CC BY
40
о ° BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ © Tokareva N.G., Ignatieva O.I., 2021
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-1-52-59
Поступила 28.12.2020/ Принята 20.01.2021 | Received 28.12.2020/Accepted 20.01.2021
FACTORS PROVOKING EPILEPTIC SEIZURES
Tokareva N. G.Ignatieva O.I.
Mordovia State University named after N.P. Ogareva, Saransk, Russian Federation
ФАКТОРЫ ПРОВОКАЦИИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИСТУПОВ
Токарева Н.Г., Игнатьева О.И.
ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация
Abstract. Currently, the most significant problems of adherence to modern pharmacotherapy have been identified. The urgency of the treatment of epilepsy is confirmed by its frequency of spread. In Russian neurology, epilepsy is treated in accordance with international standards and recommendations. For a number of years, the drugs of the first stage of choice have proven their effectiveness. Monotherapy is preferred; with the development of drug-resistant epilepsy, the possibilities of using a combination of antiepileptic drugs are considered. Epileptic activity in the form of increased seizure frequency can be triggered by alcohol consumption, sleep disturbance - wakefulness, stressful situations, eye strain, somatic diseases and other factors. The aim of this study was to determine the main factors of provocation leading to an increase in the frequency of seizures in epilepsy. Materials and methods: we carried out a retrospective analysis of 43 case histories of patients with increased seizure rates who were hospitalized in the neurological department of one of the central clinical hospitals in Saransk. The initiation of anticonvulsant drug therapy in all patients coincided with the justification of the diagnosis. Seizure remission was achieved in the first year of treatment in most patients, which indicates a good level of compliance and coincides with clinical guidelines. Most patients in the sample received monotherapy with antiepileptic drugs of the first choice. An increase in seizures in patients taking antiepileptic drugs was noted at 3 years of treatment. Results: the most frequent factor provoking seizures was
Аннотация. В настоящее время обозначены наиболее значимые проблемы приверженности современной фармакотерапии. Актуальность лечения эпилепсии подтверждает ее частота распространения. В отечественной неврологии лечение эпилепсии проводится согласно международным стандартам и рекомендациям. В течение рядя лет доказали свою эффективность препараты первой очереди выбора. Предпочтение отдается монотерапии, при развитии фармакорезистентной эпилепсии рассматриваются возможности применения комбинации
противоэпилептических препаратов.
Эпилептическую активность в виде учащения приступов, могут спровоцировать употребление алкоголя, нарушение режима сна - бодрствования, стрессовые ситуации, зрительное напряжение, соматические заболевания и другие факторы. Целью настоящего исследования стало определение основных факторов провокации, приводящих к учащению приступов при эпилепсии. Материалы и методы: нами был проведен ретроспективный анализ 43 историй болезни пациентов с учащением приступов, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении одной из центральных клинических больниц г. Саранска Представленные результаты анализа историй болезней пациентов позволили выявить основные факторы провокации эпилептических приступов. Начало
non-adherence to the therapy regimen, which was often mistakenly interpreted by outpatient doctors as the development of drug-resistant epilepsy; patients were referred to inpatient treatment for alternative monotherapy or combination therapy. Non-compliance with the therapy regimen was noted in the form of a decrease in the dose of the drug, irregularity of administration, and forgetfulness of the patient. Other factors provoking an increase in the frequency of epileptic seizures accounted for a significantly lower percentage and did not have a relevant significance.
Keywords: epilepsy, provocative factors, monotherapy, antiepileptic drugs, pharmacoresistance.
REFERENCES
[1] Balabanova, A.I., Lifestyle and non-drug methods of treatment for epilepsy / A. A. Bavdurny, M. V. Bolba, E. V. Belova, O. A. Rachmanina, S. A. Muravyov // Medical science and education of the Urals. - 2015. -No. 2 (1). - P. 139-145.
[2] Belousova, E. D. New international classifications of epilepsy and epileptic seizures of the International League Against Epilepsy (2017) / E. D. Belousova, N. N. Zavadenko, A. A. Kholin, A. A. Sharkov // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2017. - No. 7. - P. 99101.
[3] Voronkova, K. V. Problems in the treatment of patients with epilepsy and their solution / K. V. Voronkova, A. S. Petrukhin // Epilepsy. - 2015. - No. 2 (17). - P. 3-8.
[4] Zheleznova, E.V. Kliniko-psikhologicheskiye kharakteristiki rasstroystv funktsionirovaniya pri epilepsii / E.V. Zheleznova, N.G. Tokareva // Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. - 2017. - No. 3. - P. 27-32.
[5] Kalinin, V. A. Regularities of the course of epilepsy in different age periods / V. A. Kalinin, A. V. Yakunina, I. E. Poverennova // Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. - 2015. - Special issue 1. - P. 26-30.
[6] Melikyan, E. Pharmacoresistant epilepsy / E.
Melikyan, V. Lebedeva // Doctor. 21-25.
2011. - No. 2. - P.
противосудорожной лекарственной терапии у всех больных совпало с обоснованием диагноза. Ремиссия приступов была достигнута на первом году лечения у большинства пациентов, что свидетельствует о хорошем уровне комплаентности и совпадает с клиническими рекомендациями. Большинство больных в выборке получали монотерапию противоэпилептическими препаратами первой очереди выбора. Учащение приступов у пациентов, которые принимали противоэпилептические препараты, отмечались на 3 году лечения. Результаты: наиболее частым фактором провокации приступов стало несоблюдение режима терапии, что часто ошибочно трактовалось врачами амбулаторного звена как развитие фармакорезистентной эпилепсии; пациенты направлялись на стационарное лечение для назначения альтернативной монотерапии или назначения комбинированной терапии. Несоблюдение режима терапии отмечалось в виде снижения дозы препарата, нерегулярность приема, забывчивости пациента. Другие факторы провокации учащения эпилептических приступов составляли значительно меньший процент и не имели актуального значения
Ключевые слова: эпилепсия, факторы провокации, монотерапия, противоэпилептические препараты, фармакорезистентность.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Балабанова, А. И., Образ жизни и немедикаментозные методы лечения при эпилепсии / А. А. Бавдурный, М. В. Больба, Е.
B. Белова, О. А. Рахманина, С. А. Муравьев // Медицинская наука и образование Урала. - 2015.
- № 2 (1) - С. 139-145.
[2] Белоусова, Е.Д. Новые международные классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017) / Е. Д. Белоусова, Н. Н. Заваденко, А. А. Холин, А. А. Шарков // Журнал неврологии и психиатрии. - 2017. - № 7. - С. 99101.
[3] Воронкова, К. В. Проблемы в лечении пациентов с эпилепсией и их решение / К. В. Воронкова, А.
C. Петрухин // Эпилепсия. - 2015. - № 2 (17) - С. 3-8.
[4] Железнова, Е.В. Клинико-психологические характеристики расстройств функционирования при эпилепсии / Е.В. Железнова, Н.Г. Токарева // Российский психиатрический журнал. - 2017.
- № 3.- С. 27-32.
[5] Калинин, В. А. Закономерности течения эпилепсии в разные возрастные периоды / В. А. Калинин, А. В. Якунина, И. Е. .Повереннова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.
- 2015. - Спецвыпуск 1. - С. 26-30.
[6] Меликян, Э. Фармакорезистентные эпилепсии / Э. Меликян, В. Лебедева // Врач. - 2011. - №2. С. 21-25.
[7] Рахманина, О. А. Современные подходы к организации помощи и ведению пациентов с эпилепсией (на примере Тюменской области) / О. А. Рахманина, Е. В. Левитина, Д. И. Лебедева, И. А. Лебедев, Е. В. Безносов // Медицинский алфавит. - 2018. - № 1(11). - С. 36-41.
[8] Scheffer, I. E. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. / I. E. Scheffer, S. Berkovich, G. Capovilla, M. B. Connolly, J. French, L. Guilhoto, E. Hirsch, S. Jain, G. W. Mathern, S. L. Mosche, D. R. Nordli, E. Perucca, T. Tomson, S. Wiebe, Y. H. Zhang, S. M. Zuberi // Epilepsia. -2017. - Vol. 58(4). - Р. 512-521.
Author Contributions: Tokareva N. G.— literature review, Ignatieva O. I. — writing a text. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Tokareva N. G. - SPIN ID: 8583-2833; ORCID ID: 0000-0002-2974-8149
Research interests, number of main publications: Study of clinical and psychological aspects, social functioning and quality of life of patients with epilepsy; more than 150 publications were published, 5 of them in SCOPUS, 42 in the Higher Attestation Commission and 62 in conference proceedings.
Ignatieva O. I. — SPINID:3708-9210; ORCID ID: 0000-0002-4058-291X
Research interests, number of main publications: Study of clinical and therapeutic aspects of diseases of the nervous system, more than 40 publications were published, 2 of them in SCOPUS, 2 in the Higher Attestation Commission and 32 in conference proceedings.
Вклад авторов: Токарева Н.Г. - обзор литературы, Игнатьева О.И. - написание текста. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Токарева Н.Г. - SPIN ID: 8583-2833; ORCID ID: 0000-0002-2974-8149
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение клинико-психологических аспектов, социального функционирования и качества жизни больных эпилепсией; опубликованы более 150 публикаций из них 5 в СКОПУС, 42 в ВАК и 62 в материалах конференций.
Игнатьева О.И. - SPIN ID: 3708-9210; ORCID ID: 0000-0002-4058-291X
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение клинико-терапевтических аспектов заболеваний нервной системы, опубликованы более 40 публикаций из них 2 в СКОПУС, 2 в ВАК и 32 в материалах конференций.
For citation: Factors provoking epileptic seizures Tokareva N.G., Ignatieva O.I. // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2021. Vol.23. №1. C. 52-59. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-1-52-59.
Для цитирования: Факторы провокации эпилептических приступов Токарева Н.Г., Игнатьева О.И. // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2021. Т.23. №1. С. 52-59. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-1-52-59.
[7] Rachmanina, O. A. Modern approaches to the organization of care and management of patients with epilepsy (on the example of the Tyumen region) / O. A. Rakhmanina, E. V. Levitina, D. I. Lebedeva, I. A. Lebedev, E. V Beznosov // Medical alphabet. - 2018.
- No. 1 (11). - P. 36-41.
[8] Scheffer, I. E. ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commis-sion for Classification and Terminology. / I. E Scheffer, S. Berkovich, G. Capovilla, M. B. Connolly, J. French, L. Guilhoto, E. Hirsch, S. Jain, G. W. Mathern, S. L Mosche, D. R. Nordli, E. Perucca, T. Tomson, S. Wiebe, Y. H. Zhang, S. M. Zuberi // Epilepsia. - 2017.
- Vol. 58 (4). - P. 512-521.
Введение. Согласно определению ^АЕ (2014), «эпилепсия - заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих состояний: не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч; один неспровоцированный (или рефлекторный)
эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску рецидива (равному или более 60 %) после двух неспровоцированных эпилептических приступов в последующие 10 лет; диагноз эпилептического синдрома» [2, 8].
Эпилепсия является третьим по частоте неврологическим заболеванием (до 0,5-1% в мировой популяции) [8]. В зависимости от возраста выделяют наиболее характерные причины развития судорожных приступов. По литературным данным, в возрасте до 10 лет, преобладающими причинами развития эпилепсии являются генетические, метаболические, инфекционные, травмы головного мозга в раннем детском возрасте. В возрасте до 25 лет выделяют генетические факторы, травмы головного мозга в раннем детском возрасте, инфекционные заболевания с поражением центральной нервной системы. Причинами развития «поздней эпилепсии» (после 30 лет) являются: алкоголизм, опухоли головного мозга, цереброваскулярные заболевания, травмы головного мозга. У лиц старше 60 лет на первый план выступают структурные причины: цереброваскулярные заболевания, опухоли головного мозга [5].
Ввиду высокой социальной значимости и широкой распространенности этой нозологии, важно раннее выявление не только этиологических факторов, определяющих течение эпилепсии, но и факторов, провоцирующих учащение или рецидив приступов. В литературе описаны более 40 факторов, непосредственно провоцирующих рецидивы при эпилепсии [1, 3, 7].
Среди неблагоприятных форм особую роль играет фармакорезистентая эпилепсия с определенным набором предикторов, которые, за исключением главного - отсутствия ответа на первый, адекватно подобранный препарат [3, 6], сходны с факторами неблагоприятного течения заболевания [2, 4, 7]. Фармакорезистентность эпилепсии (ФРЭ) - мультифакториальный феномен, в основе которого лежат многочисленные генетические и приобретенные механизмы [6]. Возможности управления фармакорезистентностью в эпилептологии весьма ограничены, ввиду генетической детерминированности ее механизмов [2].
Эпилептическую активность в виде учащения приступов, могут спровоцировать употребление алкоголя, нарушение режима сна -бодрствования, стрессовые ситуации, зрительное напряжение, соматические заболевания (обострения, прием некоторых препаратов). Спровоцировать учащение приступов при эпилепсии или вызвать срыв ремиссии может проведение некоторых видов процедур, оказывающие стимулирующее воздействие на
кору головного мозга. Такое воздействие могут оказывать некоторые виды
физиотерапевтических методов (электрофорез, амплипульс-терапия), интенсивный массаж, иглорефлексотерапия. Усиление эпилептической активности и активирование работы мозга также может быть вызвано приемом интенсивной медикаментозной терапии, а также взаимодействия противоэпилептичесих
препаратов (ПЭП) с лекарственными веществами других групп [3, 8].
Лечение эпилепсии согласно
международным клиническим рекомендациям проводят с помощью адекватно подобранных ПЭП, соответственно типу эпилепсии и типу эпилептических приступов. Терапия должна обеспечивать постоянную эффективную концентрацию действующих веществ в крови, исключая развитие психоневрологических и соматических осложнений [2].
В современной эпилептологии инструментами в достижении контроля ФРЭ стали прогрессивные изменения в тактике лечения: на смену политерапии пришли рациональная монотерапия и рациональная политерапия [6].
Рационализация монотерапии, ставшая «золотым стандартом» в лечении эпилепсии, основана на:
- выборе ПЭП строго в соответствии с типом эпилепсии и типом приступов, точная диагностика которых стала доступна благодаря внедрению в практику видео-ЭЭГ мониторинга и высокоразрешающих методов
нейровизуализации;
• оптимизации дозирования ПЭП, обеспечивающей постоянство его терапевтической плазменной концентрации (при необходимости с применением терапевтического лекарственного мониторинга);
• индивидуализации выбора ПЭП с учетом коморбидности эпилепсии, взаимодействия лекарств и риска потенциальных побочных эффектов терапии. Дополнительные возможности фармакотерапии ФРЭ обеспечиваются применением новых ПЭП с новыми механизмами действия и комбинацией ПЭП с различными механизмами действия [3, 6, 7].
Целью настоящего исследования стало определение основных факторов провокации,
приводящих к учащению приступов при эпилепсии.
Материалы и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с учащением приступов, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении одной из центральных клинических больниц г. Саранска в период с января 2019 года по январь 2020 года. Было проанализировано 43 истории болезни с различными типами эпилепсии и эпилептических приступов. В процессе исследования анализировали распределение пациентов по полу и возрасту, типам приступов и частоте, типу эпилепсии, предполагаемые этиологические факторы, результаты
электроэнцефалографических и
нейровизуализационных изменений, характер терапии. Оценивали также провоцирующие факторы, определяющие учащение приступов.
Возраст больных был от 18 до 68 лет (средний возраст составил 43 года); из них мужчин было 27 (62,8%), женщин - 16 (37,2%).
Распределение пациентов по возрастам: наибольшее количество приходится на лиц молодого возраста до 45 лет - 28 (65,1%), из них мужчин 19 (67,9%), что вероятно связано с наиболее частыми черепно-мозговыми травмами в раннем детском возрасте, а женщин - 9 (32,1%). Средняя продолжительность заболевания составила 11,3 лет. Возраст дебюта эпилепсии у большинства пациентов приходится на период до
18 лет - 21 (48,8%). В старшей возрастной группе наблюдается тенденция к снижению заболеваемости. Диагноз заболевания установлен своевременно, исключена сердечно-сосудистая патология.
Результаты и обсуждение. В соответствии с классификацией ILAE (2017), анализируя тип приступов установлено, что генерализованные тонико-клонические приступы наблюдаются у 29 пациентов (67,4%), приступы сочетанного характера (двигательные тонико-клонические и типичные абсансы) - у 7 (16,3%). Генерализованные приступы характеризуются классическим течением: с потерей сознания, падением, фазой тонических судорог, сопровождающейся задержкой дыхания, затем развитием клонических судорог с ритмическими подергиваниями рук и ног, прикусыванием языка, в некоторых случаях выделением пены вокруг рта, непроизвольным мочеиспусканием. Типичные абсансы протекали в виде застывания на месте, замедлением выполняемых в данный момент действий, иногда сопровождались миоклонусом. Фокальные приступы с переходом в билатеральный тонико-клонический присутствуют в анамнезе у 5 (11,6%), фокальные клонические с сохраненным сознанием - у 2 (4,7%) пациентов. Фокальные клонические приступы протекали с клоническими судорогами в различных конечностях. Данные наглядно представлены на рисунке (рис. 1).
Рис.1. Классификация типов эпилептических приступов Fig.1. Classification of types of epileptic seizures
По результатам исследования
установлено, что частота приступов в данной выборке варьирует от одного до трех в год у 3 пациентов (7,0%), до ежедневных - 3 (7,0%). У
подавляющего большинства - у 18 (41,9%) приступы происходят с частотой 0,5-1 раз в месяц. С большей частотой - 1-2 раза в месяц - у 5 (11,6%); 3-6 раз в месяц - у 14 (32,5%), что
свидетельствует о недостаточном
фармакологическом контроле над приступами.
В соответствии с классификацией ILAE (2017), чаще всего диагностирована генетическая этиология эпилепсии - 22 (51,1%) случая. Структурная эпилепсия определяется у 17
пациентов (черепно-мозговая травма - 15 (35,0%), последствия ишемического инсульта - 2 (4,6%). Инфекционная эпилепсия - у 3 (6,9%), метаболическая - у 1 (2,3%) пациента. Значения отражены на рисунке (рис. 2).
Рис.2. Классификация эпилепсии в зависимости от Fig.2. Classification of epilepsy depending on the etio
Результаты
электроэнцефалографического
данных (ЭЭГ)
исследования выявляют патологическую ЭЭГ-активность в межприступный период. Эпилептиформная активность выявлялась у 19 (46,0%) больных. У пациентов с генерализованными тонико-клоническими
этиологии °§У
приступами выявлялись двусторонние синхронные вспышки спайков и комплексов спайк-волна, при типичных абсансах - комплексы 3 Гц спайк-волна, при парциальных приступах -роландические спайки. Снижение порога судорожной готовности встречалось у 8 (18,4%) больных. Только у 16 (36,8%) пациентов эпилептические знаки не выявлялись (рис. 3).
Рис.3. Характеристика ЭЭГ-паттернов Fig.3. Characteristics of EEG patterns
При проведении нейровизуализации были использованы целевые эпилептические протоколы. По данным компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томограммы (МРТ) головного мозга установлено, что у 13 человек (30,0%) отмечаются дегенеративные изменения, у 11 (25,3%) - наблюдаются посттравматические деструктивные повреждения мозга, у 2 (4,6%) -склеротические изменения гиппокампа.
Начало противосудорожной
лекарственной терапии у всех больных (100%) совпало с обоснованием диагноза. Ремиссия приступов была достигнута на первом году лечения у 30 пациентов (69,0%), что свидетельствует о хорошем уровне комплаентности и совпадает с клиническими рекомендациями. В процессе оптимизации дозы ПЭП пациенты отмечали незначительные
побочные эффекты от их приема, которые не требовали отмены или замены ПЭП. Большинство больных в выборке получали монотерапию ПЭП первой очереди выбора: карбамазепин - 12 (28,0%), депакин-хроно - 11 (25,6%). Некоторые пациенты продолжали принимать такие ПЭП как бензонал - 5 (11,6%) и фенобарбитал - 2 (4,6%), объясняя это приверженностью в лечении к данным препаратам. Относительно новые ПЭП получали:
леветирацетам - 2 (4,6%), габапентин - 1 (2,3%) пациент. Комбинированная терапия (в частности, вальпроата с другими препаратами) использовалась у 7 (16,3%) пациентов. В данной выборке были 3 (7,0%) больных, которые не принимали ПЭП. Причинами отказа от лечения стали предубеждения пациента против лекарственной терапии, опасение вреда от проводимого лечения. Данные по применяемым ПЭП представлены на рисунке (рис. 4).
Рис.4. Характеристика проводимой терапии ПЭП Fig.4. Characteristics of the therapy for AED
Учащение приступов у пациентов, которые принимали ПЭП, отмечались на 3 году лечения. Наиболее частым провоцирующим фактором учащения приступов явилось несоблюдение режима терапии - 35 (81,5%), что часто ошибочно трактовалось врачами амбулаторного звена как развитие ФРЭ; пациенты направлялись на стационарное лечение для назначения альтернативной монотерапии или назначения комбинированной терапии.
Несоблюдение режима терапии отмечалось в виде снижения дозы ПЭП, нерегулярность приема, забывчивости пациента. Другие факторы провокации учащения эпилептических приступов составляли значительно меньший процент и не имели актуального значения: повышение температуры тела - 3 (6,9%), употребление алкоголя - 3 (6,9%), зрительное напряжение - 2 (4,6%). Данные наглядно представлены на рисунке (рис 5).
Рис.5. Факторы провокации эпилептических приступов Fig.5. Factors of provocation of epileptic seizures
1. В начале противосудорожной терапии при
Выводы.
правильном выборе ПЭП ремиссия приступов
может быть достигнута на первом году лечения.
2. В случаях учащения эпилептических приступов в процессе терапии у подавляющего большинства больных фактором провокации выступает несоблюдение режима терапии, что свидетельствует о снижении приверженности лечению.
3. Снижению комплаентности способствуют недостаточная информированность пациентов
о целях проводимой терапии, особенностях фармакокинетики ПЭП, низкая мотивация больных и их лечащих врачей на достижение целей лечения.
4. В целях достижения приверженности лечению, необходимо обозначить приоритет следующих факторов: важность соблюдения схемы лечения, а также учет особенностей образа жизни больного эпилепсией.
Corresponding Author: Tokareva Natalia Gennadievna -candidate of medical Sciences, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Psychiatry, Mordovian state University named after N. P. Ogarev, Saransk, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Ответственный за переписку: Токарева Наталья Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и психиатрии, ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск, Российская Федерация, E-mail: [email protected]
