CC BY
185
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
IV. ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СИСТЕМЫ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
УДК 618.6:618.14-002-07:616.9
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ
А.А. Голубкова, С.С. Смирнова, О.А. Манькова, Е.В. Жилина,
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург
Голубкова Алла Александровна - e-mail: allagolubkova@yandex.ru
В статье приведены результаты ретроспективного исследования факторов риска развития послеродового эндометрита. Исследование проведено по типу «случай - контроль» (основная группа - 100 родильниц с послеродовым эндометритом, контрольная группа - 100 родильниц с физиологическим течением послеродового периода). Исследование проведено на базе областного перинатального центра (Екатеринбург). Подобранные в ходе исследования опытная и контрольная группы родильниц были репрезентативны по возрасту, количеству беременностей, родов и абортов, срокам и видам родоразрешения. Установлено, что значительная доля беременных женщин, госпитализированных в перинатальный центр, имеет сопутствующую соматическую и инфекционную патологию, влияние которой на частоту развития послеродового эндометрита не установлено. Факторами риска развития послеродового эндометрита являются: безводный период более 6 часов (RR - 1,66), увеличение числа влагалищных исследований до 2-4 (RR - 1,67), проведение ручного обследования полости матки (RR - 1,85), перенесенные во время беременности и родов ОРВИ (RR - 1,43).
Ключевые слова: родильницы, эндометрит, факторы риска.
The article presents the results of a retrospective study of risk factors for puerperal endometritis. The study was conducted according to the «case - control» (main group - 100 postpartum women with postpartum endometritis, the control group - 100 women with physiological course of postpartum period). The study was conducted in the regional perinatal center (Ekaterinburg). The experimental and control group were representative by age, number of pregnancies, births and abortions, terms and types of delivery. It is established, that a significant proportion of pregnant women admitted to the perinatal center, has a somatic pathology and infectious. Risk factors endometritis are: anhydrous a period of more than 6 hours (RR -1,66), vaginal examinations to 2-4 case (RR - 1,67), a manual inspection of the uterus (RR - 1,85), a disease acute respiratory infection (RR - 1,43).
Key words: postpartum women, the endometritis, the risk factors.
Проблема профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) в последние годы приобрела особую значимость во многих странах мира, включая Российскую Федерацию [1, 2, 3]. Общие междисциплинарные подходы к их профилактике обозначены в Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (2011), разработанной в соответствии с современными научными данными о закономерностях их распространения, принципах эпидемиологической безопасности медицинских технологий и организации медицинской помощи населению. Реализация основных положений данной концепции в современных условиях является актуальной задачей для ученых и специалистов практического здравоохранения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тысяч случаев ИСМП (0,8 на 1000 пациентов). Истинное же их число по оценкам экспертов составляет не менее 2-2,5 млн человек [2, 3, 4].
Охрана здоровья женщин и детей считается приоритетным направлением медицины любого цивилизованного
государства. В современных условиях низкий индекс здоровья родильниц, ухудшение социальных, экологических факторов обусловили рост осложнений пуэрперального периода, самым частым из которых является эндометрит [6, 6]. Будучи начальным этапом развития послеродового гнойно-септического процесса, эндометрит может повлечь за собой генерализацию инфекции, являющуюся одной из самых распространенных причин материнской смертности. Так, согласно сведениям В.Н. Серова (1998), септицемия более чем у 90% родильниц возникает на фоне эндометрита [6]. Помимо этого, последний способствует возникновению хронических заболеваний женских половых органов, обусловливающих нарушение специфических функций организма. Кроме этих негативных влияний следует отметить, что пациентки с воспалительными заболеваниями нередко являются источниками инфицирования новорожденных [6, 7].
Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжают оставаться гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), занимающие значительный удельный
▲1
SSM
вес в структуре материнской заболеваемости и смертности. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в данной проблеме, частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 3 до 20%, достигая 40% среди больных с послеродовыми воспалительными осложнениями [2, 4].
В современных условиях отмечается рост применения таких акушерских технологий, как операция кесарева сечения, токолиз, транспортировка плода in uteri, что может повлиять на рост заболеваемости послеродовым эндометритом.
Цель исследования: изучить факторы риска развития эндометрита у родильниц в условиях современного перинатального центра и дать рекомендации по оптимизации системы инфекционного контроля и надзора.
Материал и методы
Исследование проведено в Екатеринбурге в период с октября 2013 по сентябрь 2014 г. на базе перинатального центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областная детская клиническая больница № 1» (ГБУЗ ОДКБ № 1). В анализе использованы данные официальной регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (форма № 60/у), сведения из истории родов (форма № 096/у) 208 родильниц, госпитализированных в перинатальный центр, в том числе 100 родильниц - с физиологическим течением послеродового периода (контрольная группа) и 108 - с гнойно-септическими осложнениями (основная группа). В ходе анализа полученных данных из основной группы были исключены восемь родильниц, у которых диагноз «эндометрит» не был подтвержден. Полученные данные были сформированы в несколько блоков, включающих общие сведения (фамилия, возраст, количество родов, абортов и беременностей, срок гестации), сведения о родоразрешении (продолжительность безводного периода, инструментальные исследования, объем кровопотери), данные о наличии соматической и инфекционной патологии в период беременности и родов. Отдельно были проанализированы данные о характере клинических проявлений эндометрита в основной группе.
В работе были использованы эпидемиологический и статистический методы исследования. Исследование носило ретроспективный характер, тип исследования -«случай-контроль». Для анализа полученных данных применяли общепринятые статистические приемы, с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки показателя (m). Для оценки связи заболеваемости с предполагаемым фактором производили расчет отношения шансов (OR), относительного риска (RR). Достоверность различий оценивали по показателю Пирсона (х2 с поправкой Йейтса). Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
ГБУЗ СО ОДКБ № 1 - крупный многопрофильный больничный комплекс для оказания высокоспециализированной медицинской помощи женщинам и детям. В больнице функционируют 28 специализированных отделений, в которых оказывается квалифицированная медицинская помощь женщинам высокого акушерского риска при беременности, во время и после родов, проводятся обследование и лечение детей с заболеваниями различного сомати-
ческого и хирургического профиля, начиная с периода новорожденное™.
Мощность Областного перинатального центра составляет 265 коек, в том числе 160 коек для женщин и 105 - для новорожденных. За два года работы в Обастном перинатальном центре принято более 8000 родов. Доля оперативных родоразрешений составляла 41,9+0,7%. В анализируемый период инцидентность эндометритов составила 17,9±0,02%о, в том числе 21,3±0,06%о после оперативных родов и 15,4+0,04%оо - после родов через естественные родовые пути.
Подобранные в ходе исследования опытная и контрольная группы родильниц были репрезентативны по возрасту, количеству беременностей, родов и абортов, срокам и видам родоразрешения. Так, средний возраст в основной группе составил 28,6 года (18^44 года), количество предыдущих беременностей на одну родильницу составило 2,4 (1 + 8), количество абортов - 0,75 (0^5). В контрольной группе средний возраст составил 28,7 года (17^43 года), количество предыдущих беременностей на одну родильницу составило 2,7 (1+13), количество абортов - 0,87 (0 + 10).
В опытной и контрольной группах основную долю составили родильницы, родоразрешившиеся в 39-40 недель гестации (71,0+4,5% и 72,0+4,5% соответственно), доля родов в 35-38 недель составила 21,0+4,1%, в 22-34 недели - 8,0+2,5%. Половина от количества родильниц в обеих группах была родоразрешена путем операции кесарева сечения, остальные - путем родов через естественные родовые пути (таблица 1).
Развитие эндометрита у женщин опытной группы в 45,0+4,9% случаев было отмечено в период пребывания в перинатальном центре на 2-16-е сутки после родов (М - 6,7 суток). Более часто клинические признаки эндометрита были отмечены в период пребывания в роддоме у родильниц после оперативного родоразрешения (52,0+5,0%). Около половины числа родильниц (55,0+4,9%) поступили в стационар с эндометритом после выписки из перинатального центра в период с 2-х по 20-е сутки.
Клинические признаки эндометрита у женщин опытной группы в 45,0+4,9% имели место еще во время их пребывания в перинатальном центре (на 2-16-е сутки после родов, М - 6,7 сут.). Более половины от числа родильниц (55,0+4,9%) были госпитализированы с эндометритом уже после выписки из перинатального центра в период со 2-х по 20-е сутки.
Клинические проявления эндометрита были достаточно типичными: болезненность матки (31%), повышение температуры тела выше 38°С (25%), патологические выделения из матки (7%). Значимых различий в клинике эндометрита у женщин после родов через естественные родовые пути и после оперативных родов выявлено не было.
Во время беременности 34,5% родильниц перенесли ОРВИ, 25,5% - обострение пиелонефрита, у 17,5% выявлены инфекции, передающиеся половым путей (трихомо-ниаз, хламидиоз, ЦМВ, ВПЧ). Каждая 10-я женщина страдала ожирением, у 13% была диагностирована преэкламп-сия, у 10,5% - маловодие (таблица 2). Было установлено, что заболевание ОРВИ в период беременности увеличивает относительный риск развития эндометрита в послеродовом периоде в 1,4 раза ^ - 2,14, RR - 1,43).
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Характеристика основной и контрольной групп родильниц
Основная Контрольная
Показатель группа группа
n=100 n=100
возраст, лет 28,65±4,52 28,68±4,52
количество беременностей 2,45 2,73
количество родов 1,64 1,86
количество абортов 0,75 0,87
22-34 недели 8,0±2,5 8,0±2,5
срок гестации на момент родов, процент 35-38 недель 21,0±4,1 21,0±4,1
39-40 недель 71,0±4,5 72,0±4,5
вид родоразрешения естественные родовые пути 50,0±5,0 52,0±5,0
операция кесарева сечения 50,0±5,0 48,0±5,0
ТАБЛИЦА 2.
Влияние течения беременности на риск развития послеродового эндометрита
Заболевание в течение беременности Доля женщин в основной группе, % Доля женщин в контрольной группе, % RR
n=100 n=100
острые респираторные вирусные инфекции 43,0±4,95 26,0±4,39 1,43
пиелонефрит 30,0±4,58 21,0±4,07 1,25
заболевания, передающиеся половым путем 21,0±4,07 14,0±3,47 1,25
ожирение 13,0±3,36 9,0±2,86 1,21
преэклампсия 12,0±3,25 14,0±3,47 0,91
маловодие 10,0±3,0 11,0±3,13 0,95
ТАБЛИЦА 3. Влияние инвазивных вмешательств на риск развития послеродового эндометрита
Виды инвазивных вмешательств Доля женщин в основной группе, % Доля женщин в контрольной группе, %
n=100 n=100 RR
ручное обследование полости матки 8 1 1,85
влагалищные исследования до родов при оперативном родоразрешении 19 8 1,61
влагалищные исследования до родов при естественном родо-разрешении 19 15 1,22
влагалищные исследования в родах при естественном родо-разрешении 17 7 1,67
влагалищные исследования в родах при оперативном родо-разрешении 9 10 0,91
инструментальное разведение плодных оболочек 13 9 1,21
наложение швов на шейку матки 11 8 1,18
вакуумэкстракция плода 8 6 1,16
эпизитомия 24 20 1,12
миомэктомия при оперативном родоразрешении 3 2 1,21
осмотр шейки матки в зеркалах 49 52 0,94
При оперативном родоразрешении частота дородового излития околоплодных вод соответствовала 52,0±4,4% в основной группе и 35,0±3,7% - в контрольной. Продолжительность безводного периода в обеих группах была одинакова и составляла у родильниц опытной группы 7,7±2,7 часа, у родильниц контрольной группы - 9,4±2,9 часа. Было установлено, что продолжительность безводного периода более 6 часов увеличивала риск развития послеоперационного эндометрита в 1,5 раза (более 6 часов RR - 1,66, более 8 часов RR - 1,58, более 10 часов RR - 1,53).
Общеизвестно, что инвазивные манипуляции во время родов и раннем послеродовом периоде влияют на развитие эндометрита. В нашем исследовании установлено, что влагалищные исследования, проведенные в дородовом периоде и в родах от 2 до 4 раз, увеличивали относительный риск развития эндометрита при родах через естественные родовые пути в 1,7 раза (OR - 3,3, RR - 1,67), при оперативных родах - в 1,6 раза (OR - 3,06, RR - 1,61). Проведение ручного обследования полости матки после родов увеличивало риск развития эндометрита в 1,8 раза (OR - 8,61, RR - 1,85). Значимого влияния на риск развития эндометрита других инвазивных манипуляций (применение вауумэкстракции плода, эпизиотомии, инструментального разведения плодных оболочек, наложение швов на шейку матки, осмотр шейки матки в зеркалах) в нашем исследовании не выявлено (таблица 3).
Выводы
1. Значительная доля беременных женщин, госпитализированных в перинатальный центр, имеет сопутствующую соматическую и инфекционную патологию, влияния которой на частоту развития послеродового эндометрита не установлено.
2. Факторами риска развития послеродового эндометрита являются: безводный период более 6 часов (RR -1,66), увеличение числа влагалищных исследований до 2-4 (RR - 1,67), проведение ручного обследования полости матки (RR - 1,85), перенесенные во время беременности и родов ОРВИ (RR - 1,43).
3. В целях оптимизации системы инфекционного надзора и контроля необходимо дифференцированно проводить эпидемиологический анализ заболеваемости родильниц с учетом факторов риска развития эндомет-рита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Венцель Р., Бревер Т., Бутцлер Ж-П. Руководство по инфекционному контролю в стационаре (пер. с англ.). Смоленск: МАКМАХ, 2003. 272 с.
Vencel R., Brever T., Butcler G. Rukovodstvo po infekcinnomu kontrolu v stacionare. Smolensk: MAKMAX, 2003. 272 s.
2. Генчиков Л.А., Бурсуек Г.П., Володина Н.И. Профилактика внутриболь-ничных инфекций у новорожденных и родильниц на современном этапе. ЖМЭИ. 1996. № 3. С. 103-105.
Genchikov L.A., Bursuek G.P., Volodina N.I. Profilactika vnutribolnichnix infekcii u novorogdennix i rodilnich na sovremennom etape. GMEI. 1996. № 3. S. 103-105.
3. Профилактика внутрибольничных инфекций / под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной. М.: ТОО «Рарогъ», 1993. 228 с.
Profilactika vnutribolnichnixinfekcii/podred. E.P. Kovaleva, N.A. Semina. M.: TOO «Rarog», 1993. 228 s.
4. Генчиков Л.А. и др. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в акушерских и педиатрических стационарах. ЖМЭИ. 2000. № 4. С. 110-113.
Genchikov L.A. i dr. Epidemiología i profilactika vnutribolnichnix infekcii v akucheerskih i pediatricheskih stacionarach. GMEI. 2000. № 4. S. 110-113.
Al
SSM
5. Деменко С.Г. Оптимизация эпидемиологического и микробиологического мониторинга за гнойно-септическими инфекциями родильниц на основе отечественных стандартных определений случая и бактериологического исследования последа: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.02 / Деменко Светлана Григорьевна. Пермь, 2013.
Demenko S.G. Optimisacia epidemiologicheskogo i microbiologicheskogo monitoringa sa gnoino-septicheskimi infekciami rodilnic na osnove otechestvennix standartnich opredelenii sluchai i bacteriologicheskogo issledovania posleda: avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.02.02 /Demenko Svetlana Grigorjevna, Perm', 2013.
6. Касабулатов. Н.М. Послеродовой эндометрит: патогенез, особенности клеточного и гуморального иммунитета, диагностика и лечение: автореф. дис.
... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Касабулатов Нурлан Мухамедсадыкович. Москва, 2006.
Kasabulatov N.M. Poslerodovii endometrit: patogenez, osobennosti kletpchnogo b gumoralnogo immuniteta, diagnostika i lechenie: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.00.01 / Kasabulatov Nurlan Muchamedsadikovich. Moskva, 2006.
7. Цыбизова Т.И. Ранняя диагностика и активное лечение послеродового эндометрита: автореф. дис. ... к-та мед. наук: 14.00.01/ Цыбизова Татьяна Григорьевна. Волгоград, 1998.
Cibizova T.I. Rannaja diagnostika i aktivnoe lechenie poslerodovogo endometrita: avtoref. dis. ... k-ta med. nauk: 14.00.01 / Cibizova Tatjana Grigorjevna. Volgograd, 1998. __
УДК 313:616.98
НЕРЕШЕННЫЕ ЗАДАЧИ СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА ДАННЫХ О ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
М.Г. Дарьина12, И.Г. Техова12, К.Н. Мовчан12, Н.М. Хрусталева1, Ю.В. Горелик1, К.И. Русакевич2,
^Медицинский информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург,
2«Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Дарьина Мария Геннадьевна - e-mail: DaryinaM@miac.zdrav.spb.ru
Совершенствование оказания медицинской помоши в случаях внутриутробных инфекций (ВУИ) -одна из важнейших задач, решаемых в современном акушерстве и перинатологии. Реальная частота распространения ВУИ не известна. Одной из причин такой ситуации является отсутствие единых подходов к диагностике, учету и регистрации случаев ВУИ. Ключевыми вопросами решения проблемы внутриутробных инфекций являются: использование общепринятой терминологии, адаптированной к рекомедациям Всемирной организации здравоохранения, научная разработка и внедрение в практическую деятельность врачей стандартных определений случаев заболеваний применительно к различным ВУИ. Использование стандартного определения случая позволяет обеспечить обшие подходы к выявлению внутриутробных инфекций как в родильных домах, так и в стационарах для детей.
Ключевые слова: внутриутробные инфекции, новорожденные, стандартное определение случая.
Medical aid improvement in the cases of congenital infections (CI) is one of the most important problems in modern obstetrics and perinatology. The true incidence of congenital infections is not known. One of the reasons for this situation is the lack of common approaches to diagnostics and registration of congenital infections. The key questions to solve the problem of congenital infection are: using in national practice over world accepted terminology adapted to the recommendations World Health Organization, scientific development introducing in clinical practice the standard case definitions. Use of a standard definition of CI will allow providing the common approaches to diagnostics and registration of congenital infections both in maternity hospitals and hospitals for children.
Key words: congenital infection, newborn, standard definition of congenital infection.
Введение
В последние годы очевидно увеличение частоты внутриутробных инфекций (ВУИ) в структуре акушерско-гинеко-логической патологии. Значимость изучения данных о ВУИ в перинатологии связана как с появлением новых информативных методов верификации возбудителей, так и с истинным увеличением частоты этой патологии, обусловленным возрастанием рисков инфицированности женщин репродуктивного возраста. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает 1-3-и позиции, обусловливая от 11 до 45% потерь от различных причин [1, 2, 3]. По данным С. МаГюг еt а1. [4] ВУИ развиваются в 27,4-36,6% наблюдений у детей, родившихся живыми. По результатам изучения материалов аутопсий, осуществленных в детских стационарах Санкт-Петербурга,
частота выявления ВУИ колеблется в пределах 20-30% [5]. Случаи ВУИ не только сопровождаются высокой частотой летальных исходов, особенно в перинатальном периоде, но и являются в ряде случаев причиной глубокой инвали-дизации пациентов по причине формирования врожденных пороков развития и хронических заболеваний [6].
Единые подходы к диагностике, учету и регистрации ВУИ в Российской Федерации пока окончательно не выработаны, поэтому судить об истинной частоте распространения ВУИ затруднительно. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ 10) врожденные/ внутриутробные инфекции обозначены в подрубриках «Врожденная пневмония» (код Р23) и «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода» (коды Р35-Р39). Государственному статистическому учету
