CC BY
74
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Боева Ирина Алексеевна -врач-хирург I хирургического отделения (хирургии пищевода и желудка) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Россия) E-mail: dalila@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2646-0729
Боева И.А.1, Цховребов А.Т.1, Битаров Т.Т.1, Безалтынных А.А.1, Тарасова И.А.2, Шахбанов М.Э.1, Шестаков А.Л.1
1 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Ключевые слова:
субтотальная резекция пищевода, торакоскопическая субтотальная резекция пищевода, кардиоспазм, стриктуры пищевода, эзофагопластика
Цель исследования - изучение ближайших результатов лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода (протяженные стриктуры пищевода и терминальные стадии его нервно-мышечных заболеваний) при выполнении субтотальной резекции пищевода (СРП) и одномоментной эзофагопластики с использованием открытых и видеоэндоскопических методик операций.
Материал и методы. С 2010 по 2018 г. в I хирургическом отделении ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» выполнено 57 СРП с одномоментной эзофаго-пластикой по поводу доброкачественных заболеваний. 29 операций (1-я группа) были выполнены с использованием видеоэндоскопических хирургических методик, включающих либо изолированное проведение СРП торакоскопическим доступом (п=20), либо сочетание торакоско-пической СРП с лапароскопически-ассистированной пластикой пищевода желудочной трубкой (п=9). 28 операций были выполнены открытым способом (2-я группа): 9 - трансторакально, 19 - трансхиатально.
Результаты. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основной патологии и физическому статусу. Средняя продолжительность трансторакальных вмешательств в 1-й группе была меньше (447 [390; 540] мин), чем во 2-й группе (470 [382; 700] мин; р=0,317), общая продолжительность операции в 1-й группе была достоверно больше, чем во 2-й группе (р=0,002). Конверсия доступа выполнена 2 (7%) больным; она была обусловлена техническими сложностями при мобилизации пищевода. Средний объем интраоперационной кровопотери в 1-й группе составил 250 мл, что было достоверно ниже (р=0,01), чем во 2-й группе (400 мл). Послеоперационные респираторные осложнения в 1-й группе зафиксированы у 17% пациентов, во 2-й группе - у 50% (р=0,012). По частоте развития иных осложнений, включая несостоятельность анастомоза на шее, парез голосовых связок, нагноение послеоперационной раны группы не отличались.
Заключение. Видеоэндоскопическая СРП может рассматриваться как эффективная альтернатива открытым операциям у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода, поскольку она сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей и способствует сокращению частоты послеоперационных респираторных осложнений.
Для цитирования: Боева И.А., Цховребов А.Т., Битаров Т.Т., Безалтынных А.А., Тарасова И.А., Шахбанов М.Э., Шестаков А.Л. Возможности видеоэндоскопических методик в хирургии доброкачественных заболеваний пищевода // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 6-14. 10.24411/2308-1198-2019-12001. Статья поступила в редакцию 14.11.2018. Принята в печать 22.04.2019.
Video-assisted techniques in surgery of benign esophageal diseases
Boeva I.A.1, Tshkovrebov A.T.1, Bitarov T.T.1, Bezaltynnykh A.A.1, Tarasova I.A.2, Shakhbanov M.E.1, Shestakov A.L.1
1 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow, Russia
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
The aim of this study was to investigate the clinical results of the surgical treatment of the patients with benign esophageal diseases (total and subtotal strictures and end-stage achalasia or cardiospasm) after video-assisted and open subtotal esophageal resection with esophagoplasty. Material and methods. Between 2010 and 2018 years in the Surgical Department # 1 of Petrovsky National Research Center of Surgery 57 subtotal esophageal resections with esophagoplasty were performed in patients with benign esophageal diseases. 29 procedures (1st group) were made by video-assisted surgery, including 20 thoracoscopic esophageal resections with laparotomy and 9 total minimally invasive esophageal resections. 28 open procedures (2nd group) were performed: 9 - using transthoracic approach, 19 - transhiatal approach.
Results. The groups were similar in terms of age, gender, diagnosis and physical states. The average time of the transthoracic operations in the 1st group was lower than in the 2nd group (447 [390; 540] vs 470 [382; 700] min, p=0.317), but the time for all operations was higher in the 1st group (p=0.002). The conversion was performed in 2 (7%) cases and caused by technical difficulties during esophageal mobilization. Average blood loss was statistically lower in the 1st group than in the 2nd group (250 [112; 337] vs 400 [300; 600] ml, p=0.01). Postoperative respiratory complications were detected in the 17% of the patients in the 1st group, and in 50% - in the 2nd group (p=0.012). The rate of the other complications including anastomosis leaks, vocal cord paresis, and surgical site infection was similar in both groups.
Conclusion. Video-assisted subtotal esophageal resection may be considered as an effective alternative for open procedures in patients with benign esophageal diseases because of lower blood loss and postoperative respiratory complications rate.
OORRESPONDENCE
Boeva Irina A. - Surgeon of the Surgical Department I (Esophageal and Gastric surgery), Petrovsky National Research Centre of Surgery (Moscow, Russia) E-mail: dalila@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2646-0729
Keywords:
subtotal esophageal resection, thoracoscopic subtotal esophageal resection, cardiospasm, achalasia, esophageal strictures, esophagoplasty
For citation: Boeva I.A., Tshkovrebov A.T., Bitarov T.T., Bezaltynnykh A.A., Tarasova I.A., Shakhbanov M.E., Shestakov A.L. Video-assisted techniques in surgery of benign esophageal diseases. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 6-14. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12001. (in Russian) Received 14.11.2018. Accepted 22.04.2019.
Основными показаниями для проведения субтотальной резекции пищевода (СРП) у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода остаются рубцовые стриктуры различного генеза (ожоговые, пептические), неэффективность их консервативного лечения и бу-жирования, развитие различных осложнений, в том числе обусловленных ятрогенным повреждением пищевода при выполнении медицинских манипуляций, а также терминальные стадии нервно-мышечных заболеваний пищевода с утратой его анатомической структуры и функций [1-6]. Несмотря на то что данные заболевания относятся к доброкачественным, травматичность самой операции, скомпрометированный исходный физический статус пациентов и коморбидность приводят к значительной частоте послеоперационных осложнений и летальности, которая, по данным различных авторов, может достигать 4% [7]. Оперативное вмешательство
не только включает мобилизацию пищевода в трех областях (в грудной клетке, в брюшной полости и на шее), но и формирование трансплантата из желудка или сегмента толстой кишки для эзофа-гопластики, что увеличивает продолжительность операции и анестезии, а также увеличивает риск развития осложнений.
Видеоэндоскопические методики в хирургии пищевода были предложены еще в конце 1990-х гг. для снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности, свойственных открытым операциям [8-11]. Преимущества видеоэндоскопической СРП по сравнению с открытой операцией заключаются в прецизионном рассечении анатомических структур средостения, небольшой интраоперационной кровопотере, незначительных послеоперационных болях, коротком послеоперационном периоде и в меньшей травматичности в целом [12].
Цель исследования - изучить, как влияет видеоэндоскопическая СРП на ближайшие результаты лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода при СРП с одномоментной эзо-фагопластикой.
Материал и методы
В данное сравнительное ретроспективное исследование были включены 57 пациентов, которым с 2010 по 2018 г. в отделении хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» была выполнена СРП по поводу доброкачественных заболеваний пищевода с одномоментной эзофагопластикой. Операции с использованием видеоэндоскопических хирургических методик были выполнены 29 больным (1-я группа), в том числе 20 больным -СРП из торакоскопического доступа с формированием трансплантата открытым способом, 9 больным - торакоскопическая СРП с лапароско-пически-ассистированной пластикой пищевода желудочной трубкой. 28 операций были выполнены открытым способом (2-я группа): 8 больным пищевод был удален трансторакально (из 3 доступов), в том числе у 2 больных - в результате конверсии доступа, 19 больным - трансхиатально, в 1 случае выполнена трансторакальная СРП в сочетании с гастрэктомией. Во всех случаях выполнена эзофа-гопластика с формированием анастомоза на шее.
Средний возраст пациентов составил 41,4+14 года в 1-й группе и 48,5+13,1 года во 2-й группе (р=0,43), соотношение мужчин и женщин в группах - 1:1,3 и 1:1,2 соответственно (р=0,599). В 1-й группе руб-цовые стриктуры пищевода стали показанием к операции у 23 больных, кардиоспазм и ахалазия кардии IV стадии - у 5 больных, повреждения пищевода -у 1 больного. Во 2-й группе показаниями к операции были рубцовые стриктуры пищевода у 15 больных, кардиоспазм и ахалазия пищевода IV стадии - у 11 больных, повреждения пищевода - у 2 больных. Гастро-стома до поступления в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» была наложена 14 больным 1-й группы и 8 больным 2-й группы.
Основные клинические показатели пациентов исследуемых групп приведены в табл. 1. Группы были
сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу. Индекс массы тела (ИМТ) в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й группе (р=0,012), что можно объяснить преобладанием в основной группе пациентов с протяженными стриктурами пищевода и выраженной дисфагией (80% в 1-й группе и 54% во 2-й).
Для сравнительного анализа изучали следующие параметры:
1) предоперационные демографические и клинические показатели (пол, возраст, класс ASA, ИМТ);
2) интраоперационные показатели (длительность оперативного вмешательства, объем крово-потери, интраоперационные осложнения и частота конверсии доступа);
3) послеоперационные показатели (частота респираторных осложнений, несостоятельности анастомоза на шее, общая частота осложнений по классификации CLavien-Dindo) [13].
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Excel из пакета Microsoft Office и программы SPSS (IBM) 25.0.0.0. Достоверность различий сравниваемых количественных величин для данных с нормальным распределением определяли с вычислением среднего значения (М+а) и критерия Стьюдента (t), для непараметрических данных - с вычислением медианы (Ме) с указанием 25-го и 75-го процентилей [р25; р75] и использованием критерия Манна-Уитни (U). Значимость качественных различий вычисляли с помощью точного критерия Фишера или критерия х2. Различия считали статистически достоверными при р<0,05.
Хирургическая тактика
Традиционно в нашем отделении при доброкачественных заболеваниях пищевода выполняли открытые варианты СРП с одномоментной пластикой желудочной трубкой или сегментом толстой кишки (трансхиатально или трансторакально) с формированием анастомоза на шее. С 2013 г. в практику отделения внедрены видеоэндоскопические методики, начиная с торакоскопической мобилизации пищевода на этапе выполнения его субтотальной резекции и заканчивая лапароскопически-ассисти-рованной эзофагопластикой.
Всем пациентам с доброкачественными заболеваниями пищевода проводили комплексное об-
Таблица 1. Основные клинические показатели больных, перенесших субтотальную резекцию пищевода
Показатель 1-я группа (n=29) 2-я группа (n=28) n
Диагноз:
рубцовая стриктура пищевода 23 (80%) 15 (54%) 0,052
кардиоспазм/ахалазия кардии IV стадии 5 (17%) 11 (39%) 0,082
повреждения пищевода 1 (3%) 2 (7%) 0,611
наличие гастростомы 14 (48%) 8 (29%) 0,175
Индекс массы тела, кг/м2 20,2+3,7 24,5+8 0,012
Оценка по ASA III 16 (55%) 18 (64%) 0,555
Примечание. ASA - шкала оценки анестезиологического риска Американского общества анестезиологов.
следование, обязательными элементами которого были рентгенологическое контрастное и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, электрокардиография, ирригография. По показаниям дополнительно выполняли мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки, фибробронхо-скопию. Пациентам с выраженными нарушениями нутритивного статуса (ИМТ <18,5 кг/м2, альбумин <30 г/л) в обязательном порядке проводили предоперационную подготовку энтеральными и парентеральными препаратами. С 2014 г. для сокращения частоты осложнений и проведения ранней реабилитации пациентов после операции в отделении внедрен стандартизированный протокол периопе-рационного ведения [14], основанный на принципах программы ускоренного выздоровления.
Торакоскопический этап
Как и в открытой хирургии, видеоэндоскопическая СРП была первым этапом из трех при проведении реконструктивных операций по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. Операцию проводили в положении больного на животе (prone position). Левая рука приводилась к телу, правая -отводилась в сторону под углом 80-100°. Оперирующий хирург располагался справа от больного, ассистент (камера) - слева от хирурга, операционная сестра - в ногах, справа от пациента. В настоящее время чаще всего торакоскопический этап проводят без второго ассистента, но если необходима дополнительная тракция пищевода при его мобилизации, он располагается справа от оперирующего хирурга. Для проведения видеоэндоскопической СРП применяли эндоскопическую стойку «Karl Storz» (Karl Storz SE & Co. KG., Германия), камеру с боковой оптикой, ультразвуковой скальпель «Harmonic Ethicon» (Ethicon Endo-Surgery, Jonson&Jonson, США).
Стандартно 3 торакопорта располагали в точках в следующей последовательности (см. рисунок):
1) 1-й торакопорт (10 мм, для камеры) вводили в пятом-шестом межреберье справа, сразу ниже угла лопатки. Проводили ревизию правой плевральной полости на наличие спаек, шварт. Инсуф-фляцию газа применяли лишь при необходимости для дополнительного коллабирования легкого;
2) 2-й торакопорт (10 мм) устанавливали под контролем видеокамеры в восьмом межреберье по задней подмышечной линии;
3) в четвертом межреберье по лопаточной линии устанавливали 3-й (5 мм) торакопорт. Если требовалась дополнительная тракция пищевода, устанавливали дополнительный порт (5 мм) по па-равертебральной линии в седьмом межреберье.
Мобилизацию пищевода начинали со средней трети с использованием монополярного L-образного
электрода. Медиастинальную плевру надсекали, пищевод мобилизовали с окружающей клетчаткой от диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки. Для мобилизации пищевода в верхней трети рассекали v. azygos с использованием сшивающего аппарата «Echelon Flex™ Endopath Series» (Ethicon Endo-Surgery, Jonson&Jonson, США) с сосудистой кассетой. Пищевод в грудной полости не пересекали. После контроля гемостаза торакоскопический этап операции завершали дренированием правой плевральной полости одним дренажом № 18 через прокол в восьмом межреберье, торакопорты удаляли под контролем камеры, раны ушивали. Пациента переворачивали в положение на спине с поворотом головы направо для дальнейшего проведения абдоминального и цервикального этапов операции.
Абдоминальный этап
Выполняли срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Проводили мобилизацию левой доли печени и абдоминального отдела пищевода с сагиттальной диафрагмотомией. При наличии гастростомы последнюю отсекали, отверстие в желудке ушивали двухрядным швом. После оценки возможности проведения реконструкции с использованием желудочной трубки проводили мобилизацию желудка с сохранением кровоснабжения на a. gastroepiploica dextra. Пищевод пересекали на Г-образном зажиме. С помощью линейных сшивающих аппаратов формировали изоперисталь-тическую узкую желудочную трубку достаточной длины, механический шов дополнительно укрывали однорядным швом (Vicryl 3/0, Ethicon, США).
При проведении пластики сегментом толстой кишки слепую, восходящую, нисходящую и сигмовидную кишку мобилизовали рассечением связки брюшины, печеночный угол - пересечением тол-стокишечно-почечной и толстокишечно-двенад-цатиперстной связки, селезеночный угол - пересечением толстокишечно-диафрагмальной связки, поперечную ободочную кишку - отделением от желудочно-толстокишечной связки. Обязательно выполняли аппендэктомию (если она не была проведена ранее). После пробного пережатия сосудов мягкими зажимами формировали толстокишечный
Схема расположения торакопортов при выполнении видеоэндоскопической субтотальной резекции пищевода в положении «на животе»
Location diagram for thoracoport placement when performing videoendoscopic subtotal esophagectomy in prone position
трансплантат достаточной длины (чаще всего из левой половины с сохранением кровоснабжения на a. colica media). Непрерывность толстой кишки восстанавливали двурядным анастомозом «конец в конец». Трансплантат проводили через созданное в малом сальнике отверстие и формировали коло-гастроанастомоз по типу «конец в бок» с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении.
Операцию завершали дренированием брюшной полости 2 силиконовыми дренажами № 24. Для проведения раннего энтерального питания в 30 см от связки Трейтца формировали подвесную микроеюностому по Витцелю-Айзельсбергу на дренаже № 12. Лапаротомную рану ушивали послойно.
Цервикальный этап
Разрезом кожи вдоль m. sternocleidomastoideus sinistra проводили цервикотомию. Шейный отдел пищевода выделяли из окружающих тканей, завершая мобилизацию пищевода. Мобилизованную часть пищевода выводили в рану на шее, одновременно располагая сформированную желудочную трубку в заднем средостении. При проведении пластики сегментом толстой кишки трансплантат располагали загрудинно, формируя тоннель ложками Юдина. Формировали ручной эзофагогастроанастомоз «конец в конец» отдельными узловыми швами или однорядным непрерывным швом (Vicryl 3/0, Ethicon, США) на толстом зонде, устанавливали 1 силиконовый дренаж № 18, рану ушивали послойно.
Тораколапароскопическая субтотальная резекция пищевода
С 2016 г. в отделении выполняют торако-лапароскопическую СРП, проведено 9 операций. После торакоскопической СРП пациента переводили в положение, обратное положению Трен-деленбурга, с разведенными ногами для выполнения лапароскопического этапа. Оперирующий хирург располагался между ног, ассистенты -справа и слева от пациента. Лапароцентез проводили над пупком иглой Вереша. После наложения
карбоксиперитонеума устанавливали троакар (12,5 мм) для камеры. Далее под визуальным контролем веерообразно устанавливали 4 рабочих троакара в стандартных точках. Операцию проводили с интраабдоминальным давлением газа 10-12 мм рт.ст. После ревизии органов брюшной полости мобилизацию желудка и абдоминального отдела пищевода проводили с использованием ультразвукового скальпеля «Harmonic Ethicon» (Ethicon Endo-Surgery, Jonson&Jonson, США). После пересечения пищевода желудочную трубку формировали экстракорпорально через верхнесрединную мини-лапаротомию (4-5 см). Цервикальный этап проводили по вышеописанной схеме. Абдоминальный этап завершали формированием микроеюностомы, дренированием брюшной полости 2 дренажами и ушиванием ран.
Результаты
Характер выполненных операций представлен в табл. 2.
Конверсию доступа выполнили у 1 больного c протяженной ожоговой стриктурой пищевода в связи с техническими трудностями при мобилизации пищевода из-за выраженного периэзофагита, а также у 1 больного с кардиоспазмом IV стадии из-за значительного расширения и удлинения пищевода при узкой грудной клетке (частота конверсии - 7%).
Интра- и послеоперационные показатели приведены в табл. 3.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства (для всех пациентов) в 1-й группе составила 510 [395; 562] мин, во 2-й группе -337 [258; 450] мин (р=0,002), при трансторакальных вмешательствах - 447 [390; 540] и 470 [382; 700] мин соответственно (р=0,317). Длительность трансторакального этапа в 1-й группе 140 [101,5; 157,5] мин, во 2-й группе (только для СРП из 3 доступов, n=9) - 137 [97,5; 203] мин (р=0,499). По мере накопления опыта минимальная длительность торакоскопической СРП сократилась до 63 мин, продолжительность всего оперативного вмеша-
Таблица 2. Характер выполненных операций в исследуемых группах больных
Операция (доступ) 1-я группа (n=29) 2-я группа (n=28) Р
Торакоскопическая СРП 20 (69%) - -
Торакоскопическая СРП с ЛА-пластикой 9 (31%) - -
Трансторакальная СРП (из 3 доступов) - 8 (28%) -
Трансхиатальная СРП - 19 (68%) -
Трансторакальная СРП + гастрэктомия - 1 (4%) -
Вариант пластики пищевода
Желудочной трубкой 23 (75%) 24 (92%) 0,730
Сегментом толстой кишки 6 (25%) 4 (8%)
Примечание. СРП - субтотальная резекция пищевода; ЛА - лапароскопически-ассистированная пластика.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в исследуемых группах больных
Показатель 1-я группа (n=29) 2-я группа (n=28) р*
Осложнения С[ау1еп^1п(1о II степени 11 (38%) 21 (75%) 0,017
Респираторные осложнения 5 (17%) 14 (50%) 0,012
Пневмония 3 (10%) 10 (36%) 0,029
Пневмоторакс 2 (7%) 2 (7%) 1
Гидроторакс/плеврит 1 (3%) 2 (7%) 0,611
Хилоторакс 0 2 (7%) 0,236
Подкожная эмфизема 0 1 (4%) 0,491
Эмпиема плевры/медиастинит 0 1 (4%) 0,491
Обострение трахеобронхита 3 (10%) 3 (11%) 1
Тромбоэмболия легочной артерии 0 0 -
Парез голосовых связок 2 (7%) 3 (11%) 0,670
Несостоятельность пищеводно-желудочного/ пищеводно-кишечного анастомоза 9 (31%) 11 (39%) 0,585
Нарушения ритма сердца 3 (10%) 5 (18%) 0,470
Примечание. * - p рассчитан с применением критерия Фишера.
тельства - до 300 мин, во 2-й группе данные показатели составили 85 и 350 мин соответственно.
Средний объем интраоперационной кровопо-тери в 1-й группе составил 250 [112; 337] мл, что было достоверно ниже, чем во 2-й группе - 400 [300; 600] мл (р=0,01). Интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии доступа, не зафиксировано. У 3 (10%) больных 1-й группы отмечалась кровоточивость из места установки тора-копорта в пятом межреберье, гемостаз достигнут коагуляцией.
Послеоперационные осложнения в изучаемых группах больных показаны в табл. 3. Отмечены существенные различия по общему числу осложнений и частоте встречаемости респираторных осложнений (пневмония, пневмо- и гидроторакс, обострение трахеобронхита) Частота развития иных осложнений, включая несостоятельность анастомоза на шее и парез голосовых связок, в группах не отличалась. Летальных исходов не было.
Обсуждение
Применение видеоэндоскопических хирургических методик при проведении СРП направлено на сокращение травматичности доступа, достижение лучшего косметического эффекта, снижение частоты осложнений, в первую очередь со стороны респираторной системы, а также на сокращение сроков госпитализации пациентов с возможностью их более ранней послеоперационной реабилитации [7, 12, 15]. К сожалению, в литературе результаты применения видеоэндоскопической СРП при доброкачественных заболеваниях освещены недостаточно, гораздо чаще освещаются проблемы лечения больных раком пищевода [16, 17].
Традиционно методики СРП разделяют на трансторакальные (с выполнением торакотомии)
и трансхиатальные (без торакотомии с доступом к пищеводу из брюшной полости). Подобный подход может быть применен и к видеоэндоскопическим методиками СРП [18].
В нашем исследовании все операции в 1-й группе, как при стриктурах пищевода, так и при терминальных стадиях нервно-мышечных заболеваний, были успешно выполнены с использованием трансторакального торакоскопического доступа, в том числе в 9 случаях дополнены лапароскопически-ассистированной эзофагопластикой.
По мнению А.Ф. Черноусова и соавт., СРП у пациентов с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода является технически более сложной процедурой, чем при раке пищевода за счет развития пери-эзофагита [2]. В нашем исследовании в большинстве случаев торакоскопическая СРП при стриктурах пищевода была проведена без технических сложностей, однако в 1 случае у больного с тотальной ожоговой стриктурой выраженность периэзофагита, вовлечение в рубцовый процесс трахеи и правого главного бронха стали причинами проведения конверсии доступа ввиду невозможности четкой дифференци-ровки тканей при отсутствии тактильной чувствительности, что подтверждают данные других авторов [5].
При выполнении СРП по поводу кардиоспазма и ахалазии кардии традиционно используют транс-хиатальный доступ с дальнейшим формированием желудочного трансплантата [2, 6, 19], однако есть сообщения и о применении торакоскопической СРП [20, 21]. Известно, что при кардиоспазме IV стадии размеры пищевода и его длина могут быть существенно увеличены, что затрудняет выделение пищевода видеоэндоскопически. В нашем исследовании значительное расширение пищевода при кардиоспазме IV стадии (пищевод значительно удлинен, Б-образно деформирован, расширен >10 см) у пациента с узкой грудной клеткой создало
значительные сложности для адекватной мобилизации задней стенки пищевода, в связи с чем было принято решение о конверсии доступа.
Хотелось бы отметить, что необходимость в проведении открытой операции у пациентов в обоих описанных случаях конверсии была обусловлена особенностями самих доброкачественных заболеваний пищевода, без развития интраоперацион-ных осложнений. Частота пареза голосовых связок и развития хилоторакса по группам не отличалась, что позволяет оценить видеоэндоскопическую СРП как эффективную и безопасную процедуру.
Еще в 2010 г. H.A. Hamouda и соавт. продемонстрировали значимое сокращение времени операции при проведении видеоэндоскопической СРП при сравнении с открытой операцией Ivor-Lewis (p=0,006), однако до сих пор считается, что эта методика более продолжительна, чем открытое вмешательство [22, 23]. В нашем исследовании средняя продолжительность оперативного вмешательства (для всех операций) в 1-й группе была достоверно больше, в то время как средняя продолжительность трансторакального вмешательства по группам статистически не различалась (р=0,317), хотя и была меньше в группе торакоскопической СРП. Следует отметить, что по мере накопления опыта продолжительность как торакоскопического этапа, так и всей операции сократились, составив 63 мин для торакоскопической СРП и 300 мин для проведения всех 3 этапов операции.
На наш взгляд, такие результаты можно объяснить тем, что в основной группе были проведены как торакоскопические, так и тораколапароскопи-ческие вмешательства (n=9), и увеличение средней продолжительности оперативного вмешательства может быть обусловлено этапом освоения видеоэндоскопических методик. В то же время во 2-й группе преобладала трансхиатальная СРП (68%), которая всегда менее продолжительна в связи с отсутствием необходимой смены положения пациента на операционном столе. Кроме того, в 1-й группе чаще выполнялась эзофагопластика сегментом толстой кишки (21% в 1-й группе и 14% во 2-й группе), что также удлиняло общее время оперативного вмешательства.
Хотелось бы подчеркнуть, что длительность оперативного вмешательства не всегда обусловлена техническими навыками и умениями оперирующего хирурга. Значимыми факторами, влияющими на длительность оперативного вмешательства при выполнении СРП у пациентов с доброкачественными заболеваниями, считаем наличие спаечного процесса в плевральной полости и средостении (периэзофагит), а также изменение размеров пищевода и его деформацию.
В исследовании A. Cuschieri и соавт. в 1992 г. впервые было продемонстрировано положитель-
ное влияние видеоэндоскопических методик операции на частоту развития респираторных осложнений при выполнении СРП, а в дальнейшем эти результаты были подтверждены еще в нескольких исследованиях, в том числе в нашем [8, 17]. Полагаем, что снижение частоты респираторных осложнений при проведении видеоэндоскопической СРП можно объяснить несколькими факторами, которые включают положение пациента на животе во время трансторакального этапа, меньшую травматизацию тканей и каркаса грудной клетки, использование одного дренажа вместо двух (в отличие от боковой торакотомии), что приводит к уменьшению выраженности послеоперационного болевого синдрома и позволяет проводить раннюю активизацию пациентов. Немаловажным является и увеличение возможностей реализации протокола программы ускоренного восстановления у данной категории пациентов [14]. На наш взгляд, изменение подходов к послеоперационному ведению пациентов после эзофагопластики с использованием ранней активизации, активной реабилитации, а также отказ от необоснованного длительного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (минимальный срок наблюдения пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации в нашем исследовании в 1-й группе не превысил 12 ч) играет большую роль в сокращении частоты послеоперационных осложнений.
Выводы
1. Видеоэндоскопические методики операций при лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода безопасны и эффективны.
2. Торакоскопическая СРП может применяться как у пациентов со стриктурами пищевода, так и при терминальных стадиях нервно-мышечных заболеваний.
3. Видеоэндоскопические методики сопровождаются меньшей интраоперационной кровопоте-рей и частотой развития послеоперационных респираторных осложнений.
Заключение
Видеоэндоскопическая СРП не уступает открытым методикам и может рассматриваться как эффективная альтернатива открытым операциям при проведении СРП у пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода, поскольку она сопровождается меньшей интраоперационной кровопотерей и способствует сокращению частоты послеоперационных респираторных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
https://youtu.be/hmIYd4aUaP8
Сканируя данный QR-код, вы имеете возможность посмотреть видеозапись операции.
Литература
1. Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Фролов А.В., Анипченко Н.Н. Возможности лапароскопии при лечении ахалазии кардии // Альманах клин. медицины. 2015. № 40. С. 109-116.
2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М. : Медицина, 2000. 352 с.
3. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. 2002. № 4. С. 11-16.
4. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Маслов А.В., Коробейников А.В. Видеоассистированная экстирпация пищевода при доброкачественных заболеваниях // Вестн. хир. гастроэнтерологии. 2010. № 4. С. 46-51.
5. Оскретков В. И., Гурьянов А.А., Ганков В.А., Килимов А.Г., Федоров В.В., Коваленко П.Г. Эзофагогастро-пластика с использованием видеоэндохирургических технологий при рубцовых стенозах пищевода // Эндо-скоп.хир. 2014. Т. 20, № 1. С. 36-41.
6. Ручкин Д.В., Ян Ц., Раевская М.Б., Буряки-на С.А., Сизов В.А., Субботин В.В. Экстирпация пищевода при кардиоспазме IV стадии и его рецидиве после открытой и эндоскопической кардиомиотомии // Мос. хир. журн. 2014. № 3. С. 5-15.
7. Luketich J.D., Pennathur A., Awais O., Levy R. M., Keeley S., Shende M., Schuchert M. J. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients // Ann. Surg. 2012. Vol. 256 (1). Р. 95-103.
8. Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach // J. Royal Coll. Surg. Edinburgh. 1992. Vol. 37 (1). Р. 7-11.
9. Gossot D., Fourquier P., Celerier M. Thoracoscopic esophagectomy: technique and initial results // Ann. Thorac. Surg. 1993. Vol. 56 (3). Р. 667-670.
10. DePaula A.L, Hashiba K, Ferreira E.A, De Paula R.A., Grecco E. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty // Surg. Laparosc. Endosc. 1995. Vol. 5 (1). Р. 1-5.
11. Watson D.I., Davies N., Jamieson G.G. Totally endoscopic ivor lewis esophagectomy // Surg. Endosc. 1999. Vol. 13 (3). Р. 293-297.
12. Марийко В.А., Нечай В.С., Кузнецов В.В., Дорофеев Д.А., Кудрявцев А.Н. Сравнительная оценка применения видеоторакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода // Анн. хир. 2005. № 6. С. 35-38.
13. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with
evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey // Ann. Surg. 2004. Vol. 240 (2). Р. 205-213.
14. Тарасова И.А., Цховребов А.Т., Никода В.В., Шестаков А.Л. Протокол ускоренного восстановления у пациентов после эзофагэктомии (аналитический обзор) // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. Т. 5, № 2. C. 83-92.
15. Аллахвердян А. С., Фролов А. В., Анипченко Н.Н. Лапароскопическая трансхиатальная экстирпация пищевода без доступа «рука помощи» при ахалазии кардии. Некоторые особенности и ближайшие результаты // Вестн. хир. гастроэнтерол. 2014. № 3-4. С. 43-48.
16. Gao Y., Wang Y., Chen L., Zhao Y. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer // Interact. Cardiovasc.Thorac. Surg. 2011. Vol. 12 (3). Р. 366-369.
17. Biere S.S., van Berge Henegouwen M.I., Maas K.W., Bonavina L., Rosman C., Garcia J.R., Bonjer H.J. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 379 (9829). Р. 1887-1892.
18. Herbella F.A., Patti M.G. Minimally invasive esophagectomy // World J. Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (30). Р. 3811-3815.
19. Orringer M.B., Marshall B., Iannettoni M.D. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements // Ann. Surg. 1999. Vol. 230 (3) Р. 392-403.
20. Schuchert M.J., Luketich J.D., Landreneau R.J., Kilic A., Wang Y., Alvelo-Rivera M., Pennathur A. Minimally invasive surgical treatment of sigmoidal esophagus in achalasia // J. Gastrointest. Surg. 2009. Vol. 13 (6). Р. 1029-1036.
21. Аллахвердян А.С., Фролов А.В., Анипченко Н.Н. Видеоэндоскопические операции при лечении ахалазии кардии // Вестн. хир. гастроэнтерол. 2016. №. 3. С. 4.
22. Hamouda A.H., Forshaw M.J., Tsigritis K., Jones G.E., Noorani A.S., Rohatgi A., Botha A.J. Perioperative outcomes after transition from conventional to minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in a specialized center // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24 (4). Р. 865-869.
23. Sihag S., Kosinski A.S., Gaissert H.A., Wright C.D., Schipper P.H. Minimally invasive versus open esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of early surgical outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database // Ann. Thorac. Surg. 2016. Vol. 101 (4). Р. 1281-1289.
References
1. Allakhverdyan A.S., Mazurin V.S., Frolov A.V., Anipchenko N.N. Opportunities of laparoscopy in the treatment of esophageal achalasia. Al'manah kliniches-koy mediciny [Almanac of Clinical Medicine]. 2015; 40: 109-16. (in Russian)
2. Chernousov A.F., Bogopolsky P.M., Kurbanov F.S. Esophageal surgery. Manual for physicians. Moscow: Meditsina, 2000. 352 p. (in Russian).
3. Chernousov A.F., Chernookov A., Ruchkin D.V., Chernousov F.A. Therapeutic tactics and the choice of the method of surgical treatment of patients with extensive burn strictures of the esophagus. Khirurgiya [Surgery]. 2002; 4: 1-6. (in Russian)
4. Chikinev Yu.V., Drobyazgin E.A., Maslov A.V., Ko-robejnikov A.V. Videoassistens extirpation esophageal in benign diseases. Vestnik khirurgicheskoy gastroen-terologii [Bulletin of Surgical Gastroenterology]. 2010; 4: 46-51. (in Russian)
5. Oskretkov V.I., Gurianov A.A., Gankov V.A., Kili-mov A.G., Fedorov V.V., Kovalenko P.G. Videoendosurgical esophagogastroplasty for esophageal cicatrical stenosis. Endoskopicheskaya khirurgiya [Endoscopic Surgery]. 2014; 20 (1): 36-41. (in Russian)
6. Ruchkin D.V., Yan Ts., Raevskaya M.B., Buryakina S.A., Sizov V.A., Subbotin V.V. Extirpation of the esophagus with stage IV cardiospasm and its recurrence after open and endoscopic cardiomyotomy. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal [Moscow Surgical Journal]. 2014; 3: 5-15. (in Russian)
7. Luketich J. D., Pennathur A., Awais O., Levy R.M., Keeley S., Shende M., Schuchert M. J. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients. Ann Surg. 2012; 256 (1): 95-103.
8. Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oe-sophagectomy through a right thoracoscopic approach. J Royal Coll. Surg. Edinburgh. 1992; 37 (1): 7-11.
9. Gossot D., Fourquier P., Celerier M. Thoracoscopic esophagectomy: technique and initial results. Ann Thorac Surg. 1993; 56 (3): 667-70.
10. DePaula A.L, Hashiba K, Ferreira E.A, De Paula R.A, Grecco E. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty. Surg Laparosc Endosc. 1995; 5 (1): 1-5.
11. Watson D.I, Davies N., Jamieson G.G. Totally endoscopic ivor lewis esophagectomy. Surg Endosc. 1999; 13 (3): 293-7.
12. Mariyko V.A., Nechai V.S., Kuznetsov V.V., Doro-feyev D.A., Kudryavtsev A.N. Comparative assessments of the use of video-assisted thoracoscopic esophagec-tomy in esophageal carcinoma. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2005; 6: 35-8. (in Russian)
13. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240 (2): 205-13.
14. Tarasova I.A., Tskhovrebov A.T., Nikoda V.V., Shestakov A.L. Implementation of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) protocol in patients after esophagectomy (analytical review). Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 83-92. (in Russian)
15. Allakhverdyan A.S., Frolov A.V., Anipchenko N.N. Laparoscopic transchiatal extirption of the pizza division without access "hand of help" in achalasia of cardia. Some features and nearest results. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Bulletin of Surgical Gastroenterology]. 2014; 3-4: 43-8. (in Russian)
16. Gao Y., Wang Y., Chen L., Zhao Y. Comparison of open three-field and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 12 (3): 366-9.
17. Biere S.S., van Berge Henegouwen M.I., Maas K.W., Bonavina L., Rosman C., Garcia J.R., Bonjer H.J. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379 (9829): 1887-92.
18. Herbella F.A., Patti M.G. Minimally invasive esophagectomy. World J Gastroenterol. 2010; 16 (30): 3811-5.
19. Orringer M.B., Marshall B., Iannettoni M.D. Tran-shiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. Ann Surg. 1999; 230 (3): 392-403.
20. Schuchert M.J., Luketich J.D., Landreneau R.J., Kilic A., Wang Y., Alvelo-Rivera M., Pennathur A. Minimally invasive surgical treatment of sigmoidal esophagus in achalasia. J Gastrointest Surg. 2009; 13 (6): 1029-36.
21. Allakhverdyan A.S., Frolov A.V., Anipchenko N.N. Video endoscopic operations in the treatment of cardia achalasia. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Bulletin of Surgical Gastroenterology]. 2016; 3: 4. (in Russian)
22. HamoudaA.H., ForshawM.J.,Tsigritis K.,Jones G.E., Noorani A.S., Rohatgi A., Botha A.J. Perioperative outcomes after transition from conventional to minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy in a specialized center. Surg Endosc. 2010; 24 (4): 865-9.
23. Sihag S., Kosinski A.S., Gaissert H.A., Wright C.D., Schipper P.H. Minimally invasive versus open esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of early surgical outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (4): 1281-9.
