CC BY
56
© Загуровский В. М.
УДК 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851 Загуровский В. М.
ФАКТОРЫ КОНСОЛИДАЦИИ СТРУКТУРЫ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ
ЛИЧНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Харьковская медицинская академия последипломного образования
(г. Харьков)
Работа выполнена согласно плану научных исследований Харьковской медицинской академии последипломного образования «Соматоформн розлади (кл1н1ка, д1агностика, патогенетичн меха-н1зми, критерИ прогнозу, принципи вщновлювально! терапп)» (№ державно! реестрацп - 0101Ы001866); «Непсихотичн1 псих1чн1 розлади у хворих на сер-цево-судинн1 та судинно-мозков1 захворювання» (№ державно! реестрац1! - 0109Ш02826).
Вступление. Со второй половины XIX столетия психосоматическая (ПС) патология занимает первое место среди заболеваний. Однако ключевой вопрос медицинской теории и практики - соотношения «психического» и «соматического» - до сих пор остается не решенным [1, 2, 3]. Оптимальная клиническая концепция ПС патологии предполагает учет как психических, так и соматических нарушений не только при установлении диагноза, но и в патогенетическом подходе к лечению. Важнейшей составляющей ПС патологии являются пароксиз-мальные проявления - неотложные состояния (НС) и обострения в структуре клинического течения [1, 4], несущие значительную угрозу здоровью и жизни. Изучение НС при ПС патологии актуально по причине крайне недостаточно изученных: роли и месте НС в возникновении и динамике развития этиопа-тогенетических механизмов перманентных и парок-сизмальных проявлений ПС патологии; изменений психической сферы при НС и возможных ПС коррелятов, их динамики и значимости для клинического течения и терапии нарушений.
Целью настоящего исследования явилось изучение психических факторов, консолидирующих разрозненные психические и вегетативные звенья в патогенетическую структуру психосоматической патологии.
Объект и методы исследования. С соблюдением принципов биоэтики и деонтологии, обследованы больные с вегето-сосудистой дистонией (ВСД) - 302, гипертонической болезнью (ПХ) 1-11 ст. - 298 в течении которых возникли вегетативные (ВК) и гипертонические кризы (ПК). Критериями отбора было отсутствие: критического состояния больных; поражения органов-мишеней; первичной органической патологии центральной нервной системы; врождённой патологии сердечно-сосудистой системы; вторичного характера гипертензии; сопутствующей
психиатрической патологии. Шифры исследуемых нозологий по МКХ-10: ВСД - G 90. 0; ГХ - I 10. 0. На всех этапах исследования больным оказывалась помощь в объёме клинических протоколов, утверждённых МОЗ Украины. Для клинико-психопатологического исследования использованные: структурированное клиническое интервью; наблюдение; анализ психологического анамнеза со структурированием данных во времени динамики возникновения, развития и течения клинической симптоматики; опросники с оценкой интенсивности и значимости проявлений (факторов) от 0 до 5 баллов. Психодиагностическое исследование проведено методиками: Гиссенский опросник соматических жалоб (за И. Г. Малкина-Пых, 2003), шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера -Ю. Л. Ханина (Ю. Л. Ханин, 1976), клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич, 1978), тест Люшера (по Л. Н. Собчик, 2001) и "Цветной рисунок человека" (В. М. Загуровский, 2007) [5]. Для статистической обработки использовали: выявление расхождений в уровнях исследуемого признака по критерию Краскела-Уоллиса; ранговых корреляций Кендела и Спирмена; факторный анализ (метод главных компонентов); оценки математических статистических выборок; критерия углового преобразования Фишера. Перед применением факторного анализа данные были проверены на критерий адекватности выборки Кайзера-Мейера-Олкина и критерий сферичности Барлетта. Обработка проводилась c помощью программ MS Offise Excel (11.8169.8172) 2003 и SPSS-17.
Результаты исследований и их обсуждение. Анализ динамики пароксизмальных (кризовых) проявлений ВСД и ГБ I-II ст. позволил выявить 3 этапа в их развитии [6]. Первый - этап первичной симптоматики; второй - стрессорной реакции на первичную симптоматику; третий - манифестации развернутой клинической картины криза. Выделено две группы симптомов, объединённых в психовегетативные синдромы, отличающихся временем возникновения, происхождением, местом и значением в клинике кризов. Первый - синдром собственно психовегетативной дисфункции, состоящий из психоэмоциональных, сенсорнове-гетативных, вегетовисцеральных и соматических
симптомов, развивающихся на первом и втором этапах кризов и отражающих первичные психовегетативные или вегетосоматические нарушения, реализующиеся при воздействии пусковых факторов. В основе психоэмоциональных нарушений отсутствует содержательная фабула, они создают интенсивное аффективное сопровождение остальных симптомов. Данный синдром первичностью и динамикой манифестации, взаимоотношением психовегетативных и вегетосоматических звеньев определяет психосоматический или соматопси-хический тип нарушений и течения кризов. Второй синдром представлен проявлениями стрессорной реакции [7] на остро манифестирующие симптомы синдрома собственно психовегетативной дисфункции. После осознания больным патологичности первичной симптоматик, происходит формирование содержательной фабулы стрессорной реакции и трансформация тревоги в пароксизм страха и паники, усиление первичной симптоматики с присоединением неспецифических симптомов. Проявления стрессорной реакции не осознаются больными как патологические и угрожающие, расцениваются как естественная реакция - страх перед мнимой или реальной витальной угрозой со стороны первичных проявлений, представляя вторичный процесс неспецифической формы реагирования личности. Наблюдаемые клинические типы течения ВСД и ГБ отражают, выявленные при факторном анализе совокупности данных, факторы «психосоматический вариант клинического течения» с факторными нагрузками для ВСД - 25,324; ГБ - 26,376 и «соматоп-сихический вариант клинического течения» с факторными нагрузками для ВСД - 19,153; ГБ - 17,513.
Клинические данные о состоянии острой стрессорной реакции при кризах подтверждаются высокими уровнями реактивной тревожности, результатами тестов Люшера и «Цветной рисунок человека» в момент кризов. При психосоматическом типе течения показатели достоверно (р < 0,05 - < 0,001) выше. Сопоставление данных показателей определения стабильных индивидуальных свойств личности показывает, что при всех кризах результаты выше, чем в межкризовом периоде (р < 0,05 -< 0,001) при сохранении всех выявленных закономерностей, направленности и соответствия клиническим данным. Это объясняется различиями в характеристиках состояния сознания. При кризах на стадиях первичной симптоматики и стрессор-ной реакции у пациентов наблюдались клинические признаки аффективно суженного состояния сознания. Ведущими выступали эмоциональные нарушения и изменения критики, сопровождающиеся нарушением восприятия и эффектами «отстраненности» и «прикованности» к симптомам и переживаниям. По совокупности признаков, выявляемое состояние классифицировано как аффективно суженное с элементами деперсонализации и дереализации непсихотического уровня. Спектр выявляемых признаков достоверно более высокий при психосоматическом
типе (р < 0,05). Вероятно, более высокие показатели определяемых стабильных свойств личности при кризах (р < 0,05 - < 0,001) объясняются свойствами аффективно суженного состояния сознания. При факторном анализе данных психодиагностических исследований выявлены факторные структуры, включающие в себя признаки стрессорного состояниях больных, признаки аффективно суженного состояния сознания. Это «психосоматический вариант стрессорного реагирования» с факторной нагрузкой для ВСД - 23,781; ГБ - 25,125 и «сома-топсихический вариант стрессорного реагирования» с факторной нагрузкой для ВСД - 20,126; ГБ -19,265, характеризующие аффективные нарушения и стрессорное реагирование при кризах.
В анамнезе до развития патологии выявлена, сформированная в детстве и юности, сниженная устойчивость к психофизическим нагрузкам. Их выполнение сопровождалось отрицательными эмоциональными переживаниями, болезненными ощущениями со стороны тела и формировало реакцию уклонения (избегания) по отношению к нагрузкам и угрозе их возникновения. Первым кризам предшествовало достаточно длительное стрессорное психофизическое напряжение. Оно носило выраженный фрустрирующий характер с интенсивным эмоциональным сопровождением. Фрустрация обуславливалась отсутствием адекватных способов поведения для их разрешения или наличие поведения, препятствующего этому; отсутствием способности адаптации к существованию фрустрации.
В анамнезе до заболевания обнаружена личностная внутренняя модель определенных патологических нарушений. Она формировалась в значимых обстоятельствах, актуальная в силу отрицательной эмоциональной составляющей и страхом ее развития. Непосредственно перед кризами отмечалось внезапное воздействие психофизических факторов, вызывающих острую дестабилизацию психовегетативных механизмов адаптации. Эти факторы, классифицировались как пусковые по отношению к патогенетическим механизмам кризов. При факторном анализе анамнестических данных выявлены следующие факторные структуры: «психосоматический вариант доклинической психовегетативной дисфункции» (факторные нагрузки для ВСД - 29,156; ГБ - 28,629) и «соматопсихический вариант доклинической психовегетативной дисфункции» (факторные нагрузки для ВСД - 23,461; ГБ - 21,816). Они включают признаки, характеризующие способ поведения личности больных в доклиническом периоде (рис. 1).
При факторном анализе совокупных данных при каждой из патологий выявлены по 4 факторные структуры, описывающие комплексы, названные как «психосоматический способ поведения» факторные нагрузки для ВСД - 23,314; ГБ - 24,431, «соматоп-сихический способ поведения» факторные нагрузки для ВСД - 18,416; ГБ - 20,128, «психосоматический способ реагирования» факторные нагрузки для
С
Сниженная устойчивость к психофизическим нагрузкам
Отсутствие или неадекватность компенсаторного поведения
Реакция уклонения, избегания
Факторы риска
Отрицательные эмоциональные переживания и болезненные телесные ощущения
Рис. 1. Схема взаимодействия преморбидных психосоматических особенностей личности.
Рис. 2. Основные звенья и уровни психосоматической стратегии поведения личности.
ВСД - 23,214; ПБ - 22,523 и «соматопсихический способ реагирования» факторные нагрузки. факторные нагрузки для ВСД - 15,264; ПБ - 14,316. Основой их для развития являются, компенсированные или субкомпенсированные в доклиническом периоде, особенности личности. Они заключаются в отсутствии необходимых психических и (или) физических ресурсов для реализации успешного поведения в определенных жизненных условиях. В преморбидном периоде формируется отрицательное эмоциональное реагирование с избеганием или уклонением от данных ситуаций, что можно расценивать как способ поведения (рис. 2). Под влиянием информационного потока, этот способ поведения, в сочетании с неприятными ощущениями и переживаниями при данных нагрузках, получают
свое развитие в виде внутренней модели заболевания по принципу «потому что будет...». Модель достаточно актуальна и сопровождается выраженными, отрицательной направленности, эмоциональными переживаниями и выступает в качестве стрессорного фактора. Возникновение условий, требующих применения недостающих у личности ресурсов и отсутствие возможности уклонения, обуславливает их фрустрирующий характер с развитие острого или хронического стрессорного состояния. Воздействие пусковых факторов приводит к острой дестабилизации психовегетативных механизмов адаптации, переводя компенсированною или субкомпенсированною недостаточность той или иной сферы, в декомпенсированною. Явления декомпенсации проявляются в виде вегетативного и гипертонического кризов.
Динамика развития психовегетативной дисфункции от ранга психофизических особенностей до клинических нарушений позволяет утверждать о едином психосоматическом патологическом процессе, проходящем различные стадии формирования и своим функционированием обеспечивающим определенный уровень адаптации личности на базе имеющихся в ее распоряжении физических и психических ресурсов (рис. 3). На доклиническом этапе (компенсации) психофизических особенностей личность при помощи защитного способа поведения ограждается от декомпенсации существующей дисфункции. При невозможности избежать угрожающих воздействий (фрустрирующие ситуации) через стадию субкомпенсации наступает декомпенсация психовегетативной дисфункции с переходом на этап клинических проявлений - ВСД. Данный этап характеризуется формированием из разрозненных звеньев единой системы патогенетических механизмов патологии в виде патологическая стратегии поведения личности, состоящей из двух уровней: патологического способа поведения и патологического способа реагирования виде кризов. Сопряженные по эмоциональным переживаниям и значимости психофизические особенности; фрустрирующая ситуация и связанное с ней психофизическое напряжение; личностная модель заболевания; дестабилизирующие психовегетативные механизмы адаптации, пусковые факторы; острая стрессорная реакция и состояние нарушенного сознания, остро развивающиеся в результате несостоятельности реализуемого поведения, ассоциируются в единую систему патогенетических механизмов патологического способа реагирования.
Доклиническая компенсированная психовегетативная дисфункция
Сниженная устойчивость к психофизическим
нагрузкам (психофизические особенности)
Отсутствие адекватного способа поведения
Негативное эмоциональ
сопровожде ние
Реакции
избегания,
уклонения
Факторы риска дисбаланса механизмов адаптации
Обстоятельства, возникшие в локусе психофизических особенностей
Доклиническая субкомпенсированная психовегетативная дисфункция
Г
Психофизи
ческое
напряжение
стрессорного
уровня
Блокирование формирования адекватного поведения
Внутренняя личностная модель патологии
Фактор фрустрации
Отрицате
льное эмоциона
льное сопровож дение
Клиническая декомпенсированная психовегетативная дисфункция
Острая дестабилизация механизмов адаптации (пусковые факторы)
Синдром собственно психовегетат
ивной дисфункции
Стрессорная реакция
Афективно суженное состояние сознания с элементами дереализации, «прикованности» и «отсутствия»
Внутренняя личностная модель патологии
Отрицательное
эмоциональное
сопровождение
Неотложное состояние
Асоциация
пускових
факторов
Свойства «застойная психическая доминанта" и "детерминанта"
Универсальный
способ
реагирования
Рис. 3. Схема патогенетических звеньев и этапов становления модели патогенетических механизмов психосоматической патологии.
Патологическая стратегия поведения характеризуется свойствами функциональную системы [8, 9], при которой двухсторонняя связь обеих ее уровней обеспечивает дальнейшее ее развитие, устойчивость и универсальность. Она обладает и рядом признаков, выводящих ее за рамки определения функциональной системы. Так выделенная «застойная психическая доминанта» и «детерминанта» (в отличие от «застойной доминирующей мотивации - детерминанты», которая приводит к смене доминирующего поведенческого акта на другую деятельность) сама замещает или трансформирует адекватные стратегии поведения в других видах деятельности. При дальнейшем использовании личностью данной стратегии нарастают степени и уровни декомпенсации адаптационных механизмов. Вегетативные кризы, как патологический
способ реагирования, становятся универсальным способом реагирования. Трансформация их в гипертонические кризы, свидетельствует о дальнейшем наращивании мощности патологического способа поведения. Итогом является декомпенсация патологического уровня адаптации, патологическая стратегия приобретает деструктивный характер с грубыми нарушениями механизмов регуляции. Стрес-сорная реакция; сопряженность и интенсивность, отрицательно направленных, эмоциональных переживаний; аффективно суженное состояние сознания являются механизмами, обеспечивающими ассоциацию ситуаций, состояний и др. факторов в момент кризов в единый механизм способа реагирования стратегии поведения.
Выводы. Начиная от пре-морбидных особенностей личности и включая психосоматическую патологию присутствует острая стрессорная реакция, сопряжённость и отрицательная направленность эмоциональных переживаний. При клинически очерченной патологии к этим факторам присоединяются ощущение витальной угрозы и признаки аффективно суженного состояния сознания непсихотического уровня. Эти факторы, в силу своих свойств, обеспечивают консолидацию и фиксацию, отдельно существующих звеньев, в единую структуру патогенетических механизмов психосоматической патологии. Эта структура включает в себя способ реагирования (пароксизмальные проявления) и способ поведения с перманентными проявлениями, формирующие стратегию поведения личности. Она сходна с таковой функциональной системы, но, в отличие от последней обладает способностью к развитию и замещению собой адекватных стратегий поведения личности, а кризы становятся универсальным способом реагирования.
Перспективой дальнейших исследований является разработка системы психокоррекции в комплексной терапии и профилактике психосоматической патологии.
Блокирование формирования адекватного способа поведения
Литература
Бройтигам В. Психосоматическая медицина. / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. - СПб. : Питер, 2009. - 376 с. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. А. М. Вейна. - М. : Медицинское информационное агентство,2011. - 752 с.
Визель Т. Г. Основы нейропсихологии. / Т. Г. Визель. - М. : АСТ, 2009. - 384 с.
Долженко М. Н. Три названия одной болезни, или как лечить вегетативный криз? / М. Н. Долженко // Журнал «Артериальная гипертензия». - 2008. - № 1(1). - С. 43-51.
Практическая психодиагностика / Под ред. Д. Я. Райгородского. - Самара : Бахрах, 2007. - 672 с.
6. Загуровский В. М. Роль психо-вегетативного синдрома в реализации неотложных состояний / В. М. Загуровский // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. - Харьков : «Основа». - 2001. - Вып. 4. - С. 175-177.
7. Загуровский В. М. Болезнь как острый или хронический стрессор / В. М. Загуровский, В. В. Никонов // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. - Харьков : «Основа». - 2002. - Вып. 5. - С. 170-173.
8. Судаков К. В. Функциональные системы / К. В. Судаков. - М. : «Издательство РАМН», 2011. - 320 с.
9. Судаков К. В. Системная организация психической деятельности / К. В. Судаков // Психологический журнал. - 2013. -Т. 34, № 5. - С. 72-81.
УДК 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851
ФАКТОРИ КОНСОЛЩАЦП СТРУКТУРИ СТРАТЕГИ ПОВЕД1НКИ ОСОБИСТОСТ1 ЯК ПСИХОСОМАТИЧ-НОТ ПАТОЛОГИ
Загуровський В. М.
Резюме. Дослщження присвячене факторам, консолщуючим соматичн й психiчнi ланки у единий пато-генетичний мехаызм перманентних i пароксизмальних проявiв психосоматично! патологи. Дослщжено 302 хворих вегето-судинною дистоыею, 298 - ппертоычною хворобою I- ОI ст. методами психодiагностичного, клшко-психопатолопчного, шструментального доотджень i статистично! обробки даних. Клшка кризiв складаеться з 2 синдромiв: власне психовегетативно! дисфункци й стресорно! реакци та представлена психосоматичним i соматопсихiчним типами. В анамнезi хворих виявлен психологiчнi й вегетосоматичн1 особливост^ що формують психосоматичний спосiб поведшки. Гостра дестабiлiзацiя психовегетативно! регуляцi!, що супроводжуеться стресорною реакцiею й афективно звуженим станом свщомост формують психосоматичний споЫб реагування. Способи поведшки й реагування представляють рiвнi стратеги поведшки особистостi. Фiксацiю !х у единий патогенетичний мехаызм забезпечують гостра стресорна реак^я, афективно звужений стан свщомост й спряженiсть негативних емоцмних переживань.
Ключовi слова: спосiб поведшки, споЫб реагування, психосоматика, психосоматичнi особливостг стресорна реакцiя.
УДК 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851
ФАКТОРЫ КОНСОЛИДАЦИИ СТРУКТУРЫ СТРАТЕГИИ ПОВЕДЕНИЯ ЛИЧНОСТИ В КАЧЕСТВЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Загуровский В. М.
Резюме. Исследование посвящено факторам, консолидирующих психические и соматические звенья в единый патогенетический механизм перманентных и пароксизмальных проявлений психосоматической патологии. Исследовано 302 больных вегето-сосудистой дистонией, 298 - гипертонической болезнью I- OI ст. методами психодиагностического, клинико-психопатологического, инструментального исследований и статистической обработки данных. Клиника кризов состоит из 2 синдромов: собственно психовегетативной дисфункции и стресорной реакции и представлена психосоматическим и соматопсихическим типами. В анамнезе больных обнаружены психологические и вегетосоматические особенности, формирующие психосоматический способ поведения. Острая дестабилизация психовегетативной регуляции, сопровождающаяся стрессорной реакцией и аффективно суженным состоянием сознания формируют психосоматический способ реагирования. Способы поведения и реагирования представляют уровни стратегии поведения личности. Фиксацию их в единый патогенетический механизм обеспечивают острая стрессорная реакция, аффективно суженное состояние сознания и сопряжённость отрицательных эмоциональных переживаний.
Ключевые слова: способ поведения, способ реагирования, психосоматика, психосоматические особенности, стрессорная реакция.
UDC 616-039. 31:[616. 89-06:616. 1]-083. 98:615. 851
The Factors of Consolidation of the Strategy Structure of the Person's Behavior as Psychosomatic Pathology
Zagurovskyi V. M.
Abstract. Despite the huge number of studies of mental and somatic units of psychosomatic disorders is still no concept of forming a single psychosomatic mechanism, the dynamics of its appearance, development and possible outcomes. It is very important to conduct a comprehensive treatment, primary and secondary prevention of violations. The present study focuses on the factors that consolidate these links into a single pathogenetic mechanism of disease, as in the formation of permanent and paroxysmal manifestations. The following methods were used during conducting the research: psychodiagnostic, clinical psychopathologic, instrumental studies and statistical data processing.
Among 302 patients with vascular dystonia, 298 of them with Hypertension of I- ОI degree. Phenomenology and relationship of mental, autonomic and somatic components of paroxysmal and permanent displays, medical history were studied. The results were processed using the following methods: multivariate statistics - factor
analysis (principal components method); The evaluation of mathematical statistical samples; Fisher's criterion angular transformation.
The following 2 syndromes form the clinical picture of critical condition: psychovegetative dysfunction and stress response. The flows of pathology were set - psychosomatic and somatopsychic. Above mentioned flows(tendencies) have psychovegetative or vegetosomatic nature of paroxysmal and permanent manifistations. In the history of the disease there were detected: 1) psychological and vegetosomatic peculiarities, 2) reduced resistance to stress with psychophysical response evasion, avoidance, 3) negative emotional experiences and painful bodily sensations under load 4) the lack or inadequacy of compensatory behavior, 5) risk factors, 6) the internal model of the disease. Types of preclinical psychovegetative features correspond to psychosomatic and somatopsychic options of paroxysmal manifestations of analyzed pathology . Data of factor analysis allow to suggest about the formation, on the basis of pre-clinical features of the evolving pathological strategy in person's behavior , including a way to respond (paroxysmal manifestations) and mode of personality 's behavior (permanent manifestations). These units form psychosomatic way of behavior. The presence of frustrating circumstances in the locus of psychophysical characteristics with psychophysical tension of the stress level, the effect of triggering factors, the development of acute of psychovegetative regulation, accompanied with stress reaction and affectively narrowed state of consciousness form the psychosomatic way of respond. The types of behavior and response strategies are levels of individual behavior. Fixing them in a single pathogenetic mechanism provide the following components: acute stress reactions, narrowed affective state of consciousness and conjugation negative direction of emotional experiences . It passes 3 stages during its development: preclinical violations - multisystem - monosystem - organ pathology. The results of this study are important for understanding the pathogenesis of development, therapy, primary and secondary prevention of psychosomatic disorders, especially with the use of methods of psychological correction. A system of complex treatment and secondary prevention of paroxysmal and permanent manifestations of pathology were studied and developed on the base of the study.
Keywords: type of behavior, a way of response, psychosomatic medicine, psychosomatic features of stress reactions.
Рецензент - проф. Скрипшков А. М.
Стаття надшшла 27. 08. 2014 р.
