CC BY
23
Фармакология и фармакогнозия
УДК 615.281:616-002.3+615.01:616-036.2(571.62-25) С.В. Дьяченко1, Я.А. Журавлев1,2, Т.В. Красножон1
ЭВОЛЮЦИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)
1Городская клиническая больница № 10, 680033, ул. Тихоокеанская, 213, тел. 8-(4212)-78-41-00;
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел./факс 8-(4212)-30-53-11, г. Хабаровск
Резюме
Исследование потребления антимикробных препаратов является важным компонентом комплексных программ по контролю за гнойно-септическими заболеваниями в стационаре и профилактике антибиотикорезистент-ности микроорганизмов. Динамика потребления антимикробных препаратов в стационарах, с одной стороны, отображает исполнение современных клинических рекомендаций, а с другой показывает эволюционные изменения резистентности микроорганизмов. В результате проведенного исследования потребления антимикробных препаратов за 13 лет были продемонстрированы основные тенденции применения антибиотиков в многопрофильном стационаре.
Ключевые слова: ATX/DDD анализ, фармакоэпидемиология, антимикробные препараты.
S.V. D'jachenko1, Ja.A. Zhuravlev1'2, T.V. Krasnozhon1
DYNAMICS OF ANTIMICROBIAL MEDICATIONS CONSUMPTION IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
(PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS)
City Clinical Hospital № 10;
2Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
The study of the consumption of antimicrobial medications is an important component of comprehensive programs to control purulent-septic diseases in a hospital and to prevent antibiotic resistance of microorganisms. The dynamics of consumption of antimicrobial drugs in hospitals, on the one hand, reflects the implementation of current clinical recommendations, and on the other - shows evolutionary changes in the resistance of microorganisms. As a result of the study of the consumption of antimicrobial medications over the past 13 years, the main tendencies in the use of antibiotics in a multidisciplinary hospital have been demonstrated.
Key words: ATX/DDD analysis, pharmacoepidemiology, antimicrobial agents.
№
Изучение динамики потребления системных антимикробных препаратов (АМП) является неотъемлемой частью анализа регионального фармацевтического рынка. Начиная с 2001 года в рамках проекта ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) при поддержке Европейской комиссии мониторинг потребления системных антимикробных препаратов проводится более чем в 30 странах Европы [7-8,11].
Появление на фармацевтическом рынке множества новых антибактериальных препаратов, рост ре-
зистентности микрофлоры к антибиотикам, распространение проблемных резистентных штаммов как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, осложняют проведение эффективной антибактериальной терапии [2, 4].
Фармакоэпидемиологическое исследование позволяет оценить существующие стереотипы антибактериальной терапии, выявить специфические отклонения от современных стандартов и наметить перспективы повышения качества лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями [1, 3, 5].
Специалисты госпитального звена, работающие в сфере оценки потребления антимикробных препаратов, давно определили взаимосвязь между потреблением антибиотиков и снижением чувствительности к ним бактериальных патогенов по результатам анти-биотикограмм [9].
Фармакоэпидемиология ставит своей целью рациональное использование лекарственных средств на уровне популяций. Для проведения фармакоэпиде-миологического мониторинга АМП наиболее оптимальным является использование DDD-показателей, изменение которых изучается в динамике, что дает возможность получать реальные данные об их потреблении и определять тенденции использования этой группы препаратов.
ATX/DDD методология также помогает выявлять проблемы, связанные с чрезмерным либо недостаточным использованием лекарств. На основании результатов этих исследований можно повысить качество использования препаратов, а также оценить эффективность предпринятых мер.
Внедрение вышеназванного метода оптимизации лекарственного обеспечения стало возможным благодаря развитию службы клинической фармакологии, которая является важным звеном повышения качества лекарственной помощи в медицинской организации (МО). КГБУЗ «ГКБ № 10 Хабаровска» является современной хорошо оснащенной многопрофильной специализированной МО, стационар которой представлен отделениями хирургического и терапевтического профиля с выделением отделения анестезиологии и реанимации. Лидирующая доля расходов от всех затрат на
Материалы
Проведен анализ поставок и использования АМП в КГБУЗ «ГКБ № 10» г Хабаровска за период 2003-2016 годов.
Объектом исследования служила отчетно-учетная документация по закупке и расходованию антимикробных химиопрепаратов для отделений стационара за 13 лет. Стоимость препаратов определялась по ценам на момент их закупки, далее определялась сумма затрат за каждый анализируемый год. Распределение используемых антимикробных препаратов по группам осуществлялось согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации и международным непатентованным наименованиям (МНН) с последующим делением согласно химического строения и ранжированием в порядке убывания затрат.
Для количественного описания потребления АМП использовалась рекомендуемая ВОЗ система «услов-
лекарственные средства на протяжении ряда лет приходится на АМП, поэтому актуальной остается задача по рационализации антимикробной терапии и оптимизации затрат на антибиотики.
Существуют различные пути оптимизации использования антибиотиков в стационаре, среди которых постоянный микробиологический мониторинг, работающий в медицинской организации благодаря интеграции работы врача клинического фармаколога, бактериологической лаборатории и эпидемиологической службы. Так, в нашей МО разработана и внедрена тактика эмпирической антимикробной терапии, определена стратегия назначения антибиотиков в соответствии с данными микробиологического исследования пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями, оптимизировано назначение препаратов резерва, внедрены протоколы антибиотикопрофилактики с рекомендациями по выбору антимикробного препарата и режима его дозирования для всех видов оперативного лечения, проводятся конференции по проблемам анти-биотикорезистентности и выбора правильной тактики антимикробной терапии. Все эти мероприятия в результате привели к снижению количества назначений нерациональных комбинаций антимикробных препаратов, в сложных случаях лечение проводится под контролем и при непосредственном участии клинического фармаколога.
Цель исследования - оценка изменения в потреблении антимикробных препаратов для системного применения в многопрофильном стационаре с использованием фармакоэпидемиологического анализа.
и методы
ных суточных доз» (Defined Daily Doses (DDD) [10]. Количество DDDs использованных антибиотиков выражалось в виде количества DDDs на 100 койко-дней (DID). Величины DDD для каждого конкретного препарата были взяты из информации центра потребления лекарственных средств ВОЗ [6]. Информация о количестве койко-дней, проведенных больными в стационаре, получена из официальных ежегодных отчетов медицинской организации.
Достоверность различий полученных данных определялась посредством корреляционного анализа с расчетом линейных коэффициентов корреляции, оценкой направления и силы связи и проверкой нулевой гипотезы об отсутствии значимой связи при р<0,05. При отвержении нулевой гипотезы корреляционная связь и определяемые ею изменения показателей во времени признавались достоверными.
Результаты
За исследуемый период времени наряду с общим увеличением финансирования МО по статье «Медикаменты» произошло достоверное увеличение доли расходов на антимикробные препараты (табл. 1) с 1 212 304 руб. в 2003 году до 3 863 927 руб. в 2016 году (линейный коэффициент корреляции 0,935, что говорит о прямой весьма высокой статистически значимой связи; р<0,05). Данные, представленные в таблице 2,
и обсуждение
позволяют сделать вывод об отсутствии значимых изменений суммарного потребления антимикробных препаратов за 10-летний период с максимальными колебаниями от 37,91 DDD на 100 койко-дней в 2012 году до 55,45 DDD на 100 койко-дней в 2014 году (линейный коэффициент корреляции -0,225, что говорит об обратной слабой статистически не значимой связи; р>0,05).
Таблица 1
Затраты на АМП в многопрофильном стационаре в 2003—2016 годах (в рублях)
2003 год 2004 год 2007 год 2008 год 2011 год 2012 год 2014 год 2015 год 2016 год
Cefotaxime 235283 269939 209289 256440 464490 582684 593342 521494 1034286
Doxycycline 1932 2209 3667 3922 2748 2396 7896 17155 21274
Metronidazole 25440 42352 51339 62619 177355 222987 234706 432354 522711
Amikacin 657 11726 20012 26137 17826 25912 117965 197766 209805
Ciprofloxacin 35747 39486 68073 86393 97542 84606 216805 141845 229039
Ceftriaxone 61613 65186 366651 225401 83536 97812 80261 240771 222195
Amoxicillin 725 755 2652 9269 11897 11386 7761 12554 15364
Cefazolin 128305 142720 132020 137264 296303 243456 159258 153751 105584
Ofloxacin 0 0 18608 16310 16979 29591 9791 28109 13428
Levofloxacin 0 4003 44028 40766 68632 111895 132688 163342 108304
Ampicillin 186330 191068 97210 119917 128462 143388 63748 43369 60575
Amoxicillin and enzyme inhibitor 42619 53860 97792 110238 103785 46326 597000 119368 89464
Azithromycin 0 0 8213 18981 179624 242897 105171 103766 134631
Cefoperazone, combinations 159872 169784 110998 270904 188331 98533 107379 118423 219566
Meropenem 57182 57182 45177 217723 180471 215592 136884 269381 720438
Benzylpenicil-lin 58042 62321 65179 31968 22675 34540 22698 11220 13397
Chloramphe-nicol 3497 3695 0 302 527 2899 551 417 1035
Vancomycin 13409 26819 7941 24127 94981 103216 79615 78111 54716
Linezolid 0 0 0 0 0 103960 9652 49725 23902
Gentamicin 75867 85366 68046 53856 41488 29978 19805 0 0
Lincomycin 8455 0 18018 7608 7286 15433 0 0 0
Прочие 117331 152408 494774 392458 75528 129379 2955 16909 64216
Всего 1212304 1380877 1929683 2112605 2260466 2578866 2705931 2719829 3863927
Построенная прогнозная модель до 2020 года показывает вероятное дальнейшее увеличение затрат на антимикробные препараты при отсутствии значимых изменений их суммарного потребления (рис. 1).
I......... Всего затраты на АМП, руб > ddd на 100 койко-дней
Рис. 1. Потребление антимикробных препаратов в 2003-2016 годах в многопрофильном стационаре (DDD на 100 койко-дней)
Описываемые тенденции возникли из-за коррекции технологических процессов оказания медицинской помощи в МО, в частности широкого внедрения анти-биотикопрофилактики в хирургических отделениях, а с другой стороны объясняются изменением микробного пейзажа гнойно-воспалительных заболеваний.
Увеличение суммарных затрат на проведение антимикробной терапии на первый взгляд можно объяснить увеличением стоимости препаратов. Однако гипотеза
0 росте стоимости антимикробных препаратов при анализе средней стоимости наиболее часто используемых (цефотаксим) и наиболее затратных (меропенем, ванкомицин) препаратов была отвергнута, так цена за
1 г лекарственных препаратов за исследуемый период
времени имела достоверную тенденцию к снижению, что отображено на рисунке 2.
Так, за описываемые годы выявлено достоверное снижение цены на меропенем с 1 588,39 руб. за 1 грамм в 2003 году до 427,91 руб. за 1 грамм в 2016 году (коэффициент корреляции -0,82, что говорит о высокой обратной связи; р<0,05), ванкомицин с 446,98 руб. за 1 грамм в 2003 году до 268,21 руб. за 1 грамм в 2016 году (коэффициент корреляции -0,68, что говорит о заметной обратной связи; р<0,05) и цефотаксим с 25 руб. за 1 грамм в 2003 году до 13,7 руб. за 1 грамм в 2016 году (коэффициент корреляции -0,83, что говорит о высокой обратной связи; р<0,05).
2000.00
2003 г. 2004г. 2007г. 2008г. 2011г. 2012 г. 2014г. 2015 г 2016г.
sMeropenem s Vancomycin ■ Cefotaxime
Рис. 2. Средняя стоимость 1 грамма АМП, закупленных МО за период 2003-2016 гг.
В связи с этим выявленное изменение суммарных затрат МО на проведение антимикробной терапии должно быть связано с изменением структуры потребления АМП. Для проверки этого предположения проведен анализ потребления АМП по группам (АТХ и МНН).
Так, в динамике за 10 лет в МО выявлено достоверное изменение структуры потребления антимикробных препаратов по группам. В частности, выявлено достоверное сокращение потребления группы J01G аминогликозидные антибиотики с 14,39 DID в 2003 году до 5,22 DID в 2016 году (р<0,05), J01C бета-лак-тамные антибиотики-пенициллины с 19,34 DID в 2003 году до 5,57 DID в 2016 году (р<0,05), J01E сульфаниламиды и триметоприм с 1,64 DID в 2003 году до 0 DID в 2016 году (р<0,05) (рис. 3).
2003 г. 2004 г. 2007 г. 2008 г. 2011г. 2012 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г.
в 0010 Прочие бета-лактамные антибиотики ■ 001М антибактериальные средства, производные хинолона
и 001А тетрациклины □ 001X Прочие антибактериальные средства
□ О 01С бета-лактамные антибиотики-пенициллины ■ 001 в Аминогликозидные антибиотики
И 001Р Макролиды, линкозамиды и стрептограмины в 001В амфениколы
Рис. 3. Потребление антимикробных препаратов по группам в 2003-2016 гг. в многопрофильном стационаре (% от DDD на 100 койко-дней)
В то же время, возросло потребление группы J01D прочие бета-лактамные антибиотики с 4,54 DID в 2003 году до 17,03 DID в 2016 году (р<0,05), J01M антибактериальные средства, производные хинолона с 4,11 DID до 8,36 DID (р<0,05).
При проведении сравнительного анализа потребления АМП в DDD на 100 койко-дней (DID) по МНН с 2003 года отмечается достоверное снижение потребления ампициллина с 13,46 до 1,6 DID в 2016 году (р<0,05), гентамицина с 14,3 до 0 DID (р<0,05), пени-
циллина 5,47 до 0,45 DID (р<0,05) (табл. 1). В то же время, значительно возросло потребление цефотакси-ма с 1,61 до 11,27 DID (р<0,05), цефтриаксона с 0,39 до 2,73 DID (р<0,05), доксициклина с 2,71 до 7,14 DID (р<0,05), амикацина с 0,02 до 5,22 DID (р<0,05), меро-пенема с 0,02 до 0,61 DID (р<0,05).
При анализе финансовых затрат на антимикробные препараты было выявлено уменьшение удельного веса затрат на группу Р-лактамных антибиотиков с 76,71 % в 2003 году до 64,2 % в 2016 году. В группе бета-лак-тамных антибиотиков в 2016 году лидирующее положение занимали цефалоспорины и карбапенемы, на долю которых приходилось соответственно 40,93 % и 18,64 % от всех затрат на АМП.
Второе место по финансовым затратам к настоящему времени занимает группа J01X Прочие антибактериальные средства, затраты на которые возросли за 13 лет с 3,2 % до 15,66 %.
С 2003 по 2016 годы также отмечалось значительное снижение финансовых затрат на группу J01C бе-та-лактамные антибиотики-пенициллины с 23,7 % до 4,6 %, аналогичные тенденции имели место и в группах J01G аминогликозидные антибиотики, J01B амфениколы, J01E сульфаниламиды и триметоприм.
При проведении анализа финансовых затрат по МНН (табл. 2) выявлено, что более четверти затрат приходилось на цефалоспорины третьего поколения расширенного спектра активности (цефтриаксон и це-фотаксим), используемые для лечения тяжелых форм внебольничных инфекций. В то же время, затраты на цефтриаксон за исследуемый период оставались на прежнем уровне (5,75 % в 2003 году и 5,8 % в 2016) при увеличении затрат на цефотаксим (с 19,41 % в 2003 году до 26,76 % в 2016). Высокий удельный вес затрат в 2016 году также приходился на метронидазол (13,5 %) и меропенем (18,64 %).
Таблица 2
Потребление АМП в многопрофильном стационаре в 2003—2016 годах (DDD/100 койко-дней)
2003 год 2004 год 2007 год 2008 год 2011 год 2012 год 2014 год 2015 год 2016 год
Cefotaxime 1,61 1,84 2,05 2,81 5,67 5,82 8,70 7,34 11,27
Doxycycline 2,71 0,76 3,20 2,72 3,77 2,68 4,27 4,73 7,14
Metronidazole 2,08 2,45 3,53 2,16 3,46 3,48 14,13 5,73 6,53
Amikacin 0,02 0,30 0,42 0,53 0,22 0,28 1,81 1,87 5,22
Ciprofloxacin 3,98 5,11 3,22 2,77 4,79 4,68 7,87 11,49 4,98
Ceftriaxone 0,39 0,40 1,04 1,34 1,70 1,98 2,20 2,95 2,73
Amoxicillin 0,08 0,08 0,61 0,79 1,66 1,52 1,29 1,59 2,00
Cefazolin 2,40 2,58 2,81 3,02 4,39 4,60 3,22 2,36 1,78
Ofloxacin 0,00 0,00 2,18 2,78 2,79 2,88 1,85 3,48 1,70
Levofloxacin 0,00 0,01 0,03 0,08 0,04 0,70 1,49 0,84 1,68
Ampicillin 13,46 13,51 14,71 4,78 2,61 1,64 1,81 1,00 1,60
Amoxicillin and enzyme inhibitor 0,09 0,11 0,23 0,33 0,19 0,23 3,18 1,18 1,53
Azithromycin 0,00 0,00 0,09 0,08 0,51 0,98 0,74 0,55 1,27
Cefoperazone, combinations 0,14 0,10 0,08 0,21 0,14 0,15 0,24 0,48 0,64
Meropenem 0,01 0,01 0,01 0,03 0,06 0,10 0,18 0,25 0,61
Benzylpenicillin 5,47 5,73 5,11 2,56 1,05 1,46 0,85 0,43 0,45
Chloramphenicol 0,25 0,27 0,00 0,03 0,05 0,03 0,04 0,03 0,07
Vancomycin 0,01 0,01 0,00 0,01 0,09 0,08 0,10 0,08 0,07
Linezolid 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,07 0,00
Gentamicin 14,30 15,72 10,42 8,25 4,63 3,11 1,45 0 0
Lincomycin 1,44 0,00 2,36 1,00 0,60 1,03 0,00 0 0
Прочие 4,36 5,86 3,11 2,71 0,64 0,47 0,00 0,09 0,15
Всего 52,79 54,86 55,23 38,99 39,09 37,91 55,45 46,54 51,42
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в медицинской организации за 13 лет практически полностью изменились тенденции потребления АМП.
Обращает на себя внимание значительные колебания (до 25 %) в потреблении АМП в различные временные интервалы, что во многом обусловлено появлением в стационаре полирезистентных (с устойчивостью микроорганизмов к трем и более классам антимикробных препаратов) и панрезистентных (pandrug resistance (PDR), с устойчивостью микроорганизмов ко всем антимикробным препаратам) штаммов микроорганизмов.
Для лечения пациентов с гнойно-септическимим заболеваниями, выделивших полирезистентные микроорганизмы, в медицинской организации вынуждены использовать АМП резерва (меропенем, линезолид, ванкомицин, амикацин, цефоперазон с ингибиторами В-лактамаз).
В то же время, подходы к ведению пациентов, выделивших панрезистентные штаммы микроорганизмов, на сегодняшний день не разработаны. Во многом это обусловлено отсутствием эффективных антимикробных препаратов как в Российской Федерации, так и за рубежом. В этой связи стратегия использования АМП у таких пациентов строится на модификации существующих схем антибактериальной терапии (увеличения суточных доз АМП до максимально разрешенных; использование продленных инфузий АМП; расширение показаний для проведения комбинированной антибиотикотерапии). В итоге, все это приводит к увеличению финансовых затрат на группу АМП и росту потребления АМП резерва.
Изменения в национальных рекомендациях по стартовой эмпирической терапии гнойно-септических заболеваний повлекло сокращение потребления ампициллина, бензилпенициллина, ко-тримоксазола, хлорамфеникола с увеличением потребления цефало-споринов III поколения расширенного спектра (цефо-
таксима и цефтриаксона). Это изменение настораживает, так как во многих других странах группа J01С бета-лактамные антибиотики-пенициллины является основной (потребление в Нидерландах 70,2 %, в Дании - 42,0 %) [7, 11]. Возможно, это связано с различиями в этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний, встречающихся в МО с разным уровнем резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам, что определяет коррективы стартовой эмпирической антимикробной терапии и требует дальнейшего изучения.
Отсутствие использования гентацицина и линко-мицина в стационаре обусловлено исключением данного препарата из перечня жизненно важных и необходимых лекарственных средств (ЖВНЛС).
Группа фторхинолонов продолжает занимать высокие позиции по уровню потребления, что обусловлено профилем медицинской организации с использованием их для лечения инфекционных больных, гнойно-септических осложнений у пациентов хирургического профиля, а также у пациентов с воспалительными бронхо-легочными заболеваниями. За анализируемый период времени значительно изменились количественный и качественный состав группы фторхинолонов. Отмечается увеличение потребления ципрофлоксацина и левофлок-сацина, при сокращении потребления пефлоксацина.
Рост потребления в медицинской организации препаратов групп цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов требует дополнительного контроля и мониторинга за использованием препаратов с узким терапевтическим интервалом и высоким риском возникновения побочных эффектов.
В целях дальнейшего совершенствования и повышения эффективности антимикробной терапии необходимо сопоставление полученных данных уровня потребления АМП с мониторингом микробной флоры и антибиотикорезистентности по стационару в целом и по отделениям с высоким потреблением антимикробных химиопрепаратов.
Выводы
1. Комплексный анализ потребления лекарственных средств, в частности, такой ресурсоемкой группы лекарственных средств, как антимикробные препараты, дает возможность выявить существующие проблемы и повысить эффективность работы по оптимизации лекарственного обеспечения и рационализации фармакотерапии.
2. Мониторинг потребления антимикробных препаратов в отделениях стационара позволит принять стратегические решения по оптимизации антибиоти-котерапии с приведением в соответствие количества и ассортимента применяемых антибиотиков с профилем подразделений стационара.
Литература
1. Божкова С.А., Разоренов В.Л., Борисов А.М. Применение DDD-анализа для коррекции и контроля потребления антибиотиков при лечении парапротез-ной инфекции // Экология человека. - 2012. - № 4. -С. 52-57.
2. Бочанова Е.Н., Зырянов С.К., Демко И.В., Горде-ева Н.В., Головина Н.И. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов в пульмонологии (на примере отделения пульмонологии краевой клинической больницы) // Клиническая фармакология и терапия. -2015. - Т. 24, № 4. - С. 95-98.
3. Дьяченко С.В., Слободенюк Е.В. Исследование потребления антибактериальных препаратов в круглосуточных стационарах Хабаровского края // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 144-145.
4. Копылова И.А., Козлов С.Н., Жаркова Л.П. Существующая практика рациональности выбора антимикробных препаратов и затрат на их закупки в многопрофильном стационаре // Клиническая фармакология и терапия. - 2015. - Т. 24, № 4. - С. 88-94.
5. Рачина С.А., Козлов Р.С., Белькова Ю.А. Фармакоэпидемиология: от теоретических основ к практиче-
скому применению // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2014. -Т. 7, № 1. - С. 32-38.
6. About ATC/DDD system // Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. - Режим доступа: https://www.whocc.no/ atc_ddd_index/ (дата обращения 23.06.2017).
7. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands // NethMap. - 2010. -. Режим доступа: http://www. swab.nl/swab/cms3. nsf/uploads/6F 9140D618 05A468C12577530037D22B/$FILE/Nethmap_2010_def. pdf (дата обращения: 23.06.2017).
8. European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) // European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). - Режим доступа: http://
ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/ESAC-Net/ Pages/ESAC-Net.aspx (дата обращения: 23.06.2017).
9. Goossens H., Ferech M., Elseviers M., et al. ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistances cross-national database study // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - Р. 579-87.
10. Introduction to Drug Utilization Research // World Health Organization. - Режим доступа: http://apps. who.int/medicinedocs/en/d/Js4876e/ (дата обращения: 23.06.2017).
11. The Danish approach to surveillance of the use of antimicrobial agents and the occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark // DANMAP. - Режим доступа: http://www. danmap.org (дата обращения 23.06.2017).
Literature
1. Bozhkova S.A, Razorenov VL, Borisov A.M. Application of DDD-analysis for correction and control of antibiotic consumption in the treatment of paraprosthetic infection // Human Ecology. - 2012. - № 4. - P. 52-57.
2. Bochanova E.N., Zyryanov S.K, Demko I.V, Gor-deeva N.V, Golovina N.I. Pharmacoepidemiology of antibacterial drugs in pulmonology (drawing on the example of the pulmonology department of the regional clinical hospital) // Clinical pharmacology and therapy. - 2015. -Vol. 24, № 4. - P. 95-98.
3. Dyachenko S.V, Slobodenyuk E.V A study of consumption of antibacterial drugs in round-the-clock hospitals in the Khabarovsk Territory // Pacific Medical Journal. - 2009. - № 4. - P. 144-145.
4. Kopylova I.A., Kozlov S.N., Zharkova L.P. The current practice of rational choice of antimicrobial drugs and the cost of their purchases in a multi-profile hospital // Clinical pharmacology and therapeutics. - 2015. - № 4, Vol. 24. - P. 88-94.
5. Rachina S.A., Kozlov R.S., Belkova Yu.A. Pharmacoepidemiology: from theoretical principles to practical application // Pharmacoeconomics. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. - 2014. - № 1, Vol. 7. - P. 32-38.
6. About ATC/DDD system // Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. - Access mode: https://www.whocc.no/atc_ddd_ index/ (date of the application 23.06.2017).
7. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands // NethMap. - 2010. - Access mode: http:// www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/6F9140D61805A 468C12577530037D22B/$FILE/Nethmap_2010_def.pdf (date of the application: 23.06.2017).
8. European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net) // European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). - Access mode: http:// ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial-consumption/ESAC-Net/Pages/ESAC-Net.aspx (date of the application: 23.06.2017).
9. Goossens H., Ferech M., Elseviers M., et al. ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistances cross-national database study // Lancet. - 2005. - Vol. 365. - P. 579-87.
10. Introduction to Drug Utilization Research // World Health Organization. - Access mode: http://apps.who. int/medicinedocs/en/d/Js4876e/ (date of the application: 23.06.2017).
11. The Danish approach to surveillance of the use of antimicrobial agents and the occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark // DANMAP. - Access mode: http://www.dan-map.org (date of the application 23.06.2017).
Координаты для связи с авторами: Дьяченко Сергей Владимирович - д-р мед. наук, доцент, врач клинический фармаколог, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе КГБУЗ «ГКБ № 10» г. Хабаровска, тел.: 8-(4212)-78-41-04, +7-924-301-58-74, e-mail: strepto@rambler.ru; Журавлев Ярослав Александрович - канд. мед. наук, зав. инфекционным отделением КГБУЗ «ГКБ № 10» г. Хабаровска, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-78-41-47, e-mail: suba-rus@mail.ru, Красножон Татьяна Викторовна - зав. аптекой КГБУЗ «ГКБ № 10» г. Хабаровска, тел. 8-(4212)-78-41-18.
□□□
