CC BY
156УДК 159.9:616-009.7
ПСИХОЛОГИЯ БОЛИ: КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ БОЛИ, ОСНОВАННАЯ НА СУБЪЕКТИВНОМ ОПЫТЕ
А.И. Чулошников, Е.В. Левченко
Пермский государственный национальный исследовательский университет
В статье рассматривается проблема изучения боли как психологической реальности, заявляется дефицит существующих критериев классификации видов боли и обсуждаются результаты эмпирического исследования переживания боли на материале автобиографического нарратива. Заявляется наличие методологических ограничений естественнонаучного подхода к интерпретации боли. Поднимается вопрос о научной концептуализации психологической боли с позиции субъективных критериев классификации видов боли. На материале воспоминаний о боли сформулирована категориальная сетка, которая демонстрирует: системную работу психики во время переживания боли; противоречия между естественным и научным языком выражения переживания боли, а также «бедность» научного описания боли. Результаты исследования также демонстрируют особенности субъективной представленности двух видов боли: физической и психологической, каждому из которых присущ специфический язык описания.
Ключевые слова: боль; классификация боли; психологическая боль; автобиографический нарратив.
Введение
Со времен античности человечество предпринимало попытки концептуализации и объяснения той части спектра жизненного опыта, который обозначался словом «боль» [1]. Боль влияет на функционирование психики, способность к регуляции и интеграции, приводит к таким последствиям как снижение качества жизни, инвалидизация. Отсюда становится понятным многовековое стремление исследователей проникнуть в сущность боли
© Чулошников А.И., Левченко Е.В., 2018
как переживания, нарушающего покой, поглощающего внимание, и получить возможность управления ею.
Вместе с тем, как предмет научного исследования боль остается довольно противоречивым феноменом. История ее научного изучения свидетельствует о том, что боль рассматривалась как в контексте естественнонаучного подхода, сводящего боль к физиологическим процессам, так и с позиций гуманитарного подхода, интерпретирующего боль как специфический субъективный опыт [2, 3]. Такая двойственность методологического статуса боли приводит к проблемам поисков метода изучения боли, классификации ее видов, терминологическим трудностям.
Постановка проблемы
В последние десятилетия ряд ученых пытается решить проблему методологического статуса боли, объединяя в ее описании как процессы ноцицепции, являющиеся физиологической основой боли, так и собственно боль как интерпретацию этих процессов, связанную с физиологией, но не тождественной ей [2, 4] и осуществляемую психикой.
Однако, несмотря на тенденции учитывать психологическую составляющую этого феномена, боль по-прежнему изучается преимущественно в естественнонаучном ключе [1, с. 89], на основе принципа объективности, который задает требования верификации, формализации и редукции изучаемого явления [5].
В настоящее время наблюдается преобладание объективных критериев классификации видов боли (ее органическая причина, локализация, существование во времени), а научный язык описания боли редуцируется до элементарных, легко формализуемых элементов (выраженных в параметрах шкал боли) [1, с. 308], порождая своеобразный «схизис» между обыденным (естественным) и научным языками описания боли [6, с. 661]. Это приводит к исключению из рассмотрения некоторых важных составляющих субъективного опыта человека, обозначаемых им как боль («эмоциональная боль», «психологическая боль») [1, 6].
Если в современных определениях боли указание на ее субъективную природу и присутствует, то существующие классификации ее видов можно назвать скорее «классификацией видов
ноцицепции» [6]. Так, боль определяется как реакция организма, психики на реальную или потенциальную деструкцию (или ее прогнозирование). При этом подчеркивается, что боль является скорее интерпретацией, имеющей субъективную природу [2, 3, 4]. Тем не менее, существующие классификации видов боли учитывают лишь объективные критерии (связанные с физиологическими параметрами). В медицинской практике это влечет за собой непринятие во внимание или игнорирование того, что сообщает о боли пациент [5], ввиду таких причин как «бесполезность» данной информации для медицинских манипуляций, или же невозможность повлиять на данные аспекты боли [1].
Важным аргументом против «ноцицептивных» критериев классификации видов боли выступает непосредственная данность боли сознанию человека (боль есть, если она осознается) в противовес возможностям объективной диагностики ноцицеп-тивных процессов [5, 6]. Анализ субъективных отчетов носителей боли (мучеников, страдальцев) все чаще заставляет обращаться к обсуждению таких видов боли, ноцицептивная составляющая которых не выявлена. Речь идет, в первую очередь, о психологической или эмоциональной боли. Относительно близким концептом является «психогенная боль» (как имеющая источник в психике), а также концептуализированные в большей мере в рамках философии и культурологии термины «страдание» или «мука» [1, с. 8]. Психологическая боль нередко описывается в терминах специфических эмоций и переживаний (горя, утраты), при этом нивелируется возможный «сенсорный опыт» переживания подобного вида боли. Традиция «привязывания» боли к ее субстрату и основанной на этом ее верификации приводит в лучшем случае к рассмотрению психологической боли как метафоры, в худшем - к игнорированию такого опыта как опыта боли.
Д. Биро [6, с. 663] и Н. Айзенбергер [7] рассматривая психологическую боль, видят ее причину в стимулах, несущих не физический, а психологический вред. Соответственно, здесь можно говорить не о деструкции физиологических структур, а о деструкции «структур психологических» (личности), не наблюдаемых непосредственно и имеющих свою, отличную от ноци-цептивной логику и соответственно способ верификации.
Цель исследования
Нами было проведено эмпирическое исследование субъективного опыта пережитой боли. Его цель состояла в выявлении оснований обыденной классификации видов боли и их эмпирических индикаторов.
Ввиду того, что изучение субъективной картины боли в момент ее непосредственного переживания наталкивается на такие проблемы как нарушение рефлексивной способности (изменение функционирования внимания), а также вопросы этики и неэквивалентности экспериментальной стимуляции боли ее реальному переживанию, мы пришли к ретроспективному варианту исследования - изучению автобиографической памяти о боли. Д. Бернтсен, Д. Рубином, В.В. Нурковой [8] этот вид памяти характеризуется как субъективно достоверный, поскольку логика его структурирования и воспроизведения определяется актуальным внутренним содержанием, репрезентирующим субъективную логику.
Методы и процедура исследования
Для сбора автобиографических воспоминаний о боли нами был применен метод автобиографического нарратива. Инструкция содержала просьбу в свободной форме (без конкретных указаний на вид, аспекты переживания, форму описания) рассказать о самой сильной боли, которую переживал испытуемый. В исследовании приняло участие 112 человек (67 женщин, 45 мужчин) (М = 26,4; о = 4,6).
Рассказы о боли были обработаны методом контент-анализа: была сформирована система категорий, оцененная тремя экспертами (согласие экспертов по каждой категории > 72 %), для сравнения частот встречаемости категорий был применен F-критерий Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Опираясь на основные положения биопсихосоциального подхода (интерпретативность боли, включение в социально-психологический контекст) [2, 3, 4], концепцию Г. Хеда (отражение боли в структурных элементах психики) [9], а также на концепцию системного описания психики В.А. Ганзена [10], мы
выделили для анализа воспоминаний о пережитой боли следующие категории и получили показатели частот их встречаемости: Рефлексия ситуации боли - целостное осмысление и интерпретация опыта боли (19 %); Социально-психологический контекст боли - отражение присутствия и роли других людей в ситуации переживания боли (8 %); Функции психики (32 %): отражение боли (модальность, интенсивность, локализация, динамика) (23 %), функционирование процессов регуляции (5%) и интеграции-дезинтеграции психики (4 %); Структура психики в переживании боли (41 %):когнитивные (21 %), аффективные (12 %) и мотивационно-волевые (8 %) процессы.
По видам боли, несмотря на неопределенную в этом отношении инструкцию, полученные описания распределились следующим образом: физическая боль (48 %), психологическая боль (41 %), недифференцированные описания (11 %). Эмпирическими индикаторами для физической боли были использование определения «физическая» либо привязка к субстрату (локализация в организме), для психологической - использование определений «эмоциональная», «душевная», «психологическая», «нефизическая» без локализации в организме.
Нами был проведен сравнительный анализ того, как представлены частоты тех или иных категорий при описании физической и психологической боли, представленный в таблице.
Таблица. Сравнительный анализ частот категорий при описании физической и психологической боли
Категория Подкатегория Физическая боль Психологическая боль Ж
Рефлексия ситуации боли Причины боли Контекст переживания боли Общие факторы модулирующие боль Последствия пережитой боли Отношение к пережитой боли 6,13 % 4,93 % 2,4 % 4 % 1,86 % 5,46 % 10,31 % 1,56 % 2,96 % 0,78 % 0,39 3,83** 1,1 1,04 1,8*
Социально-психологический план боли Другие люди как источник боли Другие люди как фактор модулирующий переживание боли 1,6 % 3,2 % 7,03 % 4,3 % 5,23** 1,1
Категория Подкатегория Физическая боль Психологическая боль Ж
Отражение:
- Локализация боли 4,66 % 2,34% 2,37**
- Динамические характери-
стики переживания боли 8,4 % 5,7% 1,94*
- Интенсивность боли 6,53 % 3,75% 2,39**
Функции психики Модальность (метафора модальности): - Сенсорная метафора - Семантическая метафора 4,84 % 2,4 % 1,5% 4,8% 4,07** 2,15*
Регуляция: - Описание действий по
регуляции переживания 4,26 % 2,81 % 1,4
- Описание функциональ-
ного состояния связанно-
го с возможностью регу-
ляции 2,26 % 1,56 % 0,95
Интеграция:
- Интеграция 0,13 % 0 % 0,35
- Дезинтеграция 3,33 % 3,59 % 0,2
Когниции:
- Ощущения (сопутствующие боли) 4,4 % 4,68 % 0,22
- Восприятие(самовосприятие) - Мышление 1,46 % 6,66 % 2,03 % 5,62 % 0,78 0,83
Боль в - Память (сопутствующие феномены памяти) 4,8 % 6,8 % 1,6
структуре - Общая характеристика 3,2 % 2,1 % 1,2
психики когнитивных процессов
Эмоции:
- Боль-ассоциированные эмоции 5,73 % 6,09 % 0,24
- Постболевые эмоции 1,46 % 2,18 % 0,98
- Общая характеристика
эмоциональных процессов 2,93 % 4,37 % 1,4
Мотивы и воля:
- Актуальные мотивы 2,26% 3,9% 1,75
- Телесная болевая актив-
ность 4,8% 3,2% 1,47
- Общее состояние мотива-
ционно-волевой сферы 0,66% 0,46% 0,5
Примечание: Б - эмпирическое значение F-критерия Фишера (угловое преобразование) для сравнения частот; * - значимость р < 0,05; ** - значимость р < 0,01
Полученные различия можно описать в соответствии со степенью их выраженности: Другие люди как источник боли (Социально-психологический план боли) (5,23; р < 0,01); Сенсорная метафора (Функции психики: Отражение - Метафора модальности) (4,07; р < 0,01); Контекст переживания боли (Рефлексия ситуации боли) (3,83; р < 0,01); Интенсивность (2,39; р < 0,01), Локализация (2,37; р < 0,01), Семантическая метафора (2,15; р < 0,05), Динамические характеристики переживания боли (1,94; р < 0,05) (Функции психики: Отражение) и Отношение к боли (1,8; р < 0,05)(Рефлексия ситуации боли).
Так, наибольшие различия между физической и психологической болью наблюдаются по частоте описания социально-психологического плана, а именно роли людей, как источника боли (1,6 % физ. боль и 7,03 % псих. боль). В качестве причины/источника психологической боли чаще всего описываются социально-психологические, а не физические взаимодействия.
Довольно интенсивно различия проявляются в выделенных «языках» описания модальности (метафоре модальности), а именно в сенсорной метафоре модальности (4,84 % физ. боль и 1,5 % псих. боль). Модальность физической боли чаще описывается в терминах ощущений («разрывает изнутри», «боль давящая, иногда режущая»), чем это наблюдается при описании психологической боли. Выраженность второго «языка» проявляется менее значимо. Языком семантической метафоры чаще описывается психологическая боль (2,4 % физ. боль и 4,8 % псих. боль), где модальность представляется в виде образа, абстракции («вырывало из души клочья», «боль накрыла волной», «как гром среди ясного неба»).
Психологическая боль значимо чаще (4,93 % физ. боль и 10,31 % псих. боль), чем при физической боли, описывается посредством передачи контекста (ситуации, ее значения) нежели напрямую - через описание интенсивности, динамики, локализации.
Также психологическая боль характеризуется более «бедным описанием» характеристик непосредственного отражения боли: интенсивности (6,53 % физ. боль 3,75 % псих. боль), локализации (4,66 % физ. боль и 2,34 % псих боль), динамики (8,4 % физ.
боль и 5,7 % псих. боль). Это характеризует представленность психологической боли в сознании как менее чувственно (сенсорно) ясной, более абстрактной.
Исходя из этого, можно обозначить специфические отличия языков двух видов боли. Переживание физической боли описывается более непосредственно, конкретно, в ней более четко выделяются непосредственно чувственные характеристики боли, ее интенсивность, локализация и динамика, гораздо реже описывается социально-психологический план. Психологическая боль описывается в большей мере опосредованно, с использованием образов, абстракций, через описание контекста (ситуации, отношения к ней) и менее «сенсорно наполнено».
Выводы
1. Феноменология, полученная из автобиографических воспоминаний о боли демонстрирует более сложную структуру переживания, не сводимую лишь к сенсорному, аффективному и мотивационно-поведенческому компонентам (измеряемым опросником Мак-Гилла [4], репрезентирующим научный язык описания боли). Важными и неслучайными элементами в переживании боли являются ее осмысление (Рефлексия ситуации боли) и ее социально-психологический контекст.
2. Субъективная идентификация боли демонстрирует стабильное деление на психологическую и физическую боль. Данный факт иллюстрирует, что в рамках субъективных критериев классификации боли данное разделение имеет определенный смысл.
3. В отличие от физической боли психологическая боль характеризуется менее ясным сенсорным содержанием и в большей мере выражается через абстрактные мыслительные конструкции (метафора), посредством описания смыслового контекста ситуации.
Заключение
Таким образом, существует противоречие между естественнонаучной традицией описания боли и ее отображением на основе субъективного опыта, средствами обыденного языка. Следование критерию объективности при изучении боли существенно обедняет ее феноменологию. Из рассмотрения ис-
ключается внутренняя картина боли, субъективный опыт ее переживания, что сводит возможности управления болью к внешнему вмешательству, лишает носителя боли (страдальца, мученика) субъектности, ресурса саморегуляции при переживании боли. Анализ воспоминаний о боли показывает, что переживание боли запускает системную работу психики в целом. В сознании субъекта представлены два вида боли: физическая (с привязкой к субстрату) и психологическая (соотносимая с пространством его смыслов). При метафорических описаниях этих видов боли субъект использует два языка: язык сенсорного опыта - для физической боли и язык семантического уровня - для психологической. Дальнейшие исследования внутренней картины боли позволят разрабатывать психологию боли в логике психологии субъектности.
Библиографический список
1. ХайдароваГ.Р. Феномен боли в культуре. СПб.: Изд-во Русской христианской гуманит. акад. 2013. 317 с.
2. Данилов А.Б., Данилов А.Б. Биопсихосоциокультурная модель и хроническая боль // Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2013. № 1. С. 30-36.
3. International Association for the Study of Pain (2007). Pain Terminology. URL: http://www.iasp-pain.org/ (accessed: 22.09.2017).
4. Melzack R. Pain: Past, present and future // Canadian Journal of Experimental Psychology (Revue canadienne de psychologieexperimentale). 1993. Vol. 47, no. 4. P. 615-629.
5. Шлейфер Р. Ужасающая фактуальность боли: Семиотика и возможность репрезентации чувственного опыта // Новое литературное обозрение. 2015. № 135(5). С. 16-27.
6. Biro D. The Language of Pain: Finding Words, Compassion, and Relief. N.Y.: W.W. Norton, 2010. 256 p.
7. Eisenberger N.I., Lieberman M.D., Williams K.D. Does Rejection Hurt? An fMRI Study of Social Exclusion // Science. 2003. Vol. 302. P. 209-292.
8. Нуркова В.В. Культурно-исторический подход к автобиографической памяти: дис. ... д-ра психол. наук. М., 2009. 661 с.
9. Ball С., Westhorpe R.N. The history of pain measurement // Anaesth Intensive Care. 2011. Vol. 39, no. 4. P. 529.
10. Ганзен В.А. Системные описания в психологии. Л.: Изд-во ЛГУ, 1984. 176 с.
PSYCHOLOGY OF PAIN: CLASSIFICATION OF TYPES OF PAIN, BASED ON SUBJECTIVE EXPERIENCE
A.I. Chuloshnikov, E.V. Levchenko
Perm State University
The article deals with the problem of studying pain as a psychological reality, states that there is a shortage of existing criteria for the classification of types of pain, discusses the results of an empirical study of experiencing pain on the material of an autobiographical narrative about it. The authors claim that there are methodological limitations to the natural science approach to the interpretation of pain. The question of the scientific conceptualization of psychological pain is raised from the position of subjective criteria for the classification of types of pain. Based on the memories of pain, a categorical grid is formulated, which demonstrates: systemic work of the psyche while experiencing pain; the contradictions between the natural and scientific language of the expression of the experience of pain, as well as the «poverty» of the scientific description of pain. The results of the study also demonstrate the features of the subjective representation of two types of pain: physical and psychological, each of which has a specific description language.
Keywords: pain; classification of pain; psychological pain; autobiographical narrative.
