CC BY
52
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
Крайнюков П.Е.1, Матвеев С.А.2 УДК: 617.576:616.717.7/.9-002.3(1-22)
10кружной военный клинический госпиталь, Ростов-на-Дону 2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
Проведен комплексный анализ причин и структуры гнойных заболеваний кисти у 557 военнослужащих, проходивших службу в Южном (Северо-Кавказском) и Сибирском военных округах в период с 2005 по 2011 гг. Поздняя обращаемость (средний срок обращения от начала заболевания составил 7,5 суток) объясняется не только низкой медицинской грамотностью пациентов и вариабельностью жалоб, но и ошибками медицинских работников первичного звена, удельный вес которых в исследуемой группе составил 22,8% от общего количества поздно обратившихся. Позднее обращение к хирургу стало основной причиной высокого удельного веса глубоких форм панариция и обширных флегмон кисти (26,0%). Показания для стационарного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти должны быть расширены и стандартизированы с использованием объективных критериев и дифференцированных диагностических алгоритмов.
Ключевые слова: кисть, пальцы, панариций, флегмона, структура заболеваемости.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
Krajnjukov P.E., Matveev S.A.
The research outlines the morbidity structure of the purulent diseases of the hand and provides analyses of its causes in 557 servicemen, who served in the Southern (North-Caucasus) and Siberian military districts in 2005-2011. A clear seasonal dependence was established, as well as dependence on professional activity, social and living conditions. Late medical aid appealability (with the average of 7,5 days of the beginning of the disease) may be explained not only by the low level of sanitary literacy of the patients and variability of complaints, but also by the mistakes of nurses and paramedics, which account for 22,8% of tardy calls. The tardy appeals to a surgeon have lead to a large share of aggravated whitlows and major pulp space infection (26,0%). Indications for inpatient treatment of patients with pyoinflammatory diseases of the hand should be broadened and standardized with the usage of objective criteria and differentiated diagnostic algorithms.
Keywords: hand, fingers, panaritium, felon, whitlow, pulp space infection, phlegmon, pyoinflammatory diseases of the hand, morbidity structure.
Введение
В современной хирургической практике острые гнойно-воспалительные заболевания кисти занимают одно из ведущих мест, как по частоте встречаемости, так и по общему числу времени нетрудоспособности пациентов [1, 3, 6]. Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей у впервые обратившихся за хирургической помощью больных, удельный вес гнойных заболеваний кисти составляет, по данным современных Российских и зарубежных авторов, от 8 до 30% [5, 6, 7].
Наряду с нарушением функции пальцев и кисти перечисленные особенности течения патологического процесса при гнойных заболеваниях кисти резко снижают эффективность и качество профессиональной деятельности у лиц «опасных» профессий, в первую очередь военнослужащих [5, 7, 10, 12]. Постоянное повышение требований к качеству подготовки, физическим кондициям и функциональному состоянию военнослужащих, в случаях развития у них нагноительных заболеваний конечностей и выведения этих пациентов из строя, диктует потребность в их своевременной адекватной хирургической и медикаментозной коррекции, а также ранней полноценной реабилитации. Среди всех нагно-ительных процессов мягких тканей и костей гнойные заболевания кисти занимают первое место, составляя до 15% от всех впервые обратившихся к хирургу больных [2, 3]. Чаще заболевание встречается в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Наблюдаемая тенденция сохраняется не только в России, но и харак-
терна для всего мирового сообщества. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Польше и Германии (университет Мюнстера), подтвердили рост частоты развития гнойных заболеваний кисти [9, 13]. Более того, по мнению Sokolowski D. et. а1. (2004) все большее внимание следует уделять особенностям профессиональной и трудовой деятельности пациентов, ряд авторов отмечают влияние сезонных факторов на возникновение панарициев у 75% больных, для 71% обратившихся характерна связь причинных факторов с повреждением, инфицированием или бактериальным загрязнением в условиях выполнения привычной профессиональной деятельности [4, 8, 13].
Мутагенное действие антибиотиков на патогенную микрофлору привело к изменению, как этиологической структуры гнойной хирургической инфекции, так и биологических свойств микробной клетки с появлением антибиотико-резистентных штаммов [14]. Следствием этого явилось прогрессирующее снижение эффективности антибиотикотерапии [13, 14]. Ухудшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти вследствие прогрессирующего снижения бактерицидного действия антибиотиков на микробную клетку определило развитие нового направления в гнойной хирургии, основанного на широком применении физических методов воздействия на раневой процесс [12].
Более того, предполагается, что из-за множественных этиотропных факторов жизненно необходимо разрабатывать меры по стандартизации оказания специализи-
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
рованной помощи, с учетом мониторинга инфекции и состояния ран [11].
Таким образом, сохраняющийся стабильно высоким процент неудовлетворительных исходов лечения, риск развития дисфункции и кисти и стойкой утраты трудоспособности, необходимость выработки стандартизированных алгоритмов как при обосновании хирургической тактики, так и в подборе антибактериальной терапии, требуют углубленного исследования данной патологии.
Материалы и методики исследования
Объектом исследования стали 557 пациентов с панарициями и флегмонами кисти, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях госпиталей Министерства обороны РФ в период с 2005 по 2011 гг. в возрасте от 18 до 23 лет. Средний возраст пациентов составил 20,5 ± 2,38 лет. В работе использовали классификацию, предложенную А.В. Конычевым (2003), согласно которой все гнойные заболевания кисти подразделяются на панариции и флегмоны. Среди панарициев, согласно классификации, выделяли кожный, ногтевой (паронихия, околоногтевой и подногтевой), эризипелоид, подкожный (рис. 1), суставной (рис. 2), костный, костно-суставной, сухожильный и пандактилит; среди флегмон кисти - комиссуральную, флегмону пространства тенара и гипотенара, срединного пространства кисти, тыла кисти (рис. 3), V-образную, флегмону пространства Пирогова - Парона и сочетанные флегмоны.
Кожный, ногтевой панариции и эризипелоид объединяют под термином «поверхностные формы панариция». Суставной, костный, сухожильный, костно-суставной панариции и пандактилит отнесены к глубоким формам, в подавляющем большинстве наблюдений они развились вследствие осложненного течения поверхностных форм панариция при неадекватном лечении. Нами проанализированы вероятные причины заболевания, оценена частота встречаемости основных этиопатогенетических факторов формирования гнойных заболеваний кисти, структура заболеваемости по основным нозологическим формам, характеру доминирующего возбудителя инфекции (по данным микробиологических исследований), а также его чувствительности к антибиотикам. Кроме того, определена четкая взаимосвязь перечисленных факторов, сроков обращения пациентов и тяжести патологического процесса.
Математическая обработка полученных данных выполнена посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP 2000), пакета прикладных программ Statisti-ca 6.0. Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере РС/АТ Pentium-IV с использованием для определения достоверности отличий между значениями изучаемых показателей непараметрических критериев Вилкинсона-Манна-Уитни, а также методов корреляции.
Анализ различия частот при сравнении количественных признаков проведен при помощи определения критерия Стьюдента для параметрического распределе-
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
ния данных. Вид распределения определяли с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (р < 0,05).
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
Результаты исследования
В изучаемом пуле по нозологическим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: гнойные заболевания пальцев кисти имели место у 368 пациентов (66,1%), флегмоны кисти - у 189 военнослужащих (33,9%). Обращает внимание роль трудового и функционального факторов - правая кисть была поражена в 391 наблюдении (70,2%), а левая - лишь у 166 пациентов (29,8%).
Распределение больных с гнойными заболеваниями пальцев и кисти по нозологическим единицам представлено в табл. 1.
Табл. 1.
Нозологическая форма заболевания Число больных Удельный вес
ПАНАРИЦИИ 368 66,1%
Кожный 37 6,6%
Ногтевой 32 5,8%
Эризипелоид 25 4,5%
Подкожный 154 27,6%
Костный 54 9,7%
Суставной 6 1,1%
Костно-суставной 26 4,7%
Сухожильный 14 2,5%
Пандактилит 20 3,6%
ФЛЕГМОНЫ КИСТИ 189 33,9%
Комиссуральная флегмона 54 9,7%
Флегмона пространства тенара 19 3,4%
Флегмона пространства гипотенара 11 2,0%
Флегмона срединного пространства ладони 17 3,0%
Флегмона тыла кисти 63 11,3%
V-образная флегмона 6 1,1%
Флегмона пространства Пирогова-Парона 6 1,1%
Сочетанные флегмоны 13 2,3%
Как следует из табл.1, суммарный удельный вес осложненных форм панариция составил 22,1%. Среди гнойных заболеваний пальцев превалировали подкожные формы панариция, среди флегмон кисти - флегмоны тыла кисти и, что необычно - комиссуральные флегмоны (Рис. 4.). Обращает внимание высокий удельный вес распространенных, запущенных и глубоких форм заболеваний - 29,6% в общей группе.
Другим немаловажным фактором, требующим углубленного анализа, стала выявленная сезонность колебаний заболеваемости панарициями и флегмонами кисти Убедительно отмечается увеличение числа заболевших в весенние и летние месяцы. Между распределением пациентов с развившимися флегмонами кисти и панарициями по времени года имеется умеренно выраженная корреляция (р = 0,03). Кроме того, отмечено относительное увеличение заболеваемости панарициями и в зимние месяцы: с декабря по февраль обратились 96 пациентов с различными формами панариция, что
составило 26,1% от их общего количества. Для флегмон кисти подобного роста заболеваемости зимой не отмечено. Наоборот, удельный вес пациентов с флегмонами кисти, обратившихся в зимнее время года (32 больных), составил 16,9% (р = 0,02).
Полученные результаты мы объясняем большей частотой травматизации и риском инфицирования повреждений кожи рук военнослужащих в весенне-летний период, особенно это касается выполнения профессиональной деятельности в полевых условиях, отдаленных частях и подразделениях при отсутствии раннего оказания специализированной помощи, а также в условиях, близких к экстремальным.
Отметим, что наиболее частой причиной инфицирования и развития гнойника при поражениях кисти и пальцев, является травматическое повреждение целостности кожных покровов описываемой зоны (Рис. 5).
По нашим данным, среди обследованных военнослужащих факт микротравмы удалось установить в 393
Рис. 5.
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
наблюдениях (70,5 ± 1,93%), у пациентов отмечались ссадины, царапины, поверхностные резаные раны, внедрение под кожу мелких бактериально загрязненных инородных тел, заусеницы. Травматический генез развития гнойного процесса (закрытые травмы и ушибы кисти) констатировали в 101 наблюдении (18,1 ± 1,63%).
Гнойные заболевания кисти вследствие осложненного течения острых и хронических заболеваний кожи рук отмечены у 17 пациентов (3,1 ± 0,73%). В 46 наблюдениях (8,3 ± 1,17%) происхождение и первопричину заболевания достоверно выявить не удалось.
Бактериологическое исследование гнойного очага включало в себя посев материала на элективные питательные среды для выделения чистой культуры возбудителя с последующим определением чувствительности к антиинфекционным препаратам. Взятие материала производилось в предоперационном периоде или же интраопера-ционно. При выявлении возбудителя инфекции, анализ целенаправленных микробиологических исследований при исследовании микрофлоры очагов при гнойных заболеваниях кисти показал, что золотистый стафилококк является доминирующей инфекцией (p < 0,05). При бактериологических посевах на микрофлору и чувствительность к антибиотикам после вскрытия гнойников он высевался в 79,5 ± 2,64 % наблюдений (в том числе, в микстах с другими микроорганизмами). В 47 наблюдениях (8,8 ± 1,84 %) обнаружили St. epidermidis, Streptococcus - в 50 (9,0 ± 1,89%) случаях; в 2,6 ± 1,04% наблюдений роста микрофлоры в исследуемом материале не выявлено, что не исключает погрешностей в выполнении исследования и наличия возбудителей анаэробных инфекций. Контрольные посевы у больных проводились с кожи и окружающих тканей. Соответствие микрофлоры очагу воспаления не выявлено ни в одном случае.
Бактериологическому исследованию были подвергнуты все раны у пациентов с глубокими формами панариция и флегмонами кисти. В первые сутки при всех нозологиях достоверно преобладает St. aureus (p < 0,05). Значимых различий по характеру микрофлоры не получено (р < 0,01). Контрольные посевы у больных проводились с кожи и окружающих тканей. Соответствие микрофлоры очагу воспаления не выявлено ни одном случае.
У пациентов исследуемых групп наибольшая чувствительность золотистого стафилококка определялась к аминогликозидам и цефалоспоринам: 74,6 ± 2,86% и 80,6 ± 2,60%, соответственно. К препаратам пеницилли-нового ряда высокая чувствительность отмечалась лишь в 37,9 ± 3,19% наблюдений. Стрептококк и эпидермаль-ный стафилококк высокочувствителен к большинству тестируемых антибиотиков.
Кроме того, часть возбудителей была восприимчива к препаратам тетрациклинового ряда и макролидам. Однако, учитывая быстрое возникновение резистентности к данным препаратам и их неэффективность в борьбе с госпитальной флорой, данные средства не по-
лучили широкого клинического применения. Полученные результаты соотносятся с литературными данными о главенствующей роли стафилококка как основного возбудителя гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
При анализе микробного пейзажа ран можно отметить, что микроорганизмы выделяются как в монокультуре, так и в виде микробных ассоциаций. Так, в 2006-7 гг. процент микробных ассоциаций составил 7,7% от количества положительных бакпосевов из ран. В 2008-9 гг. - 9,9% , в 2010-11 гг. - 14,5%. Наиболее часто компоненты микробных ассоциаций представлены стафилококками с грамотрицательными микроорганизмами, а так же с грамположительными микроорганизмами. Ассоциации только с участием грамотрицательных микроорганизмов выявляются редко. Ведущей микрофлорой в микробных ассоциациях является Staphilococcus aureus. Грамполо-жительная микрофлора представлена также микроорганизмами семейства Streptococcaceae. Грамотрицательная микрофлора включала микроорганизмы семейства Enterobacteriace (протеи, кишечная палочка, клебсиелла и энтеробактер) и синегнойную палочку (табл. 2).
Табл. 2. Удельный вес микробных ассоциаций в раневом отделяемом
Нозология Бактериологически подтвержденное количество ран Число микробных ассоциаций
Абсолютное количество % от общего числа больных
Гнойные заболевания пальцев 359 26 7,06
Флегмоны кисти 183 34 17,99
Всего 542 60 10,77
С учетом характера возбудителей и значительного удельного веса микст-инфекций, мы считаем необходимым проведение ранней рациональной, направленной антибиотикотерапии в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти. Важную роль играют здесь микробиологические исследования и учет индивидуальных особенностей организма больного.
Другим немаловажным, если не решающим фактором в формировании тяжелых, осложненных и запущенных форм гнойных заболеваний кисти (рис. 6) стала поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. Отметим, что не обращались за медицинской помощью и занимались самолечением более 10 суток от начала заболевания - 106 пациентов (17,3 ± 1,60%), из них 48 (45,3 ± 6,34%) с флегмонами кисти и 58 (54,7 ± 4,85%) - с гнойными поражениями пальцев кисти.
Данные по срокам обращаемости пациентов с гнойными заболеваниями кисти представлены в табл. 3.
При проведении анализа взаимосвязи формы заболевания и сроков обращения за медицинской помощью установлено, что среди пациентов, поступивших более, чем через 10 суток от начала заболевания, достоверно чаще (р < 0,05) встречаются более тяжелые гнойные пора-
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
Рис. 6.
Табл. 3.
Сроки Нозология
обращения Гнойные заболевания пальцев кисти (удельный вес) Флегмоны кисти (удельный вес) Всего(процент от общего числа)
До 5 суток 209 (66,1 ± 2,66%) 107 (33,9 ± 2,66%) 316 (56,7 ± 2,01%)
От 5 до 10 суток 101 (74,8 ± 3,75%) 34 (25,2 ± 3,75%) 135 (24,2 ± 1,39%)
Более 10 суток 58 (54,7 ± 4,85%) 48 (45,3 ± 6,34%) 106 (19,0 ± 1,60%)
жения кисти, при этом выявлена прямая корреляционная зависимость увеличения числа подобных поражений при удлинении сроков болезни (р < 0,05). Средняя длительность заболевания до обращения к хирургу составила 7,5 суток.
У 127 (22,8% от общего количества поздно обратившихся) пациентов причиной задержки оказания квалифицированной помощи явились диагностические и тактические ошибки, допущенные на догоспитальном этапе и при первичном обращении по месту службы. Имели место следующие диагностические ошибки: гнойные заболевания кисти принимались за рожистое воспаление, не диагностировались костные повреждения и открытые вывихи при травмах кисти. Тактические ошибки сводились в основном к неоправданному затягиванию консервативной терапии.
Обсуждение результатов
Причинами позднего обращения военнослужащих за квалифицированной хирургической помощью послужили, в первую очередь, недооценка тяжести заболевания. Одной из причин позднего обращения явились также диагностические и тактические ошибки медицинских работников первичного звена. Указанные ошибки имели место более, чем у каждого пятого из поздно обратившихся пациентов. При анализе позд-
ней обращаемости к хирургу установлено, что среди пациентов с панарицием удельный вес поздно обратившихся был выше, чем среди пациентов с флегмоной кисти. При панарициях также чаще допускались диагностические и тактические ошибки. Данная закономерность объясняется более яркой клинической картиной флегмоны: выраженной интоксикацией, лихорадкой, распространенной интенсивной болью и значительными нарушениями функции кисти, что побуждает больного раньше обратиться в лечебное учреждение, а медперсонал первичного звена раньше направить больного к хирургу. Интоксикация при панариции в ранние сроки была слабо выражена или отсутствовала. У большинства пациентов имелась лишь локальная симптоматика, что побуждало их к самолечению и затягивало момент обращения за квалифицированной медицинской помощью. Среди медицинских работников первичного звена бытует неверное отношение к панарицию как легкотекущей болезни с благоприятным исходом.
Таким образом, гнойно-воспалительные заболевания кисти у военнослужащих имеют особенности, которые следует учитывать при организации лечения. Характерным является сезонность заболеваемости с пиком в весенне-летний период. Логичен рост числа заболевших панарицием в зимнее время года и корреляция заболеваемости с микротравмами пальцев. Средний срок обращения за квалифицированной медицинской помощью при гнойной патологии кисти у в оеннослужащих составил 7,5 суток. Позднее обращение, а также наличие ошибок на первичных этапах оказания медицинской помощи приводят к более высокому удельному весу осложненных форм гнойных заболеваний кисти. Профессиональные особенности оказывают влияние на эпидемиологию гнойных з аб олев аний кисти у военнослужащих, что обусловлив ает необходимость совершенствования качества диагностики, обеспечения неотложной госпитализации пациентов с флегмоной кисти и расширения показаний к госпитализации пациентов с панарициями. Диагностическая ценность клинических данных должна коррелировать с результатами лабораторных, инструментальных методов, показателями морфологических, микробиологических и функциональных тестов. При этом, выбор метода лечения следует осуществлять строго индивидуально, но на основании сформированных стандартизированных алгоритмов.
Литература
1. Афонин Е.А. Анализ травм кисти / Е.А. Афонин, П.Г. Волыков, А.В. Иванов, С.Ю. Берне // Медицина в Кузбассе. - 2002. - № 4. - 116 с.
2. Барский А.В. Диагностика и лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев у взрослых и детей / А.В. Барский, М.А. Барская. - М.: Содружество Плюс, 2004. - 74 с.
3. Рутенбург Д.Г. Этиологические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности / Д.Г. Рутенбург, А.В. Конычев, О.В. Кокорев // «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии»: материалы VII научно-практической конференции РАСХИ, 27-28 ноября 2008 г. - М. Инфекция в хирургии. - 2008. - Т. 6. - 59 с.
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
4. Петрушин А.Л. Опыт лечения осложненных форм панариция в условиях районной больницы / А.Л. Петрушин // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 1. - С. 47-50.
5. Сивожелезов К.Г. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти: : Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27; 03.00.25 / СГМУ.
- Самара, 2005. - 29 с.
6. Чадаев А.П. Опыт и перспективы применения разрезов на пальцах кисти с учетом рабочих поверхностей / А.П. Чадаев, М.С. Алексеев // Рос. мед. Журн.
- 2003. - №. 3. - С. 3-8.
7. Щербатых А.В. Комплексное лечение панарициев в условиях хирургического стационара: Методические рекомендации / А.В. Щербатых, С.М. Кузнецов, П.Е. Крайнюков, В.И. Калашников и др. // Иркутский гос. мед. университет.
- Иркутск: ASPrint, 2004. - 28 с.
8. Brown K.V. Infectious complications of combat-related mangled extremity injuries in the British military / K.V. Brown, C.K. Murray, J.C. Clasper // Journal Trauma.
- 2010. - Vol. 69 (Suppl. 1). - P. 109-15.
9. Brug E. Panaritium of the distal finger joint and subcutaneous infections of the hand / E. Brug, M. Langer // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. - 2001. - Vol. 118. -P. 402-3.
10. Connolly B. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a finger felon / B. Connolly, F. Johnstone, T.Gerlinger, E. Puttler // Journal Hand. Surg. Am. - 2000. - Vol. 25. - № 1. - P. 173-5.
11. Hospenthal D.R. Infection control challenges in deployed US military treatment facilities/ D.R. Hospenthal, H.K. Crouch // Journal Trauma. - 2009. - Vol. 66(Suppl. 4). - P. 120-8.
12. Sebeny P.J. Acinetobacter baumannii skin and soft-tissue infection associated with war trauma / P.J.Sebeny, M.S.Riddle, K.Petersen // Clin Infect Dis. - 2008. - Vol. 47.
- №4. - P. 444-9.
13. Sokotowski D. The season's influence on the incidence of bacterial hand infection / D. Sokotowski, K. Sosada // Wiad Lek. - 2004. - Vol. 57. - № 9-10. - P. 449-52.
14. Trumble Т.Е. Principles of hand surgery and therapy / Т.Е. Trumble // W.B. Saunders, 2000. - 584 p.
Контактная информация
Крайнюков П.Е.
344064, г. Ростов-на-Дону, ул. Дачная 10 Тел.: +7 (988) 890-90-61 e-mail: [email protected]
