CC BY
41
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В. УДК: 616.14-002.44-07-08
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
EVOLUTION OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VENOUS TROPHIC ULCERS
Karpyshev D.S., Matveev S.A., Masayshvili K.V.
Еще с древних времен человечество было знакомо с венозными трофическими язвами (ВТЯ) нижних конечностей. Их пытались лечить еще в Древнем Египте, о чем свидетельствует мумия с признаками лечения трофических язв, найденная во время раскопок захоронения Mastaba, относящегося к 1595-1580 гг. до н.э. [9]. В древнем папирусе, написанном около 3 700 лет до н.э., сообщается о лечении язв полосками полотна, корпией, медом и жиром [32].
В 500 г. до н.э. Гиппократ различал повязку наложенную (внутреннюю - гиподесмоз), которая «сама излечивает», и налагаемую (наружную - эпидесмоз), которая служит для поддержания исцеляющих средств. Кроме того, Гиппократ применял компрессию, предотвращавшую кровотечение, а также накладывал донниковый пластырь и мед [19].
Цельс и Гален в I веке н.э. считали первопричиной ВТЯ варикозные вены, которые разрушали, коагулировали или перевязывали шелковыми лигатурами, а местное лечение осуществляли известковым пластырем и льняным бандажом.
С наступлением Ренессанса, A. Pare (1510-1590) предложил при ВТЯ удалять варикозно расширенные вены, модифицировав при этом технику экстирпации и лиги-рования подкожных вен предложенную еще P. Aegineta (625-690 гг.) и Albucasis (1013-1106 гг.) [6, 14, 26].
R. Wiseman в 1676 г. связал недостаточность клапанов вен с варикозным расширением. I. Gey и A. Spender в 1868 году установили, что ВТЯ могут возникать не только вследствие варикозной болезни, но и после перенесенного тромбоза глубоких вен [19].
F. Aquapendente (XVI в.) для предупреждения появления язв на голени при расширении вен рекомендовал методическое прижатие бинтом и ношение чулок из собачьей кожи [14; 26].
T. Baynton (1799 г.) для лечения ВТЯ голени предложил пластырную повязку. В конце XIX и начале XX вв. P. Unn (1883-1908 гг.) и его ученики разработали повязку из цинкового клея (Zinc-Leinverband).
В 1876 году J. Weinlichner объявил об успешном лечении ВТЯ с помощью инъекций варикозной вены в области язвы перхлоридом железа [34].
В первой половине XX вв. большое внимание уделялось нейротрофической теории возникновения ВТЯ го-
лени (теория нервизма). Особое значение в образовании ВТЯ отводилось раздражению «трофических» нервных волокон и травме мягких тканей («нейротрофическая теория» - И.П. Павлова, Л.А. Орбели, F. Samuel).
Хорошие результаты в лечении ВТЯ наблюдали некоторые авторы при местном применении различных белков. Б.Э. Певцов (1935) при лечении язв использовал оболочку куриного яйца со слоем белка, В.И. Сазонов и В.М. Мезинов (1937) - пивные дрожжи [8, 24].
А.З. Коздоба (1935) наблюдал хорошие исходы в лечении язв при применении экстрактов желез и органов внутренней секреции. Автор рекомендовал применять экстракты как внутривенно, так и накладывать непосредственно на язвы в смеси с мазями.
A.Б. Пусинов (1943) и Ч.С. Горозиани (1953) для местного лечения ВТЯ широко применяли повязки с кровью. По их мнению, клеточные элементы крови участвуют в процессе регенерации, а продукты их распада являются слабыми раздражителями нервной системы.
В первой половине ХХ в. широкое распространение также получил закрытый способ лечения ВТЯ при помощи различных повязок, действие которых заключается не только в легком сдавлении конечности, но и в создании биологической среды для раны за счет задержки тепла и влаги. Б.В. Огнев (1941), Г.П. Сахаров (1945) высказали предположение о накоплении под повязкой на гнойных ранах бактериофага и появлении активных биологических веществ, выделяемых лейкоцитами. В настоящее время этот факт объясняется распадом лейкоцитов и освобождением лизосомальных ферментов [20].
B.П. Филатов (1933) высказал теорию биогенных стимуляторов, согласно которой в изолированных животных и растительных тканях, находящихся в неблагоприятных условиях, образуются биологически активные вещества, оказывающие неспецифическое стимулирующее влияние на функции организма. В результате адаптации ткани вырабатывают биогенные стимуляторы. В.П. Филатов, наблюдая хороший результат от подсадки роговицы при ее воспалении, решил применять консервированные ткани и для лечения других заболеваний, а в 1939 году Л.Т. Шму-льян описал излечение язв пересадкой консервированной кожи по Филатову. Тканевую терапию по В.П. Филатову с успехом применяли многие авторы вплоть до конца ХХ века [4, 7, 8].
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В. ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
На основании учения о парабиозе Н.Е. Введенского и А.А. Ухтомского и собственных экспериментальных данных С.П. Протопопов (1950) пришел к выводу, что нервы в области гнойной раны или язвы находятся в состоянии парабиоза, т.е. своеобразного возбуждения. После введения новокаина в нерв центральнее раны через 1 час 30 минут автор наблюдал появление электрических рядов на большом его участке. Автор также установил, что слабый раствор новокаина обладает антипарабиотическим действием на нерв. Исходя из этого, он рекомендовал применять новокаиновые блокады при лечении язв как временную химическую невротомию, а выключение нервов хирургическим способом [невротомия, симпатэктомия] считал необоснованным [20].
К.М. Парпиев (1959) пришел к выводу, что при глубоких рубцовых язвах внутриартериальное введение новокаина не дает заживления.
F.Russell и соавторы (1962) показали, что новока-иновая блокада симпатических узлов увеличивает ток крови в стопах здоровых людей, а у больных с ВТЯ на почве нарушения периферического кровообращения эффекта не дает.
Успех в лечении трофических язв Н.А. Гончаров (1961) отмечал от внутримышечного введения 2,55% раствора гексония, а Л.С. Мусаелян (1960), С.И. Каль-ницкий и В.Н. Федаш (1963) - от подкожного введения кислорода.
В середине ХХ в. теория тканевой терапии не теряла своей актуальности, для лечения ВТЯ с целью стимулирующего действия некоторые авторы применяли гомотрансплантацию на язвы. Так, Н.Н. Кукин (1940) использовал трупную консервированную кожу, Т.Н. До-щатова (1947) - консервированный сальник, А.Н. Окулова (1948, 1950) - свежую плаценту. Эти авторы отмечали хорошее заживление небольших язв [20].
Некоторые авторы для местного лечения ВТЯ использовали гетеротрансплантаты. Так, А.И. Черномордик (1957), применяя консервированную гетерогенную кожу из вымени крупного рогатого скота, получил заживление язв у 63,2% больных в сроки от двух недель до трех месяцев.
С.М. Луценко и А.С. Калугин (1965), используя аппликацию консервированной брюшины крупного рогатого скота (3-4 раза в месяц), после вакуумирования ВТЯ, получили рецидивы у трех из 18 больных в сроки от одного года до двух лет.
G. Winter (1962) и H. Maibach (1963) предложили теорию влажного заживления ВТЯ. Её основой является создание благоприятного климата, схожего с естественным, сохранение функции локального клеточного иммунитета [42].
В конце XIX - начале XX века были сформулированы основные принципы выполнения оперативных вмешательств на поверхностных венах при варикозной болезни и ее осложнениях.
O. Madelung (1884) иссекал пораженные вены и их притоки через длинный разрез на бедре и голени; N.Shede (1893), T. Wenzel, G. Rindfleisch (1908) выполняли циркулярные разрезы голени до глубокой фасции, рассекая и перевязывая все вены; F. Trendelenburg (1860) и А.А. Тро-янов (1888) предложили оперативный метод перевязки большой подкожной вены на бедре. Устранение горизонтального и вертикального рефлюксов на подкожных и перфорантных венах достигается разнообразными оперативными вмешательствами, которые разрабатывались и улучшались многими хирургами (А.А. Троянов, 1899; М.М. Дитерихс, 1911; O. Madelung, 1884; F. Trendelenburg, 1890; W. Babcock, 1907 и др.).
D. Felder, W. Babcock (1907) предложили удалять вены специальным зондом с оливами, который вводился в просвет вены; В.С. Мжельский (1960) пересекал подкожные вены на короткие сегменты с помощью капроновой нити, проведенной вокруг вены [26].
Важное патогенетическое значение имеют перфо-рантные вены голени, в том числе медиальной ее поверхности. Анатомию и технику лигирования перфорантных вен досконально описали R. Linton (1938 г.), H. Dodd и F. Cockett (1956 г.). Важное практическое значение для лечения ВТЯ имели работы по топографической анатомии, диагностике надлодыжечных перфорантных вен и разработанные на этой основе классические эпи- и суб-фасциальные доступы для их перевязки [13].
T. Murphy, D. Ring (1955) для радикальности пересечения коммуникантных вен использовали задний субфасциальный доступ [26].
По данным многих авторов, при больших ВТЯ (более 5-8 см в диаметре) одного вмешательства на подкожных и перфорантных венах оказывается недостаточно и их целесообразно комбинировать с кожно-пластическими операциями. Основоположником таких операций по праву следует считать J.Romans (1916, 1917). Широкое применение комбинированные операции получили во второй половине XX в. Отмечена их высокая эффективность, особенно у больных с ВТЯ. Стойкое излечение ВТЯ составляет до 84% [20].
Одним из радикальных способов ликвидации пер-форантного рефлюкса стала надфасциальная перевязка перфорантных вен по Кокетту (F. Cockett, 1953). Вместе с тем, данный метод у больных с ВТЯ приводил к частому возникновению послеоперационных гнойно-нектроти-ческих осложнений в зоне измененной кожи и подкожно-жировой клетчатки [16].
Ряд авторов указывают на роль фасции голени в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей, подчеркивая, что ослабление фасции ведет к нарушению работы мышечно-венозной помпы. С целью ликвидации релаксации фасции голени O.Askar (1965) рекомендовал операцию пликации глубокой фасции голени.
Противники данной тактики (В.С. Савельев, 1972; А.А. Клемент, А.Н. Веденский, 1976 и др.) считают более целесообразным применение эластического
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
бинта (чулка), который обеспечивает необходимую компрессию поверхностных вен и в меньшей степени - глубоких.
Считая основным механизмом патогенеза пост-тромботических ВТЯ клапанную недостаточность глубоких вен, еще одним направлением в лечении являются оперативные вмешательства на глубоких венах. Для предотвращения патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные по несостоятельным комму-никантным венам и коррекции гемодинамики глубоких вен дистального отдела конечности А.Н. Веденский (1986) предложил операцию обтурации задних большеберцовых вен нижней трети голени. В результате данной операции улучшается эффективность деятельности малой подкожной вены голени, устраняется ретроградный кровоток по расширенным надлодыжечным перфорантам и по расширенным задним большеберцовым венам в плантарные вены стопы [7].
В наши дни для устранения рефлюкса крови по подкожным венам используются хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом и позапрошлом веках: операция Троянова- Тренделенбурга, операция Бебкокка и удаление стволов магистральных притоков (операция Нарата). Несмотря на радикальность данных операций, следует отметить нередко возникающие после них осложнения в виде повреждения подкожных нервов, лимфатических коллекторов, обширных гематом в канале большой подкожной вены бедра, сопровождающихся длительным периодом и частыми рецидивами ВТЯ: у 14% пациентов через год, у 20% через 2 года и у 26% через 3 года [30].
С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования появилась возможность выявить фактические границы рефлюксов в магистральных подкожных в енах, что позв олило ограничиться удалением лишь пораженных венозных сегментов с несостоятельным клапанным аппаратом.
Консервативное лечение ВТЯ является подготовкой к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний - единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива.
Начиная с середины 80-х годов XX в., консервативное лечение ВТЯ включило в себя ряд направлений:
1. Компрессионную терапию - эластические бинты короткой и средней растяжимости или трикотаж 2-3 степени компрессии;
2. Прерывистую пневмокомпрессию [27];
3. Медикаментозное лечение (антибиотики широкого спектра действия, поливалентные флеботоники, анти-оксиданты) [11];
4. Местное лечение (обработка трофических язв антисептическими растворами, мазевые повязки, раневые покрытия) [11; 27];
5. Физиотерапевтическое лечение (лазерная, магнитная, ультразвуковая высокочастотная терапия, оксигено-баротерапия) [20].
Компрессионная терапия - это один из основных методов консервативного лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) . До 50-х годов XX в. эластические бинты оставались практически единственным средством компрессионного лечения. С середины прошлого века стал широко применятся лечебный трикотаж [15, 29].
Лечение ВТЯ в 90-е годы претерпевает ряд изменений. М.И. Кузин в 1990г. ввел в практику теорию фазно-сти раневого процесса, согласно которой качественный состав лекарственных форм, применяемый при лечении ран, определяется характеристиками раневого процесса ( ф аз ами выраженности в оспалительных изменений, особенностями экссудата, наличием некротических тканей) и состоянием иммунитета [36]. М.И. Кузин (1990) выделил 3 фазы раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в I фазе (воспаления, экссудации), должны способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая условия для последующей репарации. Местное лечение во II фазе раневого процесса должно оказывать стимулирующее действие на репара-тивные процессы в ране и защищать рану от вторичной инфекции [3]. В III фазе - фазе организации рубца и эпи-телизации - местное лечение направлено на завершение заживления ран и дифференцировки эпидермиса.
Лекарственные средства, появившиеся в конце ХХ века и используемые до настоящего времени, не всегда обеспечивают желаемый результат. Многие дезинфицирующие средства тормозят процессы регенерации. Лечение при использовании таких средств затягивается на многие месяцы и даже годы, частота рецидивов в случае заживления достигает 70-82%, а ремиссия продолжается не более 1-2 лет [12, 46].
Учитывая объективные трудности в реализации этого метода, ряд специалистов [41] рекомендуют лечение механическим очищением ВТЯ посредством ежедневного промывания язвы проточной водой с антисептическим мылом или теплым физиологическим раствором.
На сегодняшний день хирургические вмешательства при ВТЯ представлены следующим образом:
1) «классические» операции, направленные на устранение горизонтального и вертикального рефлюксов;
2) комбинированные операции (операции на венах в комбинации с кожно-пластическими операциями);
3) малоинвазивные оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургической технологии (SEPS);
4) эндовенозная лазерная и радиочастотная облитерация;
5) склерооблитерация подкожных и перфорантных вен.
В последние годы для устранения вено-венозного реф-люкса по перфорантным венам предлагается их деструкция через миниразрез длиной 1-2 мм вне зоны трофических расстройств с помощью инструментов для минифлебэкто-мии [18, 38], либо пунктируя их специальным устройством, соединенным с диатермокоагулятором [10].
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В. ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Одними из современных способов ликвидации венозного рефлюкса является склеротерапия, эндове-нозная лазерная или радиочастотная облитерация [35]. Ряд авторов используют склеротерапию как элемент комбинированного лечения [17], другие - в пределах вари-козно расширенных вен в зоне ВТЯ [25] или применяют эхосклерооблитерацию перфорантных вен и подкожных стволов [5]. Описаны хорошие результаты эхосклероте-рапии даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены с использованием техники foam-form, заключающейся во вспенивании склерозанта с помощью специального приспособления [2, 37]. J. Bergan и соавт. (2006) считают foam-form склеротерапию альтернативой хирургическому лечению.
В.Ю. Богачев и соавт. (2004) по поводу открытых ВТЯ выполняют этапные, радикальные, паллиативные и расширенные операции. Последние подразумевают коррекцию венозного кровотока и иссечение тканей, подвергшихся склерозу, с одномоментной аутодермопластикой.
Другие исследователи [44] иссекают ВТЯ с последующей аутодермопластикой без предварительной коррекции венозного кровотока, но с обязательной компрессионной терапией в послеоперационном периоде.
Значение аутодермопластики, особенно у пациентов с обширными ВТЯ, трудно переоценить. Вместе с тем, применение этого метода как самостоятельного не нашло должного числа сторонников из-за большого количества рецидивов язв [16, 28]. Показано, что такая практика хоть и способствует заживлению язвенного дефекта в 88% случаев, в 49% наблюдений дает рецидив язвы через 4 месяца после операции.
Л.А. Блатун и соавт. (2000) считают основной причиной отторжения кожных трансплантатов при аутодермо-пластике устаревшую профилактику и лечение гнойных осложнений, вызванных аэробной и анаэробной флорой, в частности P.aeruginosa. Чувствительность госпитальных штаммов S.aureus, P.aeruginosa, E.coli к антисептикам недостаточна для подавления их активности. Формирование устойчивости микроорганизмов к широко используемым в клиниках препаратам диктует необходимость внедрения новых групп средств для местного лечения с широким спектром активности не только в отношении аэробного, но и анаэробного компонента, строго соответствующих фазе раневого процесса.
По мнению V. Falanga (2002) стратегия местного лечения ВТЯ прошла 3 эволюционных этапа.
I этап связан с работами G.Winter (1962) и H. Maibach (1963), предложивших теорию влажного заживления ВТЯ. Её основой является создание благоприятного климата, схожего с естественным, стимуляция аутолитического очищения раны. Под действием влажной среды происходит активация гидролаз, которые расщепляют фибрин и некротические ткани с последующей репарацией [47].
В качестве альтернативы традиционным повязкам были предложены раневые покрытия, создающие необходимые условия: поддерживающие определенную тем-
пературу, рН и влажность среды, сорбцию избыточного экссудата; обеспечивающие газообмен и препятствующие вторичному инфицированию [39].
II этап, начавшийся более 30 лет назад и продолжающийся до настоящего времени, связан с открытиями в области генной инженерии и включает местное применение различных факторов роста и биосинтетических аналогов кожи. Тромбоцитами синтезируются факторы роста, улучшающие заживление ран с помощью внешней и внутренней секреторной активности. К ним относятся: полученный из тромбоцитов фактор роста (PDGF), фактор ангиогенеза (PDAF), трансформирующий фактор роста бета (TGFb), инсулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста эндотелиальных клеток (PD - ECGF) [21].
PDGF - один из важных модуляторов заживления ран, индуцирующий увеличение клеточных группировок макрофагов и фибробластов, а также ускоряющий формирование и ремоделирование межклеточного матрикса. Он успешно применяется при диабетических и венозных язвах. В то же время, в реальной флебологической практике широкое использование факторов роста ограничивает их высокая стоимость.
III этап связан со стратегией обработки «основания раны» - Wound Bed Preparation [33], целью которой является перевод хронической раны в острую путем удаления некротических компонентов и фенотипиче-ски измененных краев и основания язвы (как следствие длительного лечения). По мере очищения поверхности язвы от фибрина и некротических тканей начинается миграция клеток, регенерация кровеносных сосудов и формирование грануляционной ткани.
Эффективным способом препарирования раневого ложа при лечении ВТЯ является Larval (личиночная) терапия. Личинки зеленых мушек Lucilia sericata секретируют ферменты, растворяющие некротические ткани и все известные микроорганизмы. В современной литературе эту методику называют «биохирургией», подчеркивая ее высокую эффективность и атравматичность [45].
Роль системной фармакотерапии в лечении ВТЯ, несмотря на ее широкое применение в практике российских хирургов, остается спорной. Ряд авторов [23, 43] отметили ускорение заживления ВТЯ посредством применения производных микронизированного диосмина. Высокая эффективность данного вещества обусловлена его воздействием на основные звенья патогенеза ХВН: повышением тонуса вен, улучшением лимфодренажной функции и микроциркуляции [40]. Другие современные флеботропные препараты, широко применяющиеся при лечении ХВН (препараты на основе конского каштана и кверцетина) у пациентов с ВТЯ, изучены недостаточно.
Анализ литературы, посвященный хирургическому и консервативному лечению трофических язв голени при варикозной болезни, свидетельствует о том, что эта проблема еще далека от своего окончательного разрешения. Совершенно очевидно, что необходима разработка новых видов оперативных вмешательств и способов местного лечения.
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
Литература
1. Блатун Л.А., Светухин А.М., Митин В.В. Современные йодофоры в лечении и профилактике гнойно-воспалительных процессов // Врач - 2000. - №12.
- С. 22-25.
2. Богачев В.Ю., Золотухин И.А., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Фле-босклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «foam-form» // Ангиология и сосудистая хирургия
- 2003. - Т. 9, № 2. - С. 81-85.
3. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв // Журнал «Гедеон Рихтер» в СНГ - 2000. - № 2. - С. 58-60.
4. Васютков В.Я. Трофические язвы стопы и голени. - М., 1993. - 160 с.
5. Васютков В.Я., Соколов А.А. Критическая оценка флебосклерозирующей терапии расширенных вен нижних конечностей // Материалы пятой конференции Ассоциации флебологов России - М., 2004. - С. 169-170.
6. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. - Л.: Медицина,1983. - 208 с.
7. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с.
8. Гостищев В.К., Хохлов А.М. К патогенезу и хирургической тактике при язвенной стадии варикозной болезни нижних конечностей // Вестн. хир. - 1984.
- Т. 133, № 8. - С. 59-63.
9. Даудяйрис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. -М.: Медицина, 1984. - 192 с.
10. Кайдорин А.Г., Руденко В.С., Стародубцев В.Б., Прохоров Ю.М. Роль пункционной электродеструкции в лечении венозных трофических язв // Материалы третьей конференции Ассоциации флебологов России - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 66-67.
11. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Гриненко Т.Ф., Алекперова Т.В. Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторно-по-ликлинических условиях. Методические рекомендации под ред. В.С. Савельева
- М.: Издательство НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - 20 с.
12. Кириенко А.И., Богданец Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала Воскопран для местного лечения венозных трофических язв во II-III стадиях раневого процесса // Хирургия - 2003. - № 9. - С. 38-40.
13. Клемент А.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. - Л.: Медицина, 1976. - 295 с.
14. Ковнер С. История медицины. - Киев, 1878. - 582 с.
15. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Микропенная склеротерапия варикозной болезни вен нижних конечностей // Сб. материалов седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области.
- М., 2007. - 74 с.
16. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. - М., 2001.
- 160 с.
17. Мартемьянов С.В., Есипенко В.В., Иванов А.А., Азаров Е.А., Кутищев Ю.В. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» - М., 2003. - 211 с.
18. Матюшенко А.А., Васильев В.Е., Пышаков Г.А. Нетелевизионная дистанционная субфасциальная диссекция перфорантных вен голени из мини-доступа // Материалы второй конференции Ассоциации флебологов России - М.,1999.
- 168 с.
19. Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. -М.: Медицина, 2002. - 467 с.
20. Никитин Г.Д., Караташев И.П., Рак А.В., Линник С.А., Аверюшкин А.В., Кравцов Д.В., Делиев Б.И. Пластическая хирургия хронических и нейротро-фических язв. - СПб., 2001. - 192 с.
21. Оболенский В.Н., Ермолова Д.А., Применение тромбоцитарных факторов роста и коллагеновых биопрепаратов в лечении больных с хроническими трофическими язвами различной этиологии // Журнал имени Н.И. Пирогова
- 2012. - Т.5. - C. 42-47.
22. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М.: Медгиз, 1972. - 440 с.
23. Савельев В.С., Покровский А.В., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Сапелкин С.В., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А., Тимина И.Е., Голованова О.В., Журавлева О.В., Кузнецов А.Н. Системная терапия венозных трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия - 2002. - Т. 8, № 4.
- С. 47-52.
24. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. - СПб.: Гиппократ, 1995. - 94 с.
25. Серажитдинов А.Ш., Фокин А.А., Владимирский В.В., Гужин В.Э. Микро-склеротерапия в лечении трофических язв нижних конечностей при посттром-
бофлебитической болезни // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии - 2006. - № 3. - С. 145-148.
26. Тальман И.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. - Л.: Медгиз, 1961. - 141 с.
27. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.: Берег, 1999. - 128 с.
28. Abisi S., Tan J., Burnand K.G. Excision and meshed skin grafting for leg ulcers resistant to compression therapy // Dr. J. Surg. - 2007. - 94(2). - Р. 194-197.
29. Abu-Own A., Sarin S. Compression treatment in venous disease // Microcirculation in venous disease - Landes: Bioscience, 1998. - Р. 175-200.
30. Barwell J.R., Taylor M., Deacon J. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long-term reccurence rate in chronic venous leg ulcers // Eur. J.Vasc.Endovask.Surg. - 2000. - Oct. 20(4). - Р. 363-368.
31. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam // Cardiovasc. Surg. J.
- Torino, 2006. - Vol. 47, № 1. - Р. 9-18.
32. Breasted J.H. The Edwin Smith Surgical Papyrus: Hieroglyphic Transliteration, Translation and Commentary // New-York Historical Society - 1922. - P. 9-30.
33. Falanga V. Wound Bed Preparation and the role of Enzymes: a case for multiple actions of therapeutic agents // Wounds: a compendium of clinical researchand practice
- 2002. - № 2. - Р. 47-57.
34. Fegan W.G. Varicose veins. - London, 1967. - p. 147.
35. Forrestal M.D., Moeller M.R., Harp J.J. Endovenous laser ablation of the great saphenous vein in the presence of leg ulcers // UIP World Congress Chapter Meeting - 2003. - p. 63.
36. Friedman S.J., Su W.P. Management of leg ulcers with hydrocolloid occlusive dressing // Arch Dermatol - 1984. - Vol. 120. - Р. 1329-1336.
37. Frullini A., Gavezzi A. Echosclerose par mousse de tetradecyl-sulfate de sodium et de polidocanol: deux annees d'experience // Phlebologie - 2000. - № 53. - Р. 431-435.
38. Gorren G., Yellin A. Minimally invasive surgery varicose veins: limited invaginated stripping and tributary (hook) stab avulsion // Ann.Vasc.Surg. - 1995. - № 9. - Р. 401-414.
39. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W. et. al. Management of leg ulcers // Curr. Probl.Dermatol.Basel.Karger. - 1999. - №27. - Р. 4-7.
40. Ibegbuna V. et.al. Venous elasticity after treatment with Daflon 500 mg // Angiology
- 2000. - № 48. - Р. 45-49.
41. Koksal C., Bozkurt A.K. Combination of hydrocolloid dressing and medical compression stocking versus Unnas boot for the treatment of venous leg ulcers // Swiss Med Weekly - 2003. - № 133. - Р. 364-368.
42. Mulder G., Jones R., Cederholm-Williams S., Cherry G., Ryan T. Fibrin cuff lysis in chronic venous ulcers treated with a hydrocolloid dressing // Int. J. Dermatol.
- 1993. - № 32. - Р. 304-306.
43. Roztocil K., Stavrtinova V., Strejcek J. Efficacy of a 6-months treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency // Int. Angiolog. - 2003. - № 31. - Р. 22-24.
44. Schmeller W., Roszinski S. Surgical removal of ulcer and lipodermatosclerosis followed by split-skin grafting (shave therapy) yields good long-term results in "nonhealing" venous leg ulcers // Act. Derm. Venerol. - 2000. - № 80(4). - Р. 267-271.
45. Wayman J., Nirojogi V., Walker A., Sowinski A., Walker M. The cost of effectiveness of larval therapy in venous ulcers // J. of tissue viability - 2000. - 10(3).
- Р. 91-94.
46. Werner-Schlenzka H., Kuhlmann R.K. Treatment of venous leg ulcers with topical iloprost: a placebo controlled study // Vasa - 1994. - № 23. - Р. 145-150.
47. Witkowsky J.A., Parish L.C. Debridement of cutaneous ulcers: medical and surgical aspects // Clin. Dermatol. - 1991. - № 9. - Р. 585-591.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
