CC BY
112
УДК 617.753-089(075.8) БКК 56.7 я73
ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АНОМАЛИЙ РЕФРАКЦИИ
АН.Д. КАЗАНЦЕВ, ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, г. Москва,
Россия
АЛ.Д. КАЗАНЦЕВ, ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова"Минздрава
России, г. Москва, Россия Ю.А. КОВАЛЕНКО, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
В данной статье описан процесс развития хирургических техник для коррекции аномалий рефракции в хронологическом порядке. Освещены принципы хирургических операций, их преимущества и недостатки. Описаны события, повлиявшие на процесс их становления.
Ключевые слова: хирургическая коррекция, рефракция, аномалии рефракции, LASIK, LASEK, SMILE, ФРК.
Актуальность. Лидирующие позиции среди причин слепоты в мире в первом десятилетии двадцать первого века занимали такие заболевания органа зрения как: катаракта (33%), некорригированые нарушения рефракции (21%), макулярная дегенерация (7%) и другие заболевания (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность заболеваний органа зрения мире
Нарушения рефракции возникают у людей любого возраста, социально-экономического статуса и этнической группы [4]. По последним данным всемирной организации
здравоохранения в мире 39 миллионов людей страдают от слепоты и 246 миллионов - от нарушения зрения. Наиболее частыми причинами нарушения зрения является некорригированые аномалии рефракции [6].
Наиболее частое заболевание этой группы патологий - миопия. Аномалии рефракции играют важнейшую роль в снижении уровня качества жизни и социализации, нарушении каждодневной деятельности и эмоционального статуса человека. Кроме того, данная группа патологий органа зрения является социально-значимой проблемой в рамках мирового сообщества. Так, по подсчетам американских ученых, утрата продуктивности людей, страдающих от некорригированных аномалий рефракции, "стоит" соединенным штатам америки 268,8 миллиарда долларов ежегодно [6]. Несмотря на относительную легкость коррекции, аномалии рефракции до сих пор остаются ведущей причиной нарушения зрения. По данным исследования, опубликованного в журнале Ophthalmology, к 2020 году число людей, страдающих от миопии, достигнет 2,6 миллиардов [5].
Цель. Изучить процесс развития хирургических техник, используемых для коррекции аномалий рефракции. Выяснить преимущества методик и их недостатки.
Материалы и методы. Проведен анализ статей, отражающих статистику
офтальмологических заболеваний. Изучены материалы об основных тенденциях развития заболеваний органа зрения. Изучены монографии и публикации, отражающие ход событий по развитию хирургических методик, их принципов, преимуществ и недостатков.
Рефракционная хирургия является одним из методов коррекции аномалий рефракции. Ее развитие идет быстрыми темпами,
сопоставимыми с темпами внедрения в нашу жизнь информационных технологий. В настоящее время влияние любой аномалии рефракции на остроту зрения человека можно устранить хирургически. История данного вида хирургии берет свое начало в 30-х годах двадцатого века с появления радиальной кератотомии. Будучи улучшенной в 1970-х годах Святославом Николаевичем Федоровым, известным мировой общественности офтальмохирургом, техника данной операции получила новый толчок к развитию и стала распространенным в то время видом хирургической коррекции миопии. Был изобретен новый алмазный инструмент, с помощью которого под микроскопическим контролем офтальмохирурга на роговицу глаза наносились радиальные насечки от перицентральной области к периферии. Эти насечки после операции формировали линейные рубцы, изменяя форму роговицы должным образом и улучшая зрение пациента. На протяжении следующего десятилетия данную технику широко использовали в соединенных штатах америки. Частота осложнений была низкой, но осложнениями были такие состояния, как микро- и макроперфорации, неправильный астигматизм, неоваскуляризация и кератит. Так как данный вид операций нес в себе задачу всего лишь убрать зависимость от корректирующих линз, у него было масса противников, и метод должен был обладать гораздо меньшими рисками для пациента [4].
В 80-е годы Хоакин Барракер работал над ламеллярной рефракционной хирургией. Кератофакия, кератомилез и эпикератопластика стали техниками по изменению роговичного диска для коррекции аномалий рефракции. Был придуман первый микрокератом. Техника не получила широкой известности, но стала прообразом самой популярной в 1990-х годах методики LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis, лазерный кератомилез, ЛАСИК). В этот период лазеры стали использоваться для лечения различных заболеваний органа зрения: фиброза задней капсулы, глаукомы и заболеваний сетчатки. Эксимерный лазер, придуманный для производства микросхем, производил фотоабляцию ткани, испаряя материал, не воздействуя на него термически. Исторически действие эксимерного лазера было открыто в День благодарения, когда ученый Сриниваса принес в свою лабораторию для экспериментов с лазером индейку, что привело
его к открытию действия лазера на органическую ткань. Сеилер и Макдоналд были первыми, кто произвел поверхностную абляцию в 1980-х годах. К 1997 году фоторефракционная кератэктомия (ФРК) стала приоритетным методом для лечения миопии слабой степени. При использовании данного метода происходило испарение (абляция) ткани с поверхности роговицы, что влекло за собой изменение преломляющей способности глаза. В начале 1990-х годов появились первые отчеты об ухудшении ночного зрения у пациентов, перенесших ФРК [1].
Палликарис, Буратто и другие начали использовать ламеллярную технику в комбинации с абляцией эксимерным лазером, создав ЬЛБГК. Новшество технологии заключается в "поднятии" роговичного лоскута, так называемой крышечки, и воздействии эксимерного лазера на средние слои роговицы. Эта техника быстро нашла свое распространение для устранения миопии высокой степени.
С ростом популярности техники ЬЛБГК, росло и количество докладов об эктазии, как осложнении после операции. Хирурги работали над новой техникой, которая могла бы позволить избежать потенциальных
осложнений, возникающих из-за формирования "крышечки" при ЬЛБГК, но которая предоставила бы более быстрое восстановление после операции.
В середине 1990-х была изобретена вращающаяся щетка для удаления эпителия роговицы. В течение первого десятилетия двадцать первого века хирурги Макдоналд, Палликарис, Камеллин и многие другие работали над " оттачиванием" новой техники лазерного эпителиального кератомилеза (ЬЛБЕК). Преимущество данного метода заключалось в сохранении эпителия роговицы и воздействии лазера на поверхностные слои роговицы, что делало операцию менее болезненной и ускорило процесс восстановления после нее. Воздействие спирта на эпителиальный слой оставляло возможность формирования помутнения роговицы [3].
Позднее Палликарис изобрел эпикератом, который использовал сепаратор для снятия эпителия, используя Боуменову мембрану для направления сепаратора. Эта техника была названа субэпителиальный лазерный кератомилез (ерьЬЛБГК).
Дальнейшее развитие хирургическая коррекция зрения получила в связи с развитием фемтосекундного лазера. От предыдущих техник оперативное вмешательство с применением фемтосекундного лазера отличается способом формирования роговичного лоскута: лоскут формируется бесконтактно, под действием лазера. Этот факт позволил обезопасить саму операцию, уменьшить риск появления послеоперационных аберраций. В ходе такой операции можно контролировать множество параметров роговичного лоскута, такие как: толщина, диаметр, центровка и т.д. Неоспоримым преимуществом также является возможность формирования слоя "микропузырьков", благодаря погружению лазера на точную глубину [1].
Последней активно используемой разработкой являются фемтосекундные технологии экстракция лентикулы (ReLEx FLEx) и экстракция лентикулы через малый разрез (ReLEx SMILE). При использовании данных технологий при помощи фемтосекундного лазера в толще роговицы формируется лентикула, сразу удаляемая либо путем откидывания поверхностного слоя роговицы (ReLEx FLEx), либо через миниатюрный разрез в строме роговицы, напоминающий улыбку, что и дало название методу (ReLEx SMILE).
Результаты исследования: Изучен ход развития хирургической коррекции зрения. Выявлены основные преимущества различных техник выполнения. Для пациентов, не имеющих высоких степеней рефракционных аномалий и анатомических и функциональных особенностей органа зрения, выбор техник операций гораздо шире, однако для остальных пациентов выбор техники диктуется возможностью и оправданностью ее проведения. Так, например, при высокой степени аметропии и наличии пресбиопии или катаракты, кераторефракционная хирургия не показана, в подобных случаях хорошо себя зарекомендовавшей методикой выбора является удаление прозрачного хрусталика (или факоэмульсификация катаракты) с
имплантацией мультифокальной
интраокулярной линзы [2].
Выводы: ввиду того, что в настоящее время отсутствует универсальная техника
хирургической операции по коррекции различных аномалий рефракции, которая являлась бы операцией выбора для всех пациентов, перед хирургом порой лежит сложный выбор, в основе которого должен быть заложен персонализированный подход к каждому пациенту. Даже самая высокотехнологичная операция с
использованием фемтосекундного лазера не лишена осложнений.
Список литературы
1. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия/Л.И. Балашевич. - 2002. - СПб.: СПбМАПО. - 285 С.
2. Тур Е.В. Анализ функциональных результатов билатеральной имплантации мультифокальных интраокулярных линз /Е.В. Тур, И.А. Сорокина, М.В. Бойко и др. // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. -2014. - Челябинск. - 81-88 С.
3. Agarwal Am. Refractive surgery/Am. Agarwal. - New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers. - 564 P.
4. Bourne R.R. Causes of vision loss worldwide, 1990 - 2010: a systematic analysis: // Pubmed.gov. 2013. URL.: https://www.ncbi.nlm.nih.gOv/pubmed/25104599#
5. Holden B.A. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050: // Ophthalmology. 2016. URL.: http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420%2816%2900025-7/abstract?cc=y
6. What Is Refractive Surgery?: [Электронный ресурс] // American Academy of Ophthalmology. San Francisco, 1979-2016. URL.: http://www.aao.org/eye-health/treatments/what-is-refractive-surgery
EVOLUTION OF SURGICAL CORRECTIONS OF REFRACTION ANOMALIES*
AN.D. KAZANTSEV, FSBEIHE I.M. Sechenov FirstMSMUMOH Russia, Moscow, Russia Al.D. KAZANTSEV, MNTK "Microsurgery of the eye " named by academition S.N. Fedorov, Moscow,
Russia
I.A. KOVALENKO, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
* Научные руководители: к.м.н., доц. Тур Е.В., к.м.н., асс. Бердникова Е.В.
Abstract
In this article the process of development of surgical techniques to correct the anomalies of refractions is described in chronological order. Spotlighted the principals of surgical operations, its advantages and disadvantages. Reported the events that influenced on the process of its forming
Keywords: surgical correction, refraction, anomalies of refraction, LASIK, LASEK, SMILE, PRK.
