CC BY
18УДК 618.5-06;618.14-002 doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-1-96-101
ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА У ЖИТЕЛЬНИЦ ТАДЖИКИСТАНА
ШУКУРОВА Ш.ДЖ., КАМИЛОВА М.Я., АРАБОВА С.У., САИДОВА М.И., ОДИНАЕВА Н.Ф.
ГУ «Таджикский научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и перина-тологии» МЗиСЗ РТ
Цель исследования. Изучить значимость факторов риска развития послеродового эндометрита у жительниц Таджикистана.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 500 историй родов женщин, поступивших в НИИ АГиП на роды в 2017-2018 годах, из которых 377 - с факторами риска развития послеродовых септических осложнений, 123 - без факторов риска развития септических осложнений.
Результаты. Наиболее значимыми факторами риска развития послеродового эндометрита явились инфекции гениталь-ного тракта, дородовый разрыв плодных оболочек при недоношенном сроке беременности, длительный безводный период; из акушерских операций - кесарево сечение.
Заключение. Полученные данные диктуют необходимость проведения дальнейших исследований по разработке алгоритмов профилактики вышеуказанных факторов риска развития послеродового эндометрита. Ключевые слова: послеродовый эндометрит, факторы риска, относительный риск, профилактика
THE IMPORTANCE OF THE RISK FACTORS FOR POSTPARTUM ENDOMETRITIS IN WOMEN LIVING IN TAJIKISTAN
SHUKUROVA SH.DZH., KAMILOVA M.YA., ARABOVA S.U., SAIDOVA M.I., ODINAEVA N.F.
SI "Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan
Aim. To study the importance of risk factors for postpartum endometritis in women living in Tajikistan.
Material and methods. A retrospective analysis of500 histories of women's childbirth was carried out. They were hospitalized
in the Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology for childbirth in 2017-2018. Among them, 377
- with risk factors for postpartum septic complications, 123 - without risk factors for septic complications.
Results. The most significant risk factors for postpartum endometritis were genital tract infections, prenatal rupture of fetal
membranes during premature pregnancy, long anhydrous period; from obstetric operations - cesarean section.
Conclution. The obtained data dictate the need for further research on the development of prevention algorithms under the
influence of above risk factors for the development of postpartum endometritis.
Key words: postpartum endometritis, risk factors, relative risk, prevention
Актуальность
Одной из важных проблем современного акушерства являются гнойно-септические осложнения послеродового периода. Частота воспалительных заболеваний пуэрперия последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого риска достигая 22-85%, при этом проведение антибиоти-копрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% [2, 4, 5].
Послеродовые септические осложнения во всем мире становятся основной причиной примерно 35000 материнских смертей и более 1 млн случаев неонатальной смертности (ВОЗ). В России за 2009 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным.
Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы [1, 4, 7, 11].
Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные данной проблеме, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою актуальность. Остаются спорными некоторые вопросы профилактики и лечения септических послеродовых осложнений [6, 8, 10, 12].
В настоящее время недостаточно изучены прогностические критерии развития послеродовых септических осложнений, региональные особенности значимости факторов риска развития послеродовых септических осложнений у жительниц Таджикистана. В учреждениях страны регистрация послеродовых септических осложнений осуществляется не на должном уровне, что способствует усугублению состояния и возникновению критических септических случаев, угрожаемых жизни женщин. В стране отсутствуют стандарты ведения женщин с послеродовыми септическими осложнениями, наиболее частыми из которых являются эндометриты и послеродовые язвы.
Идентификация факторов риска развития и изучение из значимости позволят разработать профилактические мероприятия для предотвращения септических осложнений, что будет способствовать улучшению акушерских и перинатальных исходов.
Цель исследования
Изучить значимость факторов риска развития послеродовых септических осложнений в Таджикистане.
Материал и методы исследования
Для достижения цели проведен ретроспективный анализ историй родов 500 женщин, поступивших на роды в клинику НИИ АГиП МЗиСЗН РТ в 2017 году. Среди проанализированных историй родов 377 - истории родов женщин, имеющих факторы риска развития послеродовых септических осложнений, что составило 75%. Остальные 123 (25%) - истории родов женщин, не имеющих этих факторов риска. Распределение женщин, имеющих факторы риска развития послеродовых септических осложнений, представлено на рисунке. Инфекция мочевыводящих путей при настоящей беременности диагностирована у 30 (7,9%) женщин. Бактериологический посев мочи в ранние сроки беременности позволяет проводить своевременное лечение, что в последующем снижает частоту таких осложнений беременности, как дородовый разрыв плодных оболочек, преждевременных родов, а, следовательно, септических послеродовых осложнений. Дородовый разрыв плодных оболочек диагностирован у 80 (21%) женщин. Среди проанализированных случаев генитальная инфекция и воспалительные заболевания органов малого таза имели место у 45 (12%) обследованных. Анемия различной степени тяжести установлена у 70 (18%), кесаревым сечением родоразрешены 60 (15%) женщин..
25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%
21* 1 ячс
- 7 1 УЖ 1
■ 5,20% 6'30%
1 1 ■ 1
зР
/ £
чР
/ <Г / ^
* ь ..# # гГ
Г / / /
0
/ / У
* у У
Рис. Распределение женщин, имеющих факторы риска развития послеродовых септических осложнений
Вакуум-экстракция плода произведена 20 (5,2%) роженицам. Ручное или инструментальное обследование послеродовой матки зарегестрировано в 24 (6,3%) случаях. Послеродовый период осложнился
послеродовыми кровотечениями у 48 (12%) родильниц.
Частота послеродового эндометрита у перечисленного контингента женщин представлена в таблице.
Частота послеродовых септических осложнений при воздействии факторов риска
Таблица 1
Факторы риска Количество женщин с факторами риска развития эндометрита Эндометриты
абс. число %
Инфекции мочевыводящих путей при настоящей беременности 30 3 10%
ДРПО при доношенном сроке беременности 40 5 13%
ДРПО при недоношенном сроке беременности 40 8 20%
Длительный безводный период 28 6 22%
Инфекции генитального тракта 45 12 24%
Анемия 70 5 7,1%
Кесарево сечение 60 8 13,3%
Вакуум-экстракция плода 20 1 5%
Ручное или инструментальное обследование матки 24 2 8,2%
Послеродовые кровотечения 48 4 8,3%
По данным литературы, в целом, после родов через естественные родовые пути частота гнойно-септических осложнений составляет 2-10%, после кесаревоасечения - 20-50% [1, 2]. Как видно из представленных в таблице данных, наиболее часто послеродовый эндометрит развивался у женщин с дородовым разрывом плодных оболочек в недоношенном сроке беременности и при длительном безводном периоде. При инфекции мочевы-водящих путей при настоящей беременности послеродовый эндометрит развивался у каждой 10-й женщины. У женщин после кесарева сечения, ручного или инструментального обследования матки, послеродовых кровотечений, с анемией частота развития послеродового эндометрита колебалась от 7,1% до 8,3%. Наименьшая частота послеродового эндометрита (5%) отмечена после родов, закончившихся вакуум-экстракцией плода. Наиболее часто послеродовый период осложнялся послеродовой язвой у женщин с инфекцией генитального тракта (11%) и у женщин, роды которых закончились
вакуум-экстракцией плода (10,5%). Более детальный анализ показал, что у данного контингента женщин в 16 (80%) случаях была произведена эпизиотомия для ускорения периода изгнания в интересах плода.
Среди женщин, не имеющих факторов риска развития послеродовых септических осложнений (123 женщины), послеродовый эндометрит был диагностирован в 3 (2,4%) случаях, послеродовая язва - в 4 (3,3%) случаях.
Как видно из представленных в таблице 2 данных, наиболее значимыми факторами риска развития послеродового эндометрита явились инфекции генитального тракта, дородовый разрыв плодных оболочек при недоношенном сроке беременности и длительный безводный период. Установлено, что из акушерских операций наиболее значимым фактором риска развития послеродового эндометрита является операция кесарева сечения. Ручное или инструментальное обследование послеродовой матки имели примерно одинаковую значимость в качестве факторов риска развития эндометрита.
Таблица 2
Относительный риск развития послеродового эндометрита
при воздействии факторов риска септических осложнений
Факторы риска Эндометриты
ИИ D.I.
Инфекции мочевыводящих путей 4,1 0,87 - 19,31
ДРПО при доношенном сроке беременности 5,1 1,28 - 20,49
ДРПО при недоношенном сроке беременности 8,2 2,28 - 29,44
Длительный безводный период 8,8 2,33 - 33,01
Инфекции генитального тракта 10,9 3,23 - 36,97
Анемия 2,9 0,72 - 11,89
Кесарево сечение 5,5 1,50 -19,87
Вакуум-экстракция плода 2,1 0,22 - 18,75
Ручное или инструментальное обследование матки 3,42 0,60 - 19,37
Послеродовые кровотечения 3,42 0,79 -14,70
Изученные факторы риска развития послеродовых септических осложнений необходимо принимать во внимание, так как своевременная антибиотикопрофилактика способствует снижению частоты послеродовых эндометритов. Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактическое введение антибиотиков при кесаревом сечении целесообразно проводить до кожного разреза (за 30 минут - 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины, так как оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами. Предпочтение отдается антибиотикам первого поколения цефалоспоринов или пени-циллинам (ВОЗ) [9, 12]. У обследованных нами женщин антибиотикопрофилактика проводилась чаще ампициллином, после пережатия пуповины. Ранее проведенными исследованиями показано, что обработка влагалища непосредственно перед операцией кесарево сечение снижает частоту послеродовых септических осложнений [3]. Более глубокий анализ исследованного нами материала показал, что ни в одном случае при проведении кесарева сечения обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед экстренной операцией не проведена. В настоящее время в Таджикистане отсутствуют стандарты по оказа-
ЛИТЕРАТУРА
1. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол).
нию помощи матерям при кесаревом сечении, что, по-видимому, отражается на качестве проведения антибиотикопрофилактики при выполнении этой операции. Данный аспект требует дальнейшего изучения. Послеродовые кровотечения связаны с кровопотерей, последствием которой является снижение иммунитета родильницы, и при оказании помощи могут быть использованы операции, связанные с вхождением в послеродовую матку.
Заключение
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития послеродового эндометрита явились инфекции генитального тракта, дородовый разрыв плодных оболочек при недоношенном сроке беременности и длительный безводный период, среди акушерских операций - кесарево сечение. Дальнейшее изучение причин высокого относительного риска развития послеродовых септических осложнений при воздействии данных факторов риска позволит идентифицировать организационные упущенные факторы, устранение которых будет способствовать улучшению качества помощи женщинам с факторами риска развития послеродовых септических осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Gnoyno-vospalitelnye zabolevaniya i sepsis V акиНег-stve. KlinicНeskie rekomendatsii (рго^ко1). иш^Шеп MZ RF
Утв. М3 РФ 5 июня 2015. - Москва, 2015. - 35 с.
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: особенности течения на современном этапе. Тактика ведения// Российский вестник акушера-гинеколога.- 2013. - № 13(4). - С. 82-85.
3. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопро-филактика, ведение послеоперационного периода. Клинические рекомендации (протокол). Утв. М3 РФ 27 мая 2014 №15-4/10/2-3185.- Москва, 2014. - 44 с.
4. Национальное руководство. Акушерство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с.
5. Серов В.Н., Тютюнник B.JL, Кан Н.Е., Долгушина Н.В., Павлович С.В, Коноводова Е.Н., Ломова В.Н., Балушкина А.А. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания: учебное пособие.- Москва: Радуга,
2014.- 96 с.
6. Bamfo J. EAK. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Pract Res //Clin Obstet Gynaecol.- 2013.- Vol. 27(4). - P. 583-595.
7. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. et al.Sav-ing Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom // BJOG.- 2011.- Vol. 118, Suppl 1.- P. 201-203.
8. Lapinsky S.E. Obstetric infections // Crit Care Clin.-2013. - Vol. 29(3). - P. 509-520.
9. Saccone G., Berghella V. Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials // Am J Obstet Gynecol.-
2015.- Vol. 212(5).- P. 627
10. Say L., Chou D., Gemmill A., Tungalp O., Moller A.B., Daniels J., Giilmezoglu A.M., Temmerman M., Alke-ma L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis // Lancet Glob Health.- 2014.- Vol. 2(6).- Р.323-333.
11. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 2015.- 70 p.
5 iyunya 2015 [Purulent inflammatory diseases and sepsis in obstetrics. Clinical guidelines (protocol). Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation from June 5, 2015]. Moscow, 2015; 35.
2. Krasnopolskiy V. I., Buyanova S. N., Shchukina N. A. Gnoyno-septicheskie oslozhneniya v akusherstve i ginekologii: osobennosti techeniya na sovremennom etape. Taktika vedeniya [Purulent-septic complications in obstetrics and gynecology: features of the course on current stage. Tactics of management]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa - Russian bulletin of obstetrician-gynecologist, 2013; 13 (4): 82-85.
3. Kesarevo sechenie. Pokazaniya, metody obezbolivaniya, khirurgicheskaya tekhnika, antibiotikoprofilaktika, vedenie posleoperatsionnogo perioda. Klinicheskie rekomendatsii (pro-tokol). Utverzhden MZ RF 27 maya 2014 №15-4/10/2-3185 [Caesarean section. Indications, methods of anesthesia, surgical technique, antibiotic prophylaxis, postoperative management. Clinical guidelines (protocol). Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation from May 27, 2014 № 15-4/10/2-3185]. Moscow, 2014; 44.
4. Natsionalnoe rukovodstvo. Akusherstvo [National leadership. Obstetrics]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2015; 1080.
5. Serov V. N., Tyutyunnik B. L, Kan N. E., Dolgush-ina N. V., Pavlovich S. V, Konovodova E. N., Lomova V. N., Balushkina A. A. Poslerodovye gnoyno-vospalitelnye zabolevaniya: uchebnoe posobie [Postpartum purulent-inflammatory diseases: textbook]. Moscow, Raduga Publ., 2014; 96.
6. Bamfo J. EAK. Managing the risks of sepsis in pregnancy. Best Pract Res. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013; 27 (4): 583-595.
7. Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G., Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG, 2011; 118, (1): 201-203.
8. Lapinsky S. E. Obstetric infections. Critical Care Clinics, 2013; 29 (3): 509-520.
9. Saccone G., Berghella V. Antibiotic prophylaxis for term or near-term premature rupture of membranes: metaanalysis of randomized trials. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015; 212 (5): 627.
10. Say L., Chou D., Gemmill A., Tungalp O., Moller A.B., Daniels J., Giilmezoglu A.M., Temmerman M., Alke-ma L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health, 2014; 2 (6): 323-333.
11. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 2015; 70.
Сведения об авторе: Камилова Мархабо - руководитель акушерского отдела Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перина-тологии МЗиСЗН РТ, академик Таджикского отделения Международной академии высшей школы, д.м.н., доцент; e-mail: marhabo 1958@ mail.ru
Шукурова Шахло - зав. септико-гинекологи-ческим отделением при Согдийской областной больнице
Арабова Солора - научный сотрудник акушерского отдела Научно- исследовательского института акушерства, гинекологии и перина-тологии МЗиСЗН РТ, к.м.н.; тел.: (+992)93 50355-03
Саидова Мавзуна - научный сотрудник акушерского отдела Научно- исследовательского института акушерства, гинекологии и перина-тологии МЗиСЗН РТ; тел.: (+992)98 888-75-74 Одинаева Нигина - зав. родильным отделением ГУ «Медицинский комплекс Истиклол», д.м.н.; тел.: (+992)90 107-07-01
Information about author: Kamilova Markhabo - Head of the Department of Obstetrics of the Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan, Academician of the Tajik Branch of the International Academy of Higher School, Doctor of Medical Sciences, Associate Professor; e-mail: marhabo 1958@mail.ru
Shukurova Shakhlo - Head of the Septic-gynecological Department at Sughd Regional Hospital Arabova Solora - Scientific Researcher of the Department of Obstetrics of the Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan, Candidate of Medical Sciences; tel.: (+992)93 503-55-03
Saidova Mavzuna - Scientific Researcher of the Department of Obstetrics of the Tajik Scientific-Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Perinatology" of the Ministry of Health and Social Protection of population of the Republic of Tajikistan; tel.: (+992)98 888-75-74 Odinaeva Nigina - Head of the Maternity Department of the State Establishment "Istiklol Medical Complex", Doctor of Medical Sciences; tel.: (+992)90107-07-01
НИШОНДИХДНДАХРИ ОМИЛХфИ ХАВФИ ЭНДОМЕТРИТИ БАЪДИТАВАЛЛУД ДАР ЗАНОНИ МУК,ИМИ ТО^ИКИСТОН
ШУКУРОВА ШД., КОМИЛОВА М.Я., АРАБОВА С.У., САИДОВА М.И., ОДИНАЕВА Н.Ф.
МД «Пажудишгоди акушерй, гинеколога ва перинатологии Точ,икистон»-и ВТ ва Х,ИА Ч,Т
Мацсади тадцицот. Омузиши нишондицандацои омилцои хавфи баъдитаваллудии эндометрит дар за-нони му^ими Тоцикистон.
Мавод ва усул;ои тадцщот. Тацлили ретроспективии 500 вара^аи таваллуди занони ба ПА ва П ЧТ дар солцои 2017-2018 барои тавваллуд омада гузаронида шуд. Аз ощо 377 -нафарашон бо омили хавфи баъдитаваллудии аворизцои септики, 123 нафарашон бе омили хавфи инкишофи аворизи септики ба цайд гирифта шуданд.
Натицщо. Омилцои нисбатан хавфноки инкишофи эндометрит баъдитаваллудии сироятнокии узвцои генитали, цудошавии пешазтаваллудии тухмдонацо, норасоии муцлати цомиладори, давраи зиёди беоби ба шумор мераванд. Яе аз амалиётцои акушери ин царроции кесарево ба цисоб меравад. Хулоса. Натицацои тацлил нишон медицанд, ки доир ба коркарди алгоритмцои пешгири цангоми цой доштани омилцои хавфи инкишофи эндометрити баъдитаваллуди бояд тад^и^отцоро давом дод. Калима;ои асосй: эндометрити баъдитаваллуди, омилцои хавф, хавфнокии нисби, пешгири
