CC BY
595
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-008.61/.64-037-083.98 ЗАГУРОВСКИЙ В.М.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СТРЕСС И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ И РАННИЙ ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАПЫ)
Резюме. Проблемы собственно стресса и реакции человека на острый стресс занимают важное место на догоспитальном и раннем госпитальном этапах оказания экстренной медицинской помощи. Это касается как единичных случаев, так и большого числа пострадавших при чрезвычайных ситуациях, различных катастрофах, боевых действиях и т.д. Кроме того, этот вопрос актуален при оказании экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в структуре соматической патологии. Особое место занимают острая стрессорная реакция и реакция личности на стресс при воздействии изолированного психогенного фактора и в его сочетании с соматическим. Последнее предполагает определенную подготовку специалистов соматического профиля или ведение пациентов совместно с психиатром, медицинским психологом или психотерапевтом. В работе представлен анализ смысловой нагрузки используемой в научной и клинической практике терминологии по проблемам стресса. Проведено разграничение между собственно стрессорной реакцией на воздействие стрессорного фактора в структуре стресса и психосоматической реакцией организма на стресс. Показано, что реакция на стресс занимает длительный промежуток времени (в отличие от стрессорной реакции) и оказывает значительное влияние на течение и лечение соматических нарушений после воздействия стрессорного фактора. В работе представлены особенности течения психогенного и соматогенного стресса. Показано, что соматогенному стрессу присуще только острое течение и заканчивается он выздоровлением, адаптацией организма к повреждению или смертью. Психогенный изолированный стресс или таковой на фоне соматогенного может приобретать свойства хронического стресса. К этому приводят: а) ментальное оживление переживаний событий перенесенного стресса; б) особенности реакции личности на перенесенный стресс. При отсутствии адекватной помощи и дальнейшего лечения специалистами соответствующего профиля это сопровождается в дальнейшем развитием психической патологии (наиболее часто — посттравматического стрессового расстройства).
Проведен детальный анализ нозологических вариантов психической реакции на стресс в рамках МКБ-10. Дано четкое разграничение рангам психического реагирования. Особое внимание уделено проявлениям в рамках психологического реагирования, которому в клинической практике очень часто не уделяется должного внимания. Невротический уровень нарушений не носит специфических признаков, по проявлениям мало отличается от общепризнанных нозологических форм, обязательно привязан к стрессорному фактору. Как правило, это носит характер астенического, депрессивного, тревожно-депрессивного неврозов.
Особое внимание уделено острой реакции на стресс психотического ранга, в частности наиболее часто встречающейся острой аффективно-шоковой реакции, в связи с важностью этих проявлений по причинам: неадекватного восприятия пострадавшими реальной действительности; потери способности критической оценки происходящего, и как следствие — отсутствия адекватного поведения; угроз, которые несут пострадавшие для себя и окружающих. В рамках психотического ранга проанализированы проявления реактивных психозов. В работе представлен анализ психофармакотерапии различными классами препаратов, показания для их использования. Приведены ориентировочные схемы терапии при различных синдромных проявлениях острой реакции на стресс. Показаны тактические варианты оказания экстренной медицинской и психиатрической помощи при анализируемых нарушениях, необходимость дальнейшего лечения. Обоснована необходимость пристального внимания к данной патологии, так как при отсутствии своевременной и адекватной помощи она приводит к развитию психиатрической патологии и инвалидизации пострадавших. Данные могут быть использованы при подготовке среднего медицинского персонала, врачей службы экстренной медицинской помощи, служб, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций, катастроф, военных действий, врачей общего профиля при терапии неотложных состояний.
В условиях современного мироустройства проблема стресса различного характера занимает важнейшее место в жизни человека. Особенно это касается периодов различных стихийных и техногенных катастроф, социальных кризисов, военных противостояний. Последнее в настоящее время стало крайне актуальным для нашего общества.
Представляется необходимым начать изложение материала с разбора терминов и определений, применяемых при обсуждении проблем стресса и их смысловой нагрузки. Термин «стресс» введен в
© Загуровский В.М., 2014 © «Медицина неотложных состояний», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
обиход основоположником теории стресса Г. Селье и широко используется до сих пор. Общепринятое классическое определение стресса по Г. Селье звучит так: «Стресс — неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Под термином «требование» подразумевается практически любое изменение состояния организма, отличное от некоторой условной точки (состояния) абсолютной стабильности (покоя). Другими словами, любое воздействие на организм как внешними, так и внутренними факторами, приводящее его к отклонению от этой условной точки (состояния), является требованием. В широком понимании под это определение подходит широчайший диапазон как внешних, так и внутренних факторов и агентов, потребностей человека в процессе жизнедеятельности — от потребности сделать очередной вдох до защиты личности от смертельной угрозы в результате внешней агрессии. Отсюда — крылатое выражение: жизнь — это стресс. В современной медицине смысловая нагрузка термина «требование» значительно сузилась. Это связано с необходимостью отсечения от содержания факторов и требований, носящих физиологический характер и обеспечивающих функционирование организма в пределах границ нормы. Для обозначения факторов, влияние которых находится вне этих границ и, как правило, выходит за пределы определения привычности и обыденности, широко используются термины «стрессорный фактор», «стрессор», «фактор стресса». Достаточно часто для обозначения такого воздействия употребляется термин «дистрессор».
Следующий термин — «стресс», который по Г. Селье трактуется как неспецифическая реакция организма на воздействие стрессорного фактора. В настоящее время данный термин применяется неоправданно широко. Под ним наиболее часто подразумевают стрессорный фактор, процессы воздействия стрессорного фактора или его взаимодействия с организмом. Данная расплывчатость смысловой нагрузки в настоящее время успешно устраняется термином «стрессорная реакция», который все увереннее входит в научную и практическую области медицины. Он подразумевает в буквальном смысле эту самую неспецифическую реакцию. А под термином «стресс» все чаще подразумевается весь комплекс — стрессорный фактор, характеристики его воздействия и взаимодействия с организмом и ответная неспецифическая реакция.
Вторым производным воздействия факторов стресса по Г. Селье является дистресс: «Стресс, связанный с выраженными негативными эмоциями и оказывающий вредное влияние на здоровье». В настоящее время термин «дистресс» характеризует такую неспецифическую реакцию организма при воздействии стрессора, которая приводит к перенапряжению ее нейроэндокринных механизмов, сопровождается их дезорганизацией, вызывает нарушение деятельности (функциональные или морфологические) организма, приводя к развитию деструктивных изменений вплоть до гибели всего
организма. Следовательно, стресс характеризуется стрессорной реакцией, механизмы реализации которой не выходят за пределы границ физиологического диапазона для данного индивидуума. В свою очередь, дистресс характеризуется стрессорной реакцией, механизмы реализации которой выходят за границы физиологического диапазона для данного индивидуума, носят патологический характер, сопровождаются деструктивными изменениями и могут привести к гибели индивидуума. Другими словами, если стрессорная реакция выступает в роли регуляторной системы или механизма «физиологического уровня (ранга)» — это стресс. Выход реакции за пределы границ физиологического диапазона на «патологический уровень (ранг)» — это дистресс.
Исходя из выдвинутых положений, используемый в медицинской практике термин «стресс» формально не является таковым по содержанию. Правильнее было бы использовать термин «дистресс». В настоящее время наиболее оптимальным, отвечающим целям и задачам области медицины является использование определения «стрессорная реакция», которая также обозначается, как адаптационный синдром или синдром неспецифического реагирования. Это реакция личности, возникающая в процессе ее взаимодействия с внешними и/ или внутренними факторами, приводящими к дестабилизации (дезорганизации) адаптационных механизмов регуляции и развитию патологического состояния. Определение отражает специфику направленности интересов медицинской науки и практики, подразумевает некоторые особенности в понимании механизмов возникновения, течения и прогноза патологических процессов, развившихся при воздействии стрессорного фактора.
Рассмотрим все этапы процесса в порядке их проявления. Факторы стресса (стрессорные факторы), запускающие механизмы стрессорной реакции, можно разделить на два типа: 1) соматически направленные, воздействующие на тело человека (механическое, физическое, химическое и др.) и вызывающие соматические нарушения; 2) воздействие на психическую сферу без соматического повреждения (различные внезапные проблемы социального, семейного, бытового, финансового плана, неприятные и катастрофические события с родными, друзьями и др.); 3) сочетание соматического и психического воздействия. Что в этом перечне является важным и значимым для диагностики, терапии и исхода процесса? С учетом того, что стрессорная реакция представлена механизмами синдрома неспецифического реагирования (острый адаптационный синдром), то ее проявления (в идеале) не зависят от направленности фактора стресса. В реальной жизни это не совсем так, что очень часто не учитывается при оказании экстренной медицинской помощи. Следующее положение: нейро-вегетативные механизмы являются соматическим эквивалентом психических процессов, особенно эмоциональных проявлений. Без соматического
эквивалента не может быть эмоционального реагирования, и наоборот. Поэтому любое проявление (нарушение) в одной сфере немедленно влечет за собой изменения в другой, что также следует учитывать. Поэтому напрашивается вывод, что направленность фактора стресса, как правило, не соответствует только соматическим или психическим проявлениям стрессорной реакции. И последнее: если временной фактор соматически направленного воздействия ограничен определенным временным промежутком, то это никак нельзя утверждать в отношении психического влияния.
Стрессорна реакция в классическом описании реализуется посредством активации симпатоадре-наловой системы (нейроэндокринные механизмы). Клинически ее проявления включают в себя как соматические (вегетативные), так и психические (эмоциональные) симптомы. Анализ информации по стрессу выявил интереснейший парадокс. Невзирая на то, что соматические проявления стрес-сорной реакции несут гораздо большую угрозу (часто — витальную) для человека, чем психические, в медицинской практике они практически не учитываются. При просмотре МКБ-10 отсутствует рубрика, относящаяся к соматическим проявлениям стрессорной реакции. Вы можете обнаружить только классификацию изменений (нарушений) со стороны психической сферы. Естественно, это находит свое отражение в знании и понимании места стрес-сорной реакции в течении патологического процесса, а следовательно, и его коррекции.
Представляется крайне важным учет условий развития стрессорной реакции — то, что в клинике называется преморбидный фон или состояние. Описанные в руководствах проявления, как правило, идеализированы и в реальности встречаются только у абсолютно здоровых людей. В большинстве случаев пострадавшие до воздействия травмирующего фактора уже имеют на своем счету различные, доклинического уровня или клинически очерченные, нарушения здоровья. Особенно это касается нарушений, находящихся в локусе симпа-тоадреналовой системы и соподчиненных механизмов нейроэндокринной системы. Например, стрес-сорная реакция может вызвать развернутую картину гипертонического криза у больных гипертонической болезнью; у больных ИБС — клинику острого коронарного синдрома и т.д. Здесь также следует помнить о синдроме взаимного отягощения, когда стрессорная реакция резко ухудшает течение фонового интеркуррентного заболевания, не говоря уже о коморбидной патологии. Эти положения крайне важны при диагностике, оказании помощи и прогнозе патологического состояния на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Следующим важным моментом является понимание соматических ресурсов стрессорной реакции. С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или адаптации
к воздействию. На рис. 1 показаны стадии течения стресса по Г. Селье, где СТ — стадия тревоги, СР — стадия резистентности и СИ — стадия истощения.
Уровень резистентности
в норме
СР
Рисунок 1
Согласно теории стресса ресурсы систем, реализующих соматическую составляющую стрессорной реакции, рассчитаны в среднем на 1,5-3 часа работы. Далее наступает истощение ресурсов этих механизмов. В течение этого времени должна или пройти нейтрализация воздействия стрессорного фактора, или наступить адаптация организма к возникшему повреждению со стабилизацией на новом уровне показателей гомеостаза. Если этого не происходит, то развивается стадия истощения (дистресс), что при отсутствии посторонней помощи с большой степенью вероятности может закончиться гибелью организма. Возникают закономерные вопросы: как трактовать сохраняющиеся, а то и прогрессирующие патологические нарушения после воздействия фактора стресса? Что происходит с механизмами стресса далее? Сохраняющиеся нарушения уже не имеют отношения к стрессорной реакции. Они могут относиться к проявлениям или развившегося повреждения организма, или к результатам специфического действия фактора стресса на фоне истощенных ресурсов симпатоадреналовой системы и/или деструктивных последствий стрессорной реакции. Понимание этой проблемы крайне важно при оказании помощи, так как истощение симпа-тоадреналовой системы чревато очень серьезными нарушениями витальных функций. Следует также помнить, что в условиях соматической травмы, когда последствия воздействия стрессора начинают выступать сами в роли стрессора, возможности восстановления ресурсов стресс-реализующих систем крайне ограничены. Образно выражаясь, малейшее восстановление ресурса сразу «бросается в пламя костра» стрессорной реакции. Поэтому вопросы заместительной терапии во многих случаях являются жизненно важными при оказании помощи.
Теперь о последствиях стрессорной реакции. При том ее уровне, которым занимается медицина, она никогда не проходит бесследно для организма. На соматическом уровне при благополучном исходе воздействия фактора стресса происходит перестройка механизмов регуляции, включая и системы стресса, с учетом перенесенного воздействия и адаптации организма к его последствиям. Формируется новый уровень (качество) возможностей механизмов адаптации, что широко используется, например, в различных тренировочных процессах. Другими словами, соматический стресс хроническим не бывает — организм или адаптируется, или гибнет.
Совершенно другая картина наблюдается при психическом стрессе. Не вдаваясь в специальные познания по психологии, психоневрологии, психиатрии, можно сказать следующее: острая стрессор-ная реакция фиксирует (соединяет) в одну систему (структуру) все, что происходило во время стресса, и все психофизические звенья стрессорной реакции. Мы помним, что нейроэндокринная и вегетативная системы являются соматическими эквивалентами психической деятельности. Следовательно, любое оживление в памяти как фактора стресса, так и всех сопутствующих стрессу обстоятельств — людей, места, времени, местности, одежды и т.д. — способно, как правило, запустить в действие механизмы стрессорной реакции. Другими словами, воспоминания о событии и сами события для соматических механизмов стрессорной реакции почти не отличаются. Это можно проверить экспериментально прямо сейчас. Посчитайте пульс, а затем вспомните событие из вашей жизни, которое выступало серьезным стрессорным фактором для вас. Потратьте на воспоминания несколько минут, затем опять посчитайте пульс. Где-то вот так это работает. И второе важное обстоятельство, вытекающее из предыдущего, — психологический стрессор в большинстве своем не прекращает своего воздействия с течением времени: продолжает действовать или непосредственно, или через воспоминания. Вот эти две особенности и лежат в основе развития хронического стресса.
Теперь перейдем непосредственно к материалу о психическом стрессорном факторе и последствиях его воздействия (не только стрессорной реакции). В мирное время типичными тяжелыми стрессорами являются природные бедствия, транспортные катастрофы, несчастный случай, взрывы, пожары, промышленные катастрофы, терроризм, социальные волнения, разбойное нападение, пытки, изнасилование и др.
Как было сказано ранее, ни один человек после перенесенного той или иной степени тяжести стрессорного воздействия никогда не станет таким, каким был до стресса. Данное положение подтверждается развитием посттравматического стрессового расстройства, которое диагностируется у 50—80 % людей, перенесших тяжелый стресс. Его развитие находится в прямой зависимости от интенсивности стресса.
Следует отметить один важный фактор, сравнивая соматические и психические результаты стрес-сорного воздействия. Если выздоровление после соматического повреждения происходит достаточно быстро (относительно), то с психическими последствиями такого не происходит. Мало того, воспоминания о травматической ситуации, пребывание в условиях, предшествовавших ее развитию, контакт с факторами, которые ей сопутствовали, пребывание в лечебном учреждении, стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания перенесенного, находящие свое отражение и во снах и усиливающиеся при попадании в ситуации, которые напоминают стрессовую или связанную с ней, и другие
факторы и события, имеющие ассоциативную связь с травмой, вызывают повторное переживание стрес-сорного состояния, оживляя клиническую симптоматику психического расстройства. Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и функционирование. У пострадавшего развиваются страхи, фобии, тревожно-депрессивные расстройства, психосоматические нарушения, он избегает ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса. В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.
Приведенные данные относятся не только к пострадавшим в катастрофах, зонах бедствия и т.д., но и к обычным пациентам, у которых развилась острая патология или возникла травма, угрожающая оперативным вмешательством, инвалидностью, тяжелыми осложнениями или смертью. Различия состоят в массовом характере пострадавших и имеют значение для лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, но не для пациента и его психики. Все, что будет изложено ниже, имеет отношение как к пострадавшим в результате катастроф, бедствий и др., так и к оказанию неотложной помощи и дальнейшему лечению обычных пациентов.
Следует отметить, что психические расстройства могут возникать не только у непосредственно пострадавших, но и у родственников, свидетелей, участников спасательных операций. Поэтому число людей с психическими расстройствами стрес-сорного характера может быть гораздо больше, чем самих непосредственно пострадавших в результате аварии, катастрофы, бедствия. Травматическими выступают не только факторы, связанные непосредственно с бедствием, катастрофой, несчастным случаем и др. В равной степени эту роль выполняют полученные травмы и их последствия, непосредственная угроза смерти, угрожающие потери в различных сферах жизни, последующее лечение травм, идентификация себя с жертвой и другие факторы, не имеющие непосредственной связи с катастрофой. Кроме того, психические расстройства могут возникать как непосредственная реакция на обострения соматической или психической патологии, предшествовавшей травме. Тяжесть развивающихся психических расстройств зависит от интенсивности и значимости для личности, качества травмирующего воздействия, его длительности, степени сопутствующих соматических повреждений, предшествующих соматических и психических заболеваний, тренированности, устойчивости, степени готовности человека к данному стрессу, уровня социальной защищенности.
Обобщенно это выглядит следующим образом: большинство характеристик и условий воздействия фактора игнорируется, так как реакция носит неспецифический характер, за исключением:
1) значимости фактора для личности;
2) тяжести воздействия фактора;
3) характера и тяжести возникших нарушений адаптации;
4) характера взаимодействия с нарушениями в результате соматического повреждения (заболевания);
5) степени устойчивости (адаптационных возможностей) личности;
6) характеристики прогнозируемых последствий воздействия, включая степень защищенности личности.
Перейдем к изложению основных положений и характеристик психических расстройств при катастрофах и бедствиях. В психиатрической практике и медицине катастроф выделяют следующие психические расстройства:
Б43.0 Острая реакция на стресс.
Б43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.
Б43.2 Расстройство приспособительных реакций.
Б43.8 Другие реакции на тяжелый стресс.
Б43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная.
Обратим внимание на смысловую нагрузку определений Б43.0, которая демонстрирует отсутствие разграничений между острой стрессорной реакцией и острой реакцией психики на стресс (стрес-сорную реакцию). Они не разделены между собой, и для диагностики и лечения на догоспитальном и раннем госпитальном этапах это имеет достаточно малое значение. Остальные позиции дают четкий сигнал, что патология относится к последствиям перенесенных стрессорных реакций. Вопросы взаимоотношений достаточно дискутабельны, но оставим это для специалистов, занимающихся психокоррекцией нарушений.
Психические (психогенные) реакции и расстройства, возникающие при психическом стрессе, также делятся на (1) психологические (психофизиологические) и (2) психопатологические реакции (невротического и психотического уровня).
Стрессовые ситуации вызывают самые разнообразные эмоциональные реакции — от легкого возбуждения (если событие требует известного напряжения, но с ним можно справиться) до обычных эмоций тревожности, гнева, уныния и депрессии. Наиболее обычной реакцией на стрессор является тревожность. Это неприятное переживание, обозначаемое такими словами, как «беспокойство», «опасение», «напряжение» и «страх», и ощущаемое всеми нами время от времени в разной степени. Основу психологических (психофизиологических) реакций составляет страх. Поведение в остром периоде внезапно развившейся жизнеопасной ситуации во многом определяется эмоцией страха, которая до определенных пределов может считаться физио-
логически нормальной и приспособительно полезной, способствующей экстренной мобилизации физического и психического напряжения, необходимого для самосохранения. По существу при любой осознаваемой человеком катастрофе возникают тревожное напряжение и страх. Бесстрашных психически нормальных людей в общепринятом понимании этого состояния не бывает. Все дело в мгновениях времени, необходимого для преодоления чувства растерянности, принятия рационального решения и начала действий. У подготовленного к экстремальной ситуации, компетентного человека это происходит значительно скорее, у полностью неподготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психогенных психических расстройств.
Клинические проявления страха зависят от его глубины и выражаются в объективных проявлениях и субъективных переживаниях. Наиболее характерны двигательные нарушения поведения, которые лежат в диапазоне от увеличения активности (ги-пердинамия, «двигательная буря») до ее уменьшения (гиподинамия, ступор). Однако следует отметить, что в любых, даже самых тяжелых условиях 12—25 % людей сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку, четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией. Способность сохранить в критические мгновения самообладание и способность к целенаправленным действиям при осознании катастрофичности происходящего часто обусловлены «сверхмыслью» или «сверхцелью» ответственности за сохранение жизней окружающих. Именно эта «сверхмысль» в сознании и определяет соответствующие действия, выполняющиеся четко и целенаправленно. Как только «сверхмысль» заменялась паническим страхом и незнанием, что конкретно делать, наступает потеря самообладания и развиваются различные психогенные расстройства. Большинство людей (примерно 50—75 %) при экстремальных ситуациях в первые мгновения оказываются ошеломленными и малоактивными.
Страх сопровождается появлением измененного состояния сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении восприятия окружающего, нечетком (неадекватном) выполнении необходимых действий. За этим коротким периодом при простой реакции страха наблюдается умеренное повышение активности: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинками, голос становится громким, звонким. Отмечаются мобилизация воли, анимация идеаторных процессов. Мнестические нарушения в этот период представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями происходящего вокруг, однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерным при
этом является изменение ощущения времени, течение которого замедляется, и длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. При гипердинамическом варианте наблюдаются бесцельное, беспорядочное метание, множество нецелесообразных движений, затрудняющих быстрое принятие правильного решения и перемещение в безопасное место. Иногда отмечается паническое бегство. Гиподинамический вариант характерен тем, что человек как бы застывает на месте, нередко стараясь «уменьшиться», принимая эмбриональную позу, садится на корточки, обхватив голову руками. При попытке оказать помощь либо пассивно подчиняется, либо становится нега-тивистичным. Речевая продукция отрывочна, ограничивается восклицаниями, в ряде случаев имеет место афония. Воспоминания о событии и своем поведении у пострадавших в этот период недиффе-ренцированны, суммарны. Восприятие пространства изменяется, искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Порой окружающее представляется «нереальным», причем это ощущение сохраняется в течение нескольких часов после воздействия. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения.
Другая распространенная реакция на стрессовую ситуацию — это гнев, который может вести к агрессии. Взрослые чаще выражают свою агрессию словесно, чем физически; они чаще обмениваются оскорблениями, чем тумаками. Хотя обычной реакцией является активная агрессия, распространена и противоположная — реакция отстраненности и апатии. Если стрессовые условия сохраняются и личности не удается преодолеть их, то переживание неприятных, неконтролируемых событий может приводить к апатии и депрессии. У некоторых людей тоже развивается приобретенная беспомощность, характеризуемая апатией, отстраненностью и бездействием в ответ на неконтролируемые события. Эмоциональное напряжение часто сопровождают психосоматические и психовегетативные проявления. Сохраняются критическое отношение к происходящему, своему состоянию и способность к целенаправленной деятельности.
Помимо эмоциональных реакций на стресс, которые мы только что обсудили, у людей при встрече с сильными стрессорами часто возникают существенные когнитивные нарушения. Им трудно сосредоточиться и логически выстроить свои мысли. Они становятся легко отвлекаемыми. В результате их способность решать задачи, особенно сложные, снижается. Такое когнитивное нарушение может иметь две причины. Сильное эмоциональное возбуждение может интерферировать с обработкой информации в мозге. Поэтому чем большую тре-
вожность, гнев или депрессию вызывает стресс, тем скорее возникнут когнитивные нарушения. Последние могут происходить также из-за отвлекающих мыслей, возникающих у нас в голове при встрече со стрессором. Мы обдумываем возможные причины действия, беспокоимся о последствиях наших действий и, возможно, ругаем себя за неспособность лучше справиться с ситуацией. Когнитивные нарушения во время стрессовых периодов часто заставляют людей жестко придерживаться определенной схемы поведения, поскольку они не могут принять к рассмотрению другие. Люди застревают в охваченном пламенем здании из-за того, что упорно пытаются открыть наружу двери, которые открываются вовнутрь; в панике они были не в состоянии обдумать другие возможные действия. Некоторые прибегают к старым детским схемам поведения, не подходящим к ситуации. Осторожный человек может стать еще осторожнее и совершенно отстраниться, тогда как агрессивный может потерять контроль и бездумно бросаться во все стороны.
Наряду с психическими расстройствами нередко отмечаются тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — выкидыши.
Психопатологические проявления как следствие экстремальных ситуаций имеют много общего с нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако клиническая картина не носит строго индивидуального характера, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Психопатологические реакции невротического уровня — это остро возникающие астенический, истерический, депрессивный и другие синдромы с дальнейшей трансформацией в невроз. Снижаются критическое понимание и оценка происходящего и возможность целенаправленного и адекватного поведения.
Реакции психотического уровня
Острые аффективно-шоковые реакции. В ситуации острого экстремального воздействия реактивные психозы представлены в основном аффективно-шоковыми реакциями. Они сопровождаются сильным аффектом, обычно страхом в связи с угрозой жизни и здоровью, развиваются мгновенно и сопровождаются сумеречным состоянием сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью, клинически проявляются в двух формах: гиперкинетической и гипокинетической. Сознание во всех случаях помрачено, критического отношения к происходящему нет.
Гиперкинетическая реакция характеризуется сумеречным расстройством сознания с бессмысленными беспорядочными движениями, безудержным бегством, нередко в сторону опасности. Поведение в этот период хаотично, беспорядочно, поступки бессмысленны, а иногда и во вред себе. Так, например, во время пожара лица, охваченные таким хаотическим возбуждением, могут выброситься из окна и погибнуть, хотя непосредственной угрозы для жизни могло и не быть. Пострадавший не узна-
ет окружающих, отсутствует адекватный контакт, речевая продукция бессвязная, нередко ограничивается нечленораздельным криком. Отмечается гиперпатия, при которой звук, прикосновение еще более усиливают страх, при этом нередко отмечается немотивированная агрессия. После выхода из такого состояния больные плохо помнят о происшедшем, испытывают состояние общей слабости, вялости и апатии. Воспоминания о пережитом частичные, обычно запоминается начало события.
При гипокинетической форме наблюдаются частичная или полная обездвиженность (состояние ступора), состояние оцепенения, мутизм, иногда кататоноподобная симптоматика. Лица в таком состоянии испытывают трудности в выполнении действий. Больные не реагируют на окружающее, часто принимают эмбриональную позу. В условиях угрожающей опасности человек испытывает особую тяжесть в ногах, его движения замедленны. Он не в состоянии четко и быстро действовать, чтобы избежать опасности. Однако лица, пребывающие в состоянии частичной или полной заторможенности, могут достаточно правильно воспринимать и оценивать окружающую их обстановку. Отмечаются нарушения памяти в виде фиксационной амнезии.
Реактивные психозы (острые, затяжные). Истерический психоз, реактивный паранойяльный бред, реактивный параноид. Истерические психозы при внезапных экстремальных воздействиях являются аффектогенными, и в их возникновении важную роль играет не только страх, но и такие особенности личности, как психическая незрелость, эгоизм.
В клинической картине истерического психоза облигатным синдромом является аффективное сужение сознания с последующей амнезией. Нередко сознание заполняют яркие тематические зрительные и слуховые галлюцинации, больной «переносится» в психотравмирующую ситуацию, вновь переживая события, в которых он участвовал. При истерическом ступоре мимика больного отражает переживания страха, ужаса, иногда он беззвучно плачет. Обездвиженность, мутизм нередко прерываются, и больной может рассказывать о психо-травмирующей ситуации. Истерические психозы обычно более длительны, чем аффективно-шоковые реакции. Возникнув в период экстремального воздействия, они могут продолжаться в течение нескольких месяцев после его завершения и требуют длительного, нередко стационарного лечения.
Завершаются острые реактивные психозы резким падением психического тонуса, частичным ступором в виде паралича эмоций. Довольно часто отмечаются состояния прострации, тяжелой астении, апатии, когда угрожающая ситуация не вызывает переживаний. Нередки остаточные явления в виде истерических расстройств, представленных пуэрилизмом, синдромом Ганзера, псевдодеменци-ей. Однако наиболее распространенным является астенический симптомокомплекс.
F43 Реакция на тяжелый стресс и расстройство адаптации. Эта категория включает расстройства,
которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного из двух причинных факторов: а) исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию; б) значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.
Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс (жизненное событие) может провоцировать начало или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от индивидуальной, часто особой уязвимости. Расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без их влияния.
В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице. Третье состояние в этом подразделе — посттравматическое стрессовое расстройство — имеет относительно специфические и характерные клинические признаки. Эти расстройства могут рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, т.е. они препятствуют действию механизма успешной адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию.
F43.0 Острая реакция на стресс. Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение нескольких часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных).
В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности; об этом свидетельствует
тот факт, что это расстройство развивается не у всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы представляют типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства, или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение нескольких минут после воздействия стрессового раздражителя или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода.
Симптомы возникают немедленно вслед за воздействием стрессора (в течение 1 часа):
1. Уход от предстоящих социальных взаимодействий.
2. Сужение внимания.
3. Проявления дезориентации.
4. Гнев или словесная агрессия.
5. Отчаяние или безнадежность.
6. Неадекватная или бесцельная гиперактивность.
7. Неконтролируемое и чрезмерное переживание горя.
Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начинать уменьшаться не более чем через восемь часов. Если стрессор продолжает действовать, симптомы должны начать уменьшаться не более чем через 48 часов. Реакция должна развиваться в отсутствие любых других психических или поведенческих расстройств, за исключением генерализованных тревожных расстройств.
Диагностические указания: должна быть обязательной и четкой временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. К тому же симптомы:
— имеют смешанную и обычно меняющуюся картину — в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;
— прекращаются быстро (максимум — в течение нескольких часов) в тех случаях, когда возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, когда стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24—48 часов и сводятся к минимуму в течение 3 дней.
Клинически наиболее часто острая реакция на стресс представлена следующими патологическими состояниями:
— ступор, гипокинетическая реакция: человек впадает в неподвижность или двигательную затор-
моженность, все процессы в его организме замедляются: его дыхание затруднено, пульс слабый, как и сердцебиение, возможно значительное снижение артериального давления. Иногда состояние сопровождается потерей речи. После того как ступор проходит, человек зачастую не помнит, что с ним было, или помнит фрагментарно;
— реактивная, гиперкинетическая реакция: испытав сильный стресс (или уже в процессе), человек начинает хаотически передвигаться, может не замечать препятствий на своем пути, натыкаться на предметы, не осознавать опасности (например, переходить дорогу на красный свет, шагать прямо к открытому люку). Для этого симптома характерны метания, бессмысленность движений. Человек в буквальном смысле не может остановиться. Обычно длится не более получаса-часа;
— физиологическая реакция: наблюдаются сильное сердцебиение, «прыгающий» уровень давления, приступы удушья или неожиданной боли, сосудистые спазмы, вызывающие острую головную боль, потеря сознания, дурнота, сильная слабость (подкашивающиеся ноги). Если человек изначально нездоров, физиологическая реакция на острый стресс может быть опасна для жизни;
— дезориентация, непринятие, неадекватная реакция: человек может вести себя неадекватно или отказываться принимать ситуацию, вникать в нее, соглашаться с ней. Например, человек, потерявший близкого человека, отказывается верить в его смерть, считает, что он жив; человек, которого только что внезапно уволили, может вернуться к рабочему месту и как ни в чем не бывало продолжить автоматически выполнять свою работу;
— агрессия: гнев, выражающийся в криках, воплях или даже рукоприкладстве, истеричный поиск «виноватого»;
— глубокая печаль: слезы, которые невозможно остановить (человек в буквальном смысле может проплакать целый день), меланхолия, отказ от взаимодействия с окружающими;
— нарушение функций органов чувств и нервной системы: человек может внезапно перестать слышать (или слух сильно снизится, все звуки будут слышны так, как если бы человек с головой закутался в одеяло), хуже видеть; может ограничиться угол зрения; возможны также измененные вкусовые ощущения (горечь на языке), приступы амнезии, хронологические провалы, человек может перестать узнавать самых близких, путать элементарные сведения.
F43.1 Посттравматическое стрессорное расстройство. Для его диагностирования должно присутствовать следующее:
А. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно длящихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких
воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
В. Больной фактически избегает или стремится избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующиеся со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
1. Психогенная, либо частичная, либо полная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора.
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих нарушений:
— затруднение засыпания или сохранения сна;
— раздражительность или вспышки гнева;
— затруднение концентрации внимания;
— повышение уровня бодрствования;
— усиленный рефлекс четверохолмия — усиленный ориентировочный рефлекс («сторожевой» рефлекс, рефлекс четверохолмия), сопровождающийся реакцией испуга.
Проявления возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса.
F43.2 Расстройство адаптации. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после подверженности идентифицируемому психосоциальному стрессору, который не представляет собой необычный или катастрофический тип. Симптомы могут быть вариабельными по форме и тяжести. Они не продолжаются больше шести месяцев после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением Б43.21 (пролонгированная депрессивная реакция). Могут быть определены следующие преобладающие особенности симптомов:
Б43.20 Короткая депрессивная реакция — преходящее легкое депрессивное состояние длительностью не более одного месяца.
Б43.21 Пролонгированная депрессивная реакция — легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессор-ной ситуации, но длительностью не более двух лет.
Б43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция — симптомы тревоги и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства.
Б43.23 С преобладанием расстройств других эмоций — симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев.
Б43.24 С преобладанием нарушения поведения — основное нарушение затрагивает поведение, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением.
Б43.25 Со смешанными расстройствами эмоций и поведения — отчетливо выражены эмоциональные симптомы и нарушения поведения.
F43.28 С другими уточненными преобладающими симптомами.
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс. В эту
рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирую-щего события).
Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, предохраняющего от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как стрессорная, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.).
В ряде случаев осознание произошедших патологических изменений в деятельности организма сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды («ипохондрия здоровья»). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления любой ценой физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли переломить ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.
Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.
Актуальной в последнее время стала тема боевой психической травмы (БПТ). Под БПТ понимается переживание большой силы, вызванное кратковременным или длительным воздействием психотрав-мирующих факторов боевой обстановки, приводящее к расстройствам психики различной степени тяжести и разрушению психологической структуры действий. Другими словами, человек не ранен, не
контужен, не отравлен, но вести боевые действия не может.
Основным психотравмирующим фактором боевой обстановки является опасность, угрожающая жизни и физическому здоровью. Переживание этой опасности является самым сильным и, как правило, связано с восприятием ужасающей картины гибели и ранений других людей. Прежде всего очень важно понять, что воин, пострадавший от БПТ, приравнивается к получившим огнестрельное ранение, тяжелую физическую травму, контузию, химическое отравление и т.д. Поэтому данную категорию относят к потерям (психологическим).
Ранее представленный материал показывает, что стрессорная реакция является неспецифической формой реакции личности. Следовательно, клиническая картина возникающих нарушений при БПТ будет соответствовать описанным вариантам. Возможно, необходимо сделать акценты на некоторых факторах. Так, при наличии некоторых условий вероятность получения БПТ повышается. К таким условиям относятся:
— неопределенность обстановки, отсутствие, противоречивость или недостаток информации о положении, выполняемых задачах, противнике, характере его действий;
— психическое или физическое истощение, повышенная утомляемость;
— длительное вынужденное бодрствование;
— острые заболевания;
— переживание чувства безысходности, угнетения;
— злоупотребление алкоголем, наркотиками;
— известие о смерти близкого человека.
По условиям и времени БПТ можно разделить на группы. К первой относятся БПТ, возникающие в относительно короткий промежуток времени, практически в момент возникновения психотрав-мирующей ситуации. Военнослужащий, получивший БПТ, может впасть в полную заторможенность (ступор), слабо или совсем не реагировать на окружающую обстановку, а может, напротив, проявлять высокую двигательную активность (метаться, кричать и т.д.). Нервное потрясение, которое в этот момент испытывает человек, настолько сильно, что он временно теряет способность критически оценивать окружающую обстановку, анализировать и планировать свои действия.
Ко второй группе относятся БПТ, развивающиеся относительно продолжительное время под воздействием менее выраженных, но постоянно действующих факторов. Накопление психического напряжения происходит постоянно и незаметно для военнослужащего. Его поведение постепенно заметно изменяется. Он может стать замкнутым, угрюмым, грубо реагировать на обращение к себе со стороны товарищей. В такой обстановке изменяется стиль общения, когда солдаты или офицеры без достаточных на то причин или вовсе без них начинают кричать друг на друга, проявлять признаки агрессии. Общение посредством криков постепенно ста-
новится нормой поведения. Внезапные вспышки гнева, агрессии могут сопровождаться изменением самочувствия (головная боль, ощущение разбитости во всем теле, головокружение, тошнота и т.д.), высокой двигательной активностью, за которой быстро следуют истощение и апатия. Даже те воины, которые адаптировались к боевой обстановке, уже имеют солидный боевой опыт, внезапно ощущают сильные приступы страха перед выполнением боевой задачи, становятся излишне осторожными. В военной психологии такое поведение получило название «боевое истощение».
Острые явления проявляются:
— в гиперактивной форме: метания в поисках укрытия, буйство; истерический смех или плач; крики в сочетании с повышенной активностью; раздражительность и злоба; агрессивность;
— заторможенностью: состояние ступора; апатия, заторможенность движений; обморочные состояния.
Они сопровождаются общими симптомами: пугливость; регресс возраста (детские реакции); бессвязное бормотание; сильная дрожь.
В структуре симптоматики выявляются неспособность концентрировать внимание; частичная или полная потеря памяти; затруднение запоминания информации; повышенная чувствительность к шуму, свету и запаху; нарушение логики и быстроты мышления; нарушение критического восприятия обстановки и своих действий; ослабление воли; зрительные и слуховые галлюцинации.
Соматическую симптоматику представляют: ослабление зрения и слуха; частое мочеиспускание; расстройство желудка; учащенное, прерывистое дыхание; нарушения циркуляции крови, что приводит к анемии ступней ног и кистей рук; сильное напряжение мышц; учащенное сердцебиение; давящие боли в области сердца и в грудной клетке; боли в пояснице; боли хирургических шрамов, старых ран; неконтролируемое слюноотделение.
Неотложная помощь на догоспитальном и раннем госпитальном этапах
Острая реакция на стресс в виде рассмотренных нарушений требует оказания неотложной медицинской помощи в кратчайшие сроки. Особенно это касается пострадавших, находящихся в состоянии нарушенного сознания, когда они могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих.
Основным компонентом при оказании медицинской помощи пострадавшим является быстрейшее устранение воздействия стрессорных факторов. Если же таковое не представляется возможным, необходимо блокировать чувствительность и реакцию пациентов на их воздействие.
Первоочередной задачей при оказании экстренной медицинской помощи являются выявление пострадавших с психомоторным возбуждением, обеспечение безопасности их и окружающих, ликвидация обстановки растерянности, исключение
возможности возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия лиц, оказывающих помощь, имеют особенно большое успокаивающее значение для пострадавших, у которых будут иметь место субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность помощи обусловлена подготовленностью медицинского персонала и наличием необходимых медикаментозных средств. Следует помнить ряд важных особенностей обращения с пострадавшими, имеющими нарушения психической деятельности. В первую очередь необходимо обеспечить безопасность для самого больного и окружающих его лиц. В связи с этим необходимо ликвидировать обстановку растерян -ности, паники, нездорового любопытства. Необходимо убрать от больного колющие, режущие предметы. Не следует привлекать к помощи большое количество людей — это приводит к суете. Каждый помогающий должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности. Окружающие не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в то же время решительным и твердым. Подойти к больному нужно вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Нужно мягко и участливо его успокоить. При резком возбуждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки и т.п. Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки — на область плечевого сустава. Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение больного принимают за выздоровление — успокоение не должно усыплять бдительность медперсонала. Необходимо помнить основное правило психиатрического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным. Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры фиксации, к ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям).
Ограничить меры фиксации можно путем введения медикаментозных препаратов: 2—3 мл 2,5% аминазина, 2—3 мл 2,5% тизерцина, 2 мл 0,1% фе-назепама, 2—4 мл 0,5% диазепама (реланиум). Лучше назначать указанные препараты в различных комбинациях, например: 3,0 мл 2,5% аминазина + 1,0 мл 1% димедрола (димедрол потенцирует нейролептическое действие аминазина); 3,0 мл 2,5% аминазина + 10,0 25% магния сульфата (магния сульфат наряду с седативным эффектом обладает дегидратационными свойствами, что важно при закрытой травме головного мозга). Инъекции се-дативных средств при необходимости повторяют 2—3 раза в сутки и обязательно производят за 20—30 минут перед эвакуацией возбужденных больных в
психоневрологический стационар. При купировании психотических состояний важно помнить, что введение нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям, как развитие нейролептического синдрома, падение сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому необходимо вводить по показаниям медикаментозные препараты для устранения побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры — циклодол). По этой причине предпочтительнее пользоваться транквилизаторами. Основная масса пораженных психиатрического профиля будет представлена лицами с реактивными состояниями. В связи с особенностями данного контингента пораженных потребуется значительное число персонала для их удержания и наблюдения за ними в связи с тем, что данные пораженные по своему психическому состоянию будут представлять опасность как для себя, так и окружающих. При реактивных психозах с гиперкинетическим синдромом необходимо купировать психомоторное возбуждение. При реактивных депрессиях пораженные могут совершать суицидальные попытки, в связи с чем необходимо уделить им внимание при наблюдении. Не только для себя, но и для окружающих могут представлять опасность пораженные с реактивными параноида-ми, учитывая, что в данном случае содержание галлюцинаций всегда аффективно окрашено. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое лечение пораженных с реактивными психозами быстро приводит к обратному развитию психоза. Поэтому здесь важна роль своевременной эвакуации пораженных в лечебные учреждения.
Классификация психотропных препаратов: класс препаратов, основная характеристика:
1. Нейролептики — устраняют болезненные расстройства восприятия (галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной сферы (страх, возбуждение, агрессивность).
2. Транквилизаторы — устраняют эмоциональную напряженность и тревожность.
3. Тимостабилизаторы и антидепрессанты — устраняют болезненные фазовые колебания настроения, болезненно пониженное настроение и заторможенность психической деятельности.
4. Психостимуляторы — повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство усталости.
5. Ноотропы — повышают психический тонус, улучшают мышление и память.
6. Психодизлептики — вызывают нарушения психической деятельности (сознания, восприятия, эмоциональности, мотивации).
Клиническая симптоматика психотропных средств и сферы их преимущественного применения:
Психозы:
1) антипсихотическое действие: седативное (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс); избирательное (трифтазин, метеразин, галопери-дол, эглонил); общее (мажептил, триседил, пипор-
тил); стимулирующее (сонапакс, этаперазин, фре-нолон, эглонил);
2) антидепрессивное действие: седативное (ами-триптилин, герфонал, пиразидол); тимоаналепти-ческое (имизин, анафранил, пиразидол); стимулирующее (лудиомил, цефедрин).
Реактивные состояния, неврозы:
1) успокаивающее действие: седативное (мепро-тан, нозепам, нитрозепам);
2) активирующее действие: стимулирующее (триоксазин, сибазон, грандаксин); психотонизирующее (сиднокарб, ацефен, пиридитол, пираце-там).
Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и состояниях:
1. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Необходимо начинать с купирования возбуждения: аминазин с начальных доз 50—100 мг в/м, быстро наращивая дозы; тизерцин с начальных доз 50— 75 мг в/м. Далее применять препараты избирательного действия (стелазин, галоперидол и др.).
2. Депрессивно-бредовый синдром. Неотложную терапию следует начинать с тизерцина или хлорпро-тиксена (в/м введение с быстрым наращиванием доз до 200—300 мг/сут) с присоединением препаратов с избирательным антипсихотическим действием (трифтазин, галоперидол, триседил и др.).
3. Депрессивный синдром. Сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками (амитриптилин с хлорпротиксеном, лепонексом, сонапаксом, седуксеном, реланиумом).
4. Кататоническое возбуждение. Необходимо применение препаратов как седативного, так и общего антипсихотического действия (аминазин, га-лоперидол, трифтазин).
5. Психопатическое возбуждение. Применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект достигается применением транквилизаторов, а также неулептила.
6. Нейролептические осложнения. Назначение корректоров (циклодол и его аналоги), а также ре-ланиума, витаминов группы В.
Все лица с нарушением сознания, мышления, с двигательным беспокойством, выраженной депрессией после оказания помощи подлежат направлению в психоневрологический стационар. Особую группу составляют пострадавшие, у которых наряду с основным поражением (травмой, ожогом, интоксикацией, радиационным поражением) имеются и психические расстройства. Вполне естественно, что
при оказании медицинской помощи пострадавшим и больным, в клинической картине которых отсутствуют психопатологическая симптоматика психотического уровня и признаки синдрома нарушенного состояния сознания, основное внимание будет уделяться соматической патологии. Однако если в соматическом статусе отсутствуют противопоказания для проведения медикаментозной седативной терапии, она должна обязательно использоваться. Больные должны эвакуироваться в соответствующие профилированные больницы после оказания им необходимой помощи, направленной на ликвидацию (профилактику) нервно-психических нарушений.
В зависимости от тяжести соматического и психического статусов пострадавшие должны находиться в стационаре под наблюдением психиатра, психотерапевта или медицинского психолога. Параллельно должна проводиться психофармакотерапия, соответствующая выраженности и рангу психопатологической симптоматики. После соматического выздоровления представляется необходимым переводить пострадавших для дальнейшей терапии, психотерапии или психологической коррекции в специализированные психиатрические стационары, психоневрологические диспансеры, реабилитационные центры и т.д. Недооценка или игнорирование нарушений со стороны психической сферы, лишение или отказ от дальнейшей терапии психопатологической симптоматики приводят к их хроническому течению. И спустя 6 месяцев после физической или психической травмы, острого заболевания, оперативного вмешательства эти нарушения предстанут уже в виде посттравматического стрессового расстройства, которое приведет к инвалидизации больного.
Список литературы
1. Александровский Ю.А., Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф //Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - Т. 91, вып. 5. - С. 39-43.
2. Гарнов В.М. Формирование психопатологической симптоматики в рамках посттравматического стрессового расстройства // Мат-лы XIII съезда психиатров России, 10—13 окт. 2000г. - М., 2000. - С. 101-102.
3. Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство //Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1993. - Т. 93, вып. 3. - С. 95-99.
4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: Экспертное бюро-М, 1997. - 496 с.
Получено 10.10.14 ■
Загуровський В.М.
Харювська мелична акалем1я пСлялипломно! освпи
СТРЕС i ЙОГО HACAiAKM (ДОГОСШТАЛЬНИЙ i РАНЖЙ ГОСШТАЛЬНИЙ ЕТАПИ)
Резюме. Проблеми власне стресу й реакцп людини на гострий стрес займають важливе мюце на догосттально-му та ранньому госттальному етапах надання екстрено! медично! допомоги. Це стосуеться як пооодиноких випад-шв, так i велико! кшькосл потертлих при надзвичайних
ситуацшх, рiзних катастрофах, бойових дшх тощо. ^iH того, це питания актуальне при наданш екстрено! медич-но1 допомоги при невщкладних станах у структурi сома-тично1 патологи. Особливе мюце займають гостра стре-сорна реак^ й реакцiя особистосп на стрес при впливi
iзольованого психогенного фактора та в його комбшаци з соматичним. Останне передбачае певну пiдготовку фахiв-цiв соматичного профшю або ведення пацiентiв разом iз психiатром, медичним психологом або психотерапевтом.
У робол представлено аналiз смислового навантаження використовувано! в науковш i клiнiчнiй практицi термь нологп з проблем стресу. Проведено розмежування мiж власне стресорною реакцiею на вплив стресорного фактора в структурi стресу й психосоматичною реакщею орга-нiзму на стрес. Показано, що реакцiя на стрес займае три-валий промiжок часу (на вщмшу вiд стресорно! реакцп) i значно впливае на перебiг i лiкування соматичних по-рушень тсля д11 стресорного фактора. У робол представлено особливостi перебiгу психогенного й соматогенного стресу. Показано, що соматогенному стресу притаман-ний тшьки гострий перебiг, що закiнчуеться видужанням, адаптацiею органiзму до ушкодження або смертю. Психо-генний iзольований стрес або такий на тлi соматогенного може набувати властивостей хрошчного стресу. До цього приводить: а) ментальне пожвавлення переживань подш перенесеного стресу; б) особливосл реакци особистостi на перенесений стрес. При вщсутносл адекватно! допо-моги й подальшого л^вання фахiвцями вiдповiдного проф1лю це далi призводить до розвитку психiчно'i патологи (найбшьше часто — посттравматичного стресового розладу).
Проведено детальний аналiз нозолопчних варiантiв психiчноi реакци на стрес у рамках МКХ-10. Подано чгтке розмежування рангам психiчного реагування. Особлива увага придшена проявам у рамках психолопчного реагування, якому в клшчнш практицi дуже часто не придшя-
еться надежно! уваги. Невротичний рiвень порушень не носить специфiчних ознак, по проявах мало в!^зняеть-ся вiд загальновизнаних нозолопчних форм, обов'язково прив'язаний до впливу стресорного фактора. Як правило, це носить характер астешчного, депресивного, тривожно-депресивного неврозiв.
Особлива увага придшена гострш реакци на стрес пси-хотичного рангу, зокрема гострiй афективно-шоковш реакци, що найчастiше зустрiчаeться, у зв'язку з важливiстю цих проявiв через: неадекватне сприйняття потерпшими реально! дiйсностi; втрати здатностi критично! ощнки того, що вiдбуваeться, та як наслщок — вiдсутностi адекватно! поведiнки; загрози, що несуть потерпш для себе й навколишнгх. У рамках психотичного рангу проаналiзова-но прояви реактивних психозiв.
У робота представлено аналiз психофармакотерат! рiз-ними класами препаратiв, показання для !хнього вико-ристання. Наведено орieнтовнi схеми терапи при рiзних синдромних проявах гостро! реакци на стрес. Показано тактичш варiанти надання екстрено! медично! й психiа-трично! допомоги при аналiзованих порушеннях, необ-хщшсть подальшого лiкування. ОбГрунтована необхщ-шсть пильно! уваги до дано! патологи, тому що при вщсутносл своечасно! й адекватно! допомоги вона призводить до розвитку психiатрично! патологийносл в потерпших. Данi можуть бути використаш при пiдготовцi середнього медичного персоналу, лiкарiв служби екстрено! медично! допомоги, служб, що беруть участь у наданш медично! допомоги потерпшим в умовах надзвичайних ситуацш, катастроф, военних дй, лiкарiв загального профiлю при терапи невщкладних станiв.
Zahurovskyi V.M.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
STRESS AND ITS EFFECTS (PREHOSPITAL AND EARLY HOSPITAL STAGES)
Summary. Problems of stress itself and the human response to an acute stress play an important role in the prehospital and early hospital stages of administering emergency medical care. This concerns both individual cases, and a large number of victims in emergency situations, various disasters, military actions, etc. Besides, this issue is of a current importance in administering the medical aid in emergencies in the structure of somatic pathology. An acute stress reaction and the reaction of the person to stress when exposed to isolated psychogenic factor and its combination with somatic one occupies a special place. Mentioned above implies a certain training of specialists of somatic profile or managing patients in conjunction with a psychiatrist, clinical psychologist or psychotherapist.
The paper presents an analysis of the meanings used in the research and clinical practice terminology on stress problems. There was drawn a distinction between stress reaction itself to the impact of the stress factor in the structure of stress and psychosomatic reaction of the body to stress. It was shown that the response to stress takes a long period of time (in contrast to stress reaction) and has a significant influence on the course and treatment of somatic disorders after exposure of the stress factor. The paper presents the characteristics of the course of psychogenic and somatogenic stress. It is shown that an acute clinical course is peculiar only to somatogenic stress and it ends with recovery, adaptation of the organism to injury or with a death. Isolated psychogenic stress or such in the background of somatogenic one can acquire properties of chronic stress. The following factors can lead to the condition mentioned above: a) mental revival of experienced stress event; b) the features of the reaction of the person who has to endure stress. In the absence of adequate assistance and further treatment by appropriate specialists this can be accompanied by a further develop-
ment of mental disorders (most often — posttraumatic stress disorder).
A detailed analysis of the nosological types of the mental stress reactions has been carried out in terms of ICD-10. A clear distinction between the classes of the mental reaction was given. Particular attention is paid to the manifestations within the psychological reaction, which is often neglected in clinical practice. Neurotic level of violations has not specific signs, it differs little from generally accepted nosological forms, it is necessarily tied to the stress factor. As a rule, it has the nature of an as-thenic, depressive, anxiety and depressive neuroses.
Particular attention is paid to the acute stress response of psychotic rank, particularly the most common severe affective-shock response. This is important because of an inadequate perception of the reality by the victims; loss of ability to critical assessment of what is going on and, as a consequence, the lack of appropriate behavior; threats from victims to themselves and other people. Manifestations of the reactive psychosis are analyzed within the limits of psychotic rank.
The paper presents an analysis of psychopharmacotherapy by the different classes of medications, indications for their use. There are given approximate treatment regimens for syndrome manifestations of acute stress reaction. There are shown tactical options for emergency medical and mental health care in disorders being analyzed, necessity of the further treatment. The necessity of careful attention to this disease is justifies, as in the absence of timely and adequate help it leads to the development of psychiatric disease and disability of victims. Data can be used in the training of paramedical personnel, doctors of emergency medical services, services involved in providing medical help to victims of emergencies, disasters, military operations, general practitioners in the treatment of emergency conditions.
