CC BY
29
2022. Vol. 24. № 12
medical & pharmaceutical
JOURNAL "PULSE"
©
RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences
УДК 616.31-007.232
Corresponding Author: Borisova Eleonora Gennadievna, Doctor of Medical Sciences (PhD (Advanced Doctorate)), Professor of the Department of General Dentistry and Clinic ofDentistry, Military medical academy named after S.M. Kirov, Saint Petersburg, Russian
Federation E-mail: pobedaest@mail. ru
Borisova E.G., Isaeva L.I - 2022
I Accepted: 30.12.2022
http ://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-12-111-116
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
Борисова1'2 Э.Г., Исаева2 Л.И.
'ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Травматизация губ неблагоприятными метеорологическими условиями в холодное время года предрасполагает к развитию метеорологического хейлита, которому зачастую врачами не уделяется внимание. Диагноз может осложняться присоединением инфекционного агента на фоне хронического нарушения целостности тканей, а при длительном течении может переходить в облигатные формы предраковых заболеваний губ. В развитии метеорологического хейлита у жителей Крайнего севера особую роль играет «полярный» метаболизм и ослабленная антиоксидантная защита организма, что является важнейшим звеном патогенетического механизма развития метеорологического хейлита у населения. Целью данного исследования является совершенствование системы диагностики и лечения метеорологического хейлита с учетом этиопатогенетических особенностей. Материал и методы. В исследовании участвовали пациенты с подтвержденным диагнозом - метеорологический хейлит без отягощённого анамнеза. После сбора анамнеза, осмотра назначена общая и местная терапия. До и после лечения было проведено биохимическое исследование содержания в сыворотке крови витаминов А, Е, Д. Результаты и обсуждение. Анализ содержания уровня витамина Д до лечения свидетельствует о низком уровне витамина Д более чем у 50% обследуемых, результаты остальных пациентов находятся в диапазоне нижней границы референсных значений. Содержание в сыворотке венозной крови витаминов А и Е находятся в допустимом диапазоне. Через 2 месяца после лечения содержание витамина Д в сыворотке крови всех пациентов поднялся до нормального уровня. Выводы. Комплексная местная и общая терапия привела к нейтрализации клинических проявлений метеорологического хейлита у 100% пациентов. Разработана схема профилактики метеорологического хейлита у жителей, находящихся в неблагоприятных климатических условиях.
Ключевые слова: метеорологический хейлит, Крайний север, дифференциальная диагностика, свободные радикалы, антиоксиданты, витамины.
ETIOPATHOGENETIC ASPECTS OF METEOROLOGICAL CHEILITIS IN THE EXTREME NORTH
Borisova1'2 E.G., Isaeva1 L.I.
1Military medical academy named after S.M. Kirov of Russian Ministry of defense, Saint-Petersburg, Russian Federation
2Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russian Federation
Abstract. Traumatization of the lips by adverse meteorological conditions during the cold season predisposes to the development of meteorological cheilitis, which is often ignored by doctors. The diagnosis can be complicated by the addition of an infectious agent against the background of a chronic violation of the integrity of the tissues, and with a long course it can turn into obligate forms ofprecancerous diseases ofthe lips. In the development ofmeteorological cheilitis in residents of the Far North, a special role is played by "polar" metabolism and a weakened antioxidant defense of the body, which is the most important link in the pathogenetic mechanism for the development of meteorological cheilitis in the population. The purpose of this study is to improve the system of diagnosis and treatment of meteorological cheilitis, taking into account etiopathogenetic features. Material and methods. The study included patients with a confirmed diagnosis of meteorological cheilitis without a burdened anamnesis. After collecting an anamnesis, examination, general and local therapy was prescribed. Before and after treatment, a
E-ISSN 2686-6838
biochemical study of the content of vitamins A, E, D in the blood serum was carried out. Results and discussion. An analysis of the content of vitamin D before treatment indicates a low level of vitamin D in more than 50% of the subjects, the results of the remaining patients are in the range of the lower limit of the reference values. The content of vitamins A and E in the serum of venous blood is in the acceptable range. 2 months after treatment, the content of vitamin D in the blood serum of all patients rose to normal levels. Conclusions. Complex local and general therapy led to the neutralization of the clinical manifestations of meteorological cheilitis in 100% ofpatients. A scheme for the prevention of meteorological cheilitis in residents in adverse climatic conditions has been developed.
Keywords: meteorological cheilitis, Far North, differential diagnostics, free radicals, antioxidants, vitamins.
Введение. Хейлиты - это общий термин для различных типов воспалительных заболеваний всех частей губы: кожной, переходной и слизистой [1]. В отечественной литературе исследовано и описано больше десятка заболеваний губ различной этиологии, многообразных клинических
проявлений и патологических особенностей. Различным формам хейлитов могут быть подвержены люди мужского и женского пола, всех возрастов, образа жизни, а развитии некоторых нозологий играет роль образ жизни, характер работы, наследственность, сопутствующие заболевания [2,3].
В результате действий неблагоприятных условий окружающей среды открытые участки лица подвергаются температурному и механическому воздействию [1-3]. Метеорологический хейлит -травматическое поражение, относится к собственно хейлитам и связанна с неблагоприятными метеорологическими условиями. Воздействия повышенной или низкой влажности, усиленного ветра и низких температур, атмосферных осадков при отрицательных температурах приводят к воспалению красной каймы губ, неприятным и даже болезненным ощущениям и эстетическому дискомфорту. В условиях Крайнего севера вышеуказанные факторы, провоцирующие данную патологию, характеризуются длительностью воздействия в связи с продолжительностью зимнего времени в субарктическом климате [5,6], а воспалительный процесс приобретает хроническую форму и опасен возможной малигнизацией [7-9]. Красная кайма губ составляет промежуточную часть в анатомическом строении губы и является переходом кожного покрова в слизистую оболочку. В строении красной каймы губ при наличии сальных желез отсутствуют потовые железы, волосяные фолликулы. На поверхности многослойного плоского ороговевающего эпителия красной каймы губ открываются выводные протоки сальных желез. Красный цвет губ определяется наличием близко расположенной капиллярной сети. Эпителий имеет тонкий роговой слой, хорошо выраженный зернистый слой и большое количество свободных и инкапсулированных рецепторных нервных окончаний, так же механорецепторы (тельца Мейснера, имеющие самую высокую чувствительность), колбы Краузе (холодовые рецепторы) [8,9].
Прямое механическое воздействие сильного ветра, атмосферных осадков зимнего времени года нарушает эпидермальный барьер, клетки многослойного плоского эпителия запускают выработку цитокинов, которые оказывают значительное влияние на восстановление рогового слоя. Тонкий роговой слой красной каймы губ не успевает восстанавливаться при длительном воздействии метеоусловий, в которых живут люди на Крайнем севере, запускается каскад воспалительных реакций под избыточной продукцией цитокинов [2,4]. Уменьшается выработка липидов на поверхности тканей, трансэпидермальная потеря воды увеличивается, следствием этого является ксероз и отторжение рогового слоя, на поверхности красной каймы губ визуализируются чешуйки. Нарушение кожного барьера снижает защитную функцию эпителия, к процессу могут присоединиться условно-патогенные микроорганизмы [2-6].
Население регионов, входящих в зону Крайнего севера, находятся под воздействием комплекса неблагоприятных факторов окружающей среды. Многочисленные изменения ряда биохимических параметров способствуют формированию «полярного» типа метаболизма [2, 4]. По данным исследований продолжительное воздействие низких температур вызывает активацию свободнорадикальных механизмов в тканях. Увеличивается проницаемость клеточной мембраны в результате перекисного окисления липидов, этот патогенетический процесс сопровождается денатурацией и инактивацией белков, делипидизацией мембран, нарушением деления и роста клеток. Патологические процессы приводят к изменениям слизистой оболочки и нарушениям процессов ороговения, при гистологическом исследовании отмечаются явления гиперпластических процессов в эпителии красной каймы губ [7-9].
Пациенты испытывают дискомфорт, боль и чувство жжения, для облегчения состояния они неосознанно облизывают губы, происходит повышение испарения влаги, патологический процесс отягчается появлением инфильтрации и трещин. Выходя из помещений на улицу, они снова сталкиваются с «метеорогической травматизацией» и ещё большим поражением тканей, возникает замкнутый круг.
Неблагоприятные климатические условия Крайнего севера снижают адаптационные резервы организма [2], несмотря на наличие защитных механизмов: антиоксидантную защиту, выработку сальными железами защитного кожного сала, морфофункциональные особенности
многослойного плоского эпителия патология встречается достаточно часто как у мужчин, так и у женщин вне зависимости от возраста [5-9].
Диагностика заболеваний красной каймы губ представляет значительные затруднения для врачей-стоматологов из-за многообразия нозоологий и сходств их клинических проявлений. При осмотре пациентов с исследуемой нозологией наблюдается гиперемия и инфильтрация крайсной каймы губ, поверхность покрыта чешуйками. Симптомы не выходят за пределы красной каймы губ. Метеорологический хейлит прежде всего необходимо дифференцировать с сухой формой эксфолиативного и актинического хейлита, аллергическим контактным хейлитом, атопическим хейлитом [2,3,6]. Сложности и следующие за ними ошибки в процессе диагностики приводят к назначению неправильного лечения, что важно учитывать при определении актуальности данного исследования. Заболевание имеет незначительную потенциальную малигнизацию, оно так же может перейти в облигатные формы предрака в форме ограниченного гиперкератоза или абразивного преканкрозного хейлита Манганотти [7].
Цель исследования: совершенствование системы диагностики и лечения метеорологического хейлита с учетом этиопатогенетических особенностей. Материалы и методы. Учитывая сложность дифференциальной диагностики
метеорологического хейлита с другими формами хейлитов, необходимо разработать чёткий план диагностических мероприятий для раннего начала патогенетического и симптоматического лечения. Объектом исследования являются молодые люди в возрасте от 18 до 38 лет мужского и женского пола. Предметом исследования являются
методологические особенности диагностики и клинические проявления метеорологической формы хейлита у данной группы людей, изучение антиоксидантной защиты пациентов.
В исследовании участвовало 55 жителей Мурманской области (21 женщина и 38 мужчин), у которых в ходе профилактических медицинских осмотров были установлены симптомы, схожие с метеорологическим хейлитом: гиперемия красной каймы губ, незначительный отёк наличие мелкопластинчатого шелушения. После выделения исследуемой группы пациентов был разработан алгоритм диагностики. Тщательно собирался анамнез, в ходе которого было установлено, что у 3 из 59 обследуемых атопический хейлит: отмечалось легкое поражение углов рта и мацерация при лихенезации незначительной выраженности, что
может быть не замечено врачом-стоматологом на обычном, не углублённом, обследовании, кроме того при изучении медицинских карт трёх пациентов, результатов обследовании других врачей-специалистов имеется информация о диагностированном атопическом дерматите. У двух пациентов женского пола сухая форма эксфолиативного хейлита была ошибочно принята за метеорологический хейлит. При опросе было установлено, что поражения красной каймы губ чередуются с экссудативной формой, проведённое инструментальное исследование показало, что помимо шелушения некоторые чешуйки плотно прикреплены, после отделения от красной каймы губ на их месте отсутствуют эрозии и другие нарушения целостности тканей, что не характерно для метеорологического хейлита. Окончательный диагноз контактный аллергический хейлит был поставлен ещё трём пациентам, на фоне предрасположенности к гиперчувствительности замедленного типа, сенсибилизация организма к химическим веществам и их плотном контакте с губами при осмотре установлена сухость, шелушение, эритема. При опросе выяснено, что ранее пациент либо употреблял в пищу продукт питания, либо имел место прямой контакт с химическими аллергенами иных предметов, которые стали причиной аллергической реакции. Все пациенты подтвердили свою склонность к аллергическим реакциям и отметили, что ранее наблюдали у себя такие же симптомы при контакте с определенным аллергеном. Пациенты были направлены к врачу-дерматологу, который подтвердил данный диагноз.
Таким образом, для исследования мы определили группу людей, состоящую из 15 женщин и 32 мужчин (всего 47 человек) с подтвержденным диагнозом - метеорологический хейлит. У пациентов в анамнезе отсутствуют тяжелые хронические заболевания, нарушения эндокринной системы. При опросе была установлена прямая взаимосвязь появления нарушений целостности тканей на красной кайме губ с наступлением холодного времени года и ухудшением метеорологических условий. В ходе исследования мы назначили пациентам местное лечение на основе использования облепихового масла и общее лечение, включающее приём Аевита (по 1 капсуле 1 раз в день), водного раствора витамина Д3 и аскорбиновой кислоты. В течение 10 дней в курс лечения был включен Мексидол в виде внутримышечных инъекций по 250 мг 1 раз в день. До и через 2 месяца после лечения проводилось лабораторное исследование - определение в сыворотке крови пациентов уровень 25-гидроксивитамина D, токоферола, ретинола. Для получения наиболее достоверных результатов мы просили пациентов сдать кровь утром натощак, а так же накануне забора материала не курить и не пить
Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-12 —--—
алкоголь. Анализ выполнялся
хемилюминесцентным методом на микрочастицах. Данное исследование проводилось в зимнее время года во время полярной ночи, при среднесуточной температуре в этот период времени минус 12,5°С, влажности в диапазоне от 89% до 93% по данным гидрометеоцентра ФГБУ «Мурманское УГМС».
Результаты и обсуждение. Анализ содержания уровня витаминов у 47 человек до лечения свидетельствует о недостаточности витамина Д у 30 человек (от 20 до 30 нг/мл), 4 человека имеют
дефицит витамина Д (менее 20 нг/мл), референсные значения витамина Д больше 30 нг/мл зафиксированы у 13 человек, при чём 10 из них имеют показатели нижней границы нормальных показаний (табл.1). На основании результатов лабораторных исследований в зависимости от уровня витамина Д пациентам с дефицитом, недостаточностью и нижними границами нормы витамина были назначены соответствующие дозировки, у исследуемых с нормальными результатами анализа витамин был назначен в профилактических дозировках (табл.2).
Таблица 1
Содержание 25-гидроксивитамина D, токоферола, ретинола в сыворотках крови до и после лечения у
Показатели До лечения После лечения
25-гидроксивитамин D, нг/мл 35,4±17,1 48,7±6,5
Альфа-токоферол (Вит. Е), мкг/мл 9,3±2,5 13,8±3,1
Ретинол (Вит. А), мкг/мл 0,42±0,15 0,5±0,09
*Р < 0,001
Table 1
The content of 25-hydroxyvitamin D, tocopherol, retinol in blood serum before and after treatment in patients
The marks Before the treatment After the treatment
25-hydroxyvitamin D, ng/ml 35,4±17,1 48,7±6,5
Alpha Tocopherol (Vit. E), mkg/ml 9,3±2,5 13,8±3,1
Retinol (Vit. A), mkg/ml 0,42±0,15 0,5±0,09
*Р < 0,001
Таблица 2
Схемы приема витамина Д пациентов разных уровней содержания 25-гидроксивитамина Д в сыворотке
Уровень витамина Д в сыворотке крови (нг/мл), количество человек Суточные дозы витамина Д
Дефицит (менее 20), 4 чел. 7000 МЕ
Недостаточность (от 20 до 30), 30 чел. 6000 МЕ
Нижние границы референсных значений (до 37), 10 чел. 3500 МЕ
Поддержание уровня витамина при референсных значениях, 3 чел. 2000 МЕ
Table 2
Serum Vitamin D Level (ng/ml), number of persons Dose of ergocalciferol/cholecalciferol, daily
Deficiency (less than 20), 4 PPL 7000 МЕ
Insufficiency (from 20 up to 30), 30 PPL 6000 МЕ
Lower limits of reference values (up to 37), 10 PPL 3500 МЕ
Maintenance of vitamin levels at reference values, 3 PPL 2000 МЕ
Так же необходимо отметить, что прием витамина Д в профилактических дозах необходим всем жителем Крайнего севера особенное в зимнее время года, так как в условиях отсутствия солнечного света во время полярной ночи эндогенный кальциферол не может синтезироваться.
При анализе полученных данных установлено, что уровень витаминов А и Е в сыворотке крови пациентов в среднем соответствует
референсным значениям (табл.1), лишь у единиц было установлено незначительное понижение ретинола, что свидетельствует, по нашему мнению, о несбалансированности питания у некоторых исследуемых.
Через две недели были получены положительные результаты у всех обследуемых в виде уменьшения элементов поражения, эпителизации трещин, купирования болевого
E-ISSN 2686-6838
синдрома. Пациенты больше не предъявляли жалобы на сухость и жжение красной каймы губ. После проведенного местного лечения с применением облепихового масла (2 раза в день), антиоксидантной комплексной витаминотерапии результаты анализа уровней витаминов А, Е и Д соответствуют референсным значениям у всех обследуемых. При осмотре симптомы метеорологического хейлита не наблюдались: красная кайма губ розового цвета, поверхность гладкая, умеренно увлажненная, нарушения целостности тканей нет, пальпация безболезненна.
После окончания лечения всем пациентам были даны рекомендации по коррекции рациона питания, важности включения сезонных овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов для восполнения дефицита витаминов. В профилактических целях рекомендовано использование гигиенической губной помады для защиты губ от неблагоприятных метеорологических факторов. Наиболее эффективными компонентами гигиенических помад
являются: бараний и барсучий жиры, облепиховое масло, масло какао, иланг-иланг, ланолин, эмульсии витаминов А и Е, декспантенол. Данные компоненты восстанавливают липидную плёнку красной каймы губ, оказывают тем самым механическую защиту от воздействия климатической травматизации, способствуют эпителизации нарушения целостности тканей, устранению элементов поражения, характерных для метеорологического хейлита.
Вывод. Диагностика биохимических изменений в организме жителей Севера, где имеет место формирование «полярного» типа метаболизма, регулярное воздействие холода, высокой влажности при сокращении светового дня, позволят найти подходы к внедрению системной профилактики антиоксидантной защиты у населения, а в рамках лечения исследуемой патологии - разработке новых методов диагностики метеорологического хейлита.
REFERENCES
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]. Borisova, E.G. [and etc.]. Evaluation of the quality of life in patients with pain and paresthetic symptoms of the oral mucosa // E.G. Borisova, A.A. Komova, E.A. Nikitina, M.K. Pendyurina //Health and education in the XXI century. - 2018.- No. 9. -P. 56-60.
[2]. Borisova, E.G. [and etc.]. Study of the dental status of military personnel with oral pain syndromes in various climatic and geographical conditions / E.G. Borisova, V.V. Nikitenko, V.V. Balin, I.V. Roshchupkina // Problems of dentistry. - 2019.- No. 1.- P.44-48.
[3]. Borisova, E.G. [and etc.]. Analysis of the incidence and tactics of a dentist in the diagnosis of precancerous diseases of the oral mucosa / E.G. Borisova, A.M. Kovalevsky, V.A. Zheleznyak, L.P. Field // Medico-pharmaceutical journal "Pulse". -2022.- T. 24. - No. 6.- P.53-57.
[4]. Lutskaya I.K. Clinical manifestations of independent diseases of the lips // Medical News. - 2011.- No. 11.- S. 48.
[5]. Rabinovich, I.M. [and etc.]. Clinical and pathogenetic aspects of various forms of cheilitis / I.M. Rabinovich, O.F. Rabinovich, E.S. Abramova, M.A. Denisova // Dentistry. -2016.- V.1- No. 95.- P.67-72.
[6]. Baek J, Lee M.G. Oxidative stress and antioxidant strategies in dermatology // Redox Rep. -2016.- Vol. 4.- No. 21.- R: 164-169.
[7]. Niki E. Lipid oxidation in the skin // Free Radic Res. -2015.- Vol. 7.- No. 49.- P: 827-834.
[8]. Lugovic-Mihic L, Blagec T, Japundzic I, Skroza N, Delas Adzajic M, Mravak-Stipetic M. Diagnostic management of cheilitis: an approach based on a recent proposal for cheilitis classification // Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. - 2020.- Vol. 2.- No. 29.- R: 67-72.
[9]. Samim M. Cheilitis: Diagnosis and treatment // Presse Med. - 2016. No. 45.- Vol. 2 - P. 240-250.
[1]. Борисова, Э.Г. [и др.]. Оценка качества жизни у пациентов с болевыми и парестетическими симптомами слизистой оболочки полости рта // Э.Г. Борисова, А.А. Комова, Е.А. Никитина, М.К. Пендюрина //Здоровье и образование в XXI веке. - 2018.- №9. -С. 56 -60.
[2]. Борисова, Э.Г. [и др.]. Изучение стоматологического статуса военнослужащих с болевыми синдромами полости рта в различных климатогеографических условиях / Э.Г. Борисова, В.В. Никитенко, В.В. Балин, И.В. Рощупкина // Проблемы стоматологии. - 2019.-№1.- С.44-48.
[3]. Борисова, Э.Г. [и др.]. Анализ заболеваемости и тактика врача-стоматолога при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки рта / Э.Г. Борисова, А.М. Ковалевский, В.А. Железняк, Л.П. Полевая // Медико-фармацевтический журнал «Пульс». -2022.- Т. 24. - №6.- С.53-57.
[4]. Луцкая И.К. Клинические проявления самостоятельных заболеваний губ // Медицинские новости. - 2011.- № 11.- С. 4-8.
[5]. Рабинович, И.М. [и др.]. Клинико-патогенетические аспекты различных форм хейлита / И.М. Рабинович, О.Ф. Рабинович, Э.С. Абрамова, М.А. Денисова // Стоматология. - 2016.- Т.1- №95.- С.67-72.
[6]. Baek J, Lee M. G. Oxidative stress and antioxidant strategies in dermatology // Redox Rep. -2016.- Vol. 4.- №21.- Р:164-169.
[7]. Niki E. Lipid oxidation in the skin // Free Radic Res. -2015.- Vol. 7.- № 49.- P: 827-834.
[8]. Lugovic-Mihic L, Blagec T, Japundzic I, Skroza N, Delas Adzajic M, Mravak-Stipetic M. Diagnostic management of cheilitis: an approach based on a recent proposal for cheilitis classification // Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. - 2020.- Vol. 2.- № 29.- Р: 67-72.
[9]. Samim M. Cheilitis: Diagnosis and treatment // Presse Med. - 2016. № 45.- Vol. 2 - P. 240-250.
Author Contributions. Borisova E.G. — collection and processing of materials, research concept and design; Isaeva L.I.— literature review, writing a text.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Borisova E.G. - SPIN ID: 3918-3090; ORCID ID: 0000-0003-2288-9456
https://clinical-journal. ru
2022. Vol. 24. № 12 Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-12 E-ISSN 2686-6838
Isaeva L.I. — SPIN ID: 5123-4142; ORCID ID: 0000-0001-6475-8521
For citation: Borisova E.G., Isaeva L.I. ETIOPATHOGENETIC ASPECTS OF METEOROLOGICAL CHEILITIS IN THE EXTREME NORTH. Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2022;24(12): 111-116. http://dx.doi.org/710.26787/nydha-2686-6838-2022-24-12-111-116.
Вклад авторов. Борисова Э.Г. — сбор и обработка материалов, концепция и дизайн исследования; Исаева Л.И. — обзор литературы, написание текста.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Борисова Э.Г. - SPIN ID: 3918-3090; ORCID ID: 0000-0003-2288-9456 Исаева Л.И. — SPIN ID: 5123-4142; ORCID ID: 0000-0001-6475-8521
Для цитирования: Борисова Э.Г., Исаева Л.И. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022;24(12): 111-116. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-12-111-116.
