CC BY
16
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■
Алгоритм выбора варианта послеоперационной нутритивной поддержки пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой
Ковалерова Н.Б., Ручкин Д.В.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Актуальность. Общепринятым способом нутритивной поддержки в хирургии пищевода является энтеральное питание. В большинстве случаев его проводят через назоеюнальный зонд или еюностому. Но зондовые способы питания не лишены серьезных осложнений, замедляющих реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде. При этом ранний пероральный прием нутриентов традиционно считается причиной увеличения частоты несостоятельности анастомоза, хотя в других областях хирургии именно этот способ нутритивной поддержки после операции является наиболее предпочтительным.
Цель - улучшить результаты лечения пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой путем выбора способа нутритивной поддержки и оценить нутритивный статус пациентов при раннем пероральном питании (РПП). Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное одноцентровое исследование. Всем пациентам (п=60) выполнили эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудочной трубкой. В исследование включили пациентов без высокого риска развития нутритивной недостаточности. Больных разделили на 2 группы: основную (п=30) - с РПП пациентов с 1-го послеоперационного дня (ПОД) и контрольную (п=30) - с классической схемой нутритивной поддержки (полное парентеральное питание в течение 4 ПОД). В послеоперационном периоде осуществляли оценку результатов лечения, частоты и характера осложнений, а также оценку количества преальбумина в плазме крови на 1, 3 и 6-й ПОД.
Результаты. В группе РПП отметили достоверно более раннее отхождение газов (2 [2; 3] против 4 [3; 6] в группе контроля, р=0,000042) и появление стула (3 [2; 4] против 5 [4; 7] в группе контроля, р=0,000004) после операции. При назначении РПП отмечается тенденция к снижению длительности послеоперационной госпитализации (8 [7; 9] против 9 [8; 9] в группе контроля, р=0,13). РПП не влияет на частоту (46,6 против 53,3% в группе контроля, р=0,66) и характер послеоперационных осложнений. При анализе показателей нутритивного статуса отмечено влияние начала РПП на количество преальбумина в сыворотке крови. Его уровень достоверно снижался на 3-й ПОД (0,17 [0,13; 0,21] против 0,2 [0,16; 0,34] в группе контроля, р=0,03) в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции. На 6-й ПОД количество преальбумина выравнивалось в обеих группах. Других достоверных отличий между группами не было. После окончания исследования сформулировали алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после эзофагэктомии с одномоментной пластикой, включающий всех пациентов, обращающихся за хирургической помощью. Заключение. РПП после эзофагэктомией с одномоментной пластикой желудочной трубкой безопасно и эффективно, так как не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза и других осложнений и способствует ускорению реабилитации пациентов после операции. При соблюдении критериев хирургической безопасности целесообразно его включение в протокол пери-операционного обеспечения эзофагэктомии в рамках программы ранней реабилитации.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Ковалерова Наталья Борисовна -
врач анестезиолог-реаниматолог
ФГБУ «НМИЦ хирургии
им. А.В. Вишневского» Минздрава
России (Москва, Российская
Федерация)
E-mail: kovalerova.nat@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6951-1816
Ключевые слова:
эзофагэктомия; пластика пищевода; нутритивная поддержка; раннее пероральное питание; ускоренная реабилитация
OORRESPONDENCE
Natalia B. Kovalerova -Anesthesiologist-Resuscitator, Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: kovalerova.nat@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6951-1816
Keywords:
esophagectomy; esophagoplasty; nutrition support; early oral feeding; enhanced recovery after surgery
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Ковалерова Н.Б., Ручкин Д.В. Алгоритм выбора варианта послеоперационной нутритивной поддержки пациентов после субтотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 1. С. 79-86. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-79-86 Статья поступила в редакцию 24.11.2021. Принята в печать 28.01.2022.
Algorithm of postoperative nutritive support after subtotal esophagectomy with gastric tube reconstruction
Kovalerova N.B., Ruchkin D.V.
Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, 117997, Moscow Russian Federation
Background. Enteral nutrition is generally accepted method of nutritional support in esophageal surgery. In most cases, it is carried out through a nasoejunal tube or jejunostomy. But tube feeding leads to complications that slow down the rehabilitation of patients in the postoperative period. At the same time, early oral intake of nutrients is traditionally considered to increase the frequency of anastomosis failure, although in other areas of surgery this method of nutritional support is the most preferred. Aims - to improve the results of treatment in patients after subtotal esophagectomy with gastric tube reconstruction by choosing a method of nutritional support and to assess the nutritional status of patients with early oral feeding (EOF).
Material and methods. We've conducted prospective single-center randomized study. Subtotal esophagectomy with immediate gastric tube reconstruction was performed to 60 patients. The study included only patients without a high risk of developing nutritional insufficiency. The patients were divided into two groups: the main group (n=30) with EOF from the 1st postoperative day (POD), and the control group (n=30) with the classical nutritional support scheme (parenteral nutrition for 4 POD). In the postoperative period, the results of treatment, the frequency and character of complications were evaluated, as well as the amount of prealbumin in blood plasma at 1, 3 and 6 POD. Results. The patients of EOF group had statistically significant earlier gas discharge (2 [2; 3] POD vs 4 [3; 6] POD, p=0.000042) and stool appearance (3 [2; 4] POD vs 5 [4; 7] POD, p=0.000004). There is a tendency of reduction of the duration of postoperative hospitalization in EOF group (8 [7; 9] POD vs 9 [8; 9] POD, p=0.13). EOF does not affect on frequency (46,6 vs 53,3%, p=0,66) and character of postoperative complications. After evaluation of the parameters of nutritional status we found statistically significant decrease of prealbumin level on 3 POD in EOF group (0.17 [0.13; 0.21] vs 0.2 [0.16; 0.34], p=0.03) of due to inability to compensate daily calorie needs in the first days after the operation. At 6 POD prealbumin became the same in both groups. There were no other significant differences between the groups. After the end of the study, we formulated an algorithm for choosing a variant of nutritional support after esophagectomy with gastric tube reconstruction, including all patients seeking surgical help.
Conclusion. EOF after esophagectomy with immediate gastric tube reconstruction is safe and effective. EOF doesn't increase the frequency of anastomotic insufficiency and other complications and accelerates the patients' rehabilitation after surgery. If the criteria of surgical safety are met, it is advisable to include EOF in the protocol of perioperative management of esophagectomy as part of the early rehabilitation program.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Kovalerova N.B., Ruchkin D.V. Algorithm of postoperative nutritive support after subtotal esophagectomy with gastric tube reconstruction. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (1): 79-86. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-79-86 (in Russian) Received 24.11.2021. Accepted 28.01.2022.
I
Большинство пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство, имеют один ведущий симптом, определяющий тяжесть их состояния, - дисфагию. Длительно существующая дисфагия влечет за собой ограничение питания, снижение массы тела и развитие нутритивной недостаточности [1]. Эзофагэктомия (ЭЭ) с одномоментной пластикой - жизненно необходимое, но высокотравматичное вмешательство, которое сопровождается выраженным стресс-ответом организма и гиперкатаболизмом. Гиперкатаболизм и нутритивная недостаточность - два независимых фактора риска, которые повышают количество осложнений в послеоперационном периоде [2].
Оптимальные подходы к предоперационной нутритивной поддержке достаточно подробно описаны в литературе [1, 3, 4]. Необходимость проведения послеоперационной нутритивной поддержки не подвергается сомнению, однако режим и тип кормления остаются предметом споров. Существует 2 типа нутритивной поддержки в послеоперационном периоде: полное парентеральное (ППП) или энтеральное питание (ЭП). ЭП после ЭЭ может быть пероральным посредством сипинга или зондондо-вым через назоеюнальный зонд либо еюностому, а также возможна комбинация этих 2 типов питания.
Традиционно в абдоминальной хирургии общепринятым способом послеоперационной нутритивной поддержки считается ППП исходя из убеждения, что голодание снижает частоту хирургических осложнений [5]. Однако на протяжении последних лет все больше исследований рекомендуют проведение ЭП в раннем послеоперационном периоде, считая этот метод более безопасным и экономически выгодным по сравнению с ППП. ЭП не только поддерживает жизнеспособность энтероцитов и улучшает моторику желудочно-кишечного тракта, но и обеспечивает сохранение кишечного барьера [6]. Это снижает частоту инфекционных осложнений и среднюю продолжительность пребывания в стационаре.
В хирургии пищевода в настоящее время оптимальным способом кормления признано ЭП. Это отражено в рекомендациях ЕРДБ-сообщества [4]. В большинстве случаев проводить его рекомендуют через назоеюнальный зонд или еюностому. Но ЕРДБ-сообщество заключает, что идеальный способ ЭП остается неясным. И в настоящее время никаких рекомендаций дать нельзя. У 44% пациентов после еюностомии наблюдаются осложнения в виде воспаления мягких тканей в месте постановки еюностомической трубки, а также парастоми-ческое подтекание жидкости, транспозиция трубки, мальабсорбция [7]. Кроме того, в 7% случаев еюностомическая трубка вызывает обструкцию кишки, что приводит к острой кишечной непроходимости [8, 9]. Использование назоеюнального зонда в 13-38% случаев также приводит к возник-
новению осложнений - смещению или обструкции зонда и микроаспирации кишечного содержимого [10]. Методы, позволяющие избежать приема пищи через рот, используют с целью профилактики несостоятельности анастомоза [11].
Основываясь на опыте хирургии поджелудочной железы, печени и желудка, доказывающем безопасность раннего перорального приема нутриентов, предположили безопасность раннего перорального питания (РПП) и в хирургии пищевода. Исследования РПП после малоинвазивных ЭЭ проводятся и показывают положительные результаты. Длительность госпитализации сокращается с 10 до 8 послеоперационных дней (ПОД). Качество жизни пациентов после операции значительно улучшается, а затраты на питание снижаются [12-16]. Исследования РПП после открытых ЭЭ не проводились.
Материал и методы
Исследование спланировали как проспективное рандомизированное одноцентровое с целью оценки безопасности и эффективности РПП. В него включили 60 пациентов. Пациентов, которым выполнили ЭЭ с одномоментной пластикой, с помощью генератора случайных чисел разделили на основную группу с РПП и контрольную группу с классической схемой ведения пациентов, в которой проводили ППП с 1-го ПОД, пероральное питание начиналось с 5-го ПОД.
Основным условием проведения исследования было согласие оперирующего хирурга на РПП, основанное на субъективной макроскопической оценке качества сформированного соустья.
Важные критерии исключения из исследования: наличие нутритивной недостаточности у пациентов и аспирация принятого через рот контраста на 1-й ПОД. По клинико-антропометрическим данным сравнение групп не выявило статистически значимых различий (табл. 1).
Всех пациентов проспективного исследования проводили согласно протоколу ускоренной реабилитации. При обращении пациентов осматривала мультидисциплинарная команда врачей, оценивая их нутритивный статус по шкале N1^-2002. Профилактику тромбоэмболических осложнений начинали путем введения низкомолекулярных ге-паринов за 12 ч до операции и эластической компрессией нижних конечностей в день операции и в течение последующей госпитализации, прием пищи прекращали за 8 ч до вмешательства, воды -за 2 ч, премедикацию и механическую подготовку кишки не проводили. С целью антибиотикопро-филактики вводили ампициллин+сульбактам 1,5 г за 30 мин до разреза кожи. Повторные дозы препарата вводили каждые 4 ч до окончания вмешательства. Во время операции проводили цель-ориен-
Таблица 1. Характеристика основной группы и группы контроля
Показатель Основная группа (РПП), п (%) Контрольная группа (ППП), п(%) Р
Количество 30 30
Пол Муж. 17 (57%) 18 (60%) 0,82
Жен. 13 (43%) 12 (40%)
Возраст, годы 49 [45; 59] 55 [49; 65] 0,1
Оценка по ДБД, класс I 4 (13,3%) 3 (10%) 0,72
II 17 (56,7%) 17 (56,7%)
III 9 (30%) 10 (33,3%)
Показание к операции Доброкачественная стриктура 9 (30%) 8 (26,7%) 0,43
Ахалазия 12 (40%) 9 (30%)
Злокачественная опухоль 9 (30%) 13 (43,3%)
ИМТ, кг/м2 <18,5 4 (13,3%) 4 (13,4%) 0,53
18,5-25 15 (50%) 13 (43,3%)
>25 11 (36,7%) 13 (43,3%)
N1« 2002 0 12 (40%) 10 (33,3%) 0,94
1 11 (36,7%) 15 (50%)
2 7 (23,3%) 5 (16,7%)
Оперативный доступ трансторакальная ЭЭ 11 (36,7%) 12 (40%) 0,82
трансхиатальная ЭЭ 19 (63,3%) 18 (60%)
Примечание. ИМТ - индекс массы тела. Расшифровка остальных аббревиатур приведена в тексте.
тированную инфузионную терапию, протективную вентиляцию легких с регулярными рекрутмент-ма-неврами, согревание пациента. Также во время всего интра- и послеоперационного периода осуществляли профилактику послеоперационной тошноты и рвоты (дексаметазон 4 мг и ондансетрон 4 мг внутривенно) и мультимодальную аналгезию (эпиду-ральная аналгезия/блокада влагалищ прямых мышц живота + паравертебральная аналгезия при торако-томии + трамадол + кетопрофен + парацетамол).
После формирования ручного шейного эзо-фагогастроанастомоза на основании удовлетворительной жизнеспособности культи пищевода и трансплантата, отсутствия технических погрешностей при формировании соустья оперирующий хирург принимал решение о возможности РПП пациентов. После окончания операции пациентов экстубировали в операционной и переводили в реанимацию, где их активизировали через 2 ч после окончания вмешательства. На следующий день пациентам выполняли рентгенографию анастомоза и желудочной трубки с водорастворимым контрастом и переводили в профильное отделение.
При отсутствии признаков несостоятельности анастомоза и аспирации контрастного вещества пациентам основной группы разрешали прием воды с 1-го ПОД, сипинг 10 ккал/кг со 2-го ПОД. На 3-й ПОД калорийность сипинга увеличивали до 20 ккал/кг. Прием протертой пищи был возможен с 4-го ПОД.
Лечение пациентов контрольной группы проводили по классической схеме, принятой в стационаре. С 1-го по 4-й ПОД им запрещали перораль-ный прием воды и нутриентов и назначали ППП
энергетической ценностью 30 ккал/кг. После выполнения контрольной рентгенографии на 5-й ПОД пациенты начинали пить воду, на 6-й ПОД - сипинг 10 ккал/кг, на 7-й ПОД им разрешали прием протертой пищи.
Во время исследования проводили оценку лабораторных показателей пациентов (альбумина, трансферрина, преальбумина, железа в сыворотке крови, холестерина, триглицеридов, С-реак-тивного белка и абсолютного количества лимфоцитов) до операции, на 1, 3 и 6-й ПОД. Рентгенографию пищевода и желудочной трубки с перо-ральным приемом водорастворимого контраста выполняли на 1-й и 3-й ПОД, с приемом бария -на 5-й ПОД.
Результаты
Сравнивая результаты лечения основной и контрольной групп проспективного исследования, мы не установили статистически значимого различия в количестве пациентов с послеоперационными осложнениями. Основной страх при назначении РПП - увеличение частоты несостоятельности анастомоза. В каждой группе отмечали 1 случай несостоятельности в послеоперационном периоде. В группе РПП несостоятельность шейного анастомоза возникла на 6-й ПОД. У пациентки на фоне гипертонического криза была обильная многократная рвота, после которой возникла несостоятельность. При контрольной рентгенографии пищевода на 1, 3 и 5-й ПОД анастомоз у пациентки был состоятельный. На фоне ППП свищ закрылся, и пациентка
Таблица 2. Оценка частоты и тяжести послеоперационных осложнений по классификации С1.аУ1еп^1пСо
Показатель Основная группа (РПП), n (%) Контрольная группа (ППП), n (%) Р
Количество пациентов 30 30
Общее количество пациентов с осложнениями 14 (46,7 %) 16 (53,3%) 0,66
Послеоперационные осложнения Степень I - -
Степень II 3 (10%) 4 (13,4%) 0,69
Степень Ша 12 (40%) 13 (43,3%) 0,8
Степень IIIb - -
Степень IV - -
Степень V - -
была выписана на 27-й ПОД. Несостоятельность анастомоза в виде отграниченного затека отметили у 1 пациента группы контроля во время второй рентгенографии пищевода на 5-й ПОД. В динамике размер затека не увеличивался в размерах. Пациент был выписан из стационара на 15-й ПОД.
Послеоперационные осложнения наблюдали у 14 пациентов группы РПП и у 16 пациентов контрольной группы. У 13 пациентов в группе РПП и у 15 пациентов в группе ППП развилось 1 послеоперационное осложнение. В каждой группе был 1 пациент с сочетанием двух типов осложнений. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации С1аУ1'еп-Шпс1о (табл. 2). Все развившиеся осложнения относились к осложнениям II и Ша степени, потребовавшим либо медикаментозного лечения, либо минимального хирургического воздействия, например пункционного лечения гидро- и пневмоторакса. Осложнения, вошедшие в эти группы, минимально повлияли на течение послеоперационного периода. Статистически значимой разницы между частотой послеоперационных осложнений в основной и в контрольной группах не выявлено.
Классификация осложнений послеоперационного периода соответствует международной
системе классификации осложнений - Esophagectomy Complications Consensus Group (2015) (табл. 3). Легочные осложнения являлись наиболее распространенными послеоперационными осложнениями. В нашем исследовании они развились у 12 (40%) пациентов группы РПП. К ним отнесены гидроторакс у 10 (33,3%) пациентов и пневмоторакс у 2 (6,7%) пациентов, потребовавшие пункционного лечения. В группе ППП легочные осложнения отмечены у 13 (43,3%) больных в виде гидроторакса, потребовавшего пункцион-ного лечения. В основной группе кардиальные осложнения в виде гипертонического криза, купированного в профильном отделении, зафиксированы у 1 (3,3%) пациента. Кардиальные осложнения в виде послеоперационной мерцательной аритмии, потребовавшей медикаментозной кардио-версии с последующим восстановлением синусового ритма в течение 12 ч, выявлены у 2 (6,67%) пациентов группы контроля.
У пациентов основной группы отмечали статистически значимое более раннее отхождение газов и появление стула (табл. 4). Ранняя активизация и питание, отсутствие пареза кишечника позволили отметить тенденцию к снижению общего времени
Таблица 3. Оценка характера послеоперационных осложнений по Esophagectomy Complications Consensus Group
Показатель Основная группа Контрольная группа р
(РПП), n (%) (ППП), n (%)
Количество пациентов 30 30
Общее количество пациентов с осложнениями 14 (46,7%) 16 (53,3%) 0,66
Легочные осложнения 12 (40%) 13 (43,3%) 0,8
гидроторакс(пункция) 10 (33%) 13 (43,3%) 0,51
пневмоторакс 2 (6,7%) - 0,66
ателектаз - -
пневмония - -
Кардиальные осложнения 1 (3,3%) 2 (6,67%) 0,57
Осложнения со стороны ЖКТ 2 (6,7%) 1 (3,3%) 0,57
Урологические осложнения - -
Тромбоэмболические осложнения - -
Неврологические осложнения - 1 (3,3%) 0,82
Инфекционные осложнения - -
Другие - -
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.
Таблица 4. Результаты лечения пациентов
Показатель Основная группа (РПП), Me [25; 75] Контрольная группа (ППП), Me [25; 75] Р
Количество 30 30
Отхождение газов 2 [2; 3] 4 [3; 6] 0,000042
Появление стула 3 [2; 4] 5 [4; 7] 0,000004
Длительность госпитализации 8 [7; 9] 9 [8; 9] 0,13
Рис. 1. Результаты -минутного теста ходьбы
Fig. 1. The results of the 6-minute walking test
600-
500-
S400-
300-
&200 ■
100-
До операции 3-й послеоперационный день
Основная группа
Контрольная группа
госпитализации с 9 до 8 ПОД. Оценку эффективности ранней реабилитации и активизации пациентов проводили с помощью теста 6-минутной ходьбы (рис. 1). Исходно показатели функциональной активности пациентов группы РПП и группы контроля достоверно не отличались. На 3-й ПОД результаты теста у больных обеих групп были хуже исходных, однако разница между группами оставалась незначимой. Но на 6-й ПОД пациенты, получавшие РПП, достоверно лучше переносили физическую нагрузку.
Рис. 2. Количество преальбумина в плазме крови
Fig. 2. Prealbumin in blood plasma
0,3-|
0,25-
0,2-
0,15-
0,1-
0,05-
До операции 1-й после-операционный день
I Основная группа I
Контрольная группа
Во время исследования проводили оценку ну-тритивного статуса пациентов с помощью измерения динамики плазменной концентрации белков. Преальбумин имеет самый короткий период полураспада, поэтому именно его концентрация максимально отражает эффективность нутритивной поддержки (рис. 2). Его уровень достоверно снижался на 3-й ПОД в группе РПП в связи с невозможностью восполнения суточной нормы калорий в первые дни после операции. На 6-й ПОД количество преальбумина выравнивалось в обеих группах.
В исследование оценки безопасности РПП включали исключительно пациентов без исходной нутритивной недостаточности, но и у них на 3-й ПОД отмечали достоверное снижение уровня преальбумина в плазме крови. Однако при оценке нутритивного статуса пациентов, обращающихся за медицинской помощью в стационар, около половины пациентов имели исходную нутритивную недостаточность или высокие риски ее развития в послеоперационном периоде.
После изучения безопасности и эффективности РПП у пациентов без риска развития нутритивной недостаточности был разработан алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной трубкой, в который включили всех пациентов, обращающихся за хирургической помощью (рис. 3).
Исходную нутритивную недостаточность необходимо корректировать еще на дооперацион-ном этапе. В послеоперационном периоде важную роль играет максимально раннее начало ЭП. При удовлетворительном качестве соустья, состоятельности его швов и отсутствии аспирации на 1-й ПОД целесообразно назначение РПП изолированно либо в комбинации с ППП у пациентов с предоперационной нутритивной недостаточностью. Невозможность соблюдения критериев хирургической безопасности является причиной проведения традиционного варианта послеоперационной ну-тритивной поддержки с назначением ППП или его комбинации с зондовым питанием при исходной нутритивной недостаточности у пациентов.
Обсуждение
Мы не отметили влияния РПП на частоту послеоперационных осложнений. Авторы, изучающие
0
0
- Визуально желудочная трубка и культя пищевода жизнеспособны?
- Нет технических погрешностей при формировании анастомоза
- Нет признаков несостоятельности анастомоза или аспирации при рентгенографии
с водорастворимым контрастом на 1-е сутки после операции?
- Визуально желудочная трубка и культя пищевода жизнеспособны?
- Нет технических погрешностей при формировании анастомоза
- Нет признаков несостоятельности анастомоза или аспирации при рентгенографии
с водорастворимым контрастом на 1-е сутки после операции?
Рис. 3. Алгоритм выбора варианта нутритивной поддержки после эзофагостомии с одномоментной пластикой желудочной трубкой
Fig. 3. The algorithm for choosing variant of nutritional support after esophagostomy with gastric tube reconstruction
РПП в малоинвазивной хирургии, пришли к выводу, что РПП безопасно и не увеличивает количество послеоперационных осложнений [12-16].
Осложнения различной степени тяжести после ЭЭ возникают в 20,5-63,5% случаев [17]. Наиболее распространены легочные осложнения, в частности пневмония: по данным мировой литературы, пневмония развивается в 22,6-30,7% наблюдений [17, 18]. В нашем исследовании частота осложнений в группе РПП и группе контроля составила 46,7 и 53,3% соответственно. Легочные осложнения возникли у 40% пациентов группы РПП и у 43,3% пациентов группы контроля. Однако стоит отметить, что к ним относили гидроторакс (33,3%) и пневмоторакс (6,7%) в группе РПП и только гидроторакс в группе контроля, потребовавшие пункционного лечения. Послеоперационной пневмонии у пациентов, включенных в наше исследование, не было.
Несостоятельность эзофагогастроанастомоза возникает в 19,7% наблюдений [19]. У пациентов в нашем исследовании несостоятельность анастомоза развивалась в 3,1% случаев.
Кардиальные осложнения наблюдаются у 13,5% пациентов после ЭЭ [19]. В группе РПП кардиальные осложнения отметили в 3,3% случаев, в контрольной группе - в 6,67%. Однако эта разница недостоверна (р=0,57).
Послеоперационная летальность у пациентов после ЭЭ с одномоментной пластикой составляет от 0 до 5,4% при выполнении вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний пищевода [20] до 7,8% у пациентов онкологического профиля [21, 22]. В нашем исследовании послеоперационная летальность составила 0%.
Заключение
РПП после субтотальной ЭЭ с одномоментной пластикой желудочной трубкой в рамках программы ускоренной реабилитации безопасно и эффективно, так как не увеличивает частоту несостоятельности анастомоза и других осложнений, а также способствует ускорению послеоперационной реабилитации.
Литература
1. Салтанов А.И., Сельчук В.И., Снеговой А.В. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике : руководство для врачей. Москва : МЕДпресс-информ, 2009. 240 с.
2. Han H. et al. Early enteral nutrition Is associated with faster post-esophagectomy recovery in Chinese esophageal cancer patients: a retrospective cohortstudy// Nutr. Cancer. 2018. Vol. 70, N2. P. 221-228. DOI: https://doi.org/10.1080/01635581.2018.1412477
3. Welmann A. et al. ESPEN guideline: clinical nutrition In surgery // Clin. Nutr. 2017. Vol. 36, N 3. P. 623-650. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
4. Low D.E. et al. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations // World J. Surg. 2019. Vol. 43, N 2. P. 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4
5. Oyanagi H. Clinical significance and problems in parenteral nutritional care // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998. Vol. 99, N 3. P. 159-163.
6. Smeets B.J.J., Luyer M.D.P. Nutritional interventions to improve recovery from postoperative ileus // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2018. Vol. 21, N 5. P. 394-398. DOI: https://doi. org/10.1097/MC0.0000000000000494
7. Choi A.H. et al. Complications of feeding jejunostomy tubes in patients with gastroesophageal cancer // J. Gastrointest. Surg. 2017. Vol. 21, N 2. P. 259-265. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-016-3297-6
8. Akiyama Y. et al. Evaluation of the need for routine feeding jejunostomy for enteral nutrition after esophagectomy // J. Tho-rac. Dis. 2018. Vol. 10, N 12. P. 6854-6862. DOI: https://doi. org/10.21037/jtd.2018.11.97
9. Tao Z. et al. A Prospective randomized trial comparing jejunostomy and nasogastric feeding in minimally invasive McKeown esophagectomy // J. Gastrointest. Surg. 2020. Vol. 24, N 10. P. 2187-2196. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04390-y
10. de Vasconcellos Santos F.A. et al. Jejunostomy or naso-jejunal tube after esophagectomy: A review of the literature // J. Thorac. Dis. 2019. Vol. 11. P. 5812-5818. DOI: https://doi. org/10.21037/jtd.2018.12.62
11. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии : руководство для врачей. Москва : Медицина, 1990. 558 с.
12. Weijs T.J. et al. Immediate postoperative oral nutrition following esophagectomy: a multicenter clinical trial // Ann. Tho-rac. Surg. 2016. Vol. 102, N 4. P. 1141-1148. DOI: https://doi. org/10.1016/j.athoracsur. 2016.04.067
13. Pattamatta M. et al. Effect of direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy on costs and quality of life // J. Med. Econ. 2021. Vol. 24, N 1. P. 54-60. DOI: https://doi.org/1 0.1080/13696998.2020.1859843
14. Berkelmans G.H.K. et al. Direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy (NUTRIENT II trial): an international, multicenter, open-label randomized controlled trial // Ann. Surg. 2020. Vol. 271, N 1. P. 41-47. DOI: https://doi. org/10.1097/SLA.0000000000003278
15. Giacopuzzi S. et al. Enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience // Dis. Esophagus. 2017. Vol. 30, N 4. P. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/dow024
16. Fransen L. et al. Direct oral feeding after a minimally invasive esophagectomy: a single-center prospective cohort study [published online ahead of print, 2020 Jun 11] // Ann. Surg. 2020. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004036
17. Yibulayin W. et al. Minimally invasive oesophagectomy versus open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 14, N 1. P. 304. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-016-1062-7
18. Goense L. et al. Impact of postoperative complications on outcomes after oesophagectomy for cancer // Br. J. Surg. 2019. Vol. 106, N 1. P. 111-119. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11000
19. Booka E. et al. The impact of postoperative complications on survivals after esophagectomy for esophageal cancer // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 33. P. e1369. DOI: https:// doi.org/10.1097/MD.0000000000001369
20. Aiolfi A. et al. Esophagectomy for stage IV achalasia: case series and literature review // Eur. Surg. 2018. Vol. 50, N 2. P. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-018-0514-4
21. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2018. Vol. 3637. P. 75-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2018.11.001
22. Markar S.R. et al. Systematic review and pooled analysis assessing the association between elderly age and outcome following surgical resection of esophageal malignancy // Dis. Esophagus. 2013. Vol. 26, N 3. P. 250-262. DOI: https://doi. org/10.1111/j.1442-2050.2012.01353.x
References
1. Saltanov A.I., Sel'chuk V.l., Snegovoy A.V. Fundamentals of nutritional support in an oncological clinic. A guide for physicians. Moscow, MEDpress-inform, 2009: 240 p. (in Russian)
2. Han H., et al. Early enteral nutrition is associated with faster post-esophagectomy recovery in Chinese esophageal cancer patients: a retrospective cohort study. Nutr Cancer. 2018; 70 (2): 221-8. DOI: https://doi.org/10.1080/01635581.2018.1412477
3. Weimann A., et al. ESPEN guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017; 36 (3): 623-50. DOI: https://doi. org/10.1016/j.clnu.2017.02.013
4. Low D.E., et al. Guidelines for perioperative care in esophagectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. World J Surg. 2019; 43 (2): 299-320. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-018-4786-4
5. Oyanagi H. Clinical significance and problems in parenteral nutritional care. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1998; 99 (3): 159-63.
6. Smeets B.J.J., Luyer M.D.P. Nutritional interventions to improve recovery from postoperative ileus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018; 21 (5): 394-8. DOI: https://doi.org/10.1097/ MCO.0000000000000494
7. Choi A.H., et al. Complications of feeding jejunostomy tubes in patients with gastroesophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2017; 21 (2): 259-65. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-016-3297-6
8. Akiyama Y., et al. Evaluation of the need for routine feeding jejunostomy for enteral nutrition after esophagectomy. J Thorac Dis. 2018; 10 (12): 6854-62. DOI: https://doi.org/10.21037/ jtd.2018.11.97
9. Tao Z., et al. A Prospective randomized trial comparing jejunostomy and nasogastric feeding in minimally invasive McKe-own esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2020; 24 (10): 218796. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04390-y
10. de Vasconcellos Santos F.A., et al. Jejunostomy or na-sojejunal tube after esophagectomy: A review of the literature. J Thorac Dis. 2019; 11: 5812-8. DOI: https://doi.org/10.21037/ jtd.2018.12.62
11. Milonov O.B., Toskin K.D., Dgebrovsky V.V. Postoperative complications and dangers in abdominal surgery. A guide for physicians. Moscow: Meditsina, 1990: 558 p. (in Russian)
12. Weijs T.J., et al. Immediate postoperative oral nutrition following esophagectomy: a multicenter clinical trial. Ann Thorac
Surg. 2016; 102 (4): 1141-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j. athoracsur.2016.04.067
13. Pattamatta M., et al. Effect of direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy on costs and quality of life. J Med Econ. 2021; 24 (1): 54-60. DOI: https://doi.org/10.1080/ 13696998.2020.1859843
14. Berkelmans G.H.K., et al. Direct oral feeding following minimally invasive esophagectomy (NUTRIENT II trial): an international, multicenter, open-label randomized controlled trial. Ann Surg. 2020; 271 (1): 41-7. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000003278
15. Giacopuzzi S., et al. Enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing esophagectomy for cancer: a single center experience. Dis Esophagus. 2017; 30 (4): 1-6. DOI: https://doi.org/10.1093/dote/dow024
16. Fransen L., et al. Direct oral feeding after a minimally invasive esophagectomy: a single-center prospective cohort study [published online ahead of print, 2020 Jun 11]. Ann. Surg. 2020. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000004036
17. Yibulayin W., et al. Minimally invasive oesophagectomy versus open esophagectomy for resectable esophageal cancer: a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2016; 14 (1): 304. DOI: https://doi.org/10.1186/s12957-016-1062-7
18. Goense L., et al. Impact of postoperative complications on outcomes after oesophagectomy for cancer. Br J Surg. 2019; 106 (1): 111-9. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.11000
19. Booka E., et al. The impact of postoperative complications on survivals after esophagectomy for esophageal cancer. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (33): e1369. DOI: https://doi. org/10.1097/MD.0000000000001369
20. Aiolfi A., et al. Esophagectomy for stage IV achalasia: case series and literature review. Eur Surg. 2018; 50 (2): 58-64. DOI: https://doi.org/10.1007/s10353-018-0514-4
21. van den Berg J.W., Luketich J.D., Cheong E. Oesophagectomy: The expanding role of minimally invasive surgery in oesophageal cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018; 36-37: 75-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpg.2018.11.001
22. Markar S.R., et al. Systematic review and pooled analysis assessing the association between elderly age and outcome following surgical resection of esophageal malignancy. Dis Esophagus. 2013; 26 (3): 250-62. DOI: https://doi.org/10.1111/].1442-2050.2012.01353.x
