sostoyaniy i materinskoy smertnosti [Obstetric bleeding as the main cause of critical conditions and maternal mortality]. Funda-mentalnaya i KlinicheskayaMeditsina. [Fundamental and Clinical Medicine]. 2016; 1, 3: 81-87.
8. Brittenham G. M., Hoffman R., Benz E. J., Silberstein L.E. Pathophysiology of iron homeostasis. Philodelphia: Elsevier Saunders Publ., 2013; 427-436.
9. Say L., Chou D., Gemmill A. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. [Lancet Glob. Health]. 2014; 2(6): 323-333.
10. Wetta L. A., Szychowski J. M., Seals S. Risk factors for uterine atony/postpartum hemorrhage requiring treatment after vaginal delivery. [Am. J.Obstet.Gynec.]. 2013; 209(1): 51-56.
11. WHO recommendations for prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO Publ., 2014.
Сведения об авторе: Аминзода Нодираи Зокирджон - аспирант акушерского отдела ТНИИ АГиП; тел.: (+992) 988 75 58 05
Камилова Мархабо Ядгаровна - зав. акушерским отделом ТНИИ АГиП, д.м.н., доцент; e-mail: marhabo1958@mail.ru Давлятова Гульджахон Кобиловна - директор ТНИИ АГиП, к.м.н., доцент; тел.: 2213656 Амонова Шахло Шодиевна - старший научный сотрудник акушерского отдела ТНИИ АГиП, к.м.н.; тел.: (+992) 918 61 10 53
Information about author: Aminzoda Nodirai Zokirdzhon - Postgraduate at the Obstetrics Division of the State Establishment "Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992) 988 75 58 05
Kamilova Markhabo Yadgarovna - Head of the Obstetrics Division of the State Establishment «Tajik Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor; e-mail: marhabo1958@mail.ru Davlyatova Guldzhakhon Kobilovna - Director of the State Establishment "Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; tel.: 2213656
Amonova Shakhlo Shodievna - Senior Research Officer at the Obstetrics Division of the State Establishment "Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992) 918 61 10 53
ОМИЛХфИ МУОСИРИ ХАВФИ ХУНРАВИИ АКУШЕРЙ
АМИНЗОДА Н.З., КАМИЛОВА М.Я., ДАВЛАТОВА Г.К., АМОНОВА Ш.Ш.
МД "Пажудишшди акушерй, гинекологй ва перинатологияи Точ,икистон"- ВТ ва Х,ИА Ч,Т Мацсади тадцщот. Омузиши омилцои хавфи хунравии акушерй.
Мавод ва усул;о. Объекти таццщот беморхонаи дарацаи 3 мебошад. Маводи тадцицотй - варацаи таваллуди занон бо хунравии акушерй. Арзёбии омилцои ицтимой, омилцои инъикоскунандаи солимии репродуктивй, солимии соматикии занон ва инчунин ощое, ки цангоми цомиладорй ба вуцуд меоянд, гузаронида шуд. Усулцои тадцщот - тацлили ретроспективии таърихи таваллуд, тащили оморй. Натицщо. Муцимтарин омилцои хавфи рушди хунравии акушерй камхунй, серобй, таърихи таваллуди сершумор дар анамнез, захм дар бачадон, фишорбаландии музмин, бачапартоии такрорй мебошанд. Хулоса. Ошкор намудани омилцои маъмули идорашавандаи хавфи хунравии акушерй, бартараф ва пеш-гирии онцо натицацои акушериро бецтар мекунад. Калима;ои асосй: хунравии акушерй, омилцои хавф, пешгирй
