CC BY
9УДК 618.2/7 616-005.1-08 616.38/39 (5753) doi: 10.31712/2221-7355-2020-10-2-134-142
ФАКТОРЫ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА У РОДИЛЬНИЦ С ОСТРЫМИ МАССИВНЫМИ АКУШЕРСКИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ПО ДАННЫМ ВЫЕЗДОВ РЕАНИМАЦИОННО-ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ С ЛАБОРАТОРИЕЙ ГЕМОСТАЗА
МАДМАРОВ Л.М.
ГУ «Республиканский научный центр крови» МЗиСЗН РТ
Цель исследования. Выявить организационные, диагностические и лечебные проблемные аспекты острых массивных акушерских кровотечений у родильниц по данным вызовов реанимационно-трансфузиологической бригады с лабораторией гемостаза.
Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного подхода к организационным, диагностическим и лечебным проблемным аспектам 106 родильниц с острыми массивными акушерскими кровотечениями (ОАМК) по данным вызовов реанимационно-трансфузиологической бригады с лабораторией гемостаза (РТБсЛГ). Выборка обследуемых родильниц с послеродовыми кровопотерями проведена по шести основным сопоставимым критериям (репродуктивный возраст, паритет родов, этиология и объем кровопотери, коморбидные заболевания, а также наличие экстрагенитальной патологии).
Результаты. По данным проведенного анализа выявлен ряд организационных (резервирование компонентов крови, протяженность горных и высокогорных долин на территории РТ, слабые междисциплинарные связи) и лечебно-диагностических (соблюдение принципов «Damage control resustitation», учет типа нарушения гемодинамики, параметров общего и регионарного кровообращения для подбора инфузионно-трансфузионной терапии) проблем у изученного контингента родильниц. Заключение. Рекомендованы альтернативные, доступные, клинически и экономически эффективные мероприятия для устранения выявленных проблем в практике РТБсЛГ с целью снижения материнской смертности от послеродовых ОМАК.
FACTORS AND RISK STRATIFICATION IN PUERPERAS
WITH ACUTE MASSIVE OBSTETRIC BLEEDING ACCORDING TO THE CALLS OF THE RESUSCITATION AND TRANSFUSION TEAM WITH A HEMOSTASIS LABORATORY
MADMAROV L.M.
State Establishment «Republican Scientific Blood Center» of the Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan
Aim. To identify organizational, diagnostic and therapeutic problematic aspects of acute massive obstetric bleeding in puerperas according to the calls of the resuscitation and transfusion team with a hemostasis laboratory.
Material and Methods. The results of a comprehensive approach to organizational, diagnostic and therapeutic problematic aspects of 106 puerperas with acute massive obstetric hemorrhage according to the calls of the resuscitation and transfusion team with a hemostasis laboratory were analyzed. Selection of examined puerperas with postpartum blood loss was carried out according to six main comparable criteria (reproductive age, parity of childbirth, etiology and volume of blood loss, comorbid diseases, as well as the presence of extragenital pathology).
Results. The analysis revealed a number of organizational (reservation of blood components, length of mountain and high-mountain valleys on the territory of the Republic of Tajikistan, weak interdisciplinary links), treatment and diagnostic problems (compliance with the principles of "Damage control resustification", consideration of the type of hemodynamic disorders, parameters of general and regional blood circulation for the selection of infusion-transfusion therapy) in the studied contingent of puerperas.
Conclusion. Alternative, affordable, clinically and cost-effective measures are recommended to eliminate the identified problems in the practice of resuscitation and transfusion team with a hemostasis laboratory in order to reduce maternal mortality from postpartum acute massive obstetric bleeding.
Актуальность
Несмотря на последние достижения современной медицины, проблемы материнской смертности остаются весьма актуальными и серьезными во всем мире. Например, в Республике Таджикистан в 2018 году она составила 21,4%, в Российской Федерации -11,4% [1, 2, 4].
Основными причинами акушерских кровотечений являются осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде (отслоение нормально расположенной плаценты, атонические маточные кровотечения, преэклампсия и эклампсия, HELLP-и ДВС синдромы и др.) [5, 6].
Во время родов до 1/3 пациенток теряют от 500 до 1000 мл крови, у 3-8% рожениц объём кровопотери превышает 1,5% от массы тела, что считается массивным [5, 6].
Согласно классификации, оценка степени тяжести кровопотери осуществляется на основании шкалы Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) [6], а также послеродовых кровопотерь: послеродовым кровотечением считается кровопотеря > 500 мл во время родов через естественный родовые пути, или > 1000 мл при операции кесарево сечение, или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 нед.) после рождения плода [4, 5]. При этом массивная кровопотеря диагностируется при одномоментной потере свыше 1500 мл крови, либо 25-30% ОЦК, либо больше 2500 мл крови/50% ОЦК за 3 ч [3].
Поэтому совершенствование вопросов оказания экстренной медицинской помощи этой категории пациентов, несомненно, является актуальным и требующим неотложного решения.
Цель исследования
Выявить организационные, диагностические и лечебные проблемные аспекты острых массивных кровотечений у родильниц по данным вызовов реанимационно-трансфу-зиологической бригады с лабораторией гемостаза.
Материал и методы исследования
В работе изучены результаты ретроспективного и проспективного анализа результатов работы реанимационно-трансфузиоло-гических бригад с лабораторией гемостаза (РТБсЛГ), функционирующих на базе ГУ «Республиканский научный центр крови» Академии медицинских наук Министерства
здравоохранения и социальной защиты населения Республики и Филиала ГУ "РНЦК г. Бохтар Хатлонской области» за период 2016-2020 гг.
За этот период осуществлено 622 вызова, из них на острые кровопотери родильниц - 210 (31,8%). Из общего числа 210 острых послеродовых кровопотерь острая массивная акушерская кровопотеря (ОМАК) составила 106 (50,5%).
Учитывалось время послеродового кровотечения, которое считалось ранним, первичным, если кровотечение возникло раньше 24 ч после рождения плода или поздним, вторичным, если кровотечение возникло в срок от 24 ч до 6 недель (42 дней) послеродового периода.
Выезды для оказания экстренной специ-ализированой раанимационнно-трансфу-зионной помощи родильницам с ОМАК осуществлялись в родильные дома города Душанбе, районы республиканского подчинения, города и районы Хатлонской области.
Выездными РТБсЛГ проведены диагностика и лечение 106 родильниц с ОМАК, которые разделены по этапам исследования на ретроспективную (1 группа, п - 51) и проспективную (2 группа, п - 55) группы. Все исследования осуществлены согласно информированному согласию пациентов или законных представителей. Выборка обследуемых родильниц с послеродовыми ОМАК проведена по шести основным сопоставимым критериям (репродуктивный возраст, паритет родов, этиология и объем кровопотери, коморбидность, а также наличие экстрагенитальной патологии).
Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин доноров (ПЗЖД) репродуктивного возраста заранее прошедших обследование в ГУ РНЦК АМН МЗиСЗН РТ.
Полученные в ходе исследования данные подверглись статистической компьютерной обработке с использованием специального пакета программ «Statistica@ версии 6.0.
Результаты и их обсуждение
Проведённый анализ структуры вызовов РТБсЛГ в родильные дома г. Душанбе, районы республиканского подчинения, города и районы Хатлонской области на ОМАК у родильниц показал, что по г. Душанбе их было 42 (39,6%): Городской родильный дом (ГРД) №1 - 4 (3,8%), ГРД №2 - 5 (4,7%), ГРД №3 - 3 (2,8%), Городской медицинский центр №1 имени Ахмедова К. - 7 (6,6%), Медицинский комплекс «Истиклол» - 9 (8,4%), ГУ «Таджикский научно исследовательский
институт акушерства, гинекологии и пери- (23,5%); по Хатлонской области - 39 (36,8%), натологии» (НИАиП) - 14 (13,2%); в районы в том числе г. Бохтар - 12 (11,3%) и районы -республиканского подчинения (РРП) - 25 27 (25,4%) (рис.).
Количество вызовов РТБсЛГ для родильниц с ОМАК
Как видно из приведенных данных, наибо- При приезде РТБсЛГ на вызовы для диагности-
лее часто РТБсЛГ обслуживала г. Душанбе - 42 ки и лечения ОМАК у родильниц проанализиро-
(39,6%), Хатлонскую область - 39 (36,8%) и РРП ваны основные причины, вызвавшие острую кро-
- 25 (23,6%). вопотерю, результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Причины послеродовых кровотечений, установленные РТБ с ЛГ
Ранние (первичные) до 24ч п=82 Поздние (вторичные) после 24 п=24
Снижение тонуса и атония матки 67 (81,7%) Субинволюция матки 5 (20,8%)
Травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки 18 (21,9%) Задержка частей плаценты и оболочек 4 (16,7%)
Плотное прикрепление, врастание плаценты, остатки плаценты 12 (14,6%) Послеродовая инфекция 11 (45,8%)
Сдвиги системы гемостаза 82 (100%) Врожденные дефекты гемостаза 4 (16,7%)
Примечание: % по отношению к общему числу в группах
Как показал анализ основных причин, у 106 родильниц с острыми массивными послеродовыми кровотечениями выявлены 4 основных этиологических момента: нарушение сократительной способности матки 87 (82,1%), травмы родовых путей 18 (16,9%), наличие остатков плацентарной ткани 15 (14,1%). У 82 (77,4%) родильниц отмечались ранние, или первичные, кровотечения, возникшие до 24 часов, у 24 (22,6%) - поздние, или вторичные, кровопотери. В этиологической структуре ранних кровопотерь основную долю составили нарушения сократительной способности матки, которые оказались
на 1 месте, - снижение тонуса и атония матки 67 (81,7%); на 2 месте - травма мягких тканей родовых путей, разрыв матки 18 (21,9%); на 3 месте - остатки плаценты или плотное прикрепление и врастание плаценты 12 (14,6%), при этом имелись глубокие сдвиги системы гемостаза фактически у 100% (82) родильниц.
В структуре поздних кровопотерь основную долю составили послеродовая инфекция 11 (45,8%), субинволюция матки 5 (20,8%), задержка частей плаценты и оболочек 4 (16,7%) и врожденные дефекты гемостаза 4 (16,7%). Необходимо отметить, что у части родильниц с ОМАК имелись
2 или 3 совместные причины, способствовавшие кровопотере и последующему развитию нарушений системы гемостаза и ДВС разной стадии.
Также проводилась оценка тяжести состояния и прогнозирование исходов у родильниц с ОМАК по шкале АРАСНЕ III, при этом выявлено, что практически все они находились в тяжелом или
На момент оценки реаниматологами РТБ-сЛГ уровня сознания у родильниц с ОМАК по шкале Глазго выявлено: глубокое оглушение у 21 (19,8%), в том числе в 1 группе - 10 (19,6%), во 2 группе - 11 (20,0%); сопор - у 46 (43,4%), соответственно по группам - у 23 (45,1%) и у 23 (41,8%); умеренная кома - у 32 (30,2%), по группам - 16 (31,4%) и 16 (29,1%); глубокая кома - у 7 (6,6%), по группам - 2 (3,9%) и 5 (9,1%).
Несмотря на проведенные мероприятия по остановке ОМАК у родильниц в родильных домах, реаниматологами РТБсЛГ в обеих репрезентативных группах выявлялись различные органные дисфункции по шкале MODS.
Из 106 родильниц с ОМАК отмечались следующая патология: нарушения гемодинамики и острая ССН у 46 (43,4%), в том числе
Нами проведена ретроспективная стратификация послеродовых ОМАК, результаты которой приведены в таблице 4. Критериями риска считались: низкий - одноплодная беременность, менее 4 ро-
крайне тяжелом состоянии. При приезде ВРТБ-сЛГ из 106 родильниц с ОМАК тяжелое состояние констатировано у 69 (65,1%), крайне тяжелое - у 37 (34,9%). При этом тяжелое состояние в 1 группе наблюдалось у 34 (66,6%) и во 2 группе - у 17 (33,4%) родильниц, крайне тяжелое - соответственно у 35 (63,7%) и у 20 (36,3%) (табл. 2).
в 1 группе - у 21 (19,8%), во 2 группе - у 25 (23,7%); острое почечное повреждение - у 59 (55,7%), соответственно 28 (26,4%) и 31 (29,2%); острое легочное повреждение встречалось у 49 (46,2%), соответственно 24 (22,6%) и 25 (23,6%); острая печеночная недостаточность - у 36 (33,9%), соответственно 17 (16,1%) и 19 (17,9%).
Выявлено, что в целом 106 родильницам с ОМАК проведены различные оперативные вмешательства следующего характера: у 17 (16,0%) кесарево сечение, у 36 (33,9%) ампутация и у 46 (43,3%) экстирпация матки. Анализ оперативных вмешательств по группам показал, что кесарево сечение в 1 группе выполнено у 8 (15,7%), во 2 группе - у 9 (16,3%); ампутация матки - соответственно 17 (33,4%) и 19 (34,5%); экстирпация матки - 23 (45,1%) и 23 (41,8%) соответственно (табл. 3).
дов в анамнезе, неоперированная матка, отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе; средний - многоплодная беременность, менее 4 родов в анамнезе, кесарево сечение или операция на матке
Таблица 2
Тяжесть состояния родильниц с ОМАК по группам (шкала АРАСНЕ III)
Группы Тяжелое Крайне тяжелое Всего
1 группа (n=51) 34 (66,6%) 17 (33,4%) 51 (100%)
2 группа (n=55) 35 (63,7%) 20 (36,3%) 55 (100%)
Р >0,05 >0,05
Всего (n=106) 69 (65,1%) 37 (34,9%) 106 (100%)
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между группами (по критерию X2); % процент рассчитан к общему количеству по группам и по тяжести состояния
Таблица 3
Оперативные вмешательства, проведенные у родильниц с ОМАК
Виды оперативного вмешательства 1 группа (n=51) 2 группа (n=55) р Всего (n=106)
Кесарево сечение 8 (15,7%) 9 (16,3%) >0,05 17 (16,0%)
Ампутация матки 17 (33,4%) 19 (34,5%) >0,05 36 (33,9%)
Экстирпация матки 23 (45,1%) 23 (41,8%) >0,05 46 (43,3%)
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между группами (по критерию %2); % - по отношению к общему числу в группах
в анамнезе, родовозбуждение или родо-стимуляция окситоцином, миома матки больших размеров, введение сульфата магния; высокий - предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты,
Проведенный сравнительный анализ стартификации риска послеродового кровотечения до родов и при приезде РТБсЛГ показал, что практически во всех родовспомогательных учреждениях не в полном объеме и без учета всех критериев проведено определение риска возникнове-ниякровопотери. До родов у 106 беременных выявлено, что риск развития послеро-довго кровотечения составлял: низкий - 32 (30,2%), в том числе в 1 группе 15 (29,4%), во 2 группе 17 (30,9%); средний - 52 (49,1%), соответственно по группам 27 (52,9%) и 25 (45,5%); высокий - 22 (20,7%), по группам 9 (17,6%) и 13 (23,6%) соответственно.
В то же время, при ОМАК после родов стратификация риска, проведенная специалистами РТБсЛГ, показала значительную недооценку состояния и факторов риска, так как пациентов с низким риском оказалось значительно ниже, с высоким риском
- значительно больше: низкий - 12 (11,3%), в том числе в 1 группе 5 (9,8%), во 2 группе 7 (12,7%); средний - 54 (50,9%), соответственно по группам 28 (54,9%) и 26 (47,2%); высокий
- 40 (37,7%), по группам 18 (35,5%) и 13 22 (40,0%) соответственно.
После выявления причины, стратификации риска, объема кровопотери, степени тяжести родильниц с ОМАК, уровня сознания, развившихся органных осложнений реаниматологами и трансфузиологами РТБсЛГ проводился анализ тактики ведения, проведенной инфузионно-трансфузи-онной терапии (ИТТ), осуществлялся забор
гематокрит ниже 30%, кровотечение при госпитализации, установленный дефект системы свертывания крови, послеродовое кровотечение в анамнезе, нарушение гемодинамики, тахикардия, гипотония.
крови из бассейнов венозной кубитальной и лучевой артериальной для выявления функционального состояния гемостаза и дальнейшей индивидуальной коррекции его параметров.
При этом выявлена неадекватная оценка не только степени риска, но и непосредственно объема кровопотери у родильниц, так как применялись, в основном, визуализированная методика, взвешивание салфеток и др., в подавляющем большинстве случаев не применялись расчетные методы определения объема ОЦК, ОЦБ и ГО, вследствие чего имелись дефекты в проведении ИТТ.
Исследования системы гемостаза во время и после кровопотери в большинстве случаев не проведены, ориентировались лишь на показателях содержания НЬ, Ш, количества эритроцитов и времени свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту (следует отметить, что во многих учреждениях, к большому сожалению, до сих пор определяют ВСК по Сухареву). Не уделялось должного внимания лабораторным параметрам звеньев свёртывания, антисвертывания и фибринолиза (кроме ГУ ТНИИАиП АМН МЗиСЗН РТ). Вследствие этого в подавляющем большинстве случаев не контролировались динамические изменения звеньев гемостаза, стадии ДВС-синдрома, соответственно не проводился персонализированный подбор компонентов крови. Таким образом сохранялась разбаланси-рованность коагуляционного, антикоагуля-
Таблица 4
Ретроспективная стратификация послеродовых ОМАК по группам
Уровень риска 1 группа (п=51) 2 группа (п=55) р Всего (п=106)
Низкий до родов 15 (29,4%) 17 (30,9%) >0,05 32 (30,2%)
ВРДБсЛГ 5 (9,8%) 7 (12,7%) >0,05 12 (11,3%)
Средний до родов 27 (52,9%) 25 (45,5%) >0,05 52 (49,1%)
ВРДБсЛГ 28 (54,9%) 26 (47,2) % >0,05 54 (50,9%)
Высокий до родов 9 (17,6%) 13 (23,6%) >0,05 22 (20,7%)
ВРДБсЛГ 18 (35,5%) 22 (40,0%) >0,05 40 (37,7%)
Примечание: р - статистическая значимость различия показателей между группами (по точному критерию Фишера), % рассчитаны к общему количеству по группам
ционного и фибринолитичекского звеньев гемостаза на фоне критического снижения факторов свертывания, антисвертывания и активации фибринолиза.
Как показали наши исследования и анализ практической деятельности РТБ с ЛГ, при наличии выявленных отклонений со стороны показателей свертывающей системы у женщин в период беременности, а также во время ОМАК отмечаются значительные разночтения в интерпретации при оценке системы гемостаза для планирования ИТТ. В конечном итоге это приводило к развитию тромбоэмболических осложнений, гемодилюционной коагулопатии и органной дисфункции разной степени выраженности.
Выявлено в родильных домах г. Душанбе, РРП и Хатлонской области более чем в 2/3 случаях диагноз ОМАК установлен правильно, в зависимости от этиологии, связанной с травмами, патологией плаценты, но в 1/3 случаев имелась неправильная оценка, связанная с недиагностированными нарушениями гемостаза, а также послеродовыми гипотоническими кровотечениями.
Обнаружены нарушения последовательности действий, согласуемых с алгоритмом по остановке ОМАК, своевременное соблюдение которых оказалось бы весьма эффективным. При совместном анализе историй болезней [3, 4] выявлены следующие дефекты в алгоритме исследования 1 и 2 групп родильниц с ОМАК: неадекватный и несвоевременный осмотр родовых путей -18 (35,3%) и 20 (36,4%); неадекватное ручное обследование полости матки - 26 (50,9%) и 24 (43,6%); бессистемное применение утеротонических препаратов - 19 (37,3%) и 22 (40,0%); неадекватная оценка степени анестезиологического риска - 15 (33,3%) и 17 (30,9%) - соответственно; полностью отсутствовала оценка кислородно-транспортной функции крови - в обеих группах по 100,0%, при неадекватной и несвоевременной ингаляции кислорода; более чем у 2/3 родильниц катетеризована 1 магистральная вена и более чем у 1/3 диаметр катетера не соответствовал требованиям; фактически у всех родильниц 1 и 2 групп тактика ведения ОМАК не соответствовала требованиям стандарта «Damage control resustitation»; более чем у 2/3 пациенток в обеих группах растворы для проведения ИТТ не подогревались до требуемой температуры, чем спровоцирована гипотермическая коагуло-патия - 13 (25,9%) и 15 (27,3%) соответствен-
но; организационная задержка проведения экстренных мер по ИТТ имелась у 10 (19,6%) у 13 (23,6%); нарушение качества, баланса ИТТ - у 28 (54,9%) и 29 (52,7%), более чем в 2/3 случаев отмечалась несвоевременность ее проведения; нарушение соотношения компонентов крови и ошибочная инфу-зионная терапия компонентами крови выявлены у 3 (5,8%) и у 2 (3,6%) больных соответственно по группам; в 1 группе у 4 (7,8%), во 2 - у 6 (10,9%) родильниц с ОМАК диагностированы гипопластическая анемия и наследственные нарушения факторов с коагулопатией, усугублявшие состояние пациентов.
По полученным данным, выше приведенные нарушения способствовали возникновению массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, дилюционных и гипотермических коагу-лопатий, в некоторых случаях - гемолиза и органных осложнений.
Как доказывают научные исследования, многие случаи материнской смертности являются предотвратимыми, также можно избежать и неблагоприятного исхода при ОМАК.
Нами проведен анализ эффективности проведенной ИТТ у родильниц при ОМАК до приезда РТБсЛГ. При этом выявлено, что 35-45% случаев летальных исходов у анализированных больных были потенциально предотвратимыми при проведении правильной диагностики, лечебной тактики и адекватной ИТТ.
Выявленные проблемы РТБсЛГ можно разделить на организационные и диагностически-лечебные.
Организационные аспекты проблемы включают:
• недостаточное резервирование компонентов крови, а также современных плазмозаменителей с газотранспорными функциями за счет низкого финансирования медицинских учреждений по районам и городам РТ, отсутствие или задержку доставки необходимого объёма компонентов крови;
• протяженность горных и высокогорных долин на территории РТ в сочетании с низкой плотностью населения, а также трудная их доступность в сочетании с отсутствием регулярного транспортного сообщения с отдаленными территориями;
• хотя, согласно решению коллегии МЗиСЗН РТ, в каждом лечебном учреждении должна функционировать ставка трансфузиолога, занимающегося пробле-
мами диагностики и ИТТ, на местах не на должном стандартном уровне организована работа трансфузиологической помощи;
• согласно устному опросу и проведенному анонимному анкетированию по вопросам трансфузиологии и современных рекомендаций по профилактике и лечению ОМАК, отмечается достаточно низкий уровень знаний и профессиональной подготовки акушеров-гинекологов, акушерок, а анестезистов, анестезиологов и реаниматолгов, что требует переподготовки персонала по современным требованиям;
• миграционный отток высококвалифицированных анестезиологов и реаниматологов, акушеров-гинекологов, акушерок определяют невозможность сохранения необходимой квалификации медицинского персонала в родильных домах различного уровня;
• слабые междисциплинарные связи и преемственность между акушерами-гинекологами, анестезиологами и реаниматологами и трансфузиологами на местах;
• несмотря на утвержденные и рекомендуемые для практического применения методические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», по факту нет полноценного их соблюдения;
• при наличии стандартного протокола проведения массивной гемотрансфузии, в большинстве стационаров и родильных домов отсутствует достоверная лаборатор-но-техническая база по определению параметров системы гемостаза, что не позволяет диагностировать глубину нарушения его звеньев (свертывание, антисвертывание и фибринолиз).
Диагностические и лечебные аспекты проблемы:
• не выполнение в полном объеме современных принципов «Damage control resustitation»;
ЛИТЕРАТУРА
1. Бапаева Г.Б., Кулбаева С.Н. Состояние коагуля-ционного звена гемостаза у женщин группы риска при послеродовых кровотечениях в зависимости от паритета родов // Наука и здравоохранение.- 2015.- № 1.- С. 60-69.
2. Баринов С.В. и соавт. Интенсивная терапия родильниц, перенесших тяжелые осложнения беременности // Омский научный вестник.- 2013.- №1 (118).- С.
• не выявление типа нарушения гемодинамики и параметров общего и регионарного кровообращения для подбора ИТТ;
• частая полипрогмазия при лечении ОМАК у родильниц;
• некорректное определение объёма кровопотери, стадии ДВС-синдрома, обусловливающее некорректную ИТТ;
• недостаточно обоснованный выбор способа и препаратов при начале ИТТ в зависимости от ситуационных случаев, так как не доказано преимущество коллоидов или кристаллоидов (кристаллоиды более эффективно возмещают внеклеточную воду, но при этом на 80% перемещаются в интер-стициальное пространство; коллоиды удерживают внутрисосудистый объём и микроциркуляцию более эффективно, но вызываю тенденцию к гипокоагуляции в убывающем порядке: декстраны, гидроксиэтилкрахмал 200/0,5/, гидроксиэтилкрахмал 130/0,42*, 4% модифицированный желатин);
• дисбаланс между кристаллоидами, коллоидами и компонентами крови при проведении ИТТ (в историях болезней отсутствуют расчеты восполнения электролитов, КОС, КОД, осмолярности и других параметров);
• несбалансированная ИТТ кровезаменителями, вследствие которой снижены концентрации факторов коагуляции, вызвавшие коагулопатию, фактически ятро-генную дилюционную коагулопатию;
• необоснованная тактика принятия решения о трансфузии компонентов крови (эритроцитарной массы, СЗП и криопреци-питата, тромбомассы), способствующая развитию синдрома массивной гемотрансфузии с последующей органной дисфункцией.
Заключение
Таким образом, с целью снижения материнской смертности от послеродовых ОМАК необходимо выполнение комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий для устранения вышеуказанных проблем, выявленных РТБсЛГ.
REFERENCES
1. Bapaeva G. B., Kulbaeva S. N. Sostoyanie koagulyat-sionnogo zvena gemostaza u zhenshchin gruppy riska pri poslerodovykh krovotecheniyakh v zavisimosti ot pariteta rodov [Condition of coagulation hemostasis among women, who are in the risk group by postpartum haemorrhage depending on childbirths parity]. Nauka i Zdravookhranenie. [Science and Healthcare]. 2015; 1: 60-69.
2. Barinov S. V., Intensivnaya terapiya rodilnits, perenesshikh tyazhelye oslozhneniya beremennosti [Intensive care for parturients after serious complication
153-156.
3. Кубиддинов А.Ф. Особенности системы гемостаза доноров крови и гемостазиологическое качество компонентов крови // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана.- 2019.- Т. IX, № 3(31).- С. 248-255; doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-3-248-255
4. Кубиддинов А.Ф., Саидов Д.С., Одинаев А.А., Хомидов Д.Б., Белых В.И. Динамика изменений показателей гемодинамики при оптимизации ин-фузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере // Хирургическая практика.- 2018.- № 3 (35).- С. 24-29.
5. Куликов В.А. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения.- М.: Медицина, 2019.- С.718-928.
6. Макацария А.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в акушерской практике.- М.: Триада-X, 2002.- 264 с.
of pregnancy]. Omskiy Nauchnyy Vestnik. [Omsk Scientific Bulletin]. 2013; 1 (118): 153-156.
3. Kubiddinov A. F. Osobennosti sistemy gemostaza donorov krovi i gemostaziologicheskoe kachestvo kom-ponentov krovi [Features of hemostasis system of blood donors and hemostatic quality of blood components]. Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk Tadzhikistana. [Bulletin of Medical Science Academy of the Republic of Tajikistan]. 2019; 9, 3(31): pp. 248-255. doi: 10.31712/2221-7355-20199-3-248-255
4. Kubiddinov A. F., Saidov D. S., Odinaev A. A., Khomidov D. B., Belykh V. I. Dinamika izmeneniy poka-zateley gemodinamiki pri optimizatsii infuzionno-trans-fuzionnoy terapii pri massivnoy krovopotere [Dynamics of changes in hemodynamic parameters during the optimization of infusion-transfusion therapy in massive blood loss]. Khirurgicheskaya Praktika. [Surgical Practice]. 2018; 3 (35): 24-29.
5. Kulikov V. A. Anesteziya, intensivnaya terapiya i reanimatsiya v akusherstve i ginekologii. Klinicheskie re-komendatsii. Protokoly lecheniya [Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynecology. Clinical guidelines. Treatment protocols]. Moscow, Meditsina Publ., 2019; 718-928.
6. Makatsariya A. D. Sindrom disseminirovannogo vnu-trisosudistogo svertyvaniya v akusherskoy praktike [Disseminated intravascular coagulation syndrome in obstetric practice]. Moscow, Triada-X Publ., 2002; 264.
Сведения об авторе: Мадмаров Лютфулло Мамасалиевич - директор филиала ГУ «Республиканский научный центр крови» в г. Бохтар Хатлонской области; e-mail: lmadmarov@gmail.com
Information about author: Madmarov Lyutfullo Mamasalievich - Branch Director of the State Establishment «Republican Scientific Blood Center», Bokhtar, Khatlon region; e-mail: lmadmarov@gmail.com
ОМИЛХО ВА СТРАТИФИКАТСИЯИ ХАВФ ДАР ЗАНОНИ ВАЛОДАТКАРДА БО ХУНРАВИИ ШАДИДИ АКУШЕРЙ ТИБК,И МАЪЛУМОТХОИ ДАЪВАТ^ОИ БРИГАДАИ РЕАНИМАТОЛОГЙ-ТРАНСФУЗИОЛОГЙ БО ЛАБОРАТОРИЯИ ГЕМОСТАЗ
МАДМАРОВ Л.М.
Муассисаи давлатии "Маркази чумдуриявии илмии хун" ВТ ва Х,ИА Ч,Т
Макради тадщкрт Муайян кардани чанба%ои мушкилоти ташкили, ташхисй ва табобатии хунра-вщои шадиди акушери дар занони валодаткарда тибци даъватцои гуруци реаниматологи-трансфузиоло-ги бо лабораторияи гемостаз.
Мавод ва усулцо. Натщацои муносибати мацмуавии ба чанбацои ташкили, ташхиси ва табобатии 106 занони валодаткарда бо хунравии шадиди акушери (ХША) тибци даъватцои бригадаи начотбахши-транс-фузиологи бо лабораторияи гемостаз (БНТбЛГ) тацлил карда шуданд. Интихоби занони муоинашуда бо хунравии баъди валодати аз руи шаш меъёри муцоисашавандаи асоси (синну соли репродуктиви, пари-тети таваллуд, этиология ва цацми талафоти хун, беморщои цамбастагй ва мавчудияти патологияи экстрагенитали) гузаронида шуд.
Натицщо. Тибци тацлилцои гузаронидашуда як цатор мушкилщои ташкили (захира кардани цузъцои хун, барзиёдии масофаи водщои куцй ва баландкух дар цаламрави Чумцурии Тотористон, робитацои су-сти байнисоцавй) ва табобатию ташхиси (риояи принсищои «Damage control resustitation», назардошти намуди ихтилоли гемодинамики, нишондщандацои гардиши хуни умуми ва канори барои интихоби та-бобати инфузиони-трансфузиони) дар контингенти омухташудаи занони валодаткарда муайян карда шуд.
Хулоса. Барои бартараф кардани мушкилщои муайяншуда дар амалияи БНТбЛГ бо мацсади коциш дода-ни фавти модари аз ХША чорацои алтернативи, дастрас, самарбахщ ва камхарч пешнщод карда шуданд
