CC BY
71УДК 159.9:616
ЭВОЛЮЦИЯ МОДЕЛЕЙ БОЛИ: НА ПУТИ К РАЗРАБОТКЕ ПСИХОЛОГИИ БОЛИ
А.И. Чулошников, Е.В. Левченко
Пермский государственный национальный исследовательский университет
В работе рассматривается эволюция различных моделей феномена боли. Модели рассматриваются в рамках континуума их физиологической или психологической направленности, где в качестве основных критериев классификации выступает мера охвата различных проявлений боли, а так же объем и роль психологического содержания в переживании боли. Модели и теории анализируются в порядке их исторического возникновения. Анализ завершается выводами относительно понимания природы боли, ее отношения к психическому содержанию, а так же вариантом толкования ее категориального статуса как явления психики.
Ключевые слова: боль; психология боли; теории боли; модель боли; ноцецепция.
Боль является одной из фундаментальных реакций живых организмов. В зачаточных формах она присутствует уже у наиболее простых организмов, а у высших животных и человека приобретает сложные формы [2]. Боль - важный приспособительный механизм. По мере усложнения строения нервной системы у нее возникают новые функции, развивается ее адаптивный потенциал. И если на уровне простейших организмов боль связана с поведением избегания [там же], то у человека она превращается в сложный комплекс моторно-психических реакций, составленных из индивидуальных и культурно обусловленных реакций [11, 16], образов и значений [5, 14]. С самого начала жизни человека боль присутствует как данность. Она вплетается в поток повседневных переживаний и сливается с ним, что делает ее анализ весьма сложным [5, 7, 9].
Несмотря на это, еще на заре человечества боль пытались рационально осмыслить, проанализировать, выделить в ней со-
© Чулошников А.И., Левченко Е.В., 2017
ставляющие. На протяжении всей истории развития научного знания боль становилась объектом изучения как естественнонаучных, так и гуманитарных дисциплин [5, 13, 16]. Разрабатывались модели данного явления, которые, помимо целей объяснения этого феномена, в той или иной мере преследовали и цели ее коррекции и управления ею [8]. В настоящее время боль изучается на разных уровнях, начиная с клеточного [2, 3, 4] и заканчивая социальным, что предполагает анализ ее семантики [9] и социокультурной сущности [5, 10, 12]. Однако по-прежнему боль остается весьма сложным, многоуровневым явлением. И многие стороны этого явления остаются не исследованными, и в первую очередь, - сторона психологическая.
Разработке психологии боли препятствует нерешенность четырех важных вопросов.
1. Вопрос об общих механизмах боли. Он стал актуальным в результате изучения психологически обусловленных болей, которые рассматриваются как патологические, оставаясь, тем не менее, болью. Поэтому возникает необходимость поиска подходов, объясняющих более широкий, чем рассматривавшийся ранее, диапазон проявлений боли [1, 8]. Этот запрос конкретизируется в требовании анализа наиболее общих причин, вызывающих боль, сущности болевой реакции (роли нормальной и патологической боли в жизнедеятельности организма), а также соотношения различных компонентов, участвующих в формировании болевой реакции [2, 15, 16].
2. Проблема психофизиологической верификации боли (достоверности переживаемой боли) [4]. Ввиду того, что боль является фактом сознания, ее присутствие может быть отражено либо с позиции внутреннего наблюдателя (путем самоотчета), либо с позиции внешнего наблюдателя (посредством описания болевого поведения). Проверка истинности полученных описаний порождает вопрос о качественной специфике боли, отличающей ее от сходных явлений психики (например, дискомфорта) [7, 9]. Его, в первую очередь, стимулирует медицинская практика в целях диагностики ряда болевых синдромов (психогенные боли) [8, 17].
3. Роль психологического компонента переживания боли. Речь идет о механизмах психической регуляции/коррекции боле-
вых ощущений [10, 14], о значении индивидуального психического содержания переживания боли.
4. Проблема категоризации боли в психологии. Боль не вписывается в узкие рамки классификаций психических явлений: это и процесс, и состояние. По своим эмпирическим характеристикам (устойчивость, закрепленность и повторяемость) хроническая боль приближается и к психическим свойствам. Боль объединяет в себе не только эмоциональные, но и когнитивные процессы [6], причем нельзя не принимать во внимание и процессы волевые. Это порождает ряд методологических трудностей при изучении ее как предмета психологического исследования.
На протяжении истории научного изучения боли различными учеными создавались теоретические модели, которые в той или иной мере содержали ответы на вышеперечисленные вопросы [2]. Сравнительный анализ моделей боли показывает, что их эволюция осуществлялась в направлении от сугубо физиологических моделей до многокомпонентных, включающих в себя, наряду с прочими, и психологический компонент боли [16]. Методология анализа состояла в упорядочении моделей в соответствии с хронологией их возникновения (от начала XIX в. до настоящего времени) и в их оценке по следующим критериям: (1) диапазон охвата явлений боли (уровень обобщения представлений о том, что может считаться болью и вызывать ее; диапазон деструктивных влияний, вызывающих боль; диапазон объясняемых моделью видов боли; возможности воздействия на этот феномен); (2) особенности психологической интерпретации феномена боли (насколько модель включает в себя истолкование боли в терминах психологии; отображение активной / реактивной сущности психики в переживании боли; категоризация боли как явления психики). Результаты анализа представлены в таблице.
Таким образом, в каждой модели в скрытом виде присутствует описание психологического компонента переживания боли. В более поздних моделях оно включено в контекст данных междисциплинарных исследований. Совокупность описанных моделей представляет собой некий континуум. В нем можно наблюдать эволюцию представлений о боли, состоящую в постепенном появлении моделей, в которых, несмотря на конкуренцию в понимании боли как физиологического или же психи-
ческого явления, содержание и значение психологической интерпретации этого феномена с течением времени и приростом знания о нем неуклонно возрастает.
Таблица. Теории и модели боли
% Ц я &
Основные положения
Хронологические границы,
основные представители
Диапазон охвата явлений боли
Особенности психологической интерпретации феномена боли
Боль - физиологический процесс, имеющий специфические рецепторы - ноци-цепторы. Они располагаются в глубинных слоях живой ткани, поэтому их раздражение возможно либо при непосредственной деструкции, либо при воздействии на особо чувствительные зоны, где они (ноцицепторы) находятся наиболее близко к поверхности кожи [2, 16]._
Начало было положено в начале XIX в., в связи с развитием физиологии, медицины, затем анестезиологии.
Основные представители: Ч. Белл, М. Фрей, М, Шифф, Ч. Шеррингтон [2].
Боль - результат раздражения ноцицепторов -ноцицептивной системы непосредственной деструкции. Боль вызвана физическими агентами.
Боль - это ощущение, поскольку имеет свои специфичные рецепторы. Пс ихика по отношению к боли -реактивна, отражает физиологический процесс.
Боль - неспецифическая реакция на сверхсильное раздражение (превышающее максимальный порог ощущений) любых рецепторов. Т. е. любой рецептор может вызывать боль. Боль есть реакция, как на само- разрушение, так и на его угрозу (сверхсильные воздействия среды) [2, 13, 16].
Возникла во второй половине XIX в. Часть положений развивается по настоящее время. Основные представители: Ч. Дарвин, А. Гольдшейдер, Э. Титченер [2, 6, 16].
Боль - результат «шокового», сверхсильного воздействия на организм. Боль возникает не только при непосредственной деструкции, но и при ее возможности.
Боль - эмоциональная реакция, имеющая качественные отличия от физиологических процессов и специфическое психологическое содержание. Коррекционный потенциал - снижение порогов восприятия. Психика - реактивна.
Болевое реагирование обеспечивается двумя системами - «древней» (протопатиче-ской) и « новой » ( эпикрити -ческой). «Древняя» чувствительность связана с побуждением избегать, «новая» - с возможностью анализировать и частично игнорировать эмоциональный позыв. Болевая реакция иерархична, более «новая» система может регулировать чувствительность более «старой» [2, 16]._
Возникла в конце XIX в.
Основные представители: Г. Хэд, А.Я. Данилевский [2, 6].
Совмещение положений теории «специфичности и интенсивности». Боль - результат работы как специфических, так и неспецифических систем рецепторов. Внимание к висцеральным (внутренним) болям.
Боль категоризует-ся как ощущение и эмоция, появляется поведенческий компонент (побуждение к избеганию). Появляется иерархичность разных систем болевого реагирования. Однако психика реактивна.
я Э
= €
я г
« =
И &
Основные положения
Хронологические границы,
основные представители
Диапазон охвата явлений боли
Особенности психологической интерпретации феномена боли
° # § К
Теория аккумулирует положения предыдущих, главным в ней является идея регулятивной роли высших отделов ЦНС, которые включают в себя индивидуальный опыт (влияние коры головного мозга), актуальное психическое состояние, которое воздействует на некоторые структуры спинного мозга («желатинозную субстанцию»). Именно эти условия влияют на то, «пропустит» ЦНС болевые сигналы, или же проигнорирует их [15, 16].
Вторая половина XX в.
Основные представители: Р. Мельзак, П. Уолл.
В конце XX в. переросла в теорию «Нейроматрикса», которая верифицировала ряд положений, обосновав индивидуальную вариативность боли [там же].
Охватывает различные виды боли: фантомные, патологические, психогенные.
Затрагивает проблему индивидуальных различий в переживании боли.
Психика выступает активным регулятором и интерпретатором ноцицептивной информации. Боль выступает как сложная, многоуровневая реакция психики.
Боль рассматривается как многокомпонентное переживание, обусловленное психологическим, социальным и «духовным» контекстом, в рамках которого интерпретируется боль и тем самым «модулируется» ее интенсивность, продолжительность и деструктивное влияние на человека [11].
С 1960-х гг. по настоящее время. Основные представители: С. Саундерс, Б. Бейнс, Д. Кларк [там же]
Предполагается, что деструктивные агенты, вызывающие боль, не являются строго физическими, но представляющими непосредственную фрустрацию (или же ее угрозу), по интенсивности превышающую «максимальный порог» чувствительности. Общий механизм боли концептуально не представлен.
Боль рассматривается не как процесс ноцицепции, а как явление психики, интерпретирующее ее. Психика активна. Коррек-ционные возможности состоят в изменении интерпретации переживания.
«Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [3] (определение, данное Всемирной организацией изучения боли). В рамках модели постулируется зависимость переживания боли от социокультурного (общего) и смыслового (индивидуально-го) контекста._
В настоящее время является актуальным исследовательским направлением [2, 8, 10, 14, 16, 17].
Включает в себя содержание предыдущих моделей. Боль есть интерпретация какого-либо воздействия (физического, социального, смыслового), как деструктивного.
Боль есть процесс переживания, затрагивающий множество психических процессов. Психика - активный селектор, регулятор и интерпретатор.
Анализ развития представлений о боли позволяет сформулировать ключевые, базовые положения ее дальнейшего психологического исследования.
1. Боль является сложной, многокомпонентной реакцией психики (включающей в себя когнитивные, эмоциональные и волевые компоненты) на деструктивные воздействия. Ее причиной может являться как непосредственная физическая деструкция, так и угроза деструкции, а также интерпретация воздействия или его угрозы в рамках более широкого, социокультурного и индивидуально-личностного контекста.
2. Исходя из положений теории интенсивности и современных биопсихосоциальных моделей, боль в наиболее общем виде можно представить как результат стимуляции (в широком смысле), существенно превышающей верхний порог чувствительности и максимально допустимую интенсивность воздействия.
3. Проблема категориального статуса боли может быть решена при помощи разделения понятий боли и ноцицепции, где ноци-цепция является физиологическим процессом детекции деструктивных агентов, а боль - психическим отражением этого процесса, не эквивалентным ноцицепции, качественно иным, но имеющим с ним (нею) определенную связь [1]. Предложенный вариант соотношения этих явлений позволяет уточнить методологию исследования боли с психологической точки зрения и определить ее категориальный статус в системе явлений психики.
4. Психика является активным регулятором и «интерпретатором» процесса ноцицепции, специфика которого определяется генетическими предпосылками, индивидуальным опытом и актуальным состоянием психики.
5. Как явление психики боль может быть верифицирована наравне с другими психическими явлениями, с использованием психологических методов. Инструментальные методы исследования боли, распространенные в физиологии и медицине (ЭЭГ, МРТ, ПЭТ), фиксируют процесс ноцицепции, а не качественную специфику боли как переживания. Однако открытым остается вопрос о качественной специфике боли как явления психики, что требует развернутого изучения феноменологии переживания боли.
Библиографии ческий список
1. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. № 1. С. 30-36. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/ biopsihosotsiokulturnaya-model-i-hronicheskaya-bol (дата обращения: 22.09.2017).
2. Кассиль Г.Н. Наука о боли. 2-е изд., доп. М.: Наука, 1975. 400 с.
3. Пилипович А. А., Данилов А.Б. Дифференцированный подход к терапии боли: роль нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ: Специальный выпуск. 2013. С. 18-21.
4. Сапон Н. А., Чеботарева Л.Л. Использование инструментальных методов исследования для оценки нейрофизиологических коррелятов боли // Украшський нейрох1рурпчний журнал. 2004. № 4. С. 69-75.
5. Хайдарова Г.Р. Феномен боли в культуре. СПб.: Изд-во Русской христианской гуманитарной академии, 2013. 317 с.
6. Чиж В.Ф. Боль. Речь на актах Юрьевского ун-та 12 дек. 1898 г. // Вопросы философии и психологии. М., 1899. Год X, кн. 48(III). С. 269-303.
7. Шлейфер Р. Ужасающая фактуальность боли: Семиотика и возможность репрезентации чувственного опыта // Новое литературное обозрение. 2015. № 135(5). С. 16-27.
8. Шостак Н. А. Алгология как междисциплинарная проблема современной медицины // Клиницист. 2008. № 1. С. 4-9.
9. Штрахова А.В. Психосемантика боли в структуре внутренней картины болезни у неврологических больных. // Вестник ЮжноУральского государственного университета. Серия: Психология. 2009. № 30. С. 76-82.
10. Baliki M.N., Geha P.Y., Apkarian A.V. Parsing Pain Perception Between Nociceptive Representation and Magnitude Estimation // Journal of Neurophysiology. 2009. Vol. 101, no. 2. P. 875-887.
11. Clark D. Total pain: the work of Cicely Saunders and the hospice movement // American Pain Society Bulletin. 2000. Vol. 10, no. 4. P. 13-15.
12. Cope D.K. Intellectual milestones in our understanding and treatment of pain // Bonica's management of pain / ed. by S.M. Fishman,
J.C. Ballantyne, J.P. Rathmell. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins, 2010. P. 1-13.
13. Dallenbach K.M. Pain: History and present status // American Journal of Psychology. 1939. Jul. Vol. 52, no. 3. P. 331-347.
14. Linton S. Understanding Pain for Better Clinical Practice. Edinburgh, Scotland: Elsevier, 2005. 208 p.
15. Melzack R, Katz J. The Gate Control Theory: Reaching for the Brain // Pain: psychological perspectives / ed. by K.D. Craig,
T. Hadjistavropoulos. Mahwah, N.J: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 2004. P. 13-34.
16. Moayedi M, Davis K.D. Theories of pain: from specificity to gate control // Journal of Neurophysiology. 2012. Vol. 109, no. 1. P. 5-12.
17. Todd E.M, Kucharski A. Pain: Historical Perspectives // Principles and practice of pain medicine / ed. by Z.H. Bajwa, C.A. Warfield. 2nd ed. N.Y.: McGraw-Hill, Medical Publishing Division; 2004. P. 1-10.
EVOLUTION OF MODELS OF PAIN: ON THE WAY TO THE DEVELOPMENT OF PSYCHOLOGY OF PAIN
A.I. Chuloshnikov, E. V. Levchenko
Perm State University
The work considers the evolution of various models of the phenomenon of pain. Models are considered within the continuum of their physiological or psychological orientation, where the main criteria of classification is the measure of the coverage of various manifestations of pain, as well as the scope and role of psychological content in the experience of pain. Models and theories are analyzed in order of their historical origin. The analysis concludes with conclusions on the understanding of the nature of pain, its relation to mental content, as well as the option of interpreting its categorical status as a phenomenon of the psyche.
Keywords: pain; psychology of pain; the theory of pain; model of pain; Nociception.
