CC BY
16
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
УДК 616.14-007.64-07-053.9
CONTEMPOPARY GLANCE AT AMBULATORY TREATMENT OF GERONTOLOGICAL PATIENTS WITH VENOUS TROPHIC ULCERS
Karpyshev D.S., Matveev S.A., Masayshvili K.V.
Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. Среди лиц пожилого возраста частота трофических язв возрастает, достигая 4-5% [6, 8]. В РФ этим заболеванием страдают около 3 млн. человек [5].
Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются наиболее тяжелой формой ХВН, осложняющей варикозную и пост-тромботическую болезни (ПТБ) нижних конечностей. Они составляют более 52% от всех язв нижних конечностей [10, 11]. Наличие ВТЯ приводит к социальной дезадаптации пациентов, увеличивает сроки нетрудоспособности и снижает качество жизни [3].
Для лечения ВТЯ предложено большое количество разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Наибольшие споры вызывает возможность хирургического вмешательства у пациентов с открытой ВТЯ, а также у больных ПТБ после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН на сегодняшний день до конца не разработана [4]. Лечение ВТЯ нижних конечностей, особенно при снижении репаративных процессов и
склонности к рецидиву, как правило, длительно и состоит из нескольких методов, что приводит к дополнительным экономическим затратам. При этом имеют место не только затраты медицинского характера, но и реальные экономические потери общества за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц, ухаживающих за больными [6, 8, 9].
Не случайно высказывание Е.С.Ар-нольди «Ulcus cruris venosus crux med-icorum: венозные язвы голени - крест медицины» остается актуальным и в настоящее время [7, 1, 2].
Материалы и методы исследования
Представлен опыт амбулаторного лечения больных с ВТЯ с применением раневых покрытий на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки, а также оценена степень влияния препарата на основе кверцетина на отечный синдром нижних конечностей при ХВН (СЕАР С6). В исследование было включено 104 пациента. Среди них 49 женщин, 55 мужчин. Причинами ВТЯ стали: варикозная болезнь - 31 человек (в том числе рецидивное варикозное расширение вен - 10 человек), ПТБ - 63 человека. Амбулаторная хирургическая помощь осуществлялась на базе Центральной поликлиники ФСБ России и НМХЦ им. Н.И. Пирогова. У всех больных варикозная болезнь и ПТБ в анамнезе от 7 до 55 лет, наличие ВТЯ отмечалось от 3 месяцев до 11 лет. Средний возраст обследуемых больных составил 81,0 ± 0,6 (минимум
- 71 год, максимум - 92 года): средний возраст мужчин - 81,8 ± 0,7 (минимум
- 73 года, максимум - 92 года); женщин
- 80,0 ± 0,9 (минимум - 71 год, максимум - 91 год). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Для оценки скорости заживления ВТЯ применялись планиметрические методы исследования: производилась съемка язвенного дефекта с приложенной к нему линейкой, затем высчитывалась площадь раневой поверхности в первый день начала лечения, спустя 3 и 6 недель.
Арифметический подсчет уменьшения площади язвенного дефекта производился на основе формулы, предложенной Ю.М. Стойко, Е.В. Шайдаковым, Н.А. Ермаковым (2001 г.):
DS-
(S-SJ Sxt
Х100%
(1)
где: DS - процент уменьшения площади язвы; S - площадь язвы в начале лечения,
см2; Sn - площадь язвы при повторном измерении, см2; t - временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.
Оценка динамики отечного синдрома производилась путем измерения мал-леолярного объема (окружности голени) с помощью специального устройства «Легометр». Окружность голени измерялась с обеих сторон на 2 см выше лодыжек после 10 минутного пребывания пациента в горизонтальном положении. Ле-гометрия проводилась каждому пациенту в первый день от начала лечения, спустя 6 и 12 недель. Арифметический подсчет уменьшения показателей маллеолярного объема осуществлялся с помощью модернизированной формулы 1:
М5 = х 100% (2)
Sxt , (2)
где: MS - процент уменьшения маллео-лярного объема; S - длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см; Sn - длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см; t - временной промежуток между первым и последующим измерениями, неделя.
Местное лечение включало туалет язвенной поверхности, после чего накладывались раневые покрытия на основе альгината Са2+ . Это раневое покрытие применялось в виде тампонов в фазе экссудации и грануляции [5]. Перевязки осуществлялись каждые 3-4 суток. Раневое покрытие на основе полиуретановой пленки использовалось в качестве фиксирующей повязки. Данное покрытие создавало в ране дополнительную влажную среду, способствующую заживлению, препятствовало проникновению жидкостей и микроорганизмов в рану извне, не нарушая при этом тепло- и газообмен [5]. Компрессия осуществлялась эластическими бинтами короткой степени растяжимости.
В качестве медикаментозной терапии использовался экстракт из красных листьев винограда. Он содержит фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются квер-цетин-глюкуронид и изокверцетин. Препарат оказывает защитное действие на эндотелий сосудов (стабилизирует мембраны) и увеличивает их эластичность (нормализует сосудистую проницаемость). Исследуемый препарат назначали по 0,36 г 2 раза в день в 14.00 и 18.00 перед приемом пищи на протяжении 12 недель группе из 52 пациентов (основная группа). В контрольной группе, также состо-
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
ящей из 52 пациентов, медикаментозная терапия не проводилась. Всем пациентам выполнялась эластическая компрессия голеней. При отсутствии противопоказаний выполнялись хирургические вмешательства в стационарных условиях.
Результаты комплексного лечения ВТЯ у геронтологических больных
Использование УЗАС позволило установить взаимосвязь между анатомо-физиологическим строением венозной сети нижних конечностей и локализацией трофических язв в каждом конкретном случае (рис.1). Преимущество в развитии трофических язв отводится окклюзивным изменениям глубоких вен голени - 31 (29,8%) - и бедра - 25 (24%) -всего 56 (53,8%) пациентов, что составляет более половины от общего числа больных. К данным пациентам относились люди с тромбозами глубоких вен в стадии реканализации и ПТБ. Окклюзивные изменения в большой подкожной вене (БПВ) - 4 (3,8%) - и малой подкожной вене (МПВ) - 1 (0,96%) - были у незначительного количества пациентов и в сумме составили 5 (4,8%) человек. Патологический венозный рефлюкс БПВ имелся у 8 (7,7%) человек, МПВ - у 5 (4,8%) человек, что в сумме составило 13(12,5%) пациентов от всего числа исследуемых. Наличие патологически расширенных надлоды-жечных вен перфорантов имелось у 30 (28,8%) человек.
Таким образом, из рис. 1 следует, что 1 место среди причин формирования ВТЯ занимают окклюзивные изменения глубоких вен (53,8%), 2 место - патологически измененные перфорантные вены (28,8%), 3 и 4 места поделили между собой окклюзивные изменения и патологический венозный рефлюкс БПВ и МПВ.
Венозная патология
7,70%
4 I I 4,80%
,°Н II I
I ■ Гл. вены голени I ■ БПВ (рефлюкс) ■ ■ Гл. вены бедра ■ ■ МПВ (рефлюкс)
БПВ I ■ Перфорант
I ■ МПВ
Рис. 1. Процентное соотношение венозной патологии, выявленной при УЗАС
Ниже представлены результаты измерения длины окружности голеней пациентов основной и контрольной групп (рис. 2).
Скорость уменьшения отека конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 0,93 ± 0,37% в неделю, а в контрольной - 0,42 ± 0,31% в неделю (р < 0,001). К 12-й неделе эти показатели снизились в обеих группах и составили 0,69 ± 0,3% - в основной и 0,39 ± 0,24% - в контрольной группе (р < 0,001). Это связано с низким уровнем комплаенса геронтологических больных на фоне имевшейся сопутствующей патологии, в частности, дисциркуляторной энцефалопатии, а также низкого социально-финансового статуса.
Динамика уменьшения отека голени у больных представлена на рис. 3.
Динамика снижения маллеолярного отека нижней конечности, имевшей ВТЯ, по замерам к 6-й неделе у одного пациента в среднем составляет 5,6 ± 2,25% - в основной и 2,51 ± 1,86% - в контрольной группах (р < 0,001), а к 12-й неделе отек в среднем уменьшается на 8,33 ± 3,55% - в основной группе и на 4,68 ± 2,84% в контрольной группах (р < 0,001). Таким образом было установлено, что препарат на основе кверцетина положительно сказывается на снижении отека.
В результате лечения кверцетином в основной группе к концу 12 недели отек нижней трети голени, имевшей ВТЯ, полностью отсутствовал у 46% (23 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 14% (7 человек) основной группы. Тогда как в контрольной группе динамика показателей имела обратную зависимость: отек отсутствовал полностью у 6% (3 человека) и сохранялся на уровне 5% и более у 60% пациентов (30 человек) (табл. 1.)
6 неделя 12 неделя
неделя лечения
I ■ основная группа I ■ контрольная группа
Рис. 2. Скорость уменьшения отека (% в неделю) у больных разных групп ф < 0,001)
В дополнение к медикаментозной терапии пациентам основной и контрольной групп были применены раневые покрытия на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки. Скорость заживления ВТЯ к 3-й неделе с момента начала терапии в основной группе составляла 12,3 ± 7,79% в неделю, а в контрольной - 8,78 ± 6,34% в неделю (р < 0,001). К 6-й неделе показатели скорости заживления по отношению к началу лечения практически равнозначно снижались в обеих группах до 10,86 ± 4,93% - в основной и 9,24 ± 5,36% - в контрольной группе (р < 0,01). Это связано с низким уровнем комплаенса пациентов, который через 6 недель лечения становился более отчетливо выражен (рис. 4).
Трофическая язва у одного пациента в среднем к 3-й неделе составляла 36,9 ± 23,37% площади в основной и 26,4 ± 19,01% - в контрольной группе (р < 0,001). К 6-й неделе язвы в среднем зажили на 65,2 ± 29,6% - в основной и на 55,4 ± 32,18% - в контрольной группах (р < 0,001). Таким образом, сочетание раневых покрытий с препаратом кверцетина положительно сказалось на процессе лечения и по показателям превзошло терапию, лишенную ангиопротективной поддержки (рис. 5).
Табл. 1. Динамика отека голени в разных группах пациентов (относительно нижней конечности без ВТЯ)
основная группа контрольная группа
отек полностью отсутствовал 46 6
отек сохранился на уровне менее 5% 40 32
отек сохранился на уровне 5% и более 14 60
отек увеличился 0 2
10,00
6 неделя 12 неделя
неделя лечения
■ ■ основная группа I ■ контрольная группа
Рис. 3. Средний процент уменьшения отека у больных разных групп
Карпышев Д.С., Матвеев С.А., Мазайшвили К.В.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
12,30 + 7,79
10,86 + 4,93
19,24 ± 5,3
3 неделя 6 неделя
(р < 0,001) (р < 0,01) недели лечения
основная группа контрольная группа
70,00. 60,00. 50,00. 40,00. 30,00. 20,00. 10,00. 0,00.
65,18 + 29,59
36,90 + 23,37
И6,35 ± 19,01
I
Табл. 2. Результаты лечения больных с ВТЯ в разных группах
3 неделя 6 неделя
недели лечения
■ основная группа
■ контрольная группа
Рис. 4. Скорость заживления язв (% в неделю) у больных разных групп
В основной группе площадь язвы уменьшилась более, чем на 80%, в 46% случаев (23 человека) и менее, чем на 50%, в 26% случаев (13 человек). В контрольной группе динамика показателей представляла собой обратную зависимость - площадь язвы уменьшалась более, чем на 80%, в 28% случаев (14 человек) и менее, чем на 50%, в 44% случаев (22 человека). Эти показатели также подтверждают целесообразность комбинирования раневых покрытий на основе альгината кальция и препарата на основе кверцетина (табл. 2).
Клинический пример
Больная М., 81 год. Обратилась с жалобами на тяжесть в нижних конечностях, судороги в ночное время, наличие болезненной трофической язвы правой голени. Из анамнеза: варикозная болезнь на протяжении 40 лет, возникла после второй беременности. За год до обращения в результате микротравмы возникла трофическая язва правой голени.
Местный статус: при осмотре визуализируются патологические варикозно расширенные подкожные вены. В нижней трети правой голени язва 7,1 см2 с неровными отечными краями, на дне раны - фибрин, отделяемое - гнойное. По данным УЗАС вен нижних конечностей выявлена несостоятельность сафено-феморальных соустий с обеих сторон, клапанная несостоятельность и патологический распространенный рефлюкс в бассейне БПВ справа. Пациентка была отнесена к основной группе больных и прошла полный курс лечения, благодаря чему к 4-й неделе язва полностью эпите-лизировалась. Через 1 год после лечения рецидива ВТЯ не отмечалось. Результаты лечения представлены на рис. 6.
Выводы
1. Раневые покрытия на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки ускоря-
Рис. 5. Процент заживления язв у больных разных групп
основная группа контрольная группа
площадь язвы уменьшилась более, чем на 80% 46 28
площадь язвы уменьшилась более, чем на 50%, но менее чем на 80% 22 24
площадь язвы уменьшилась менее, чем на 50% 26 44
площадь язвы не изменилась/увеличилась 6 4
Рис. 8. Вид трофической язвы до и после лечения
ют репаративные процессы в трофической язве и способствуют заживлению раневого дефекта. В среднем, к 3-й неделе лечения трофические язвы заживают на 36,9 ± 23, 37%, а к 6-й неделе - на 65,2 ± 29,6% (р < 0,001).
2. Медикаментозное лечение препаратами на основе кверцетина способствует снижению маллеолярного объема и ускорению заживления трофических язв. На 6-й неделе лечения средняя динамика уменьшения отека составляет 5,6 ± 2,25% объема (р < 0,001), а к 12-й неделе отек сокращается на 8,33 ± 3,55% (р < 0,001).
Литература
1. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента // Флеболимфоло-гия, 1997. - С. 1-3, 5.
2. Баткаев Э.А. Лечение трофических язв венозной этиологии у больных пожилого возраста // Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии: материалы Всеросийской научно-практической конференции. - М., 2000. - 40 с.
3. Богданец Л.И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы // Российский медицинский журнал. Хирургия. Урология.- 2010. - №17.
4. Гришин И.Н., Подгайский В.Н., Старосветская И.С. Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей. — Минск: Выш. школа, 2005. - 253 с.
5. Ларинов М.В., Обыденнов С.А., Хафизья-нова Р.Х. Патогенез развития хронической венозной недостаточности и основные направления лечебной тактики// Казанский медицинский журнал.- 2004. - Т. 85 (6).
6. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Трофические язвы // Флебология.- М.: Медицина, 2001. - С. 519-551.
7. Хохлов А.М. Принципы патогенетического лечения варикозной болезни нижних конечностей, осложненной трофической язвой: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М.,1989.- 40 с.
8. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. - М.: Медицина, 2005. - 312 с.
9. Bergan J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2006. - Vol. 47(1). - P.9-18.
10. Franks P.J. Bonsanquet N., Brown D. Perceived health in a randomized trial of single and multilayer bandaging for chronic venous ulceration // Phlebolo-gy. - 1995. - Vol. 1. - P. 17-19.
11. Hafner J., Ramelet A.A., Schmeller W. et al. Management of leg ulcers // Curr. Probl. Dermatol. Basel. Karger. - 1999. - Vol. 27. - P. 4-7.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
