CC BY
34
УДК 617.753.21 + 617.753.3-08
О.В. ПИСАРЕВСКАЯ1, А.Г. ЩУКО1-3, Т.Н. ЮРЬЕВА1"3, Т.Н. ФРОЛОВА1, Э.М.-Ж. БАЛЬЖИРОВА2
1Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337
2Иркутский государственный медицинский университет, 664033, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 2 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал РМАНПО МЗ РФ, 664079, г. Иркутск, Юбилейный мкр., д. 100
Оптимизация технологии Smile в коррекции миопии слабой степени, сочетающейся с астигматизмом
Писаревская Олеся Валерьевна — кандидат медицинских наук, заведующая 5-м офтальмологическим отделением, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрами глазных болезней ИГМУ и ИГМАПО — филиала РМАНПО, тел. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
Юрьева Татьяна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедр глазных болезней ИГМУ и ИГМАПО — филиала РМАНПО, тел. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru Фролова Татьяна Николаевна — врач-офтальмолог 5-го офтальмологического отделения, тел. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru
Бальжирова Эржэна Мунко-Жаргаловна — врач-офтальмолог, аспирант кафедры глазных болезней ИГМУ, тел. +7-924-354-89-15, e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru
Проведена оценка эффективности модифицированной операции Smile у 45 пациентов (90 глаз) с миопией слабой степени и сложным миопическим астигматизмом, оперированных методом Smile. Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,17±0,21, с коррекцией — 0,95±0,11, дооперационный сферический эквивалент -2,14±0,6 дптр. Показано, что увеличение минимальной толщины лентикулы до 30 мкм и расширение доступа до 45 градусов позволяет исключить интрастромальные осложнения в виде разрыва лентикулы с сохранением прогнозируемого рефракционного эффекта, а увеличение цилиндрического компонента в среднем на 10% от исходных значений позволяет достичь высокой остроты и качества зрения. У всех пациентов на следующий день после операции некорригированная острота зрения вдаль была достоверно выше, но максимальные показатели были достигнуты к трем месяцам. Предложенные изменения технологии Smile для коррекции миопии слабой степени, в сочетании с астигматизмом дают высокий рефракционный эффект и исключают возможные осложнения, тем самым позволяя более широко внедрять данную операцию.
Ключевые слова: миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм, фемтосекундный лазер, Smile, лентикула, доступ.
O.V. PISAREVSKAYA1, A.G. SHCHUKO1-3, T.N. YURYEVA1-3, T.N. FROLOVA1, E.M-Z. BALZHIROVA2
11rkutsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 337 Lermontov Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033
2Irkutsk State Medical University, 2 Krasnogo Vosstaniya Str., Irkutsk, Russian Federation, 664033 3Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 100 Yubileyniy district, Irkutsk, Russian Federation, 664079
Optimization of Smile technology in correction of mild myopia combined with astigmatism
72 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Pisarevskaya O.V. — Cand. Med. Sc., Head of the 5th Ophthalmological Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Shchuko A.G. — D. Med. Sc., Professor, Director of Irkutsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Autonomous Institution; Head of the Eye Diseases Departments of Irkutsk Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 56-41-37, e-mail: shishkinamntk@mail.ru
Yuryeva T.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Work, Professor of the Eye Diseases Departments of Irkutsk Institute of Postgraduate Medical Education, Irkutsk State Medical University, tel. +7-914-926-72-90, e-mail: tnyurieva@mail.ru Frolova T.N. — ophthalmologist of the 5th Ophthalmological Department, tel. (3952) 56-41-48, e-mail: lesya_pisarevsk@mail.ru Balzhirova E.M.-Zh. — ophthalmologist, postgraduate student of the Eye Diseases Department, tel. +7-924-354-89-15, e-mail: balzhirova.erzhena@mail.ru
Evaluation was carried out of the effectiveness of the modified Smile operation in 45 patients (90 eyes) with mild degrees of myopia and complex myopic astigmatism. Uncorrected visual acuity before surgery was 0.17±0.21 on average, corrected — 0.95±0.11, preoperative spherical equivalent as -2.14±0,6 D. It is shown that an increase in the minimum thickness of the lenti-cle up to 30 mkm and expansion of access to 45 degrees allows to exclude intrastromal complications in the form of rupture of the lenticle with preservation of the predicted refractive effect, and an increase in the cylindrical component on average by 10% of the initial values allows achieving high acuity and visual quality. In all patients on the next day after the operation, uncorrected visual acuity in the distance was significantly higher, but the maximum values were reached after three months. The proposed changes in Smile technology for the correction of myopia of mild degree combined with astigmatism, give a high refractive effect and exclude possible complications, thereby allowing for more widespread introduction of this operation.
Key words: mild myopia, complex myopic astigmatism, femtosecond laser, Smile technology, lenticle, access.
Рефракционная хирургия на сегодняшний день является одним из наиболее динамично развивающихся направлений офтальмологии. Пациентов с миопией не становится меньше, а требования к коррекции и качеству зрения повышаются с каждым годом. Пациенты с миопией слабой степени, имея исходную высокую корригированную остроту зрения, рассчитывают получить высокий, стабильный и предсказуемый рефракционный результат
[1]. Важным также является отсутствие каких-либо ограничений в привычном образе жизни, даже в раннем послеоперационном периоде.
Возможно, в связи с этим наиболее распространенная и популярная рефракционная операция для коррекции аметропии — лазерный кератомлез in situ (Lasik) уступил место фемтосекундной хирургии. Общепринятыми видами рефракционных операций при миопии слабой степени являются ФРК и Ласик. Наиболее существенным недостатком ФРК является формирование хейза, встречающегося, по данным литературы, примерно в 2-11% случаев
[2]. Достаточно болезненный период эпителизации роговицы, необходимость в длительном медикаментозном сопровождении также обременительны для молодых пациентов. При выполнении Ласик возможны определенные сложности, связанные с получением некачественного среза роговичного, что инициирует врастание эпителия, формирование микрострий. Вероятность смещения роговичного лоскута, развитие кератэктазии также характерны для этой операции [3, 4].
Создание фемтосекундного лазера явилось совершенно новым направлением развития рефракционной хирургии. В основе действия фемтосекунд-ного лазера лежит формирование ультракоротких импульсов, обладающих высокой плотностью энергии. Импульс длительностью около 500 фс фокусируется на точно заданной глубине роговицы пятном около 2-3 мкм. За счет эффекта фотодеструкции сжигается ничтожно малое количество биологической ткани, а продукты горения приводят к образованию пузырька микоплазмы. Слой микроскопиче-
ских пузырьков вызывает нарушение целостности роговицы, ее расслаивание и формирование рого-вичного лоскута и лентикулы, заданной толщины и формы.
Операции Flex и Smile, имеющие общее брендо-вое название ReLex, позволяют проводить коррекцию зрения без использования эксимерлазерных установок. Если технология Flex редко используется и в основном необходима для перехода и обучения хирурга от Femtolasik к Smile. То экстракция лентикулы через малый разрез (Smile) является вершиной рефракционной хирургии, позволяя пациентам получить не только максимально возможный функциональный результат, но и значительно сократить сроки реабилитации [1, 5].
Накопленный нами на сегодняшний день клинический опыт, основанный на выполнении более 7500 фемтосекундных рефракционных операций при различных видах аметропии, из которых 60% составили операции Smite, позволил модифицировать данное вмешательство при миопии слабой степени в сочетании с астигматизмом, а также оценить ее эффективность и безопасность при данном виде аметропии.
Цель исследования — оценить эффективность модифицированной операции Smite у пациентов с миопией слабой степени и сложным миопическим астигматизмом.
Материал и методы
Анализ первых 25 операций показал, что стандартные расчеты при коррекции сложного миопи-ческого астигматизма при миопии слабой степени в большинстве случаев приводят к недокоррекции цилиндрического компонента, получению недостаточной остроты зрения вдаль и возникновению в единичных случаях интрастромальных осложнений. Разработанный нами способ расчета параметров операции с гиперкоррекцией цилиндрического компонента в зависимости от степени астигматизма позволил оптимизировать и повысить рефракцион-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ный результат. Данная методика расчетов основана на увеличении значений цилиндрического компонента в среднем 10% процентов от исходных показателей. Несмотря на то, что в первые дни после операции наблюдается незначительный гиперме-тропический сдвиг сферического компонента, этот эффект нивелируется уже к первому месяцу.
Техническими сложностями выполнения операции Smile при миопии слабой степени являются малая толщина и соответственно низкая механическая прочность лентикулы. Толщина ее в центре составляет от 30 до 60 Мкм, что в 2-3 раза меньше, чем при миопии средней степени. Это затрудняет ее обозначение и отсепаровку. При удалении тонкой лентикулы возможны ее разрыв, неполное извлечение, приводящее в послеоперационном периоде к формированию индуцированного иррегулярного астигматизма.
Для предотвращения данных осложнений предложено расширить роговичный врез с 2 до 3 мм (с 30 до 45 градусов) и увеличить минимальную толщину лентикулы с 15 до 30 мкм, что позволяет избежать разрывов лентикулы, а при ее неполном удалении извлечь остатки без дополнительной травматизации роговицы (рис. 1).
Важно было выяснить, насколько изменение стандартного плана операции повлияет на рефракционный эффект и качество зрения пациентов. С этой целью в ходе работы проводилась всесторонняя оценка органа зрения. Для оценки изменений параметров роговицы и зрительных функций всем пациентам до и после операции с кратностью 1 день, месяц и 3 месяца проводилось офтальмологическое обследование, которое включало исследование остроты зрения вдаль без коррекции монокулярно и бинокулярно. Состояние роговицы оценивалось на сканирующем приборе переднего отрезка глаза «Pentacam» (Германия). Оценка биомеханических свойств роговицы осуществлялась на приборе ORA (Ocular Response Analyzer, США). Исследование пространственной контрастной чувствительности проводилось на компьютерном периметре Galaxy (Германия). Субъективная оценка качества зрения оценивалась с помощью стандартных тестов VF-14 по 5-балльной шкале, с помощью анкетирования пациентов. Предлагались 14 ситуаций, встречающихся в повседневной жизни.
В исследование были включены 45 пациентов (90 глаз), оперированных методом Smite. Во всех случаях пациенты имели миопию слабой степени, сочетающуюся с астигматизмом. Острота зрения до операции без коррекции составила в среднем 0,17±0,21, с коррекцией 0,95±0,11, дооперацион-ный сферический эквивалент -2,14±0,6, доопера-ционный цилиндрический компонент варьировал от -0,5 до -2,0 и в среднем составил -1,34 дптр.
Результаты
Монокулярная и бинокулярная некорригирован-ная острота зрения вдаль уже на следующий день после операции составила 0,88±0,09 и 0,94±0,12 (р<0,05) соответственно. Важно подчеркнуть, что повышение остроты зрения происходило постепенно, и максимальный эффект был достигнут к 3 месяцам. При этом острота зрения после операции к трем месяцам достигла и даже в большинстве случаев превосходила значения корригированной остроты в дооперационном периоде.
Большинство исследований состояния роговицы после Smile, представленных в литературе, проводились с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ) с оценкой толщины роговичного лоскута. Наши данные, полученные при обследовании пациентов на ОСТ, также свидетельствуют о том, что фемтосекундные лазеры позволяют создать поверхностный лоскут прецизионно ровный по толщине на всем протяжении [6].
Исследование с помощью трехмерной Шеймп-флюг камеры регистрации оптических свойств роговицы показало некоторое увеличение аберраций высокого порядка, независимо от толщины нейтрально оптического слоя лентикулы. Необходимо отметить, что после операции Smile преломляющая сила роговицы в обеих группах, по данным Pentacam исследований, носила регулярный характер, имела широкую и четкую оптическую зону, а также отличалась выраженной кератотопографиче-ской однородностью.
Это, в свою очередь, и объясняет повышение показателей пространственной чувствительности, как одного из важных характеристик оценки разрешающей способности глаза. У пациентов с миопией и астигматизмом, как до операции, так и в первые сутки после операции значения визокон-трастометрии оставались сниженными в средних и высоких частотах. Исследование контрастной пространственной чувствительности до и после модифицированной операции Smile показало, что уже в первый день произошло повышение как статической (на 10,5%), так и динамической (на 12,3%) контрастной пространственной чувствительности, особенно в области средних и высоких частот [7]. К месяцу наблюдения отмечено значительное повышение данных показателей и к 3 месяцам практически приблизилось к среднестатистическим значениям людей с эмметропией [8, 9].
Достаточно интересная закономерность была выявлена при динамическом обследовании пациентов на приборе ORA до и после операции Smile. Так, показатели корнеального гестерезиса (КГ) до операции соответствовали данным литературы и в среднем составляли около 10,4±0,12, а фактор резистентности роговицы (ФРР) — 8,9±0,12. В первые
Рисунок 1.
Характеристика рекомендуемого роговичного вреза (Цветная иллюстрация на стр. 120)
74 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
сутки после операции было отмечено значительное снижение показателей КГ и ФРР. Однако, уже через месяц наблюдалось повышение показателей КГ на 8,4%, что свидетельствовало об усилении биомеханических свойств роговицы, и к трем месяцам значения достигли в среднем 8,62±0,12 (р<0,05). Постепенное увеличение корнеального гестерези-са роговицы после операции, по нашему мнению, обусловлено особенностями технологии Smile: малым роговичным доступом, увеличением плотности стромы в зоне формирования лентикулы, и полной адаптацией роговичного лоскута.
Кроме оценки полученных зрительных функций, пациентам проводилось субъективная оценка качества зрения. Анкетирование пациентов включало вопросы о возможности и удобстве вождения автомобиля в темное время суток, о времени комфортной работы на компьютере, о переносимости зрительных нагрузок на различном расстоянии. В целом после операции Smile у пациентов с миопией слабой степени, сочетающейся с астигматизмом, субъективная удовлетворенность качеством зрения была высокая и составила 4,94±0,5 из возможных 5.
Необходимо отметить, что так часто встречающиеся оптические феномены Halo и Glare после операции Ласик, практически отсутствовали у пациентов после Smile. Широкая оптическая зона, малый хирургический доступ, отсутствие микрострий и незначительное увеличение аберраций высокого порядка, даже при увеличении на ней траленного оптического слоя, позволяют достичь высоких рефракционных результатов и качества зрения в целом [1, 10].
Было доказано, что увеличение нейтрального оптического слоя не влечет за собой изменение расчетной рефракции, не увеличивает аберрации высоких порядков по сравнению со стандартной технологией, не ухудшает качества зрения пациентов, но позволяет проводить коррекцию зрения у пациентов с более слабой степенью близорукости и астигматизма, избегая многих характерных осложнений [10].
Выводы
Анализ полученных результатов исследования, с использованием предложенных к применению расчетов, позволяет считать фемтосекундную технологию SMILE у пациентов с миопией и астигматизмом эффективным и безопасным методом коррекции аномалии рефракции. Предложенный расчет цилиндрического компонента, увеличение нейтрального оптического слоя и размера доступа дает возможность расширения показаний к использованию технологии. Предложенные нами изменения технологии Smite для коррекции миопии слабой степени, в сочетании с астигматизмом дают высокий рефракционный эффект и исключают возможные осложнения, тем самым позволяя более широко внедрять данную операцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M. Outcomes of small incision lenticule extraction (SMILE) in low myopia // J. Refract. Surg. — 2014. — Vol. 30, №12. — P. 812-818.
2. Netto M.V., Mohan R.R., Sinha S., et al. Stromal haze, myofibroblasts, and surface irregularity after PRK // Exp. Eye Res. — 2006. — Vol. 82, №5. — P. 788-797.
3. Chan J.W., Edwards M.H., Woo G.C., Woo V.C. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis: one year follow up // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, №10. — P. 1774-1779.
4. Khoueir Z., Haddad N.M., Saad A., et al. Traumatic flap dislocation 10 years after LASIK. Case report and literature review // Journal francais d'ophtalmologie. — 2013. — Vol. 36, №1. — P. 82-86.
5. Ivarsen A., Asp S., Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures // Ophthalmology. — 2014. — Vol. 121, №4. — P. 822-8. doi:10.1016/j.ophtha.2013.11.006. Epub 2013 Dec 21
6. Щуко А.Г., Писаревская О.В., Букина В.В., Юрьева Т.Н. Фем-тосекундные технологии в коррекции миопии // Офтальмохирур-гия. — 2014. — №2. — С. 85-91.
7. Клокова О.А., Сахнов С.Н., Пискунов А.В., и др. Качественная оценка результатов операций ReLex (технология SMILE) на основе контрастной чувствительности // Материалы XV Международной научно-практической конференции «Современные технологии ка-тарактальной и рефракционной хирургии». — М., 2014.
8. Поздеева Н.А., Школьник Г.С., Патеева Т.З., Федотова Л.А. Пространственная контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка после различных рефракционно-лазерных операций в раннем послеоперационном периоде // Вестник ОГУ. — 2009. — №12. — С. 115-119.
9. Perez-Santonja J.J., Sakla H.F., Alio J.L. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24, №2. — Р. 183-189.
10. Li M., Zhao J., Shen Y., et al. Comparison of Dry Eye and Corneal Sensitivity between Small Incision Lenticule Extraction and Femtosecond LASIK for Myopia // PLoS One. — 2013. — Vol. 8, №10. — P. e77797.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
