CC BY
28
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. УДК: 616.14-002.44-08-039.73/57-053.9
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Образование трофических язв венозной этиологии у пациентов пожилого и старческого возраста представляет собой сложный процесс. Ввиду сопутствующей патологии и общей низкой регенераторной способности у этой категории пациентов лечение трофической язвы представляет собой трудную задачу. Однако, правильно подобранное консервативное лечение позволяет успешно решать данную проблему не только в стационарных условиях, но и на амбулаторном этапе.
Ключевые слова: венозная трофическая язва, лечение геронтологиче-ских пациентов в амбулаторных условиях, варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность.
AMBULATORY TREATMENT OF GERONTOLOGICAL PATIENTS WITH VENOUS TROPHIC ULCERS
Matveev S.A., Stoyko Yu.M., Masayshvili K.V., Karpyshev D.S.
Venous ulcers development in elderly patients is a complex process. Due to comorbidities and overall low regenerative capacity in these patients the treatment of venous ulcers is a difficult task. However, correctly chosen conservative treatment can successfully solve the problem of outpatient.
Keywords: venous trophic ulcers, ambulatory treatment of gerontological patients, varicose disease, chronic venous insufficiency.
Введение
Трофические язвы являются осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. У лиц пожилого возраста частота трофических язв достигает 4-5% [5, 8]. В Российской Федерации не менее 3 миллионов человек страдают трофическими язвами венозной этиологии [4]. Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются причиной бытовых и косметических неудобств. Нередко пациенты испытывают боль, страх перед физическими нагрузками, боязнь повредить нижнюю конечность, так как минимальная травма способна привести к быстрому прогрессированию патологического процесса. Эта патология приводит к социальной дезадаптации пациентов, увеличивают сроки нетрудоспособности и снижают качество жизни больных [3, 9]. Трофические язвы венозной этиологии составляют более 52% от всех язв нижних конечностей [10, 11]. Лечение ВТЯ нижних конечностей, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста как правило, длительно и нередко приводит к инвалидности.
Не случайно высказывание Е.С. Арнольди «Ulcus cruris venosus crux medicorum: венозные язвы голени - крест медицины» остается актуальным и по сей день [1, 2, 7].
Материалы и методы исследования
В настоящей работе представлен опыт амбулаторного лечения больных пожилого и старческого возраста с ВТЯ, которым проводилось комплексное лечение с применением раневых покрытий на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки, а также оценена эффективность препарата «антистакс» в состав которого входят активные
флавоноиды кверцетина глюкуронид и изокверцетин. Критерием данной терапии являлась динамика отечного синдрома, одного из существенных факторов в генезе трофических расстройств. В исследование было включено 104 пациента. Среди них 49 женщин, 55 мужчин. Средний возраст обследуемых больных составил 81,03 ± 0,61 (минимум - 71 год, максимум - 92 года). Средний возраст мужчин - 81,81 ± 0,75 (минимум - 73 года, максимум
- 92 года). Средний возраст наблюдавшихся женщин
- 80 ± 0,89 (минимум - 71 год, максимум - 91 год). Причинами ВТЯ стали: варикозная болезнь - 41 человек, посттромботическая болезнь (ПТБ) - 63 человека. Амбулаторная хирургическая помощь осуществлялась на базе поликлиник ФСБ России и НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Длительность существования ВТЯ составляла от 3 месяцев до 11 лет. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Для оценки скорости заживления ВТЯ были применены планиметрические методы исследования. С помощью цифрового фотоаппарата производилась съемка язвенного дефекта с приложенной к нему линейкой. В последующем высчитывалась площадь раневой поверхности в первый день начала лечения, через 3 недели и спустя 6 недель.
Арифметический подсчет уменьшения площади язвенного дефекта производился на основе формулы [6]:
т= х100%, (1) Sxf
где ББ - процент уменьшения площади язвы; 5 - площадь язвы в начале лечения, см2; Б - площадь язвы при повторном измерении, см2; 1 - временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.
16
Оценка динамики отечного синдрома производилась путем измерения маллеолярного объема (окружности голени) с помощью специального прибора «Легометр». Окружность голени измерялась с обеих сторон строго на 2 см выше лодыжек после 10 минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Легометрия производилась каждому исследуемому пациенту в первый день от начала лечения, спустя 6 и 12 недель. Исследование объема голеней на одном и том же уровне позволило оценивать эффективность проводимого лечения в динамике. Арифметический подсчет уменьшения показателей маллеолярного объема производился с помощью модернизированной нами формулы 1:
МБ --
в-Б,) Sxt
X 100% ,
(2)
где МБ - процент уменьшения маллеолярного объема; 5
- длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см; Б - длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см; 1 - временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.
Для местного лечения язвы использовали раневые покрытия на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки, поверх них накладывался эластический бинт короткой степени растяжимости. Перевязки осуществляли каждые 3-4 суток. Раневое покрытие на основе альгината Са2+ - повязка из натуральных кальциево-альгинатных волокон, полученных из коричневых водорослей. Данное раневое покрытие использовали в виде тампонов в фазе экссудации и грануляции. Раневое покрытие на основе полиуретановой пленки
- полупроницаемое прозрачное пленочное покрытие использовалось в качестве фиксирующей повязки на основе полиуретана. Это покрытие дополнительно создавало в ране влажную среду, препятствовало проникновению жидкостей и микроорганизмов в рану извне, не нарушая при этом тепло- и газообмен. В качестве медикаментозной терапии использовался биофлаваноид кверцетин (экстракт из красных листьев винограда). Он содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуро-нид и изокверцетин. Кроме флеботропного действия кверцетин обладает положительным воздействием на лимфатический дренаж [4]. Препарат назначали по 0,36 г 2 раза в день в 14.00 и 18.00 перед приемом пищи на протяжении 12 недель. В исследовании принимали участие пациенты с ВТЯ: в группе № I (52 человека) в комплексном лечении применялся препарат на основе кверцетина, в группе № II (52 человека) флеботропная терапия не проводилась.
Результаты комплексного лечения геронтологических больных с ВТЯ и их обсуждение
Чаще всего ВТЯ развивались при окклюзивных изменениях глубоких вен голени - 31 пациент (29,8%) и 25
пациентов (24%) глубоких вен бедра, что составляло более половины от общего числа исследуемой группы больных (рис. 1). Наличие расширенных и несостоятельных над-лодыжечных перфорантых вен отмечалось у 30 (28,8%) человек. Патологический венозный рефлюкс в БПВ имелся у 8 (7,7%) человек, в МПВ - у 5 (4,8%).
Таким образом, 1 место среди причин формирования ВТЯ занимали окклюзивные изменения глубоких вен (53.8%), 2 место - патологически измененные перфо-рантные вены (28,8%).
Скорость снижения отека нижней трети голени на конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 0,93 ± 0,37% в неделю, а в контрольной - 0,42 ± 0,31% в неделю (р < 0,001). К 12-й неделе показатели скорости уменьшения отека по отношению к началу лечения снижались в обеих группах и составили 0,69 ± 0,3% в основной и 0,39 ± 0,24% в контрольной группе (р < 0,001). Динамика снижения маллеолярного отека на нижней конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе, в среднем, составляла 5,6 ± 2,25% объема в основной и 2,51 ± 1,86% - в контрольной группе (р < 0,001), а к 12-й неделе отек в среднем уменьшалась на 8,33 ± 3,55% в основной группе и на 4,68 ± 2,84% в контрольной группе (р < 0,001) (рис. 2).
В основной группе к концу 12 недели отек нижней трети голени, имевшей ВТЯ, полностью отсутствовал у 46% (23 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 14% (7 человек) основной группы. При этом в контрольной группе динамика показателей имела обратную зависимость: отек отсутствовал полностью у 6% (3 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 60% исследуемых (30 человек) (табл. 1).
Венозная патология
29,80%
28,80%
7,70%
3,80%
| 0,96%
11Г
I I
I I
Гл. вены голени I
Гл.вены бедра I
БПВ I МПВ
БПВ (рефлюкс) МПВ (рефлюкс) Перфорант
Рис. 1. Процентное соотношение венозной патологии, выявленной при УЗАС
17
8,33 ± 3,55
6 неделя
12 неделя
неделя лечения
I ■ основная группа I ■ контрольная группа
10,86 ±4,93
19,24 ±5,36
3 неделя 6 неделя
Ср < 0,001) (р < 0,01)
недели лечения
основная группа контрольная группа
Рис. 2. Средний процент уменьшения отека у больных разных групп
Рис. 3. Скорость заживления язв (% в неделю) у больных разных групп
Табл. 1. Динамика отека голени в разных группах пациентов (относительно нижней конечности без ВТЯ)
Табл. 2. Результаты лечения больных с ВТЯ в разных группах
основная контрольная группа
основная контрольная группа
группа группа площадь язвы уменьшилась более, чем на 46 28
отек полностью отсутствовал 46 6 80%
отек сохранился на уровне менее 5% 40 32 площадь язвы уменьшилась более, 22 24
отек сохранился на уровне 5% и более 14 60 чем на 50%, но менее чем на 80%
отек увеличился 0 2 площадь язвы уменьшилась менее, чем на 50% 26 44
площадь язвы не изменилась / увеличилась 6 4
Скорость заживления ВТЯ к 3-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 12,3 ± 7,79% в неделю, а в контрольной - 8,78 ± 6,34% в неделю (р < 0,001). К 6-й неделе показатели скорости заживления по отношению к началу лечения практически равнозначно снижались в обеих группах: до 10,86 ± 4,93% в основной и 9,24 ± 5,36% в контрольной, р < 0,01 (рис. 3).
К 3-й неделе площадь ВТЯ уменьшалась и, в среднем составляла 36,9 ± 23,4% от первоначальной в основной и 26,4 ± 19,0% - в контрольной группе (р < 0,001). К 6-й неделе язвы эпителизировались на 65,2 ± 29,6% в основной и на 55,4 ± 32,2% - в контрольной группе, р < 0,001 (рис. 4).
Таким образом результаты лечения ВТЯ в основной и контрольной группах были следующими (табл. 2).
Предложенная схема комплексного амбулаторного лечения геронтологических больных, включающая использование раневых покрытий на основе альгината кальция и медикаментозное лечение кверцетином, в общем показала хорошую переносимость и достаточную эффективность.
Выводы
1. Включение в комплексное амбулаторное лечение больных пожилого и старческого возраста с ВТЯ медикаментозного компонента на основе препарата кверцетина способствует уменьшению отека, подтверждаемого снижением маллеолярного объема. На 6-й неделе лечения динамика уменьшения отека
65,18 ±29,59
¡,43 ±32,18
I I
3 неделя 6 неделя
недели лечения
основная группа
контрольная группа
Рис. 4. Процент заживления язв у больных разных групп
составляла 5,6 ± 2,25% объема (р < 0,001), а к 12-й неделе отек в среднем уменьшалась на 8,33 ± 3,55% (р < 0,001).
2. Раневые покрытия на основе альгината Са2+ и поли-уретановой пленки в этой группе больных показали достаточную эффективность в эпителизации язвенного дефекта при отсутствии побочных эффектов. К 3-й неделе лечения трофические язвы уменьшались по площади на 36,9 ± 23,4%, а к 6-й неделе - на 65,2 ± 29,6% (р < 0,001).
18
Литература
1. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента // Флеболимфология, 1997. - С. 1-3, 5.
2. Баткаев Э.А. Лечение трофических язв венозной этиологии у больных пожилого возраста // Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии: материалы Всеросийской научнопрактической конференции. - М., 2000. - 40 с.
3. Богданец Л.И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы // Российский медицинский журнал. Хирургия. Урология. - 2010. - №17.
4. Ларинов М.В., Обыденнов С.А., Хафизьянова Р.Х. Патогенез развития хронической венозной недостаточности и основные направления лечебной тактики // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т. 85 (6).
5. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы // Флебология. - М.: Медицина, 2001. - С. 519-551.
6. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Consilium medicum. Приложение. - 2001. - С. 28-31.
7. Хохлов А.М. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофической язвой: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М.,1989. - 40 с.
8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. - М.: Шико, 2013. - 312 с.
9. Bosanquet N. Costs of venous ulcers: from maintenance therapy to investment programmes // Phlebology. - 1992. - Vol. 7. - P. 44-46.
10. Franks P.J. Bonsanquet N., Brown D. Perceived health in a randomized trial of single and multilayer bandaging for chronic venous ulceration // Phlebology. - 1995. - Vol. 1. - P. 17-19.
11. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W. et al. Management of leg ulcers // Curr. Probl. Dermatol. Basel. Karger. - 1999. - Vol. 27. - P.4-7.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Карпышев Д.С.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова г. Москва тел.: +7 (916) 984-17-92 e-mail: dkarpyshev@yandex.ru
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 3 19
