Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода в рамках программы ускоренной реабилитации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■

Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода в рамках программы ускоренной реабилитации

Ручкин Д.В., Ковалерова Н.Б., Оконская Д.Е., Хамидов М.М.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация

Эзофагэктомия (ЭЭ) с одномоментной пластикой - операция высокого риска развития осложнений (до 74%). Послеоперационная летальность в высокопотоковых центрах составляет 4,5%, а в стационарах малого объема - 17,4%. Улучшению результатов хирургического лечения способствует ранняя реабилитация пациентов. В статье представлен одноцентровой опыт клинического применения программы рациональной ускоренной периоперационной реабилитации пациентов после ЭЭ. В рамках программы с 2012 по 2021 г. выполнено 400 первичных операций по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода. Медиана послеоперационного пребывания пациентов составила 9 дней. Послеоперационные осложнения возникли у 33% пациентов. Самым частым осложнением была послеоперационная пневмония (9,25%). Несостоятельность ручного пищеводного анастомоза диагностировали у 5% пациентов, а некроз трансплантата - у 2,25%. При оценке тяжести хирургических осложнений по С1аУ1'еп-0^о у 39 (9,75%) пациентов выявили осложнения тяжелее 111а степени. Госпитальная летальность составила 1,75%. Программа ускоренной реабилитации пациентов способствовала улучшению результатов ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Ковалерова Наталья Борисовна -кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка, врач - анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва, Российская Федерация)

E-mail: kovalerova.nat@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6951-1816

Ключевые слова:

эзофагэктомия; эзофагопластика; ускоренная реабилитация

Для цитирования: Ручкин Д.В., Ковалерова Н.Б., Оконская Д.Е., Хамидов М.М. Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода в рамках программы ускоренной реабилитации // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 4. С. 7-16. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-7-16

Статья поступила в редакцию 22.08.2023. Принята в печать 13.11.2023.

Esophagectomy with immediate reconstruction under fast track program

Ruchkin D.V., Kovalerova N.B., Okonskaya D.E., Hamidov M.M.

National Medical and Investigative Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation

Esophagectomy (EE) with immediate reconstruction is an operation with a high risk of complications (up to 74%). Postoperative mortality in high-flow centers is 4.5%, and in small volume hospitals -17.4%. Early rehabilitation improves the results of surgical treatment. The article presents a singlecenter experience of clinical application of the program of rational accelerated perioperative rehabilitation of patients after EE. Under this program 400 primary operations for benign and malignant diseases of the esophagus were perfomed from 2012 to 2021. The median postoperative duration of stay was 9 days. Postoperative complications occurred in 33% patients. The most common complication was postoperative pneumonia (9.25%). Manual esophageal anastomotic leakage was diagnosed in 5% of patients, and conduit necrosis - in 2.25%. Only 39 (9.75%) patients

OORRESPONDENCE

Natalia B. Kovalerova - MD, Senior Researcher of the Department of Reconstructive Surgery of the Esophagus and Stomach, Anesthesiologist-Resuscitator of the Department of Anesthesiology, Intensive Care with Resuscitation and Intensive Care Units, National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow, Russian Federation) E-mail: kovalerova.nat@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6951-1816

Keywords: had complications more severe than grade Ilia according to Clavien-Dindo. Hospital mortality was esophagectomy; 1.75%. The program of rational accelerated rehabilitation of patients improved the results of EE esophagoplasty; fast track with mmediate reconstruction of the esophagus.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Ruchkin D.V., Kovalerova N.B., Okonskaya D.E., Hamidov M.M. Esophagectomy with immediate reconstruction under fast track program. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (4): 7-16. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2023-11-4-7-16 (in Russian) Received 22.08.2023. Accepted 13.11.2023.

Первую успешную эзофагэктомию (ЭЭ) выполнил F. Torek в 1913 г. [1]. Спустя 20 лет T. Oshawa в Японии описал удачную ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода [2]. Эти операции положили начало эре пищеводной хирургии. До сих пор ЭЭ остается операцией высокого риска осложнений и летальности. В середине ХХ в. послеоперационная летальность достигала 30% [3]. По мере приобретения хирургического опыта, улучшения анестезиологического обеспе-

чения в начале XXI в. в стационарах малого объема летальность снизилась до 17,4% [4], а в высокопотоковых центрах - до 3-4,5% [5, 6].

Тем не менее общая частота послеоперационных осложнений остается высокой и варьирует, по разным данным, от 17 до 74% [7, 8]. Сравнительный анализ затрудняло отсутствие единой системы их учета. Только в 2015 г. Международный консенсус по стандартизации сбора данных при осложнениях, связанных с эзофагэктомией, - Консенсус-ная группа по осложнениям при эзофагэктомии (Esophagectomy Complications Consensus Group, ECCG) - разработала унифицированный регистр осложнений, а также определила специфические для ЭЭ типы: несостоятельность анастомоза, некроз трансплантата, повреждение возвратных нервов и хилоторакс [9].

Важную позитивную роль в обеспечении безопасности ЭЭ сыграла реализация на практике принципов ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов. Наибольшую известность приобрели принципы и рекомендации Программы ускоренного восстановления после операций (Enhanced recovery after surgery, ERAS), сегодня внедренные практически во всех отраслях хирургии. Основная задача ERAS - минимизация стресс-ответа на хирургическое вмешательство, скорейшее послеоперационное восстановление и реабилитация пациента. Эти задачи решаются мультидисци-плинарной командой, работающей с пациентом на протяжении всего периоперационного периода. Однако обобщенные ERAS-рекомендации для ЭЭ опубликовали только в 2019 г. [10].

На протяжении 14 лет от момента создания первых протоколов ERAS [11] многие хирургические центры разрабатывали аналогичные протоколы периоперационного ведения больных. Так, в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (далее НМИЦХ) в клиническую практику с 2012 г. внедрена программа рациональной ускоренной периоперационной реабилитации (РУПОР) пациентов после ЭЭ с одномоментной эзо-фагопластикой.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Показатель Количество больных (n=400)

абс. %

Пол

Мужской 237 59,25

Женский 163 40,75

Возраст, годы

Медиана 58

<40 59 14,75

40-49 57 14,25

50-59 99 24,75

60-69 138 34,5

70-79 39 9,75

>80 8 2

Диагноз

Доброкачественное заболевание пищевода 213 53,25

Ожоговая/пептическая стриктура 104 26,0

Ахалазия кардии IV стадии 87 21,75

Свищ 6 1,5

Другое доброкачественное заболевание пищевода (короткий пищевод II степени, множественные дивертикулы, гигантский полип и пр.) 16 4,0

Злокачественное заболевание пищевода 187 46,75

Неоадъювантное лечение 19 4,75

Лучевая терапия 3 0,75

Химиотерапия 11 2,75

Химиолучевая терапия 5 1,25

Материал и методы

В НМИЦХ в рамках программы РУПОР в период с 2012 по 2021 г. выполнили 400 первичных ЭЭ с одномоментной пластикой по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода. Характеристика пациентов, включенных в программу РУПОР, представлена в табл. 1.

Заболевания пищевода чаще встречались у мужчин (59,25%). Медиана возраста составила 58 лет. При этом 11,75% пациентов были старше 70 лет. В 46,25% наблюдений операцию выполнили по поводу рака пищевода и пищеводно-желудоч-ного перехода. У остальных больных показанием к ЭЭ явились доброкачественные заболевания пищевода: у 25,75% - протяженная рубцовая стриктура пищевода, у 21,75% - ахалазия кардии IV стадии, у 5,75% - другие.

Предоперационный период

При обращении в НМИЦХ каждого больного осматривала команда врачей (хирург, анестезиолог-реаниматолог, а при необходимости кардиолог, сердечно-сосудистый хирург и иные профильные специалисты). Проводили сбор анамнеза, формировали индивидуальный план предоперационного обследования, включающий оценку общего анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокар-диографию (ЭхоКГ), дуплексное сканирование вен нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, оценку индекса массы тела (ИМТ), нутритивного статуса по шкале NRS 2002 (NRS -nutritional risk screening), физического статуса по системе ASA, индекса сердечно-сосудистых осложнений Lee, индекса коморбидности Charlson. С целью уточнения основного диагноза, стадии заболевания и выявления возможных осложнений выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), трахео-бронхоскопию. Пациентов и их родственников информировали о характере предстоящего оперативного вмешательства и возможных осложнениях. Всем больным выдавали специально разработанные иллюстрированные методические рекомендации.

Сопутствующие заболевания пациентов, нутри-тивный и исходный физический статусы представлены в табл. 2.

Характерным проявлением как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний пищевода служило снижение массы тела, причем у 30,2% пациентов оно составило более 10%. При оценке больных по шкале NRS 2002 риск недостаточности питания (3 балла и более)

Таблица 2. Характеристика клинического статуса пациентов

Показатель Количество больных (n=400)

абс. %

Индекс массы тела, кг/м2

Медиана 23,6

<18,5 59 14,75

Легкая недостаточность питания (17,5-18,4) 22 5,5

Средняя недостаточность питания (16-17,4) 26 6,5

Тяжелая недостаточность питания <16 11 2,75

18,5-25 181 45,25

>25 160 40,0

Потеря массы тела >10% за 6 мес

Нет 279 69,8

Да 121 30,2

NRS-2002, баллы

<3 168 42

3-4 218 54,5

>5 14 3,5

Сопутствующие заболевания

Нет 166 41,5

Да 234 58,5

Артериальная гипертензия 149 37,35

Хронические заболевания легких 55 13,75

Нарушения ритма в анамнезе 39 9,75

Сахарный диабет 34 8,5

Инфаркт миокарда в анамнезе 33 8,25

Генерализованный атеросклероз 27 6,75

Заболевания щитовидной железы 27 6,75

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 14 3,5%

Психоневрологические заболевания (эпилепсия/ шизофрения/олигофрения) 14 3,5

Хроническая болезнь почек 5 1,25

Другие заболевания 27 6,75

Курение

Да 102 25,5

Нет 298 74,5

Индекс Lee, баллы

1 314 78,5

2 69 17,25

3 17 4,25

Индекс коморбидности Charlson, баллы

0-2 161 40,25

3-4 103 25,75

>5 136 34

5-6 85 21,25

7-10 51 12,75

ASA

I 7 1,75

II 160 40

III 190 47,5

IV 41 10,25

Таблица 3. Предоперационная подготовка пациентов

Предоперационная подготовка Количество больных (n=400)

абс. %

Потребовалась 106 26,5

Коррекция нутритивного статуса 82 20,5%

Парентеральное питание до операции 28 7

Гастростомия 33 8,25

Еюностомия 3 0,75

Назогастральный зонд 17 4,25

Бужирование пищевода 14 3,5

Баллонная дилатация кардии 1 0,25

Стентирование пищевода 4 1

Сиппинг 21 5,25

Коррекция заболеваний сердечно-сосудистой системы 32 8

Коронарография 19 4,75

Коронарография + стентирование коронарных артерий 5 1,25

Эверсионная каротидная эндартерэктомия 2 0,5

Временная электрокардиостимуляция 2 0,5

Установка электрокардиостимулятра 2 0,5

Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий 1 0,25

Аортобедренное шунтирование 1 0,25

Коронарография + транскатетерная имплантация аортального клапана 1 0,25

Коагуляция ангиодисплазии желудка 1 0,25

диагностировали у 58% больных. Медиана ИМТ составила 23,6 кг/м2. Пониженный ИМТ выявили у 14,75% пациентов.

Сбор анамнеза и инструментальные исследования выявили сопутствующие заболевания у 58,5% пациентов. Чаще наблюдали сердечно-сосудистые заболевания. Оценку риска сердечно-сосудистых осложнений проводили с помощью индекса Lee. Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, соответствующий индексу Lee более 2 баллов, отметили у 21,5% обследуемых. Индекс комор-бидности CharLson отражает тяжесть сопутствующей патологии и является предиктором 10-летней выживаемости пациента. Вероятность выживаемости менее 21% прогнозируют у людей с индексом >5 баллов - такое значение определили у 34% пациентов. На основании степени тяжести сопутствующих заболеваний и нутритивной недостаточности оценили физическое состояние пациента по ASA. Выявлены 10,25% пациентов с тяжелыми заболеваниями, представляющими постоянную угрозу для жизни (ASA IV).

После окончательного обследования пациента мультидисциплинарная команда создавала персональный план предоперационной подготовки и коррекции нутритивного статуса. Преабилитацию проводили как амбулаторно, так и в стационарных условиях (табл. 3).

Госпитализация для предоперационной подготовки потребовалась 26,5% пациентов. В 20,5%

Таблица 4. Характеристика оперативного вмешательства

Показатель Количество больных (n=400)

абс. %

Объем резекции

Эзофагэктомия (ЭЭ) 387 96,75

Эзофагэктомия + гастрэктомия/ субтотальная резекция желудка 13 3,25

Доступ

Трансторакальный 178 44,5

Трансхиатальный 222 55,5

Пластический материал

Желудочная трубка 369 92,25

Толстая кишка 26 6,5

Комбинированный трансплантат 5 1,25

Операции в анамнезе

Операции на пищеводе или желудке 183 45,75

Еюностомия (в том числе в сочетании с ЭЭ) 10 2,5

Продолжительность операции, мин

Средняя 414± 108

Медиана 400

Интраоперационная кровопотеря, мл

Средняя 565,1± 309,5

Медиана 500

наблюдений провели коррекцию нутритивного статуса. Пациентам с доброкачественными заболеваниями пищевода и выраженной нутритивной недостаточностью (НН) либо выполнили бужирование/ дилатацию пищевода, либо обеспечили зондовое питание амбулаторно. У онкологических пациентов с НН провели комбинированное (энтеральное и парентеральное) питание в течение 7-14 дней до операции. Для поддержания нутритивного статуса в период дооперационной коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы назначали сиппинг. При выраженной дисфагии устанавливали назо-гастральный зонд (4,25%) или пищеводный саморасправляющийся стент (1%).

Именно на предоперационном этапе в рамках программы РУПОР для минимизации риска осложнений ЭЭ добивались максимально возможной компенсации сопутствующих заболеваний. С этой целью этапное лечение провели 8% пациентов. В первую очередь выполняли диагностику и коррекцию сердечно-сосудистой патологии (см. табл. 3) и только после этого - операцию по поводу заболевания пищевода.

Интраоперационный период

Накануне операции с больным беседовал анестезиолог с подробным обсуждением особенностей предстоящего анестезиологического пособия и его возможных осложнений.

Прием пищи прекращали за 6 ч до вмешательства, за 2 ч до индукции в анестезию пациент выпивал 200 мл высокоуглеводного напитка, исключая пациентов с высоким риском аспирации (ахалазия, высокая стриктура пищевода). Премедикацию не проводили. Лекарственную очистку кишечника осмотическим слабительным осуществляли только пациентам с возможным использованием толстой кишки для эзофагопластики. Профилактику тромбо-эмболических осложнений (ТЭО) начинали низкомолекулярным гепарином за 12 ч до операции, также использовали компрессионные чулки от голеностопного сустава до верхней части бедра. Для антибиотикопрофилактики применяли ампициллин + сульбактам 1,5 г либо амоксициллин + клавулонат 1,2 г за 30 мин до операции. Введение антибиотика повторяли каждые 4 ч до окончания операции. При высоком риске аспирации выполняли быструю последовательную индукцию. Профилактику послеоперационной тошноты и рвоты проводили дексаметазоном 4-8 мг во время индукции в анестезию и ондансетроном 4 мг перед окончанием операции.

Характер выполненных вмешательств представлен в табл. 4.

Всем больным исследуемой группы выполнили субтотальную ЭЭ, из них 3,25% - в комбинации с гастрэктомией или субтотальной проксимальной резекцией желудка. Все операции проведены из

Таблица 5. Параметры анестезиологического обеспечения

Параметр Количество больных (п=400)

абс. %

Продолжительность анестезии, мин

Среднее 513+117

Медиана 495

Объем инфузионной терапии с учетом кровопотери и диуреза, мл/кг в час

Среднее 4,3+1,6

Медиана 4,2

Интраоперационная гемотрансфузия

Свежезамороженная плазма 35 8,75

Эритроцитарная взвесь 59 14,75

Реинфузия 4 1,0

Антифибринолитики интраоперационно 217 54,25

Аспекты анестезиологического обеспечения

Эпидуральная аналгезия 149 37,25

Вазопрессорная поддержка 391 97,75

Продолжительность однолегочной вентиляции легких, мин

Среднее 136+50

Медиана 120

Экстубация

Немедленная 342 85,5

Ранняя (до 6 ч в отделении реанимации и интенсивной терапии) 24 6,0

Продленная искусственная вентиляция легких 34 8,5

открытого трансторакального (44,5%) или транс-хиатального (55,5%) доступа с формированием ручного шейного анастомоза. В качестве основного пластического материала для заместительной эзофагопластики использовали желудочную трубку (92,25%). После комбинированной эзо-фагогастрэктомии и в случае непригодного для эзофагопластики желудка реконструкцию осуществляли толстой кишкой. При значительном дефиците длины желудочной трубки (5 пациентов) ее отсекали от двенадцатиперстной кишки, а образовавшийся диастаз замещали сегментом тощей кишки на ножке, создавая так называемый комбинированный желудочно-тонкокишеч-ный трансплантат для субтотального замещения пищевода.

Еюностому в плановом порядке вывели всего у 2,5% пациентов с исходно тяжелой НН или с глоточным соустьем, сопряженным с высоким риском аспирации. В 54,25% наблюдений ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой была первичной операцией, у остальных пациентов в анамнезе были открытые (фундопликация, кардиомиотомия, резекция

желудка) или эндоскопические (бужирование/ дилатация пищевода) хирургические вмешательства на пищеводе или желудке.

Характеристика анестезиологического пособия представлена в табл. 5.

Во время операции проводили протектив-ную вентиляцию легких, согревание пациента, цель-ориентированную инфузионную терапию, инвазивный контроль артериального давления (АД), профилактику послеоперационной тошноты и рвоты. С целью поддержания среднего АД выше 65 мм рт.ст. практически у всех пациентов (97,75%) использовали вазопрессорную поддержку меза-тоном до 0,5 мкг/кг в минуту (до 2015 г.) или норадреналином до 0,15 мкг/кг в минуту. Интра-операционно с целью уменьшения объема крово-потери 54,25% больным вводили антифибрино-литические препараты (транексамовая кислота 15 мг/кг). Однако 14,75% пациентов потребовалась трансфузия эритроцитарной взвеси и 8,75% -свежезамороженной плазмы. Аппарат реинфузии крови использовали всего у 1% пациентов.

Во время операции 37,75% пациентов установили паравертебральный катетер для обеспечения мультимодального обезболивания торакотомной раны и эпидуральный катетер для обезболивания брюшной стенки. В качестве альтернативы эпиду-ральной аналгезии использовали катетерную блокаду влагалищ прямых мышц живота до 4 послеоперационных дней (ПОД).

В рамках программы РУПОР отказались от декомпрессионного зонда в трансплантате и сократили количество дренажей. До 2016 г. зонд установили 23 (7,5%) пациентам на срок до 2 ПОД. С 2016 г. зондирование провели лишь 11 пациентам для декомпрессии при сомнительной жизнеспособности трансплантата или для обеспечения приема таблетированных препаратов и энтерального питания. Также за последние 10 лет сократили количество дренажей с 4-5 до 1-2 (абдоминальный дренаж в подпеченочное пространство и плевральный при трансторакальном доступе). С 2017 г. прекратили дренировать шейную рану и средостение при трансхиатальном доступе, уменьшили количество дренажей в брюшной полости до 1.

По окончании операции выполнили немедленную экстубацию трахеи в операционной 85,5% пациентов, 6% экстубировали в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в течение ближайших 6 ч после ЭЭ. Продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) провели 8,5% пациентов. С 2018 г. доля больных, экстубированных в операционной, составила 98% (197 из 201).

Послеоперационный период

После операции пациентов доставляли в ОРИТ, где мониторировали витальные функции, прово-

дили инфузионную терапию, профилактику ТЭО и инфекционных осложнений, мультимодальную аналгезию [нейроаксиальную и/или регионарную, системное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и трамадола], выполняли рентгенографию органов грудной клетки. Медиана пребывания в ОРИТ составила 0,7 сут. Утром на 1-й ПОД больных переводили в профильное отделение, удаляли мочевой катетер и плевральный дренаж при условии аэростаза и поступлении менее 400 мл отделяемого.

В профильном отделении всех больных активизировали в пределах палаты, проводили дыхательную гимнастику с помощью побудительного спирометра. Абдоминальный дренаж удаляли на 2-й ПОД. Мультимодальную аналгезию проводили в течение 3 ПОД с последующей деэскалацией. В течение всего послеоперационного периода профилакти-ровали ТЭО низкомолекулярными гепаринами.

Для коррекции анемии 18,75% пациентов назначили внутривенные инъекции препаратов железа. Трансфузию эритроцитарной взвеси провели 17,5% пациентов. Показанием к ней являлось снижение концентрации гемоглобина в крови менее 100 г/л у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и менее 70 г/л у пациентов без кар-диального анамнеза. Коррекцию гипоальбумине-мии провели 16,25% пациентов.

Стандартно всем пациентам запрещали пер-оральный прием воды до 5-го ПОД (со дня первого рентгенологического или МСКТ-контроля) и назначали инфузионную терапию и полное парентеральное питание. Естественно, при наличии еюностомы (3%) вводили водно-электролитные смеси с 1-го ПОД и энтеральное питание со 2-го ПОД. Но, начиная с 2017 г., при удовлетворительном качестве шейного соустья (положительная интраоперацион-ная оценка жизнеспособности желудочного трансплантата и культи пищевода) и отсутствии аспирации при рентгенологическом контроле пациентам разрешали пить воду с 1-го ПОД и сиппинг со 2-го ПОД. Прием протертой пищи был возможен с 4-го ПОД после удовлетворительного второго рентген-контроля. В общей сложности раннее пероральное питание обеспечили 66 (16,5%) пациентам.

Результаты

В общей группе из 400 пациентов медиана послеоперационного пребывания в стационаре составила 9 ПОД. При этом повторная госпитализация в стационар в течение 30 дней потребовалась лишь 2% пациентов. Структура послеоперационных осложнений по классификации ЕОТ представлена в табл. 6.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 33% пациентов. Самым частым ослож-

нением (9,25%) была рентгенологически верифицированная пневмония с повышением температуры, лейкоцитозом. Несостоятельность пищеводного соустья диагностировали у 5%. Некроз трансплантата произошел у 9 (2,25%) больных. При оценке тяжести хирургических осложнений по CLavien-Dindo у 39 (9,75%) пациентов выявили осложнения тяжелее 111а степени. Госпитальная летальность составила 1,75%.

Кроме того, у 39% пациентов при рентгенологическом контроле выявили гидроторакс, потребовавший пункционного или дренажного лечения. Большинству пациентов без каких-либо осложнений выполнили однократную пункцию плевральной полости с эвакуацией транссудата. Считать ли накопление жидкости вследствие раннего удаления плевральных дренажей осложнением - вопрос дискутабельный.

Обсуждение

В статье представлен одноцентровой опыт внедрения принципов ускоренного восстановления пациентов и формирования гибкой программы периоперационного обеспечения (ПОО) ЭЭ с одномоментной эзофагопластикой. Однако сравнение результатов лечения пациентов в рамках программы РУПОР с данными мировой литературы представляет определенную сложность. Все авторы, публиковавшие результаты внедрения ERAS при ЭЭ, включали в исследования лишь онкологических пациентов. Но в НМИЦХ доля оперированных больных онкологического профиля составила лишь 46,25%. В доступной зарубежной литературе ERAS-технология не упоминается применительно к ЭЭ, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. При этом исследователи сходятся во мнении, что длительность госпитализации и количество послеоперационных осложнений в этой группе значительно выше [12]. Кроме того, доказано, что ЭЭ после предшествующих анти-рефлюксных операций технически более трудна и сопряжена с увеличением частоты осложнений с 36,9 до 62,5% [13]. Многократные сеансы бужи-рования рубцово-измененного пищевода также усложняют вмешательство и увеличивает риск осложнений [14]. Среди пациентов НМИЦХ у 26% были протяженные рубцовые стриктуры пищевода, у 46,25% в анамнезе вмешательства на желудке или пищеводе.

Понимание ускоренной реабилитации и рекомендаций ERAS-сообщества у всех авторов также отличается. Y. Nevo и соавт. сравнили результаты первых ЭЭ в рамках ERAS 2010-2011 гг. c модифицированным и улучшенным протоколом ERAS 2.0 от 2019 г. и получили данные о снижении частоты послеоперационных осложнений с 59 до 52% [15].

Таблица 6. Характер послеоперационных осложнений по ECCG

Осложнение Количество больных (n=400)

абс. %

Общее количество (с гидротораксом) 218 54,5

Общее количество (без учета гидроторакса) 132 33,0

Легочные осложнения 64 16,0

Пневмония 38 9,25

Гастроинтестинальные осложнения 46 11,5

Несостоятельность пищеводного соустья 20 5,0

Некроз трансплантата 9 2,25

Сердечно-сосудистые осложнения 33 8,25

Предсердная аритмия, требующая лечения 20 5

Инфекционные осложнения 31 7,75

Неврологические осложнения 31 7,75

Урологические осложнения 31 7,75

Тромбоэмболические осложнения 8 2,0

Раневые осложнения 7 1,75

Другие осложнения 16 4,0

Однако протокол ведения пациентов включал длительное стояние плеврального дренажа (7 vs 6 ПОД) и назогастрального зонда (3 vs 2 ПОД), что не соответствует ERAS-концепции.

Частота осложнений ЭЭ у онкологических пациентов в рамках ERAS разнится от 8,6 до 59,8% [16, 17]. При этом L. Chen и соавт. [16] и Z. Zhang и соавт. [18], продемонстрировавшие низкую частоту осложнений (8,6 и 10,5% соответственно), включили в исследования только соматически здоровых пациентов (ASA I-II). Большинство авторов, опубликовавших данные по ERAS при ЭЭ, выполняли мини-инвазивные вмешательства [19] или операции Льюиса [20], имели критерии включения и исключения из исследования [21] и не представили детальный разбор структуры осложнений [22]. Кроме того, до 2015 г. отсутствовал единый реестр осложнений после ЭЭ, и позднее, когда реестр был создан, не все исследователи использовали его в своих отчетах. В многоцентровых исследованиях B. Mitzman и соавт. (9389 человек) [23], D.E. Low и соавт. (2704 человека) [24] и L.R. Van Der Werf и соавт. (1617 человек) [25] частота осложнений по ECCG составила 64, 59 и 63% соответственно, однако использование ERAS-принципов в них не заявлено. По данным Ассоциации торакальных хирургов Японии, в 2018 г. выполнено 5915 ЭЭ, при этом осложнения различной степени тяжести зафиксированы у 57,5% пациентов [26].

Согласно мировой статистике, легочные осложнения, самые частые после ЭЭ, развиваются у 16,7-

32% пациентов [21, 27]. В их структуре отдельное внимание уделяют послеоперационной пневмонии (0,77-21,2%) [21, 28]. Кардиальные осложнения возникают у 8,25% [23, 24] пациентов за счет предсердных нарушений ритма. Однако наиболее опасными являются специфические гастроинте-стинальные осложнения в виде несостоятельности пищеводного анастомоза (2,9-19%) [25, 29] и некроза трансплантата (0,5-10,4%) [30], так как они влекут за собой развитие медиастинита и других септических осложнений, увеличивают длительность послеоперационного периода (7-19,6 дня) [20, 28] и летальность (0,8-4,5%) [24, 26].

Для сравнения результатов НМИЦХ оптимальным является одноцентровое исследование J.V. Reynolds и соавт. [31], включившее 219 онкологических больных после открытой трансторакальной или трансхиатальной ЭЭ в рамках ERAS-протокола. Отличие заключается в том, что все оперированные пациенты были с нормальной или избыточной массой тела по ASA I-III. Интраопе-рационно им выполнили пилоропластику и вывели еюностому для начала раннего энтерального питания с 1-го ПОД. Частота осложнений по ECCG у Reynolds составила 54%, а в НМИЦХ - 33%. При этом частота желудочно-кишечных (11,4 vs 11,5%), тромбоэмболических (2,3 vs 2%), урологических (8,2 vs 7,75%) и раневых осложнений (1,4 vs 1,75%) сопоставима. Частота легочных (31,5 vs 16,25%), кардиальных (23,3 vs 8,25%), инфекционных (12,8 vs 7,75%), неврологических (12,8 vs 7,75%) и других осложнений (11 vs 4%) в НМИЦХ значительно меньше. Летальность у J.V. Reynolds и соавт. минимальная (0,9 vs 1,75%), однако 10% пациентов повторно госпитализировали в стационар в течение 30 дней.

Хороших результатов ЭЭ в НМИЦХ достигли благодаря внедрению гибкой и персонально модифицируемой программы РУПОР, а не жесткого протокола. Многие авторы отмечают, что внедрение ERAS-протокола улучшает результат лечения пациентов только при выполнении его более чем на 70%. Однако на практике комплаентность к нему существенно меньше из-за индивидуальных особенностей пациентов (ASA IV, гипоальбуминемия, индекс Charlson >7) и открытого варианта хирургического вмешательства [32].

Эффективность использования программы РУПОР в плане обеспечения безопасности пациентов доказывается низкой частотой послеоперационных осложнений (33%) и летальности (1,75%) благодаря индивидуальному плану периоперационного ведения каждого пациента при отсутствии строгого протокола и возможностью безопасного проведения ЭЭ у возрастных и коморбидных пациентов. Среди 400 оперированных больных индекс Charlson >7 был у 12,75%, а физический статус ASA IV -

у 10,25% пациентов. В программе РУПОР среди всего разнообразия элементов ПОО для каждого пациента выбирали лишь те, которые требовались в его клинической ситуации. Основное внимание в программе уделяли предоперационной подготовке больного и коррекции всех возможных факторов риска (в первую очередь сердечно-сосудистой патологии и нутритивной недостаточности). Она потребовалась 26,5% пациентов. В интра-и послеоперационном периоде невозможность применения некоторых элементов ПОО не отменяла остальных.

Таким образом, для каждого пациента, которому предстояла ЭЭ, еще на догоспитальном этапе разрабатывали персональную программу ПОО (РУПОР), учитывающую его физический, нутритивный и ментальный статус, сопутствующие заболевания, а также возраст. Все это позволило сделать ЭЭ более доступной и безопасной в контингенте возрастных и коморбидных больных с высоким риском осложнений и летальности. Так, программа РУПОР решила одну из главных задач всей концепции ПОО - в значительной степени расширила границы операбельности больных, которым в соответствии с характером основного заболевания показана ЭЭ с одномоментной пластикой пищевода.

По нашему мнению, одним из основных принципов концепции ПОО ЭЭ является приоритет программы над протоколом. Ведь протокол по определению - это всегда четкий порядок проведения лечения, имеющий прописанные (задекларированные) достаточно жесткие и фиксированные рамки. Понятно, что в столь гетерогенной группе больных, обычно подвергающихся ЭЭ, разработать универсальный общеприменимый протокол практически невозможно. По определению он должен быть с равной степенью эффективности применим фактически у каждого больного. На практике примерно у 2/3 больных протокольная имплементация всех 15 существующих элементов ПОО нецелесообразна и нерациональна. Речь идет о пациентах, которые достаточно сохранны физически и при условии качественной хирургии имеют благоприятный прогноз, обеспеченный применением всего лишь 5-6 стандартных элементов ПОО.

Заметим, что собственный протокол применения имеют лишь элементы ПОО - конкретные анестезиологические, реанимационные и реабилитационные методики. Таких элементов в программе РУПОР насчитывается 15, и реализация каждого из них требует соответствия протоколу.

Важна реализация еще одного принципа - персонального подхода к лечению каждого больного. Что касается всех периодов ПОО, тут более рациональной нам видится именно программа, т.е. гибкая модель ведения пациента до, во время и после ЭЭ. Она состоит из стандартных элементов РУПОР,

но и может быть дополнена специализированными лечебными методиками в соответствии с имеющимися предикторами (рисками) послеоперационных осложнений и летальности.

Еще один принцип РУПОР - создание междисциплинарной команды, которая занимается лечением больного на протяжении всего периопераци-онного периода. В ЕРДБ-программах обычно пишут о мультидисциплинарной команде, состоящей из врачей разных специальностей, среднего медицинского персонала и социальных работников, каждый из которых отвечает за свою часть пери-операционного обеспечения больного [33]. Хотя обсуждение пациента и общение специалистов друг с другом присутствует, они работают независимо друг от друга. Главное отличие программы РУПОР - это создание профильной междисциплинарной команды, члены которой работают сообща в одном отделении, совместно разрабатывают план лечения пациента и постоянно координируют свои действия.

Внедрение программы РУПОР и междисциплинарного подхода позволило отказаться от

критериев отбора пациентов в пользу оценки и минимизации рисков осложнений, уменьшить количество отказов в хирургическом вмешательстве из-за тяжести сопутствующих заболеваний или возраста.

Заключение

ЭЭ с одномоментной пластикой - операция высокого риска осложнений и летальности. Благодаря внедрению программы РУПОР, разработанной в НМИЦХ, частота жизнеугрожающих осложнений (пневмония, несостоятельность анастомоза, некроз трансплантата) и летальность после реконструктивных вмешательств значительно меньше общемировой. Создание междисциплинарной команды и персональный подход к периоперационному ведению пациентов, основанный на принципах ускоренной реабилитации, вкупе с качественным хирургическим пособием позволяют расширить границы операбельности пациентов и доступность эзофаг-эктомии с одномоментной пластикой пищевода для возрастных и коморбидных больных.

Литература/References

1. Torek F. The first successful case of resection of the thoracic portion of the oesophagus for carcinoma. Surg Gynecol Obstet. 1913; 16: 614-7.

2. Oshawa T. The surgery of the oesophagus. Arch Jpn Chir. 1933; 10: 604-5.

3. Schieman C., Wigle D.A., Deschamps C., et al. Patterns of operative mortality following esophagectomy. Dis Esophagus. 2012; 25 (7): 645-51. DOI: https://doi.org/10.111Vj.1442-2050.2011.01304.x

4. Begg C.B., Cramer L.D., Hoskins W.J., Brennan M.F. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA. 1998; 280 (20): 1747-51. DOI: https://doi. org/10.1001/jama.280.20.1747

5. Orringer M.B., Marshall B., Chang A.C., Lee J., Pickens A., Lau C.L. Two thousand transhiatal esophagectomies: changing trends, lessons learned. Ann Surg. 2007; 246 (3): 363-72. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31814697f2

6. Portale G., Hagen J.A., Peters J.H., et al. Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg. 2006; 202 (4): 588-96. DOI: https://doi.org/10.1016/jjamcoll-surg.2005.12.022

7. Dunst C.M., Swanström L.L. Minimally invasive esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2010; 14 (suppl 1): 108-14.

8. Courrech Staal E.F.W., Aleman B.M.P., Boot H., Van Velthuysen M.L.F., Van Tinteren H., Van Sandick J.W. Systematic review of the benefits and risks of neoadjuvant chemoradiation for oesophageal cancer. Br J Surg. 2010; 97 (10): 1482-96. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.7175

9. Low D.E., Alderson D., Cecconello I., et al. International consensus on standardization of data collection for complications associated with esophagectomy: Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG). Ann Surg. 2015; 262 (2): 286-94. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000001098

10. Low D.E., Allum W., De Manzoni G., et al. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations. World J Surg. 2019; 43 (2): 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4

11. Fearon K.C.H., Ljungqvist O., Von Meyenfeldt M., et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005; 24 (3): 466-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.clnu.2005.02.002

12. Masabni K., Kandagatla P., Popoff A.M., Rubinfeld I., Hammoud Z. Is esophagectomy for benign conditions benign? Ann Thorac Surg. 2018; 16 (2): 368-4.

13. Shen K.R., Harrison-Phipps K.M., Cassivi S.D., et al. Esophagectomy after anti-reflux surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139 (4); 969-75. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jtcvs.2009.12.003

14. Orringer M.B. Transhiatal Esophagectomy - Intraoperative Disasters. In: Gastrointestinal Surgery. Springer, 2015: 3551. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4939-2223-9_4

15. Nevo Y., Arjah S., Katz A., et al. ERAS 2.0: continued refinement of an established enhanced recovery protocol for esophagectomy. Ann Surg Oncol. 2021; 28 (9): 4850-8. DOI: https:// doi.org/10.1245/s10434-021-09854-7

16. Chen L., Sun L., Lang Y., et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and cellular and humoral immunity after esophagectomy for esophageal cancer. BMC Cancer. 2016; 16 (1): 449. DOI: https://doi.org/10.1186/s12885-016-2506-8

17. Klevebro F., Konradsson M., Han S., et al. ERAS guidelines-driven upper gastrointestinal contrast study after esopha-gectomy can detect delayed gastric conduit emptying and improve outcomes. Surg Endosc. 2023; 37 (3): 1838-45. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00464-022-09695-9

18. Zhang Z., Zong L., Xu B., et al. Observation of clinical efficacy of application of enhanced recovery after surgery in perioperative period on esophageal carcinoma patients. J. BUON. 2018; 23 (1): 150-6.

19. Merritt R.E., Kneuertz P.J., D'Souza D.M., Perry K.A. A successful clinical pathway protocol for minimally invasive esophagectomy. Surg Endosc. 2020; 34 (4): 1696-703. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-019-06946-0

20. Puccetti F., Klevebro F., Kuppusamy M.K., et al. Analysis of Compliance with Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol for esophagectomy. World J Surg. 2022; 46 (12): 2839-47. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-022-06722-7

21. Shen Y., Chen X., Hou J., et al. The effect of enhanced recovery after minimally invasive esophagectomy: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2022; 36 (12): 9113-22. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09385-6

22. Giacopuzzi S., Weindelmayer J., Treppiedi E., et al. Enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience. Dis

Esophagus. 2017; 30 (4): 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/ dote/dow024

23. Mitzman B., Schipper P.H., Edwards M.A., Kim S., Ferguson M.K. Complications after esophagectomy are associated with extremes of body mass index. Ann Thorac Surg. 2018; 106 (4): 973-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.05.056

24. Low D.E., Kuppusamy M.K., Alderson D., et al. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann Surg. 2019; 269 (2); 291-8. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000002611

25. Van Der Werf L.R., Busweiler L.A.D., Van Sandick J.W., Van Berge Henegouwen M.I., Wijnhoven B.P.L. Reporting national outcomes after esophagectomy and gastrectomy according to the esophageal complications consensus group (ECCG). Ann Surg. 2020; 271 (6): 1093-101. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000003210

26. Shimizu H., Okada M., Toh Y., et al. Thoracic and cardiovascular surgeries in Japan during 2018: annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac Cardio-vasc Surg. 2021; 69 (1): 179-212. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11748-020-01460-w

27. Underwood T.J., Noble F., Madhusudan N., et al. The development, application and analysis of an enhanced recovery programme for major oesophagogastric resection. J Gastroin-test Surg. 2017; 21 (4): 614-21. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-017-3363-8

28. Akiyama Y., Iwaya T., Endo F., et al. Effectiveness of intervention with a perioperative multidisciplinary support

team for radical esophagectomy. Support Care Cancer. 2017; 25 (12): 3733-9. DOI: https://doi.org/10.1007/s00520-017-3801-x

29. Van Daele E., Van De Putte D., Ceelen W., Van Nieuwen-hove Y., Pattyn P. Risk factors and consequences of anastomotic leakage after Ivor Lewis oesophagectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 22 (1): 32-7. DOI: https://doi.org/10.1093/ icvts/ivv276

30. Athanasiou A., Hennessy M., Spartalis E., Tan B.H.L., Griffiths E.A. Conduit necrosis following esophagectomy: an up-to-date literature review. World J Gastrointest Surg. 2019; 11 (3): 155-8. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v11.i3.155

31. Reynolds J.V., Donlon N., Elliott J.A., et al. Comparison of Esophagectomy outcomes between a National Center, a National Audit Collaborative, and an International database using the Esophageal Complications Consensus Group (ECCG) standardized definitions. Dis Esophagus. 2021; 34 (1): doaa060. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/doaa060

32. Rasilainen S., Tiainen T., Pakarinen M., Bumblyte V., Scheinin T., Schramko A. ERAS failure and major complications in elective colon surgery: common risk factors. Surg Pract Sci. 2022; 10: 1000080. DOI: https://doi.org/10.1016/j.si-pas.2022.100080

33. Smith T.W., Wang X., Singer M.A., Godellas C.V., Vai-nce F.T. Enhanced recovery after surgery: a clinical review of implementation across multiple surgical subspecialties. Am J Surg. 2020; 219 (3): 530-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.am-jsurg.2019.11.009