CC BY
21
ВЛАСЕНКО М.В., Л1ТВ1НОВА C.B., ГУР1НА H.I., КРАВЧУК H.A., КРИВОВ'ЯЗ Ю.О. Внницький на^ональний медичний унверситет ím. М.1. Пирогова Внницький обласний l<лiнiчний ендокринолопчний диспансер
ДОСВ^Д ВИКОРИСТАННЯ ГОТОВИХ СУМШЕЙ СУЧАСНИХ НСУМЫВ У ЛкУВАНЫ ЦУКРОВОГО ^АБЕТУ
Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
Одним Í3 найбшьш поширених хрошчних захворю-вань е цукровий дiабет (ЦД), особливо 2-го типу, який в останш десятирiччя набув епiдемiчного характеру. Згщ-но з темпами зростання захворюваноста, до 2025 року оч^еться не менше як 380 млн хворих на ЦД 2-го типу [1, 2]. Поряд Í3 поширешстю ЦД зростають i сощально-економiчнi витрати, пов'язанi з розвитком тяжких шва-лщизуючих ускладнень.
Як вiдомо, саме хронiчна гiперглiкемiя спричинюе розвиток i прогресування ускладнень ЦД [3]. Основою профшактики виникнення i прогресування судинних ускладнень ЦД е жорсткий контроль глжеми.
На сьогодш юнують суттевi докази того, що покра-щення глiкемiчного контролю може значно знизити ри-зик розвитку серцево-судинних ускладнень при ЦД як 1-го, так i 2-го типу. Результати 10^чного дослщження DCCT (Контроль дiабету i його ускладнень) показали бшьш швидке зниження рiвня глiкованого гемоглобь ну (HbAlc) у хворих на ЦД 1-го типу, яю отримували iнтенсивну iнсулiнотерапiю. Зниження рiвня HbA1c пiдтримувалось протягом усього перюду дослiдження i корелювало зi зниженням у середньому на 48 % ризику розвитку i прогресування дiабетичноl ретинопатй', не-фропатй' i нейропати (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993). У свою чергу, результати дослщження UKPDS i Kumamoto довели, що покращен-ня контролю глжемп i нормалiзацiя HbA1c дозволяють затримати в чаи прогресування мжросудинних ускладнень, знизити захворювашсть i смертнiсть пащентав iз ЦД 2-го типу (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998; Ohkudo et al., 1995).
Нещодавно домiнуючу роль вщводили тшьки рiвню HbA1c i показникам глжеми натще [4]. У дослщженш DCCT було показано, що зниження рiвня HbA1c на 1 %
знижуе розвиток мiкросудинних ускладнень ЦД, але од-ночасно збiльшуe ризик гшоглжеми в 3 рази [1]. Саме страх розвитку гшоглжемш спонукав внести корективи в рекомендаций Росiйськоï асощаци ендокринологiв (РАЕ) з iнiцiацii i iнтенсифiкацiï цукрознижуючо'1 терапи' ЦД 2-го типу щодо визначення iндивiдуального цшьового значения контролю глiкемiï за рiвнем HbAlc [5].
Iндивiдуальний тдхщ до хворого i, вiдповiдно, визначення шдивщуального цiльового рiвня HbAlc, по-виннi бути основою вибору стратеги' цукрознижуючого лiкування (рис. 1).
При виборi iндивiдуального цiльового рiвня HbAlc у першу чергу слщ ураховувати вiк пацieнта, очiкувану тривалють життя, наявнiсть тяжких ускладнень, ризик розвитку тяжких гшоглжемш.
Можливо, настав час, коли потрiбно переглянути деяю ефекти, пов'язанi з найбiльш гострими коли-ваннями рiвня глюкози в кров^ i визначити роль го-стро'1 i хронiчноï гiперглiкемiï в розвитку ускладнень ЦД. При цьому ми не повинш забувати, що найбшьш частим фактором, що не дае можливост досягти щ-льового рiвня глiкемiï, е в першу чергу гшоглжемгя. За результатами останшх мiжнародних дослiджень, провiдна роль у досягненш цiльового значення показ-ника HbAlc належить рiвню постпрандiальноï глже-мп [6—12]. Доведено, що гiперглiкемiя пiсля тiсно пов'язана з розвитком макросудинних ускладнень ЦД i е ранньою ознакою ЦД 2-го типу. За результатами DECODE (The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), гшерглже-мiя через 2 години шсля перорального навантаження глюкозою вiрогiдно збшьшуе ризик смерт вщ рiзних причин i при цьому рiвень глжемп' натще мав менш прогностичне значення (табл. 1).
Молодий bík
Середнм bík
Похилий bík
Наявнп тяжга ускладнення або ризик ппогтпкемм
Цшьовий р1вень HbAlc (%)
5 6,5
5 7,0
s 7,5
S 8,0
Рисунок 1.1ндивдуальний виб'р р1вня HbAlc у хворих на ЦД 2-го типу
Устх призначення iнсулiнотерапii залежить вщ того, наскiльки близько ми можемо вщтворити власну ф1зю-логiчну секрецш iнсулiну. Доведено, що iснують декшь-ка типiв секрецii iнсулiну:
— базальна — постiйна секрецiя шсулшу, що не залежить вщ харчових стимулiв (вiдтворюeмо тривалодш-чим шсушном);
— прандiальна — двофазна секрещя iнсулiну, що по-чинаеться з перших секунд у вщповщь на харчовi наван-таження (вщтворюемо короткодiючим iнсулiном);
— пульсова секрещя шсулшу, що у фiзiологiчних умовах практично збiгаеться з пульсовим коливанням глжеми протягом доби (на практищ не вiдтворюеться).
Вiдомо, що у хворих на ЦД 1-го типу внаслщок ав-тоiмунного процесу розвиваеться майже абсолютна не-достатнiсть р-клггин пiдшлунковоi' залози щодо секреци шсулшу. У таких випадках, щоб зберегти життя пащ-ента, призначають пожиттеву замiсну iнсулiнотерапiю (вщтворюеться фiзiологiчна схема, що потребуе оптимь заци).
Основна мета в управлшш ЦД 1-го типу — досягну-ти показниюв, якi були б близькими до нормоглжеми, що дозволить попередити розвиток i прогресування в1д-далених ускладнень ЦД. У принципi це завдання може буди досягнуто використанням ф1зюлопчно1 моделi за-мiсноi' iнсулiнотерапii, а пащенти будуть добре навченi стратеги штенсивно! шсушнотерапи i матимуть високу мотивацiю на це. Виконуючи щ умови, можливо зни-зити i пiдтримувати рiвень НЬА1с нижче 7,0 %, а також знизити кшьюсть гiпоглiкемiчних станiв. Але бiльшiсть пащентш iз ЦД 1-го типу не виконують умови, що пов'язано з неадекватною схемою шсушнотерапи.
Добре вщомо, що гiперглiкемiя при ЦД 2-го типу тю-но пов'язана з двома патофiзiологiчними дефектами: ш-сулшорезистентшстю i дисфункцiею p-клiтин пщшлун-ково! залози, що призводить до пщвищення рiвня цукру в кровi. Прогресуюче зниження функцiонального резерву р -клiтин шдшлунково! залози (4 % у рж) веде в кшце-вому пiдсумку до дефiциту ендогенно1 секреци iнсулiну. Тому з вжом р-клiтини не здатнi забезпечувати секрецш шсулшу, адекватну для пщтримки доброго метаболiчно-го контролю. Таким чином, з позици сучасних жорстких критерив метаболiчних процесiв, багатьом пацiентам iз ЦД 2-го типу з часом кр1м дiети, дозованого фiзичного навантаження i пероральних цукрознижуючих препара-тав потрiбен iнсулiн.
Разом iз тим призначення шсушнотерапи пов'язано з деякими проблемами як у хворого, так i в лжаря. Пащенти часто негативно ставляться до цього методу ль кування через складшсть технжи iнсулiнотерапii, страху iн'екцiй як таких, страху гшоглжемш [14]. У лiкарiв не вистачае часу i ресурсiв для навчання i подальшого спо-стереження за пацiентом, який був переведений на шсу-лш. Вирiшити цю проблему можна тiльки за допомогою сучасних препаратiв шсулшу i вдосконалених систем уведення шсулшу.
За останш 20 рокiв отримано переконливi докази необхiдностi удосконалення методики (режиму) шсушнотерапи, щоб максимально iмiтувати ситуацiю, яка е у фiзiологiчних умовах. У наш час дослщження ведуться фактично за двома основними напрямками: удоскона-лення препаратiв шсулшу i оптимiзацiя засобiв i режиму введення гормону.
Першим кроком у цьому напрямку стало створення сучасного iнсулiну для корекци глжеми пiсля прийому iжi. В iдеалi короткодiючий iнсулiн повинен давати «тк» активностi, який збiгався би зi змiною рiвня глюкози пiсля прийому 1ш i потiм швидко мiнiмiзував цукрозни-жуючу д!ю. З метою покращення контролю постпрандь ально1 глжеми i зниження ризику г1погл1кем11, а також для забезпечення введення шсулшу в бшьш зручний для хворого час (безпосередньо перед прийомом 1ш або вщ-разу тсля нього, а не за 30—40 хвилин до !ж1) були роз-роблеш аналоги людського 1нсул1ну ультракоротко1 ди.
Основною метою iнсулiнотерапil у пащентав 1з ЦД 2-го типу е корекщя iнсулiнодефiциту моделюванням нормально1 секреци 1нсул1ну р-клiтинами п1дшлунково1 залози з попередженням гiпер- або гiпоглiкемil. Зрозу-м1ло, що усп1х призначення шсушнотерапи залежить вщ того, наскiльки близько ми можемо вщобразити при-родну ф!зюлопчну секрецiю органiзму: прандiальну (тд час !ж1) — для контролю постпранд!ально1 глiкемil, ба-зальну — для контролю глжеми натще, а також глжеми м1ж прийомами !ж1.
1з цiею метою при лжуванш ЦД 2-го типу широко використовуються попередньо змiшанi 1нсул1ни з фж-сованим спiввiдношенням 1нсул1н1в коротко! ! трива-ло'1 дН. Призначення попередньо змшаних 1нсул1н1в може бути найбшьш оптимальним для пацiентiв, яким необхщний простий i зручний режим шсушнотерапи, особливо на початковому етат — при переведенш на 1нсул1н 1з перорально! цукрознижуючо! терапИ. Вико-
Таблиця 1. Мета терапИ вуглеводного обмну (European Diabetes Policy Group, 1996-1998)
Показники Низький ризик ангюпати Ризик макро-aHrionaTfi" Ризик мiкро-aHrionaTfi"
НЬД1е, % < 6,5 > 6,5 > 7,5
Гтжемня натще перед |'жею (ммоль/л): — плазма венозно!кровi — каптярна кров 6,0 < 5,5 > 6,0 > 5,5 7,0 > 6,0
Постпрандiальна глiкемiя (2 години топя |'ж0 (ммоль/л): — плазма венозно! кровi або капiпярна кров < 7,5 > 7,5 > 9,0
Примтка: при вибор'1 мети слд враховувати ¡ндив'дуальний пдхд.
ристання готових сумiшей варiюe вщ 60 % у Нiмеччинi до 30 % у Канадi та США [13]. Готовi сумiшi дозволяють максимально iндивiдуалiзувати лiкування. Результати мгжнародних клiнiчних дослщжень показали, що вико-ристання змiшаних iнсулiнiв забезпечуе пащенту з ЦД 2-го типу такий самий контроль вуглеводного обмiну, що i при iнтенсифiкованих режимах шсулшотерапи.
Ультракороткий аналог, що входить до складу сучас-них iнсулiнових сумшей, мае фармакокiнетичнi i фар-макодинамiчнi властивостi, близькi до профiлю ди ен-догенно! прандiальноl секреци iнсулiну, що забезпечуе пiсля прийому 1ж1 адекватне зниження цукру в кровь Змшаш iнсулiни на основi аналопв людського iнсулiну забезпечують iмiтацiю фiзiологiчноl секреци i зручнос-т у використанш, через те що вводяться безпосередньо перед прийомами '¿и, таким чином зменшуеться за-гальна юлькгсть iн'екцiй протягом доби, пiдвищуеться яюсть життя пацiентiв.
Готовi сумiшi шсулшв найб1льш зручнi для пащен-тав зi стабiльним режимом дня i харчуванням, а також для людей похилого вiку, що позбавляе !х необхiдностi самостiйно змiшувати iнсулiни. Добре вщомо, що одним iз недолiкiв людського iнсулiну е необхщшсть його введення за 30—40 хвилин до прийому ']ж, для того щоб концентрация iнсулiну в плазмi збiгалася з максималь-ним тдйомом рiвня постпрандiальноl глiкемií.
Досвiд показуе, що у реальному житл бшьшгсть па-цiентiв не виконують режим уведення шсулшу коротко!' ди. Тому важливо вiдмiтити, що введення сучасно!' сумь шi можливо як перед прийомом так i протягом 15 хвилин тсля прийому.
Окремо необидно вщмггити категорiю пацiентiв похилого в^ з ЦД 2-го типу, в яких практично неможли-во використовувати iнтенсифiковану iнсулiнотерапiю з частими вимiрами рiвня глiкемií через складност в на-вчаннi, а також високий ризик гшоглжеми. Отже, такш категори хворих необхщний зручний i простий режим iнсулiнотерапií, який би не тшьки покращував метабо-лiчний контроль, але i мiнiмiзував би ризик розвитку гiпоглiкемií. Уведення шсулшу тсля прийому ']ж може бути зручним для людей похилого в^, якi часто забува-ють зробити iн'екцií перед !жею.
Коли виникае питання про перехщ на шсулшотера-пiю у пацiентiв iз ЦД 2-го типу, лiкар часто зустрiчаеться
з рiзним початковим piBHeM HbAlc або ступенем деком-пенсаци. Як правило, при тpивалопepeбiгаючому захво-pюваннi i високому piBHi HbAlc понад 9,0 % пащентам необидна комбiнована iнсулiнотepапiя з переважно бшьшою дозою iнсулiну тривало! ди. При початковому piвнi HbAlc вiд 7,5 до 9,0 % необхщно вводити шсулш iз бiльшим умiстом короткодшчого iнсулiну.
Одним iз пpeдставникiв змшаних iнсулiнiв, що за-peестpованi у нашш кршш, е препарати Хумалог Мiкс 25 (Elli Lilly, США) i Хумалог Мiкс 50 (Elli Lilly, США). Це препарати готових сумшей шсулшв, що мiстять шсулш Лiзпpо i його пpотамiнову суспензш у спiввiдношeннi 25/75 i 50/50 %. Протамшовий компонент забезпечуе базальну потребу, тому що е аналогом шсулшу середньо! тpивалостi ди, а ультракороткий компонент контролюе постпpандiальнi коливання глжеми.
У Вiнницькому обласному клшчному ендокриноло-гiчному диспансepi вивчали ефектившсть уведення пре-паpатiв Хумалог Мжс 25 i Хумалог Мiкс 50 у пащентав iз ЦД 1-го i 2-го типiв у розробщ зручних peжимiв шсуль нотерапи.
Дизайн долдження. До першо! групи включали па-цiентiв iз ЦД 2-го типу без компенсаци i таких, яю по-требували iнсулiнотepапii. Добирали хворих з ознаками мeтаболiчного синдрому (об'ем тали понад 100 см у жь нок i чоловтв) i високою постпpандiальною глiкeмiею. Запропонований режим шсулшотерапи: препарат Хумалог Мжс 50 призначався 2 рази на добу з Дiафоpмiном 1700 мг/добу. У pазi вiдсутностi компенсаци, особливо при неможливост компенсувати глжемш натще, запро-поновано перейти на препарат Хумалог Мжс 25 2 рази на добу на фон прийому Дiафоpмiну 1750 мг з метою збшьшення частки iнсулiну подовжено! ди i подальшо! корекци дози (або на схему шсулшотерапи препаратом Хумалог Мжс 25 3 рази на добу).
Було обстежено 21 пащента (15 жшок i 6 чоловтв) вжом вiд 48 до 65 роюв (сepeднiй вiк 57,80 ± 2,10 року в жшок i 57,00 ± 1,70 року в чоловтв) iз тpивалiстю за-хворювання в середньому 10,50 ± 1,70 року (табл. 2).
Як видно з табл. 2, група пащентав, якi увiйшли до дослщження, була досить одноpiдною. Всi пащенти мали достатнiй стаж захворювання. При госппатзаци з метою призначення шсулшотерапи у 4 (19,03 %) визна-чено кетонурш, стан кетозу. Аналiзуючи спадковiсть у
Таблиця 2. Початкова характеристика па^ен^в iз ЦД 2-го типу
Показник Середня величина
Ктькють включених па^енпв, чол/жш 21 (6/15)
BiK, роки 57,60 ± 1,80
Тривалють ЦД, роки 10,05 ± 1,70
Маса тта, кг 81,23 ± 12,95
1ндекс маси тiла, кг/м2 30,02 ± 3,65
Глiкемiя натще, ммоль/л 12,20 ± 2,90
Глiкемiя кровi пiсля прийому ixi, ммоль/л 14,30 ± 3,30
Середнм рiвень глюкози в кровi, ммоль/л 11,14 ± 3,31
HbAlc, % 12,52 ± 2,37
пацieнтiв, встановлено, що 6 (28,68 %) мали обтяжену спадковiсть за ЦД i 11 пацieнтiв (52,40 %) — за ожирш-ням. На запитання «Чи обiзнанi про правила харчування i основу дieтхарчування при ЦД?» всi пацieнти вщповши «так». Тiльки 11 (52,40 %) хворих мали засоби самоконтролю — глюкометри. У хворих були рiзнi схеми л1ку-вання, але всi отримували у складi терапи таблетованi цукрознижуючi засоби i на момент включення в досл1-дження: 3 хворих були на монотерапи сульфаншамща-ми, 1 пацieнт — на монотерап!! бiгуанiдами, 4 хворих приймали сульфонiлсечовину з бiгуанiдами, 7 пащен-тiв — iнсулiн (коротко! i тривало! д!!), 3 — б1гуанщ з ш-сулiном (тривало! д!!), 1 пацiент отримував сульфонш-сечовину, б1гуанщи й шсулш тривало! д!!. У пащента, як! отримували шсулш, добова доза становила 0,43 ± ± 0,19 ОД/на кг маси тша.
Ус! пащенти без винятку на початку досл!джен-ня були в стан! декомпенсаций. Середнш показник С-пептиду в кров! пащенпв становив 2,36 ± 0,17 нг/мл. Були д1агностован1 хрошчт ускладнення цукрового д1абету: д1абетична нефропат1я — у 9 (стад1я м1кро-альбумшур!! — 7, стад1я проте!нур!! — 2), д1абетична ретинопат1я — в 11 хворих (1-ша стад1я — 5, 2-га ста-д1я — 1, 3-тя стад1я — 5), д1абетична пол1нейропат1я к1нц1вок — у 19 (90,48 %), д1абетична анг1опат1я н1г 1з р1зним ступенем шем!! — 21 пащент, у 19 1з 21 мав м1сце стеатогепатоз.
При вибор1 тактики призначення л1кування ощ-нювали: масу т1ла й шдекс маси т1ла (1МТ), що були тдвищеними, р1вень С-пептиду — середнш показник 2,36 ± 0,18 нг/мл — у межах референтно! норми, глжемш тсля !ш — 14,30 ± 3,30 ммоль/л, HbA1c — 12,52 ± 2,37 %, вищий за 9 %. За цими параметрами вс1м пац1ентам призначався Хумалог М1кс 50 2 рази на добу
та Д!аформш 1700 мг на добу. Корекщю лжування (дози 1нсул1ну) проводили 1 раз у 10 дшв, протягом 6 мюящв.
При контрол1 ефекту л!кування через 3 м1сяц1 вщ-мгтили позитивну динамiку НЬА1с i середнього р!вня глiкемi!.
Аналiз кiнцевих результата лжування показав, що в уйх хворих при суворому виконанi правил харчування ! режимi прийому шсулшу був позитивний результат (табл. 3).
Серед 21 пащента 1з ЦД 2-го типу, переведеного на шсулшотерапш препаратом Хумалог М1кс 50, 17 хворих залишилися на схем! прийому шсулшу 2 рази на добу перед снщанком i вечерею та Дiаформiну 850 мг 2 рази на добу. Чотири пащенти були переведет через 3 мюящ на тератю препаратом Хумалог М1кс 25 у режимi вве-дення 3 рази на добу (перед снщанком, общом i вечерею) та отримання Дiаформiну 850 мг дв1ч1 на день.
За 6 мюящв штенсифжаци шсушнотерапп при по-ст1йн1й доз1 Дiаформiну досягнуто в1рогщного зниження НЬА1с з 12,52 ± 2,37 % до 9,17 ± 2,76 %, середнiй темп зниження НЬА1с становив 0,56 % на мюяць, що е досить позитивною динамжою при ЦД 2-го типу. В1рогщно зм1нився рiвень середньодобово! глжеми, холестерину, триглiцеридiв i сечовини. Аналiзуючи показники маси тiла, сл1д вщзначити зниження маси тiла в середньому на 3 кг, 1МТ — на 1 кг/мг2. Середньодобова доза шсулшу на 1 кг маси тша невiрогiдно зросла з 0,43 ± 0,19 ОД до 0,52 ± 0,25 ОД. З урахуванням стажу захворювання середньодобова доза не е значно високою. Вщзначено позитивну динам^ АТ, пульсу, АЛТ, що можна пояснити позитивними змшами показниюв маси тiла та жирового обмшу. П1д час спостереження за пащентами не вщмь чено жодного симптому або ситуаци гшоглжеми. Титра-ц1я дози препарату Хумалог М1кс 50 проводилася 1 раз у
Таблиця 3. Результати спостереження за патентами з ЦД 2-го типу на iнсулiнотерапil
Показники Початок л^вання Через 3 мюяц Через 6 мюя^в
HbAlc, % 12,52 ± 2,37 10,59 ± 2,23* 9,17 ± 2,76*
Середнш piBeHb цукру, ммоль/л 11,14 ± 3,31 9,72 ± 3,41 7,89 ± 1,18*
Холестерин, ммоль/л 6,26 ± 0,87 5,18 ± 0,75* 5,20 ± 0,84*
Триглщериди, ммоль/л 2,37 ± 1,11 1,93 ± 0,69* 1,90 ± 0,67*
Сечовина, ммоль/л 2,46 ± 0,55 3,30 ± 1,68 3,21 ± 1,35*
Креатинш, ммоль/л 0,089 ± 0,01 0,09 ± 0,02* 0,08 ± 0,01
АЛТ (IU/L) 22,23 ± 6,43 21,19 ± 7,20 19,82 ± 6,03
Б^рубш, мкмоль/л 14,14 ± 2,44 15,19 ± 5,20 15,13 ± 4,28
Маса тша, кг 81,23 ± 12,95 81,43 ± 12,22 77,88 ± 11,19
1МТ, кг/м2 30,02 ± 3,65 29,78 ± 3,45 29,01 ± 2,33
ЧСС, уд/хв 78,00 ± 6,48 77,14 ± 4,96 75,00 ± 5,08*
АТ, мм рт.ст.: — САТ - ДАТ 137,50 ± 17,05 81,50 ± 8,12 134,00 ± 13,43 79,75 ± 5,73 128,50 ± 7,09 75,45 ± 5,68
Доза ЫсулЫу, ОД/кг 0,43 ± 0,19 0,45 ± 0,21 0,52 ± 0,25
Примтка: * — показники вiрогiдно змнилися щодо попередн1х; АЛТ — аланнамнотрансфераза; ЧСС — частота серцевих скорочень; АТ — артер 'альний тиск; САТ — систол 'мний артер'альний тиск; ДАТ — д1астол'1чний артер 'альний тиск; ОД — одиниця дп.
10 дшв. Для корекци глжеми перед вечерею змшювали дозу перед снщанком (табл. 4).
Таким чином, використання у пащента iз ЦД 2-го типу сумшей iнсулiнiв Хумалог Мiкс 50 у режимi двох ш'екцш за добу в комбшаци з метформiном дозволило регулювати рiвень глiкемii натще, перед основними прийомами iжi й пiсля постпрандiальних коливань рiв-ня глюкози в кровь Це, безумовно, пiдвищуе ефектив-нiсть лiкування пацiентiв iз ЦД 2-го типу, що позитивно вщображаеться на якостi iх життя.
На закшчення необх1дно вiдмiтити, що при фактичному скороченш загальноi кшькост iн'екцiй застосу-вання готових сумшей шсулшу дозволяе досягти i пщ-тримати добру компенсацiю ЦД 2-го типу. За допомогою готових сумшей шсулшу (препарат Хумалог Мжс 25) можна легко i безпечно починати шсулшотерапш у па-цiентiв iз ЦД 2-го типу, в яких не вдавалося досягнути компенсаци вуглеводного обмiну на фонi використання цукрознижуючих таблетованих препаратiв. На додаток до цих позитивних якостей готових сумшей випускають зручш шприц-ручки (ХумаПен Ерго).
Цукровий дiабет 1-го типу у молодих людей являе собою серйозну проблему. Основна складнiсть лiкування таких па-цiентiв полягае в необхщност постшно! корекци шсулшо-
Таблиця 4. Корекц1я дози шсулшу
Глiкемiя перед Тжею, ммоль/л Змша дози шсулшу перед попередшм прийомом Tжi
< 5,0 -2
5,0-6,5 0
6,5-8,0 +2
8,0 +4
> 10 +5
терапи в умовах високо'1 фiзично! активностi та психоемо-цшно! лабiльностi. Немае сумшву, що тальки максимально наближений до природного профшь ендогенно! секреци при проведенш шсулшотерапи дозволить досягти контролю дiабету та вщстрочити розвиток ускладнень.
Ми провели 24-тижневе вщкрите дослiдження, в якому взяли участь 10 пащентш, хворих на ЦД 1-го типу, в яких не вдавалося досягти задовшьного контролю доа-бету на фош режиму комбшаци iнсулiнiв коротко! i три-вало':! ди. Була запропонована така методика: пащенти переводилися на сумiшi шсулшу Хумалог Мжс 50 двiчi на день з тдколенням Хумалогу перед общом, у подаль-шому за вщсутносп бажаного ефекту рекомендовано перейти на сумш iнсулiну Хумалог Мжс 25 3 рази на день. Тератю iз сумiшей шсулшу Хумалог Мжс 50 починали, як правило, у пащентав з високою постпрандiальною глiкемiею.
Було переведено на сумМ 10 пацiентiв (4 ж!нки i 6 чо-ловiкiв) вжом 21—30 рокгв. Пщ час переведення 5 пащенпв були у сташ кетозу. Середнiй стаж захворювання в обсте-жених становив 12 ± 2 року, всi пацiенти вщвщували школу цукрового дiабету, знають вимоги до харчування, мають глюкометри для самоконтролю. У момент обстеження се-реднiй рiвень С-пептиду становив 0,54 нг/мл, що п!дтвер-джуе iнсулiнову недостатнiсть у пацiентiв. Тяжких проявiв хронiчних ускладнень в обстежених не було.
Наприкiнцi дослiдження 2 пащенти отримували iн-сулiн Хумалог Мжс 50 двiчi на день з пщколенням Хумалогу в общ, а 8 — отримували шсулш Хумалог Мжс 25 тричi на день. Корекцiя дози проводилася вщповщно до методики, описано'х' вище.
Аналiзуючи результати табл. 5, необидно вщшти-ти вiрогiднi змiни НЬА1с за 3 мiсяцi з 10,67 до 8,21 %, середньодобовий показник глжеми знизився з 8,39 до 6,7 ммоль/л. Середньодобова доза шсулшу суттево не змшилась — 0,67 щодо 0,71 ОД/кг, хоча вщбувся перероз-
Показники Початок лкування Через 3 мiсяцi Через 6 мiсяцiв
HbAlc, % 10,67 ± 3,20 8,21 ± 2,29* 8,05 ± 1,72*
Середнм piBeHb цукру, ммоль/л 8,39 ± 2,64 7,10 ± 1,53 6,70 ± 1,06
Холестерин, ммоль/л 4,72 ± 0,75 4,39 ± 0,65* 4,44 ± 0,79
Триглщериди, ммоль/л 1,10 ± 0,31 1,04 ± 0,28 1,15 ± 0,30
Сечовина, ммоль/л 2,69 ± 0,30 2,26 ± 0,74 2,43 ± 0,29
Креатинш, ммоль/л 0,08 ± 0,02 0,07 ± 0,02 0,07 ± 0,01*
АЛТ (IU/L) 24,89 ± 6,83 23,33 ± 7,00* 24,50 ± 5,50
Бiлiрубiн, мкмоль/л 12,77 ± 2,39 12,18 ± 2,01 11,65 ± 3,12
Маса тта, кг 65,00 ± 10,14 65,56 ± 10,25 69,14 ± 12,47
1МТ, кг/м2 21,80 ± 2,17 21,94 ± 2,27 22,17 ± 3,47
ЧСС, уд/хв 74,55 ± 8,65 73,0 ± 5,01 72,0 ± 5,83
АТ, мм рт.ст.: — САТ - ДАТ 117,55 ± 4,74 72,22 ± 3,63 120,55 ± 4,63 72,20 ± 5,10 118,00 ± 6,70 76,00 ± 5,47
Доза шсулшу, ОД/кг 0,67 ± 0,22 0,68 ± 0,17 0,71 ± 0,10
Примтка: * — в1рогщно змшились при порiвняннi з попереднми.
Таблиця 5. Результати спостереження за патентами з ЦД 1-го типу на ¡нсул1нотерапи
подiл мiж часткою 1нсул1ну коротко! дц i тривало'1 дц. Та-кий режим iнсулiнотерапií мав певш переваги при вико-ристаннi сумшей Хумалог Мiкс 50 або Хумалог Мiкс 25, що дозволило пщвищити комплайeнтнiсть пацieнтiв до лiкування, яке проводилось, i покращити якiсть ïx життя.
Найважливiшими при наданнi допомоги хворим на ЦД е розробка i впровадження системи легкого управ-лшня цим захворюванням, навчання самоконтролю. Немае сумшву, що якiсть життя при ЦД суттево тдви-щилась, коли пацiент i3 цукровим дiабетом активно включався в програму лжування на щоденнiй основi, а довготривале управлiння захворюванням включае постiйний контроль харчування, розумне ставлення до фiзичного навантаження i адекватну змшу медикаментозного лжування. Без сумнiву, сумiшi сучасних iнсулiнiв спрощують моменти управлшня захворю-ванням.
Список лператури
1. International Diabetes Federation. Diabetes and Cardiovascular disease: Time to Act. — Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2001.
2. King H, Aubert R.E. & A. Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995—2025: prevalence, numerical estimates, and projections // Diabetes Care. — 1998. — 1414-1431.
3. Niskanen L, Turpeinen A., Penttila I., Uusitupa M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis // Diabetes Care. — 1998. — 21(11). —1861-1869.
4. Nathan D.M., Buse J.B., Davidson M.B., Heine R.J., Hol-man R.R., Sherwin R. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. — 2006. — 29(8). — 1963-1972.
5. Дедов И.И., Шестакова М.В., Алятов А.С. и др. Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахаро-снижающей терапии сахарного диабета 2 типа» // Сахарный диабет. — 2011. — № 1. — С. 95-105.
6. Sorkin J.D., Muller D.C., Fleg J.L., Andres R. The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose concentrations to mortality: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging with a critical review of the literature // Diabetes Care. — 2005. — 28(11). — 2626-2632.
7. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T., Isami S, Mo-toyoshi S. et at. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study //Diabetes Res. Clin. Pract. — 1995. — 28(2). — 103-117.
8. Shiraiwa T., Kaneto H., Miyatsuka T., Kato К., Yama-moto K., Kawashima A. et at. Post-prandial hyperglycemia is an important predictor of the incidence of diabetic microangiopathy in Japanese type 2 diabetic patients // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 2005. — 336(1). — 339-345.
9. Levitan E.B., Song Y., Ford E.S., Liu S. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A metaanalysis of prospective studies // Arch. Intern. Med. — 2004. — 164(19). — 2147-2155.
10. Hanefeld M., Cagatay M., Petrowitsch T., Neuser D., Petzinna D., Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies // Eur. Heart. J. — 2004. — 25(1). — 10-16.
11. Woerle H.J., Neumann C., Zschau S., Tenner S., Irsi-gler A., Schirra J. et al. Impact of fasting and postprandialglycemia on overallglycemic control in type 2 diabetes Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels // Diabetes. Res. Clin. Pract. — 2007.
12. Hanefeld M., Koehler C., Schaper F., Fuecker K., Henkel E., Temelkova-Kurktschiev T. Postprandial plasma glucose is an independent risk factor for increased carotid intima-media thickness in non-diabetic individuals //Atherosclerosis. — 1999. — 144(1). — 229-235.
13. Шамхалова М.Ш., Чугунова Л.А., Шестакова М.В. Цели и задачи инсулинотерапии при сахарном диабете типа 2: место готовых смесей инсулина // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 9. — С. 491-494.
14. Koritkowsky M. When oral agents fail: Practical barriers to starting insulin //Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2002. — 26 (Suppl. 3). — S18-S24.
Отримано 20.04.12 D
