CC BY
66
FEATURES OF MODERN PHARMACOTHERAPY OF EPILEPTIC STATUS
Tokareva N.G., Ignatieva O.I.
Mordovian state University named after N. Р. Ogarev», Saransk, Russian Federation
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
Токарева Н.Г., Игнатьева О.И.
ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация
a fV This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ ^NSf by https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
* .ЛШ i 1Ä. RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ ©Tokareva N.G., Ignatieva O.I., 2021
dj ч http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-31-38
L Y / Поступила 12.01.2021/ Принята 20.02.2021 | Received 12.01.2021/Accepted 20.02.2021
УДК 616.853
Abstract. In the presented review of the literature, the most significant problems of modern pharmacotherapy of status epilepticus are indicated. The urgency of treatment of status epilepticus is confirmed by its frequency and ineffectiveness of traditional drugs (benzodiazepines, hydantoins, barbiturates), which have a number of side effects from the cardiovascular and respiratory systems. In Russian intensive care medicine, treatment of status epilepticus is carried out in accordance with international standards and recommendations. For a number of years, the injectable form of valproate has proven its effectiveness, including in pediatric practice. In comparative studies, phenytoin, valproate and levetiracetam are safe and equally effective in treating status epilepticus. A particular difficulty in therapy is caused by benzodiapine-resistant status epilepticus and refractory, which requires consideration of the possibility of using a combination of antiepileptic drugs. The review of foreign and domestic sources presents the results of clinical studies that allow the use of new antiepileptic drugs, which can effectively stop status epilepticus already in the early stages. New antiepileptic drugs are especially relevant in the treatment of patients refractory to drug treatment. However, treatment with antiepileptic drugs does not always show its effectiveness in refractory and super-refractory status epilepticus, which requires
Аннотация. В представленном обзоре литературы обозначены наиболее значимые проблемы современной фармакотерапии эпилептического статуса. Актуальность лечения эпилептического статуса подтверждает его частота и неэффективность традиционных препаратов (бензодиазепины, гидантоины, барбитураты), которые имеют ряд побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В отечественной реаниматологии лечение эпилептического статуса проводится согласно международным стандартам и рекомендациям. В течение рядя лет доказала свою эффективность инъекционная форма вальпроата, в том числе в педиатрической практике. В сравнительных исследованиях, фенитоин, вальпроаты и леветирацетам безопасны и одинаково эффективны при лечении эпилептического статуса. Особенную трудность в терапии вызывают бензодиапин-резистентный эпилептический статус и рефрактерный, что требует рассмотрения возможности применения комбинации противоэпилептических препаратов. В обзоре зарубежных и отечественных источников представлены результаты клинических исследований, которые позволяют применять
новые противоэпилептические препараты, которые позволяют эффективно купировать эпилептический статус уже на ранних сроках. Новые противоэпилептические препараты особенно актуальны при лечении рефрактерных к медикаментозному лечению больных. Однако, не всегда лечение противоэпилептическими препаратами показывает свою эффективность при рефрактерномом и супер-рефрактерном эпилептическом статусе, что требует новых подходов в комплексном лечении. Важное значение для пациентов имеет переносимость препаратов и частота побочных эффектов, так как большинство из них требуют длительного комбинированного применения. Правильный подбор противоэпилептического препарата повышает уровень комплаентности Особого подхода требует лечение эпилептического статуса в условиях паллиативной помощи и коморбидной патологии. В лечении и профилактике эпилептического статуса можно рассматривать возможности хирургического лечения и применение кетогенной диеты.
Keywords: epilepsy, status epilepticus, refractory, Ключевые слова: эпилепсия, эпилептический
benzodiazepine-resistant, monotherapy, antiepileptic статус, рефрактерный, бензодиазепин-
drugs, pharmacoresistance. резистентный, монотерапия,
противоэпилептические препараты, фармакорезистентность.
REFERENCES БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Azizova, R. Features of clinical course of epilepsy associated with anxiety and depressive disorders / R. Azizova, O. Umirkulov // European science review. - 2018. - Vol. 9. - P. 10-2. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/features-of-clinical-course-of-epilepsy-associated-with-anxiety-and" depressive-disorders
[2] Banach, M. Advances with extended and controlled release formulations of antiepileptics in the elderly / M. Banach, B. Miziak, K. Kinga, Borowicz-Reutt & S. J. Czuczwar // Expert Opinion on Pharmacotherapy. - 2019. - Vol. 20. - Issue 3. DOI: https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1549543
[3] Boles, S. Quality of life in children with epilepsy treated with the low glycemic index diet - a pilot study. / S. Boles, R. Webster, S. Parnel, J. Murray, S. Ieradi, E. Sell & D. Pohl // Journal Canadien Des Sciences Neurologiques. - 2019. - P. 144. doi:10.1017/cjn.
[4] Dzharashtieva, D. P. Modern methods of pharmacotherapy of generalized forms of epilepsy / D. P. Dzharashtieva, A. Bulgakova, P. Shevchenko, S. Karpov, I. Vishlova / / European science review. - 2017. - №34. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/modern-methods-of-pharmacotherapy-of-generalized-forms-of-epilepsy
[5] Eugen, T. Pharmacologic treatment of status epilepticus / T. Eugen, J. Hofler, M. Leitinger, A. Rohracher, G. Kalss & F. Brigo. // Expert Opinion on Pharmacotherapy. - 2016. - Vol. 17, Issue 4. DOI: https://doi.org/10.1517/14656566.2016.1127354
[6] Farrokh, S. Use of Newer Anticonvulsants for the Treatment of Status Epilepticus. / S. Farrokh, J. Bon, M. Erdman, E. Tesoro / Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. - 2019. -Vol. 39, Issue 3. DOI: https://doi.org/10.1002/phar.2229
[7] Franquiz, M. J. Lacosamide Pharmacokinetics in a Critically Ill Patient Receiving Continuous Venovenous Hemofiltration / M. J. Franquiz, N. K. Shamir, M. J. Armahizer, M. Gopalakrishnan, P. J. McCarthy, N. Badjatia / / Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. - 2017. - Vol. 38, Issue 2. DOI: https://doi.org/10.1002/phar.2063
new approaches in complex treatment. The tolerance of drugs and the frequency of side effects are important for patients, since most of them require long-term combined use. Correct selection of antiepileptic drugs increases the level of compliance. A special approach requires the treatment of status epilepticus in the context of palliative care and comorbid pathology. In the treatment and prevention of status epilepticus, surgical treatment and the use of a ketogenic diet can be considered.
[8] Goldman, A. M. Epilepsy genetics-considerations for clinical practice today and for the future / A. M. Goldman, L. N. Jeffrey / / Rosenberg's Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease (Sixth Edition). - 2020. - Vol. 2. - P. 243-268 DOI: https://doi.org/10.1016/B978-0-12-813866-3.00017-5
[9] Holtkamp, M. Pharmacotherapy for Refractory and Super-Refractory Status Epilepticus in Adults. / M. Holtkamp // CNS Drugs. - 2018. - Vol. 78. - P. 307-326. https://doi.org/10.1007/s40265-017-0859-1
[10] Jaideep, K. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus / K. Jaideep, E. Jordan, M. James, M. D. Chamberlain, B. William // N. Engl. J. Med. - 2019; 381:2103-2113. DOI: 10.1056/NEJMoa1905795
[11] Jayalakshmi, S. Epilepsy surgery in children. / S. Jayalakshmi, S. Vooturi, S. Gupta, M. Panigrahi // Neurol India. - 2017. - Vol. 65(3). - P. 485-492. doi: 10.4103/neuroindia.NI_1033_16. PMID: 28488608
[12] Joshi, R. Depression in patients receiving pharmacotherapy for epilepsy: An audit in a tertiary care centre / R. Joshi, M. Tripathi, P. Gupta, A. Goyal, Y. Kumar Gupta // Pharmacological Reports. - 2019. - Vol. 71. - P. 848-854. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.pharep.2019.04.021
[13] Laurent, M. W. Recent advances in the pharmacotherapy of epilepsy: brivaracetam and perampanel as broad-spectrum antiseizure drugs for the treatment of epilepsies and status epilepticus / M. W. Laurent, B. Sebastian, F. Rosenow & A. Strzelczyk // Expert Opinion on Pharmacotherapy. - 2019. - Vol. 20, Issue 14. DOI: https://doi.org/10.1080/14656566.2019.1637420
[14] Milovanovic, J. R. Evaluation of brivaracetam: a new drug to treat epilepsy / J. R. Milovanovic, M. J. Slobodan, A. Pejcic, M. Milosavljevic, V. Opancina, V. Radonjic, Z. Protrka & Marina Kostic // Expert Opinion on Pharmacotherapy. - 2017. - Vol. 18, Issue 13. DOI: https://doi.org/10.1080/14656566.2017.1359260
[15] Pharmacological treatment of epilepsy. NICE Pathway last updated: 22 September 2020. DOI: http: // pathways.nice.org.uk/pathways/epilepsy
[16] Powell, G. Pharmacotherapy for Medication-Resistant Epilepsy. Medication-Resistant Epilepsy: Diagnosis and Treatment / G. Marson, A.J. Stern, R. Sankar & M. Sperling / / Cambridge: Cambridge University Press. -2020. - P. 179-186. doi:10.1017/9781316492376.016&
[17] Shiha, J. B. Epilepsy treatment in adults and adolescents: Expert opinion, 2016 / J. B. Shiha, N. Whitlocka, E. Chimatob, S. Vargasb, C. Frank // Epilepsy & Behavior - 2017. - Vol. 69. - P. 186-222. DOI: https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.11.018
[18] Willems, L. M. Therapeutic Options for Patients with Refractory Status Epilepticus in Palliative Settings or with a Limitation of Life-Sustaining Therapies: A Systematic Review. / L. M. Willems, S. Bauer, K. Jahnke // CNS Drugs. - 2020. - Vol. 34. - P 801-826. https://doi.org/10.1007/s40263-020-00747-z
[19] Wong, S. Comparison and Selection of Current Implantable Anti-Epileptic Devices. / S. Wong, R. & Danish Mani // Neurotherapeutics - 2019. - Vol. 16. - P. 369-380. https://doi.org/10.1007/s13311-019-00727-2
Author Contributions. Tokareva N. G.— literature review, Ignatieva O. I. — writing a text. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Tokareva N.G. - SPIN ID: 8583-2833; ORCID ID: 0000-0002-2974-8149
Research interests, number of main publications: Study of clinical and psychological aspects, social functioning and quality of life of patients with epilepsy; more than 150 publications were published, 5 of them in SCOPUS, 42 in the Higher Attestation Commission and 62 in conference proceedings.
Ignatieva O.I. — SPIN ID:3708-9210; ORCID ID: 0000-0002-4058-291X
Research interests, number of main publications: Study of clinical and therapeutic aspects of diseases of the nervous system, more than 40 publications were published, 2 of them in SCOPUS, 2 in the Higher Attestation Commission and 32 in conference proceedings.
Вклад авторов. Токарева Н.Г. - обзор литературы; Игнатьева О.И. - написание текста. Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Токарева Н.Г. - SPIN iD: 8583-2833; ORCID: 0000-0002-2974-8149
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение клинико-психологических аспектов, социального функционирования и качества жизни больных эпилепсией; опубликованы более 150 публикаций из них 5 в СКОПУС, 42 в ВАК и 62 в материалах конференций.
Игнатьева О.И. - SPIN ID: 3708-9210; ORCID: 0000-0002-4058-291X
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: Изучение клинико-терапевтических аспектов заболеваний нервной системы, опубликованы более 40 публикаций из них 2 в СКОПУС, 2 в ВАК и 32 в материалах конференций.
For citation: Tokareva N.G., Ignatieva O.I. FEATURES OF MODERN PHARMACOTHERAPY OF EPILEPTIC STATUS // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2021. Vol.23. №3. C. 31-38. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-31-38.
Для цитирования: Токарева Н.Г., Игнатьева О.И. ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2021. Vol.23. №3. С. 31-38. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-31-38.
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся возникновением припадков вследствие чрезмерных нейронных разрядов [18]. Заболевание оказывает негативное влияние на физическое и психическое здоровье человека, снижает качество жизни пациентов. Наряду с этим, у больных эпилепсией увеличен риск преждевременной смерти по сравнению с общей популяцией.
Одним из наиболее частых неврологических состояний, имеющих высокий уровень смертности и слабые реакции на традиционное лечение противоэпилептическими препаратами,
является эпилептический статус (ЭС) [18]. Согласно современной терминологии, эпилептический статус (ЭС) - состояние, длящееся 5 и более минут и соответствующее одному из следующих определений: 1) продолжающаяся клиническая или электроэнцефалографическая приступная активность; 2) повторяющаяся приступная активность без восстановления (возвращения к исходному уровню) между приступами. Серийные припадки отличаются тем, что они наблюдаются в течение нескольких часов, при этом изменения со стороны сознания, дыхания, сердечной деятельности и системы гомеостаза в промежутках между припадками подвергаются обратному развитию.
По данным литературы,
распространенность ЭС среди взрослых в США и западноевропейский странах составляет 1020 на 100 тыс. жителей, среди детей - 40-41 на 100 тыс. с максимальной частотой у младенцев - 135-156 случаев на 100 тыс. населения. Снижение концентрации
противоэпилептических препаратов в плазме крови - самая распространенная причина
развития ЭС при ранее выявленной эпилепсии, является следствием низкой комплаентности.
Лечение ЭС проводится согласно международным стандартам. В период установившегося ЭС (30-90 мин) применяются инъекционные формы ПЭП, при рефрактерном ЭС (более 90 мин) - препараты общей анестезии. При ЭС у взрослых в качестве препарата выбора используется лоразепам (48 мг) или диазепам (10 мг) внутривенно с последующим внутривенным введением фенитоина из расчета 18 мг/кг массы тела. При возобновлении приступов через 10 мин после первой инъекции рекомендовано повторное внутривенное введение 4-8 мг лоразепама или 10 мг диазепама [4, 5].
Наряду с традиционно используемыми препаратами (бензодиазепины, гидантоины, барбитураты), которые имеют ряд побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в нашей стране применяются относительно новые противоэпилептические препараты (ПЭП). Так, для купирования судорожного ЭС в последние годы стали успешно применяться инъекционные формы вальпроата
(конвулекс), леветирацетам, лакосамид [4, 5].
Первым инъекционным ПЭП, который стал применяться с 2009 года при ЭС, стал вальпроат (конвулекс), когда по рекомендации В.А. Карлова он был внесен в отечественный протокол терапии ЭС согласно Европейским стандартам. Рекомендуется назначение на II стадии развернутого ЭС вальпроата (конвулекс) в виде внутривенной инфузии в дозе 25 мг/кг со скоростью введения 3-6 мг/кг/мин. При симптоматическом ЭС на фоне острых патологических состояний головного мозга, у
пациентов в коме, лечение следует начинать непосредственно с внутривенного введения вальпроата (конвулекса). Средние суточные дозы конвулекса для взрослых составляют 20 мг/кг [4].
В ходе многочисленных исследований западноевропейских ученых доказана эффективность инъекционных производных вальпроевой кислоты в лечении ЭС. Быстрая эффективность достигалась прямой начальной инъекцией 15 мг/кг и поддерживалась 5-6-часовой инфузией со скоростью 1 мг/кг в час, начиная через 30 мин после окончания болюса. При этих дозах, которые очень близки к традиционным методам перорального введения, ЭС купировался уже в течение менее 20 мин. Исследования показали не только его высокую эффективность применения, но и хорошую переносимость препарата [4]. Вальпроат в инъекционной форме можно применять также в лечении миоклонического и бессудорожного ЭС, при серийных приступах. По данным норвежских исследователей, в 31 (76%) случае из 41 ЭС, приступы прекратились на фоне применения вальпроата и анестезия не требовалась. Из пациентов, получавших вальпроаты в инъекционной форме в течение 3 ч после начала ЭС, только 5% нуждались в анестезии, тогда как у пациентов, получавших лечение через 3-24 ч, 38% нуждались в барбитуратах/пропофоле/мидазоламе. В тех случаях, когда приступы длились более 24 ч до начала лечения, 60% случаев потребовали анестезии [5]. При оценке эффективности инъекционной формы вальпроата (конвулекс) у больных с серийными эпилептическими приступами и ЭС на догоспитальном этапе внутривенное введение препарата в 68,8% случаев позволило добиться полного прекращения приступов, еще у 9,4% пациентов частота приступов уменьшилась. В 7 (21,8%) случаях сохранялись, что потребовало дополнительного введения лекарственных средств - это были случаи ЭС на фоне ЧМТ, хронического алкоголизма и др.
По рекомендациям современных зарубежных источников раннее лечение эпилептического статуса можно эффективно контролировать с помощью внутривенного введения лоразепама, клобазама или внутримышечного мидазолама в 64-73%
случаев, но исследования высокого класса по данным препаратам отсутствуют [19]. При эпилептической энцефалопатии с
эпилептическим статусом в фазу медленного сна добавление в схему лечения зонисамида оказалось эффективным у 2 из 3 таких пациентов, а добавление топирамата не было эффективным ни у одного из пациентов.
Внутривенные фенитоин и
фенобарбитал широко применяются в лечении ЭС за рубежом. Выбор АЭП может быть индивидуализирован на основе сопутствующих заболеваний, а ЭС можно будет контролировать у 92% пациентов. Однако существуют ограничения в назначении данных препаратов: могут быть неэффективными при ряде эпилептических синдромов, нередко возникают проблемы их переносимости. Фенобарбитал и фенитоин могут вызывать сердечные аритмии, гипотонии и угнетения дыхания, что может усугубляться совместным приемом с бензодиазепинами [17].
В сравнительных исследованиях, фенитоин, вальпроаты и леветирацетам безопасны и одинаково эффективны после применения лоразепама в лечении ЭС. В рандомизированном контролируемом
проспективном исследовании сравнивали эффективность фенитоина, вальпроата и леветирацетама у пациентов с генерализованным судорожным ЭС [16]. Все набранные пациенты получали внутривенно лоразепам (0,1 мг/кг), при неэффективности которого добавочно назначался один из трех АЭП: фенитоин (20 мг/кг), вальпроат (30 мг/кг) и леветирацетам (25 мг/кг). Во фенитоиновой подгруппе приступы можно было контролировать у 34 (68%) пациентов при введении лоразепама и фенитоина. В подгруппе вальпроатов (n=50) статус можно было контролировать у 34 (68%) больных при введении лоразепама совместно с вальпроатами. В подгруппе леветирацетама (n=50) судороги можно было контролировать в 39 (78%) случаях при сочетанном применении лоразепама и леветирацетама. Не было статистически значимого различия между подгруппами (p=0,44). В целом после приема лоразепама с добавлением одного из АЭП в 107 из 150 (71,3%) случаев ЭС был купирован; с добавлением 2-го АЭП - 130 из
150 (86,7%) и добавлением 3-го АЭП - 138 из 150 (92%).
Затруднения в лечении имеют бензодиазепин-резистентные ЭС, особенно в детском возрасте. По данным отечественных исследований, в детском возрасте при развитии ЭС у 27% пациентов применение бензодиазепинов было неэффективным, и рациональной альтернативой явилось применение конвулекса в возрастных дозировках. Опыт применения конвулекса у детей при злокачественных парциальных приступах младенчества с мигрирующим мультифокальным ЭС подтверждает его актуальность в педиатрической практике. Была показана существенная положительная динамика в виде снижения частоты статусных приступов, в целом более 75% [6].
При проведении проспективного рандомизированного двойного слепого адаптивного исследования трех
противоэпилептических препаратов
(леветирацетама, фосфенитонина,
вальпроата) у 400 пациентов с бензодиазепин-резистентным ЭС [7] были получены следующие данные: ЭС прекратился примерно у 50% пациентов в каждой группе лечения. Гипотония и эндотрахеальная интубация наблюдались чаще при приеме фосфенитоина, чем при приеме двух других препаратов, а летальные исходы были более частыми при приеме леветирацетама, но эти различия не были значительными. Различия во времени до прекращения приступов после начала инфузии исследуемого препарата численно благоприятствовали вальпроату, однако эти данные не отличаются от показателей, зарегистрированных при приеме других препаратов. В среднем, эффект у половины пациентов наступал на 60-й минуте. Все три препарата имели аналогичные случаи нежелательных явлений [7].
Метаанализ эффективности пяти АЭП (вальпроаты, лакосамид, леветирацетам, фенобарбитал, фенитоин) у пациентов с бензодиазепин-резистентностью [14] показал наибольшую эффективность при назначении инъекционного вальпроата (75,7% случаев), применение леветирацетама позволило купировать приступы в 68,5% случаев, фенобарбитала - 73,6%, фенитоина - 50,2%.
Рефрактерный ЭС определяется как ЭС, продолжающийся вопреки лечению бензодиазепинами и одним
противоэпилептическим препаратом [1]; супер-рефрактерный ЭС продолжается или рецидивирует в течение 24 ч и более после назначения внутривенного наркоза, включая случаи повторного развития ЭС после снижения дозировки или отмены препаратов для общей анестезии [9]. Чрезвычайную ситуацию, угрожающую жизни и имеющую очевидные долгосрочные клинические последствия, представляет собой
рефрактерный генерализованный
судорожный ЭС. Каждый пятый пациент, получающий анестезиологическое лечение, не отвечает на терапию и развивается суперрефрактерный ЭС [9]. Доказательная база эффективного фармакологического лечения рефрактерного и супер-рефрактерного ЭС невелика. Неясно, что является оптимальным неанестезирующим противосудорожным средством при комплексном фокальном ЭС и что является оптимальным анестезирующим противосудорожным средством при генерализованном судорожном ЭС. Если ЭС становится супер-рефрактерным, дальнейшее лечение становится еще более проблематичным [9, 17, 18]. Анализ терапии рефрактерного ЭС у 15 пациентов показал предпочтение монотерапии диазепамом на догоспитальном этапе. При сравнении случаев рефрактерного и супер-рефрактерного ЭС, выявляется двукратное преобладание частоты развития супер-рефрактерного ЭС при стартовой терапии диазепамом. Использование комбинации вальпроата и диазепама на раннем этапе терапии оказалось более благоприятным в плане дальнейшего течения ЭС: при назначении вальпрота для внутривенного введения супер-
рефрактерный ЭС в дальнейшем ни в одном из случаев не был зарегистрирован [9, 18].
Сложную задачу для современных клиницистов и эпилептологов представляет рефрактерный ЭС в условиях паллиативной помощи, у коморбидных пациентов с ограничением жизнеобеспечивающей
терапии. В настоящее время нет достоверных доказательств использования ПЭП для данной группы пациентов, но есть несколько эффективных и хорошо переносимых
вариантов, которые следует рассмотреть в качестве ПЭП первой линии [2, 18].
По результатам контролируемого исследования, леветирацетам был препаратом выбора при лечении пациентов с печеночной недостаточностью или перенесших трансплантацию органов [4].
Имеются сведения об использовании таких препаратов как лакозамид, топирамат, пирацетам, перампанел, стирипентол, окскарбазепин, зонисамид [4]. Отмечен положительный результат от внутривенного введения лакозамида по 200 мг два раза в день у больного с ЭС и полиорганной недостаточностью, что может стать полезной стратегией дозирования ПЭП для пациентов в критическом состоянии [7].
Правильный подбор ПЭП играет решающую роль в лечении больных эпилепсией с тяжелыми формами, так как большинство из них требуют длительного комбинированного применения. В связи с высоким процентом (30%) рефрактерных к медикаментозному лечению больных, необходимы новые терапевтические варианты, комбинации препаратов и методы исследования эффективности этих препаратов [17].
Так, новые ПЭП, позволили многим пациентам лучше переносить и индивидуализировать лечение [6, 15]. Хорошую эффективность в лечении эпилепсии и ЭС показали новые ПЭП, такие как бриварацетам и перампанел, эсликарбазепин [14, 19]. Бриварацетам является производным леветирацетама, и является его безопасной и эффективной альтернативой, особенно у пациентов с поведенческими побочными эффектами [1, 12, 13, 14]. Бриварацетам эффективен в качестве дополнительной терапии при
неконтролируемых частых приступах с вторичной генерализацией или без нее у пациентов с эпилепсией в возрасте 16 лет и старше [13, 14, 17]. Дополнительная доза этого препарата (50-200мг/день) уменьшала фокальные и вторично генерализованные тонико-клонические приступы у пациентов с исходными вторичными тонико-
клоническими приступами [4, 8, 14]. Этот препарат может быть рассмотрен в качестве терапии рефрактерного и суперрефрактерного ЭС, он является хорошо
переносимой, безопасной и эффективной альтернативой леветирацетаму [2, 14].
Перампанел является эффективным, безопасным и хорошо переносим ПЭП с уникальным режимом действия. Данный препарат может также рассматриваться в качестве препарата выбора при терапии рефрактерного и супер-рефрактерного ЭС, показывая хорошие результаты [15, 16]. Также он является перспективным препаратом для лечения парциальных и вторичных генерализованных приступов с высокой эффективностью и благоприятным воздействием [10, 15].
Если говорить о сопутствующей терапии, то введение внутривенных анестетиков является обязательным, учитывая частоту развития суперрефрактерного ЭС. Препараты, действующие на рецептор ингибирующего гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), такие как мидазолам, пропофол и тиопентал / пентобарбитал, рекомендуются к
применению, без предпочтения одного из них. Обладая длительной судорожной
активностью, возбуждающие рецепторы N-метил-^аспартата (NMDA), экспрессируются постсинаптически. Кетамин является антагонистом этого рецептора и может оказаться эффективным у некоторых пациентов на более поздних стадиях. Нейростероиды, такие как аллопрегнанолон, повышают чувствительность рецепторов ГАМК [5, 16, 17].
Первостепенное значение в лечении иммуноопосредованной эпилепсии и рефрактерного ЭС приобретает
иммунотерапия [8]. Иммуномодулирующая терапия применяется при соответствующей причине ЭС (анти-ЫМБД-энцефалит, энцефалит Расмуссена, epilepsia partialis continua). Используются внутривенные глюкокортикоиды и/или внутривенный человеческий иммуноглобулин.
В альтернативной терапии ЭС следует отметить хирургические методы. Острое хирургическое вмешательство является жизнеобеспечивающим вариантом при суперрефрактерном ЭС [11].
Хирургическое лечение также применяется при структурном поражении, являющемся причиной генерализованного
судорожного ЭС. Используются резекционные методы или субпиальные насечки. Подобные методы лечения описаны в основном в педиатрической практике.
Немедикаментозным лечением
рефрактерной эпилепсии является классическая кетогенная диета, однако соблюдении режима лечения часто затруднено. Ее альтернативой может быть диета с низким гликемическим индексом, она менее строгая, почти одинаково эффективная,
но ассоциируется с улучшенным соблюдением режима лечения. Дополнительные диеты могут способствовать в будущем прекращению случаев рефрактерных ЭС [3].
Имплантируемые противоэпилептической представляют собой дополнение к
фармакорезистентной альтернативу пациентам, которые не подходят для резекционной хирургии [19].
препараты с активностью также передовое лекарствам от эпилепсии и
Corresponding Author: Tokareva Natalia Gennadievna - Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Psychiatry, Mordovian state University named after N. P. Ogarev, Saransk,
Russian Federation
E-mail: tokareva-l@mail.ru
Ответственный за переписку: Токарева Наталья Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и психиатрии, ФГБОУ ВО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск,
Российская Федерация
E-mail: tokareva-l@mail.ru
