CC BY
370
Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Крайнюков П.Е.1, Сафонов О.В.2, Колодкин Б.Б.1, Кокорин В.В.1
1 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России, Москва
21602 Окружной военный клинический госпиталь Минобороны России, Ростов на Дону
Резюме
Представлен опыт лечения 789 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти. Определены показатели, существенно влияющие на тяжесть патологического процесса, выбор тактики лечения и исход заболевания. Объективная оценка состояния и прогноз течения заболевания позволяет подбирать эффективную схему лечения, предотвращать осложнения и определять сроки и объем амбулаторной реабилитации. Совокупность методов клинических, лабораторных, лучевых исследований позволяет дифференцировать лечебную тактику в зависимости от локализации, распространенности очага и тяжести патологического процесса, определить показания к назначению иммуномодуляторов, системной энзимотерапии, непрямой лимфотропной терапии, вспомогательных систем вакуум-аспирации и проточно-промывного дренирования, озоно- и криотерапии. В 71% наблюдений получены хорошие результаты, в 23% - удовлетворительные и 6% - неудовлетворительные, что позволяет рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм в клинической практике.
Ключевые слова: гнойные заболевания, флегмона кисти, хирургическая инфекция, кисть, хирургическое лечение, реабилитация.
УДК 617.576-089
PYOINFLAMMATORY DISEASES BRUSH: MODERN FEATURES OF COMPLEX TREATMENT
Kraynyukov P. E., Safonov O.V. Kolodkin B.B., Kokorin V.V.
Experience in treatment of 789 patients with purulent-inflammatory brush disease. Indices have a significant effect on the severity of the disease process, treatment selection and patient outcomes. Objective assessment of the condition and prognosis of the disease course allows you to select an effective treatment, to prevent complications and to determine the timing and scope of outpatient rehabilitation. The set of methods of clinical, laboratory, radiation research allows differential treatment tactics depending on the location, focus the incidence and severity of the pathological process, to determine the indications for immunomodulators, systemic enzyme therapy, indirect lymphotropic therapy, auxiliary vacuum aspiration systems and flow-washing drainage, ozone and cryotherapy. In 71% of cases, good results, satisfactory in 23% and 6% poor (including deep and combined cellulitis). The vast number of observations has a good and satisfactory result, it can be recommended developed diagnostic and treatment algorithm in clinical practice.
Keywords: purulent brush disease, pulp space infection, hand, surgical treatment, rehabilitation.
«...Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья».
Н.И. Пирогов
Кисть в жизни человека играет огромную роль, позволяя ему познавать окружающее пространство, взаимодействовать и изменять его. Практически не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвовала бы рука. Любой элемент кисти настолько важен, что даже утрата фаланги пальца кисти приводит к ограничению трудоспособности, которая зачастую вынуждает больного сменить род деятельности, нанося непоправимый моральный и косметический ущерб [7, 12, 15].
Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого сегмента. Повреждения верхней конечности составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека, а травмы кисти составляют 61,8% от травм руки и 25,4% от общего числа повреждений [24].
Кисть как орган составляет небольшую часть тела: 1% массы и 2% площади, но она участвует во всех видах человеческой деятельности больше других органов, поэтому чаще подвергается повреждениям. Наиболее
частым видом повреждений являются микротравмы: ушибы, ссадины, мелкие раны, сдавления и их осложнения. До 90% воспалительных заболеваний кисти и пальцев первопричиной имеют микротравмы. Причинами микротравм являются нарушения техники безопасности, неподготовленность рабочих мест, инвентаря, техники и приспособлений, плохая организация занятий и работ, допуск к работе неподготовленных людей, недостатки инструктажа и другие. Подавляющее большинство повреждений отмечается на коже кистей и пальцах. Возникновению осложнений после микротравм способствует поздняя обращаемость.
Большое значение в развитии гнойной инфекции, кроме микротравмы, имеет бактериальная флора рук. Она изменчива в зависимости от условий внешней среды, профессии и конкретных видов работы. По общему мнению исследователей возбудителем гнойной инфекции кисти чаще всего является стафилококк.
Современные специализированные лечебные учреждения хирургического профиля имеют хорошую диагностическую и лечебную базу, что позволяет поддерживать высокие показатели эффективности лечения больных данной патологией - у большинства оперированных наступает выздоровление, а функция кисти полностью восстанавливается. Однако ряд авторов [1, 2, 11, 14, 16] считает ошибочным мнение, что диагностика и
лечение гнойных заболеваний кисти не содержат особых трудностей. Так, по данным ряда авторов, осложнения возникают в 60% наблюдений и являются следствием недостаточной радикальной хирургической обработки, что требует повторных операций в 23-37,6% случаев. Итогом лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти у 18% больных становится деформированный, нефункционирующий палец [3, 8]; в 2% - ампутация пальца; а отдельных его фаланг - в 10% наблюдений [4, 9]. Контрактура пальцев при сухожильном панариции развивается в 72,6% случаев, при суставном панариции
- у 40,5% больных, а анкилоз - у 20,5% [24]. Неудовлетворительные исходы лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти приводят к инвалидности у 8,0-8,8% больных [10, 28, 29, 30].
Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей верхних конечностей уже более века остается неоднозначной проблемой в хирургии. Сохраняющийся высокий процент неудовлетворительных исходов лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти (ампутации, экзартикуляции, контрактуры, анкилозы), раз -витие дисфункции кисти, стойкая утрата трудоспособности указывает на актуальность проблемы и сегодня. Большое количество публикаций, изысканий и разработок отечественных и зарубежных авторов говорит об отсутствии единого мнения в выборе тактики и схемы лечения данной патологии и свидетельствует о необходимости проведения дальнейшего научно-практического поиска.
Материалы и методы
В период с 2013 г. по 2016 г. проведено лечение 789 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст составил 33,5 лет), из них 423 (54%) были мужчины и 366 (46%) - женщины.
Сроки поступления больных в стационар варьировали в широком диапазоне - от нескольких часов до нескольких суток, в среднем - 3,8 суток с момента появления первых признаков заболевания. Поздняя госпитализация больных, в основном, была связана с организационными недостатками, социальным положением больных и квалификацией медицинского персонала.
Обследование больных начиналось в приемном отделении, где всем больным выполняли: рентгенографию кисти, клинический анализ крови и мочи, исследование биохимических показателей, свертывающей системы крови.
Обязательным было ультразвуковое исследование (УЗИ) кисти, сосудов верхних конечностей, при необходимости компьютерная (КТ), магнито-резонансная томография кисти (МРТ), электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки.
Для объективизации полученной информации выделенные количественные и качественные критерии были разбиты на четыре группы:
- анамнестические данные (давность, повторяемость, предрасполагающие сопутствующие заболевания);
- клинические признаки (боль, отек, цвет кожных покровов, напряжение тканей, общая и локальная температура);
- местный статус (локализация, нейротрофические расстройства, дисфункция кисти);
- параклинические показатели (воспалительная реакция крови, уровень лейкоцитарного индекса интоксикации, биохимические изменения, рентгенография, узи, кт, мрт).
Представленные критерии легли в основу формирования индивидуальной шкалы оценки тяжести патологического процесса, на основании которой формировались особенности лечебной тактики и послеоперационный прогноз.
Каждое клиническое наблюдение оценивали по указанным выше критериям в баллах (от 1 до 5). Степень тяжести патологического процесса при гнойных заболеваниях кисти распределяли по сумме баллов следующим образом:
- до 20 баллов - легкая;
- 20-29 баллов - средняя;
- 30 баллов и более - тяжелая.
Результат лечения считали хорошим при полном восстановлении функции пальцев и кисти. Исключения составляло умеренное уменьшение объёма движения, не превышающее 25%. При нарушении одного из видов схвата кисти, когда уменьшение объёма движения не превышало 50% от исходного (по здоровой кисти), результат лечения считали удовлетворительным. Развитие стойких контрактур в суставах кисти и пальцев, образование анкилозов, выраженная грубая деформация, сокращающая объём движения более, чем наполовину (в сравнении со здоровой кистью), уменьшение силы в пальцах более чем на 70% давали основания для оценки результата лечения как неудовлетворительного.
Оперативная техника осуществлялась следующим образом. При глубоком паронихии производили поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки на тыльной поверхности дистальной фаланги, отступая проксимально от поперечного околоногтевого валика на 7-8 мм. Со стороны разреза по направлению к гнойнику на ограниченном участке отслаивали подкожную клетчатку, формировали необходимой ширины своеобразный тоннель, через который рану дренировали, обеспечивая благоприятные условия для оттока гнойного экссудата. В случае осложнения глубокого паронихия подногтевым панарицием, через этот же подкожный канал достигается эффективное дренирование и подногтевого пространства. Выскабливание поверхности воспалительного очага острой ложечкой недопустимо, так как неоправданно грубо травмирует воспаленные ткани, расширяет зону поражения и нередко осложняется пиогенной гранулемой.
При панарициях лечение заключалось в полном раскрытии раневого хода и иссечении гнойного очага. Особенностью оперативной техники при подногтевом
Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
панариции являлось непосредственное рассечение гнойника и клиновидная резекция части ногтя, прикрывающего ход раневого канала, раскрытие и иссечение очага, обычно содержащего несколько капель гноя и тусклые соединительнотканные волокна. Никаких выпускников и дренажей после иссечения не требовалось, рана оставалась открытой и заполнялась кровяным свёртком. Накладывали асептическую повязку, кисть укладывали на косынку. На следующий день засохшую, пропитанную кровью повязку, предварительно обильно смоченную перекисью водорода удаляли, накладывали затвердевающую повязку - «наперсток». В большинстве случаев после проведенной операции рана заживала на 6-8 сутки.
Особенность подкожного панариция состоит в том, что в зоне оперативного вмешательства в значительной степени сохраняются анатомическая целостность и жизнеспособность мягких тканей, имеются условия для маневра в выборе места и величине хирургического доступа, что существенно снижает риск ухудшения условий кровообращения и питания менее пораженных и интактных тканей (рис. 1).
При сухожильном панариции в начальной стадии производили пункцию сухожильного влагалища на уровне проксимальной фаланги, аспирировали мутный экссудат и вводили раствор антибиотиков, а в окружающие ткани - трипсин, химотрипсин. При тендовагините II, III, IV пальцев производили разрез переднебоковой поверхности проксимальной фаланги, не доходя до межфаланговой складки. Раздвигали края кожной раны и тупо обнажали сухожильное влагалище желтовато-серого цвета. Его продольно вскрывали, не повреждая кольцевидные связки и само сухожилие. Аналогичный разрез делали на противоположной стороне пальца. Синовиальное влагалище промывали раствором фурацилина. Если сухожилие сохраняло блеск и упругость, то после промывания вводили антибиотики, накладывали повязку на палец и гипсовую
лонгету. Если же после вскрытия синовиального влагалища выделялся комковидный гной, обнаруживалось мутное, отечное сухожилие, то его считали нежизнеспособным и иссекали в пределах здоровых тканей. Если некроз распространялся в проксимальном направлении дальше разреза, то дистальный отдел сухожилия пересекали.
Из поперечного разреза на ладони у основания пальца, обнажали и вскрывали проксимальный заворот синовиального влагалища, отсекали пораженное сухожилие (обычно глубокого сгибателя) и извлекали резецированный участок через дистальную рану на пальце. Если в ладонной ране гноя не было, то проксимальный конец оставшейся части сухожилия подшивали к апоневрозу и накладывали кожные швы. Накладывали асептическую и иммобилизирующую повязки в функционально выгодном положении. Средний срок лечения составлял 4-6 недель.
Успех хирургического лечения костного панариция зависел от приемов оперативного вмешательства и достигался тремя равноценными по значимости действиями: 1) оперативным доступом к очагу воспаления; 2) хирургической обработкой инфицированных мягких тканей; 3) санацией очага остеомиелита.
Хирургическая тактика при костном панариции заключалась в обнаружении и выборочном локальном иссечении нежизнеспособных долек подкожной клетчатки с максимальным сохранением интактных тканевых структур (рис. 2). Каждый некротический участок в гнойно-воспалительном очаге при костном панариции захватывали кончиком зажима «москит», фиксировали, слегка подтягивали и только после этого избирательно иссекали остроконечными ножницами у основания. Никаких первичных резекций костной ткани, выскабливаний не проводили, раздражающих средств не применяли. Свободно лежащие секвестры подлежали удалению. После обработки гнойно-некротического очага тугой струей
3
4
¥
Рис. 1. Внешний вид пальца, пациент И. 25 лет
Рис. 2. Пациент У., 20 лет, диагноз: костный панариций пальца кисти
физиологического раствора из шприца тщательно промывали раневую поверхность и освобождали от свободно лежащих мелких нежизнеспособных микрофрагментов, тканевого детрита, частичек костной ткани.
Флегмона кисти требовала выполнения разреза кожи в месте флюктуации, эвакуации гноя и отделяемого. Рану обильно промывали растворами антисептиков, устанавливали дренажи, до момента полного очищения и стихания воспаления. Для улучшения оттока лимфы и уменьшения внутрифасциального давления выполняли фасциотомные разрезы в местах, исключающих повреждение нервов, сосудов и сухожилий. Перевязки с промыванием ран проводили до их полного заживления (рис. 3).
Дренирование проводилось по общим принципам. Течение раневого процесса, в среднем, составляло 5-6 суток. За это время со стороны мягких тканей успевает сформироваться полноценная пиогенная оболочка. По мере заполнения раны грануляционной тканью, развивающихся ретракционных процессов и уменьшения объема гнойной полости, целесообразно уменьшение объема дренажного материала (рис. 4).
Правильность выбора дифференцирующих признаков подтверждается равномерным распределением пациентов и соответствием суммы баллов клинической картине заболевания. Отметим, что во всех случаях при глубоких флегмонах кисти сумма баллов составляла от 20 и выше, что являлось показанием к включению в схему лечения дополнительных методов: системной эн-зимотерапии и непрямой лимфотропной терапии (при тяжелой степени).
При поверхностных флегмонах прослеживается закономерное соответствие длительности заболевания, выраженности интоксикации и клинических проявлений выставляемой степени тяжести патологического процесса. Количественное распределение больных по тяжести патологического процесса, определяющего прогноз и схему лечения, представлено в диаграмме (рис. 5).
Как следует из диаграммы, наибольший удельный вес составили больные со средней тяжестью патологического процесса (51%), однако, обращает внимание значительное число пациентов с тяжелой степенью (21%). Это объясняется большей выраженностью системных реакций при флегмонах, чем при панарициях, а также распространенностью гнойного очага. Подобное распределение, во многом, связано с разнообразием локализации и, соответственно, клиническим течением флегмон кисти. Отметим преобладание глубоких флегмон среди наблюдений с тяжелым течением (при сумме баллов от 30 и выше). Структурное распределение тяжести патологического процесса по нозологиям и в зависимости от локализации гнойного очага представлено в таблице 1.
На основании разработанного алгоритма 221 пациенту с легкой степенью тяжести патологического процесса оперативное лечение дополнено применением иммуно-
Рис. 3.
Пациент А., 19 лет, дренирование комиссуральной флегмоны кисти
Рис. 4. Пациент С., 20 лет, 5-е сутки после операции
28%
легкая
средняя
тяжелая
Рис. 5.
Распределение пациентов с флегмонами кисти согласно шкале тяжести патологического процесса
Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Табл. 1. Распределение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти согласно балльной шкале оценки тяжести патологического процесса
Нозология Степень тяжести патологического процесса Всего
Легкая Средняя Тяжелая
Комиссуральная флегмона 71 146 8 225
Флегмона тыла кисти 96 159 8 263
Флегмона пространства тенара 25 42 13 79
Флегмона пространства гипоте-нара 29 13 4 46
Флегмона срединного пространства ладони 0 25 46 71
V-образная флегмона 0 4 21 25
Флегмона пространства Пирогова-Парона 0 4 21 25
Сочетанные флегмоны 0 12 42 54
ИТОГО 221 405 163 789
модулятора - меглюмина акридонацетата, по 300 мг (в пересчете на акридонуксусную кислоту, что составляет 2 таблетки препарата «Циклоферон» 150 мг действующего вещества) до еды, на 1е, 2е, 4е, 6е и 8е сутки лечения.
При средней степени тяжести в 405 наблюдениях, после вскрытия гнойника, некрэктомии, санации и дренирования раны, в послеоперационном периоде лечение включало системную энзимотерапию («Вобэнзим») со средней продолжительностью курса 5-9 суток. В этих случаях имело место ускорение очищения раны и репа-ративных процессов.
При тяжелом течении патологического процесса у 163 больных, при распространенном поражении, высокой активности деструктивных процессов и глубоких флегмонах были применены методы: непрямая лимфотропная терапия, гипербарическая оксигенация, вакуум-аспирация и озонироание.
Многокомпонентная иммуномодулирующая терапия проведена 28% больных, системная энзимотерапия - 51%, непрямая лимфотропная терапия - 21%.
Повторные операции выполнены 79 (10%) больным с флегмонами кисти, из них 38 (4,8%) - со средней степенью тяжести патологического процесса и 42 (5,3%) - с тяжелой степенью.
Комплексный подход к выбору метода операции и схемы лечения несколько сглаживает индивидуальные отличия, но дает представление о зависимости сроков лечения больного от тяжести течения патологического процесса. Выявленная закономерность между нозологическими формами и продолжительностью лечения больного представлена в таблице 2.
Таблица 2 наглядно демонстрирует, что наибольшие трудности представляет лечение V-образных флегмон, флегмон пространства Пирогова-Парона и срединного ладонного пространства. По общей совокупности сроков антибактериальной терапии, количества и расхода анальгетиков, потребности в перевязках, длительности стационарного лечения и амбулаторного наблюдения можно судить о тяжести заболевания и, косвенно, о правильности выбранной лечебной тактики. Экономическая эффективность предложенной тактики обоснована сокращением стационарного койко-дня, сроков восстановительного лечения и расхода медикаментов.
Сводная информация о распределении результатов в зависимости от нозологии, а также об итогах лечения 789 больных с флегмонами кисти представлена в диаграмме (рис. 6).
Обсуждение
Функции кисти и эстетический аспект имеют огромную важность. Наше восприятие образа конкретного человека всегда формируется под действием, в том числе, и внешнего вида кисти, ее движений. Кисть открыта постороннему взгляду, поэтому даже такие небольшие дефекты, как деформация ногтевой пластинки или отсутствие дис-тальной фаланги, заметно изменяют образ человека.
Особое внимание следует уделять возможности купирования острых воспалительных реакций и предотвращению развития деструкции фасциально-мышечных
Табл. 2. Характеристики продолжительности лечения при флегмонах кисти различной локализации
Нозология Средняя продолжительность (суток)
Антибиотико терапии Парэнтерального обезболивания Перевязок/ количество Стационарного лечения Амбулаторного мониторинга
Комиссуральная флегмона 6,8 ± 0,97 3,4 ± 0,55 9,7 / 12,6 ± 1,2 10,7 ± 2,48 12 ± 2,4
Флегмона тыла кисти 8,0 ± 1,11 3,8 ± 0,65 11,3 / 15,8 ± 2,4 12,5 ± 3,28 18 ± 2,8
Флегмона пространства тенара 8,9 ± 2,1 5,1 ± 0,95 14,2 / 17,8 ± 1,77 15,7 ± 1,95 14 ± 2,7
Флегмона пространства гипотенара 7,6 ± 1,08 3,7 ± 0,62 10,8 / 14,0 ± 1,34 12,0 ± 2,48 12,1 ± 2,8
Флегмона срединного пространства ладони 10,7 ± 1,51 5,4 ± 0,87 16,3 / 20,0 ± 2,83 16,8 ± 1,28 19,8 ± 3,6
V-образная флегмона 12,1 6,6 18,9 / 27,3 20,8 28,5
Флегмона пространства Пирогова-Парона 12,5 6,7 22 / 29,5 22,2 28,5
Сочетанные флегмоны 10,9 ± 1,54 6,4 ± 0,99 16,7 / 27,0 17,1 ± 3,9 29,3
ИТОГО 8,4 ± 2,17 4,4 ± 1,08 12,5 ± 3,1 / 16,9 ± 5,17 13,55 ± 3,76 17,2 ± 4,87
сочетанные флегмоны
У-образные флегмоны
флегмоны пространства Пирогова- Пароня
флегмоны срединного пространства ладони
флегмоны пространства гипотенара флегмоны пространства тенара флегмоны тыла кисти комиссуральные флегмоны
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 О число больных
А
71%
хорошие
удовлетворительные неудовлетворительные
Рис. 6. Итоговые результаты лечения больных с флегмонами кисти. А - по нозологиям, Б - в общем пуле
Б
и клетчаточных структур - довольно эффективно этому способствует использование криотерапии, гипербарической оксигенации, вакуум-аспирации, озонирования и лазеротерапии.
Помимо определения показаний к операции, выбора объема и методики выполнения оперативного пособия, актуальной задачей является определение тактики послеоперационного лечения. В этом периоде следует обязательно использовать местные и системные противовоспалительные, антибактериальные препараты, средства, улучшающие регионарное кровообращение и микроциркуляцию, иммуномодуляторы, лимфотропную и корригирующую терапию.
В сложных случаях, при появлении показаний к повторным операциям, в частности, ревизии, некрэкто-мии и редренированию, сомнения в целесообразности и обоснованности активной тактики должны решаться в пользу операции. Это не только сэкономит время лечения, но и позволит избежать развитие необратимых деструктивных и некротических изменений тканей кисти.
Заключение
Выбор правильной тактики лечения больного с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти, бесспорно, влияет на исход заболевания и развитие осложнений. Предлагаемый комплексный подход и выбор лечебного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения, и соответственно, сохранить социальный образ и полноценность функции кисти.
В работе представлены общие принципы комплексного подхода к выполнению оперативных вмешательств при флегмонах кисти. Ввиду того, что техника выполнения операций и оперативные приемы значительно варьируют в зависимости от локализации гнойника, размеров, глубины и распространенности патологи-
ческого очага, считаем, что сравнение в общей группе между поверхностными и глубокими флегмонами, поражениями кисти различных локализаций некорректно и неинформативно. Тем не менее, выявлен ряд принципов, соблюдение которых при оперативном лечении флегмон кисти, представляется совершенно необходимым и, во многом, определяющим положительный результат лечения. Так, помимо собственно выбора оперативного приема, ведущее значение в обеспечении успешного лечения пациентов с флегмонами кисти имеют:
- правильная оценка критериев операционного доступа;
- определение достаточности объема некрэктомии;
- выбор метода и места дренирования;
- способ анестезии;
- адекватная оценка и учет иммунного статуса;
- активное ведение послеоперационного периода с динамической коррекцией антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Разработанный лечебный подход продемонстрировал хорошие результаты лечения у 71% больных с флегмонами кисти, в 23% получен удовлетворительный результат, в 6% - неудовлетворительный (включая глубокие и сочетанные флегмоны), что позволяет рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм для внедрения в клиническую практику.
Литература
1. Алексеев М.С. Пластические вмешательства в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / М.С. Алексеев, А.Ш. Гармаев // Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии
и интенсивной терапии»: материалы VII научно-практической конференции РАСХИ, 27-28 ноября 2008 г. - М. Инфекция в хирургии. - 2008. - Т. 6. - С. 7-8.
2. Алексеев М.С. Опыт хирургического лечения больных с гнойно-воспалительной патологией кистевого сустава/ Алексеев М.С., Гаджикеримов Т. А. // Российский медицинский журнал. - 2012. Вып. 5. С.18-21.
Крайнюков П.Е., Сафонов О.В., Колодкин Б.Б., Кокорин В.В.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
3. Буткевич А.Ц. и др. Гнойные заболевания пальцев и кисти// Руководство для врачей. - М.: Граница. 2012. - 313 с.
4. Гармаев А.Ш. Пластическое закрытие раневых дефектов в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / А.Ш. Гармаев, А.П. Чадаев, М.С. Алексеев, И.В. Ельшанский // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №10.
- С. 47-50.
5. Глухов А.А.. Абакумов В.И. Региональная гидропрессивно-сорбционная терапия в комплексе лечения больных с гнойными ранами // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2016. - Т. 1; - №. 1. - С. 30-36.
6. Шевченко Ю.Л. и др. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки, пальцев кисти и стопы // Частная хирургия. - СПб.: Специальная литература, 1998.
- Т. I. - С. 36-55.
7. Гостищев В.К. Некрэктомия: её возможности и место в гнойной хирургии / В.К. Гостищев // 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 640-645.
8. Дейкало В.П. Применение кожной аутопластики в реабилитации пациентов с повреждениями кисти /Дейкало В.П., Толстик А.Н. // Журнал Новости хирургии
- 2015. - Т. 23; № 5. - С. 577-588.
9. Ларченко И.А. Комплексное лечение панариция / И.А. Ларченко, М.В. Севос-тьянова // Сборник научно-практ. работ, посвящ. 75-летию Поликлиники № 1.
- М.: Янус, 2005. - http://www.vipmed.ru/index.sema?a=articles&pid=6&id=92 (11 июня 2006).
10. Любский A.A. Хирургическое лечение пандактилита. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2001. - 155 с.
11. Лыткин М.И. Панариций / М.И. Лыткин, И.Д. Косачев. - Л. : Медицина, 1975.
- 191 с.
12. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 3. / А.В. Мелешевич. - Гродно: ГрГУ, 2002. - 185 с.
13. Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры по их предупреждению: (что необходимо знать всем работникам и работодателям) / В.М. Ретнев. - СПб.: Диалект, 2007. - 240с.
14. Стяжкина С.Н. и др. Современные методы лечения раневых процессов // Проблемы современной науки и образования. - 2015. - №. 5 (35).
15. Федоров В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Федоров, А.А. Светухин. - М.: Миклош, 2007. - 365 с.
16. Фидаров Э.З. Пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи больным с хирургической инфекцией / Э.З. Фидаров, И.А. Бородин // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Материалы VI Всеармейской международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Вишневского, 14 - 16 ноября 2006. - М., 2006. - С. 96-97.
17. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.
- 3-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1986. - 352 с.
18. Чадаев А.П. Опыт и перспективы применения разрезов на пальцах кисти с учётом рабочих поверхностей / А.П. Чадаев, М.С. Алексеев // Рос. мед. Журн.
- 2003. - №. 3. - С. 3-8.
19. Чадаев А.П. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей / А.П. Чадаев, А.А. Зверев, М.С. Алексеев // 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 675-682.
20. Чадаев А.П. Хирургическое лечение пандактилита / А.П. Чадаев, А.С. Любский, А.А. Любский. - М. : Медицина, 2005. - 78 с.
21. Чадаев А.П. Гнойные заболевания пальцев и кисти. Гнойно-некротические заболевания стопы / В.К. Гостищев, А.И. Ковалёв // Хирургическая пропедевтика.
- М., 2007. - С. 239-279.
22. Чернов В.Н. Общая хирургия / В.Н. Чернов. - Ростов-на-Дону: МарТ, 2005.
- 272 с.
23. Шапиро К.И. Формы организации, объемы и ресурсное обеспечение хирургических операций в амбулаторно-поликлинических учреждениях санкт-петербурга /Шапиро К.И., Малахов И.Н., Величко К.Е., Сафонов С.М.// Журнал ортопедии. - 2015. - № 1. - С. 71-73.
24. Шаповалов В.М. Военная травматология и ортопедия. - СПб.: ВМедА, 2014.
- 547 с.
25. Юхтин В.И. Лечение суставного и костно-суставного панариция / В.И. Юхтин, А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 109-13.
26. Юхтин В.И., Чадаев А.П., Любский A.C., Буткевич А.Ц. Лечение глубоких форм панариция // Хирургия. 1986. - № 6. - С. 154-155.
27. Hotchkiss R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // N. Eng. J. Med. - 2003. - Suppl. 348. - Р. 138-150.
28. Basadre J.O. Indications for surgical debridement in 125 human bites to the hand. // Arch. Surg. 1991. - V. 126. - № 1. - P. 65-67.
29. Besser M.I.B. Digital flexor tendon irrigations // Hand. 1976. - V. 8. - № 3. - P. 72.
30. Goodwin A., Rubenstein N., Otremski I. Intravenous anaesthesia in the upper limb, a review of 225 cases // Int. Orthop. 1984. - V. 8. - № 1. - P. 51-54.
31. Houshian S. Epidemiology of bacterial hand infections / S. Houshian, S. Seyedipo-ur, N. Wedderkopp // Int. J. Infect. Dis. - 2006. - V. 10, N 4. - P. 315-319.
32. Mansingh A. Hand infections in Jamaica / A. Mansingh, D, M. Sawh // West Indian Med. J. - 2001. - V. 50, N 4. - P. 309-312.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
107014, г. Москва, Б. Оленья ул., вл. 8 А. тел.: +7 (499) 785-49-50
