CC BY
23© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В Г. ЖЕЛЕЗНОГОРСКЕ
В.В. Бирюков, С.Н. Гайков, А.В. Орлов, С.И. Кузнецов, А.А. Токарев
ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», Железногорск Красноярского края, Россия
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, 5, хирургическое отделение
Резюме. В статье рассмотрены аспекты оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением варикозной болезни с наличием трофических язв голени на базе 1-го и 3-го хирургических отделений Клинической больницы №51 ФМБА России. Освещены вопросы диагностики, консервативной терапии и оперативного лечения данной группы пациентов. Отражены результаты лечения этой сложной патологии. Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая венозная недостаточность, трофические расстройства
В силу своей распространённости, варикозное расширение вен нижних конечностей является одной из актуальных проблем хирургии. Затраты на лечение составляют 1,5%-2% бюджета здравоохранения стран Европейского содружества. Особенно они велики при возникновении трофических расстройств. По данным В.С. Савельева они возникают в 15% случаев, а в 2% формируется трофическая язва.
В общей структуре заболеваемости варикозная болезнь составляет около 5%, а среди поражений периферических сосудов до 40%. В своей работе мы проанализировали оказание помощи больным с варикозной болезнью с 2005г по 2009г. За данный период в поликлинику за медицинской помощью по поводу варикозной болезни было 5165 обращений. У 1018 человек - 19,7% диагноз установлен впервые в жизни. У 351 пациентов - 6,7% имелись трофические расстройства (Таб. 1).
Таблица 1. Распределение клинических случаев варикозной болезни нижних конечностей в 20052009гг.
2005г. 2006г.
Общее количество больных (абс.) 73 80
Кол-во больных находившихся в х.о.№1 56 66
Кол-во больных находившихся в х.о.№3 с варикозной язвой 17 14
Кол-во больных с трофическими расстройствами (всего) 19 24
К концу 2009 года зарегистрировано 1513 пациентов с варикозной болезнью, из них 61 находится под диспансерным наблюдением хирурга.
Стационарная помощь больным с варикозной болезнью нижних конечностей в ФГУЗ КБ №51 оказывается на базе двух отделений.
В первом хирургическом отделении выполняются плановые оперативные вмешательства по поводу варикозной болезни, как не осложнённой, так и осложнённой трофическими расстройствами. В данной работе мы не касаемся вопросов оказания неотложной помощи при варикотромбофлебите. В третьем хирургическом отделении лечатся пациенты с варикозной болезнью с наличием инфицированных трофических язв, часто в сочетании с тяжёлым дерматитом, пиодермией, паратравматической (микробной ) экземой. Преимущественно это пациенты пожилого возраста с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний. Главной задачей является санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, подавление системного и местного воспаления, с возможным оперативным закрытием язвенного дефекта кожи методом аутодермопластики (свободным расщеплённым лоскутом). Это обеспечивает возможность проведения хирургического устранения высокого и низкого вено-венозного рефлюкса в условиях 1-го хирургического отделения с минимальным риском инфекцонных осложнений в послеоперационном периоде. Важным моментом является выполнение операции в достаточно короткий срок после проведения аутодермопластики - 2-3 недели.
Лечебная программа строится в зависимости от фазы раневого процесса язвенного дефекта кожи. Пациенту обеспечивается полупостельный режим с возвышенным положением нижних конечностей, компрессионное лечение, регулярные перевязки.
Основным компонентом системной терапии является проведение антибактериальной терапии с учётом бактериологического исследования отделяемого из язвы (цефалоспорины 3-го поколения, фторхиноло-ны).
Для купирования воспаления периульцерозных тканей и болевого синдрома применяем нестероидные противовоспалительные средства.
Системные и локальные гемореологические нарушения коррегируем инфузией реополиглюкина, пен-токсифиллина и приёмом флеботропных препаратов (детралекс, вазокет, флебодия).
Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов,продукты деградации мягких тканей ), синтез большого количества медиаторов воспаления диктует необходимость проведения десенсебилизирующей терапии.
Местно в 1-ой фазе раневого процесса санируем язвенную поверхность водным раствором 0,05% хлор-гексидина применяем повязки с водорасстворимыми мазями (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь), раневые покрытия отечественного производства «Ак-тивтэкс», «Воскопран», «Дайтекс-трипсин». При выраженной экссудации сорбирующие повязки «Urgosorb», «Tender Wet». В фазу регенерации применяем препарат «Куриозин», биодеградирующие повязки «Аль-гипор», «Коллахит», липидно-коллоидную повязку «Urgotul», «Branolind». Так же в комплексе лечебных мероприятий применяем методы физиолечения - маг-нитотерапию, лазеротерапию, цинк-электрофорез, способствующие более активному течению раневого процесса.
Аутодермопластика проводится методом забора кожи дисковым дерматомом, при необходимости с расщеплением лоскута перфоратором для увеличения площади покрытия язвенного дефекта. В наших наблюдениях отмечалось крайне редкое отторжение донорского лоскута в ранние сроки после операции (до 2-3 месяцев), с последующим рецидивом язвы при отсутствии операции по устранению патологического вено-венозного рефлюкса.
При оперативном лечении мы придерживаемся следующих стандартов:
- высокой перевязки и пересечения большой и малой подкожных вен со всеми притоками,
- устранение патологического кровотока по несостоятельным перфорантным венам,
- удаление стволов подкожных вен с учётом их клапанной недостаточности и варикозной трансформации.
Важное значение для диагностики и выбора объёма и метода оперативного лечения имеет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. При наличии трофических расстройств метод позволяет уточнить локализацию несостоятельных перфорантных вен и в соответствии с этим выбрать способ устранения патологического вено-венозного рефлюкса. Правильная оценка вертикального рефлюкса позволяет выполнить короткий стрипинг и сохранить участок неизменённой вены, что значительно повышает косметический эффект и уменьшает травматичность оперативного вмешательства. С этой же целью мы используем методику минифлебэктомии. С 2000г производится интраоперационная катетерная склеротерапия. Операция выполняется при магистральном варикозе с
вертикальным венозным рефлюксом, при ширине вены не более 1,5 см. В качестве склерозанта используем препараты Фибро-Вейн и Этоксисклерол. Диагноз уточняем данными дуплексного ангиосканирования. Всего за это время оперирован 21 пациент. Небольшое количество подобных операций объясняется строго ограниченными показаниями к их выполнению. Рецидивов и осложнений не было. При кроссэктомии предпочтение отдаём паховому доступу.
Значительные трудности представляет оперативное лечение пациентов с трофическими расстройствами. Количество их в двух отделениях составило 119 чел или 31,2%. Из 80 пациентов у 53 или в 66% случаев достигнута эпителизация язвы. В 27 случаях или 33,7% после санации язвенной поверхности выполнена аутодермопластика. У одного пациента с циркулярной трофической язвой на фоне ХОЗАНК произведена ампутация конечности. При отсутствии противопоказаний после заживления язвы, выполняем флебэктомию с устранением рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. При размере язвы до 3 см в диаметре, без признаков инфицирования, так же выполняем флебэктомию. В наших случаях язвенный дефект чаще всего локализовался в зоне Коккетта. Несостоятельные перфорантные вены в этой зоне локализации перевязывали субфасциально. При локализации в зонах Додда, Бойда надфасциально. С 2004г используем обтурацию задних большеберцовых вен аутовеной, предложенную в 1988г А.Н. Веденским при клапанной недостаточности и горизонтальном рефлюксе в зонах Коккетта.
Всего прооперировано 14 больных, 3,6%. Послеоперационный период протекал без существенных отличий по сравнению с обычной флебэктомией. В семи случаях (1,8%) операции выполнены по поводу рецидива варикозной болезни. С момента первой операции прошло от 2-х до 15 лет. В двух случаях рецидив возник во время беременности в бассейне ранее не изменённой малой подкожной вены. В одном случае не была выполнена кроссэктомия, а произведено пересечение большой подкожной вены ниже сафенофеморального соустья. В двух случах причиной рецидива послужил латеральный приток большой подкожной вены на бедре, впадающей изолированно в общую бедренную вену. В двух случаях во время первой операции не удалена вена Леонардо. Для обеспечения анестезиологических пособий при операциях на сосудах нижних конечностей до 2006 года в 90% случаев мы применяли методы общей анестезии: масочный наркоз, тотальная внутривенная анестезия, эндотрахеальный наркоз. Лишь в 10% случаев нейроаксиальный метод анестезии — эпидуральную анестезию. С появлением в нашем арсенале современных игл, местных анестетиков амидного типа для проведения спинальной анестезии удельный вес аксиальных методов к 2009 году увеличился до 90% (в 2009г выполнено 55 операций при варикозной болезни, из них 50 под спинальной анестезией).
С чем это связано?
• Ни один метод анестезии, кроме центральных блокад, не способен обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную защиту. Нейроаксиаль-ные методы способны прервать всю патологическую импульсацию из зоны операции, в том числе не болевую.
• Объем кровопотери при данных методах снижается примерно на 20-40% по сравнению с общей анестезией, что обусловлено умеренным снижением АД, депонированием крови и «обескровливанием» зоны операции.
• Позволяет провести хирургическое лечение у «возрастных» пациентов, страдающих сопутствующими и хроническими заболеваниями (ХОБЛ, ГБ, сахарный диабет, НЕС, СН, пациенты с почечной и печеночной недостаточностью). Способствует ранней активизации пациентов (снижение риска тромбоза глубоких вен, ТЭЛА), улучшаются репа-ративные процессы.
• Снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты.
• Уменьшается потребность в наркотических и ненаркотических анальгетиках.
При проведении центральных блокад предпочтение отдаем спинальной анестезии, что связано с ее преимуществом перед эпидурапьной:
- быстрое развитие блока,
- высокое качество блока,
- техника проведения спинальной анестезии гораздо проще,
- исключается возможность развития системных токсических реакций,
- уменьшается риск развития эпидуральной гематомы,
- является экономичным методом с точки зрения финансовых затрат,
- удовлетворенность пациента анестезией близка к 100%.
Применение игл типа «реп-сап» размером не более 25-26 G позволила уменьшить частоту развития постпункционной головной боли (2 случая за четыре года). В работе используем такие анестетики, как на-ропин 0,5%, маркаин-спинал 0,5%, маркаин-спинал ХЭВИ 0,5%. Применение последнего обеспечивает стабильность гемодинамики у пациентов с тенденцией к гипотонии (возможно уменьшение дозы препарата до 5-7,5мг.) У таких пациентов также применяем одностороннюю спинальную анестезию, которая позволяет снизить риск гипотонии практически до нуля. В случаях, когда проведение центральных блокад противопоказано: отказ пациента, инфицирование кожи в месте пункции, выраженная гипо-волемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами, повышенное внутричерепное давление, а также при наличии относительных противопоказаний применяем современные методы общей анестезии: масочный и эндотрахеальный наркозы с использованием
севорана, тотальную внутри венную анестезию с пропофолом. В амбулаторных условиях при ретикулярном варикозе, телеангиоэктазиях или в качестве дополнения к оперативному вмешательству производим пункционную склеротерапию. Используем Фибро-Вейн и Этоксисклерол в различных концентрациях. Пролечено 81 пациентов. В 4 случаях 4,9% возникло осложнение в виде стойкой гиперпигментации. В 1-ом (1,2%) случае появились телеангиоэк-тазии. В 3-х (3,7%) случаях развился рецидив теле-ангиоэктазий и ретикулярного варикоза у женщин во время беременности.
Заключение. 1) Лечение варикозной болезни одна из актуальных проблем для ЗАТО Железногорск. 2) За анализируемый период из 351 пациентов страдающих варикозной болезнью с наличием трофических расстройств оперированы всего 119, что составляет 33,9%. Это свидетельствует о необходимости более активно ставить показания к оперативному лечению. 3) Применяемая нами этапная тактика раннего оперативного лечения по заживлению трофической язвы, в том числе и после закрытия её методом аутодермопластики позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений, рецидивов трофических расстройств. 4) Успех лечения зависит от выбора индивидуальной тактики для каждого пациента и требует уточнения диагноза и имеющихся патофизиологических нарушений гемодинамики с помощью дуплексного ангиосканирования. 5) Оперативное вмешательство
- это важнейший компонент комплексного лечения, включающего в себя медикаментозную и компрессионную терапию, физиолечение, что требует тесного взаимодействия амбулаторного звена и отделений стационара. Методом выбора анестезии при выполнении венэктомии является региональная анестезия. Эталон - спинальная анестезия с использованием препаратов типа маркаин-спинал и маркаин-спинал ХЭВИ (0,5%).
Литература:
1. Рамерле А., Филипп Керн Р, Мишель Перин М. Варикозные вены и телефлиоэктазии / МЕД-пресс. - 2008. - 288 с.
2. Бугыло И.И., Яржемская И.А. Современные подходы к ультразвуковой диагностике вен нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №3.
- С. 2-13.
3. Введенский А.Н. Варикозная болезнь // Лени-нинград.- 1983.
4. Введенский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - №4. - С. 143-144.
5. Золотухин И.Л. Инструментальная диагностика во флебологии // Методические рекомендации клиники факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого. - М., 2006.
6. Кириенко А.И. Эпидемиология заболеваний венозной системы // Сетелитный симпозиум XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2004.
7. Кузин М.А., Дергачёв С.В., Лисицын А.С., Поляков А.Ю., Бутыло И.И. Обтурация аутовеной в хирургическом лечении варикоз болезни вен нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №9. - С. 18-20.
8. Савельев В.С. Флебология. - М.: Медицина, 2001.
9. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В, Царёв О.Е., Гав-рилов Е.К. Роль и место субфасциальной эндоскопической хирурги перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №9.
10. Фёдоров Б.А., Краснощока А.И., Баранчук В.Н., Семеко Л.А. Методика предоперационного исследова-
ния при варикозной болезни вен нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №9. - С.10-11.
11. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М., Соколов А.Л., Ермаков Н.А. Эволюция и революция в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // V конференция Ассоциации флебологов России. - 2004.
12. Вагст H.C., Saler A.A., Wagne Surg Endosc M. Эндоскопические субфасциальные операции при несостоятельности перфорантных вен у больных с активными трофическими язвами // Эндохирургия сегодня. - 2003. - №2.
13. Jentet G. Хроническая венозная недостаточность: результаты широкомасштабного международного исследования RELIEF // Angiology. - 2002. - С. 245-256.
14. Morgan E.L. Клиническая анестезиология. -2005. - С. 250-289.
SOME QUESTIONS OF RENDERING OF MEDICAL AID AT VARICOSE VENUS ILLNESSES OF VEINS OF THE BOTTOM FINITENESSES IN BUT ZHELEZNOGORSK
V.V. Birukov, S.N. Gaikov, A.V. Orlov, S.I. Kuznezov, A.A. Tokarev
Clinical Hospital № 51 Federal Biomedical Agency, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, Russia
Abstract. The author examines aspects of medical care for patients with complicated varicose veins with the presence of leg venous ulcers on the basis of a second and third surgical departments FGUZ Clinical Hospital № 51 FMBA Russia. Are taken up questions of diagnostics, conservative therapy and operative treatment of the given group of patients. Results of treatment of this complex pathology are reflected.
Key words: varicose disease, chronic venous insufficiency, trophic disorders
Статья поступила в редакцию 19.07.2010г.
