CC BY
40
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
Крайнюков П.Е.1, Матвеев С.А.2 УДК: 616.717.7-002.36-08-035
1ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону 2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Проведено обследование и комплексное лечение 189 пациентов с флегмонами кисти различных локализаций. На основании клинических данных, современных лабораторных и инструментальных исследований выявлены значимые прогностические критерии, разработан алгоритм оценки эффективности лечения. Адекватный выбор классифицирующих признаков, как и дальнейшее применение дифференцированной тактики лечения больных с флегмонами кисти в дальнейшем подтвердили, что индивидуальное обоснование лечебного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения. Полученные в 70,9% хорошие результаты лечения пациентов с флегмонами кисти, при 22,7% удовлетворительных исходов лечения и всего лишь 6,3% неудовлетворительных результатов (включая глубокие и сочетанные флегмоны), позволяют рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм в клинической практике. Анализ полученных результатов показал эффективность примененной лечебной тактики, а также важное значение совершенствование методик послеоперационной восстановительной терапии и реабилитации.
Ключевые слова: кисть, гнойная инфекция, флегмона, гнойные заболевания кисти, хирургическое лечение, структура заболеванемости.
USING COMPLEX INDIVIDUAL ALGORITHM IN PATIENTS WITH PHLEGMONS BRUSH
Krajnjukov P.E., Matveev S.A.
The examination and comprehensive treatment of 189 patients with phlegmons hands of different locations. Based on the clinical data of modern laboratory and instrumental investigations revealed significant prognostic criteria, developed an algorithm for estimating the effectiveness of treatment. Appropriate selection of classifiers, as well as the continued application of differentiated treatment strategies in patients with phlegmons brush later confirmed that the justification of individual treatment algorithm can improve the results of treatment. The results obtained in 70.9% good results of treatment of patients with phlegmons brush, with 22.7% of satisfactory outcomes of treatment and only 6.3% of poor results (including deep cellulitis and match), allow to recommend the development of a diagnostic and treatment algorithm in clinical practice. Analysis of the results showed the effectiveness of the applied treatment strategy, and the importance of improving the methods of postoperative rehabilitation therapy and rehabilitation.
Keywords (tags): hand, pulp space infection, phlegmon, pyoinflammatory diseases of the hand, surgical treatment, morbidity structure.
Введение
В настоящее время диагностика гнойных заболеваний пальцев и кисти в специализированных учреждениях хирургического профиля, обычно не вызывает затруднений. Считается, что эффективность их лечения достаточно высока, причем у большинства оперированных больных наступает выздоровление, функция кисти полностью восстанавливается. По мнению Алексеева М.С. [1, 2], разделяемому рядом отечественных и зарубежных авторов, среди хирургов распространено ошибочное мнение, что диагностика и лечение этой патологии не содержат особых трудностей [11, 14, 16]. К сожалению, сохраняющийся стабильно высоким процент неудовлетворительных исходов лечения, риск развития дисфункции кисти и стойкой утраты трудоспособности, необходимость выработки алгоритма лечения путем создания стандартизированных подходов к хирургической тактике, требуют углубленного исследования данной патологии. Лечение больных как панарициями, так и флегмонами кисти должно быть строго индивидуальным с учетом особенностей клинических проявлений заболеваний, распространенности и тяжести патологического процесса [4, 12, 13].
Многочисленные исследования последних лет [5, 6, 10] показали, что панариций и флегмона кисти зачастую нерационально объединяются в общую группу с другими нагноительными заболеваниями мягких и покровных тканей: фурункулами, карбункулами, абсцессами, флег-
монами, считавшимися по происхождению близкими к заболеваниям кожи и подкожной клетчатки. В реальности, эти заболевания родственны между собой только по отдельным этиологическим аспектам, но принципиально отличаются по тяжести клинического течения и способам лечения. При этом необходимо учесть, что кисть - это орган труда, характеризующийся особой деликатностью анатомического строения, часто подвержена патологическим состояниям с несравненно более высокой тяжестью клинического течения. При оценке социальной значимости различных гнойно-воспалительных заболеваний, их комплексном анализе, следует не только рассматривать панариций обособленно, но и учитывать весь перечень клинико-анатомических его форм, тесно между собой взаимосвязанных (подкожный, костный, сухожильный, суставной панариций, пандактилит). Особенно это важно в случаях, когда проводится оценка эффективности лечения и анализируются тяжелые негативные последствия, которыми лечение часто заканчивается (ампутации, экзартикуляции, контрактуры, анкилозы). В 11,5-21,3% случаев итогом лечения гнойно-воспалительного процесса на пальцах кисти является деформированный, нефункционирующий палец [3, 8]; ампутация пальца - в 0,95-3,7%; отдельных его фаланг - в 4,5-12% наблюдений [4, 9]. Утрата пальца ограничивает трудоспособность пациента, иногда вынуждая сменить род деятельности, неся в себе моральный и косметический ущерб [7, 12, 15].
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
Методы и материалы
Представляемый нами опыт лечения 189 военнослужащих с флегмонами кисти показал, что ранняя диагностика гнойных заболеваний кисти чрезвычайно важна и должна основываться на данных клинического обследования, подтвержденных результатами лабораторных данных и лучевых методов исследования. Индивидуальное определение тяжести течения и прогноза заболевания имеет неоспоримое значение в формировании методов лечения, прогнозировании развития осложнений, а также для определения необходимости, сроков и объема амбулаторной реабилитации. Совокупность методов клинического, лабораторных, ультразвукового и рентгенологических исследований (а при необходимости - КТ или МРТ) позволила дифференцировать лечебную тактику в зависимости от локализации, распространенности очага и тяжести патологического процесса.
Нами проведен многофакторный анализ значимости и влияния на исход заболевания и отдаленный прогноз каждого из показателей, использованных для определения тяжести патологического процесса по индивидуальной индексной шкале оценки. Наибольшую роль имела достоверность показателя, возможность его количественного измерения и обьективной качественной оценки. Характеристики, оценка которых строилась в большой степени на субъективных факторах, либо не могла быть перепроверена достоверными методами, исключены из группы определяющих выбор метода лечения.
По нашему мнению, в совокупности с общеизвестными позициями, максимальное значение в определении лечебной тактики имеют десять количественных и качественных критериев:
1. Интенсивность боли (числовое значение визуальной аналоговой шкалы);
2. Локализация и периодичность боли;
3. Анамнез заболевания с момента появления жалоб;
4. Наличие в анамнезе заболеваний кисти;
5. Наличие дисфункции кисти;
6. Уровень гипертермии на период обращения;
7. Воспалительная реакция крови;
8. Уровень ЛИИ;
9. Характер и выраженность патологических изменений при рентгенографии;
10. Характер и выраженность патологических изменений при ультрасонографии.
Представленные критерии легли в основу формирования индивидуальной шкалы оценки тяжести патологического процесса, на основании которой формировались особенности лечебной тактики и послеоперационный прогноз. Каждое клиническое наблюдение было оценено по указанным выше 10 параметрам, причем субъективные и анамнестические данные определял пациент, а объективные критерии и характеристики инструментальных методов исследования оценивал врач. Каждый из десяти признаков оценивался в баллах (от 1 до 5) в зависимости от его прогностического значения. Заключение пред-
ставляло собой арифметическую сумму баллов по всем 10 параметрам.
Степень тяжести патологического процесса при гнойных заболеваниях кисти оценивалась по сумме указанных баллов следующим образом:
• до 20 баллов - легкая;
• 20-29 баллов - средняя;
• 30 баллов и более - тяжелая.
Результат лечения считали хорошим лишь при полном восстановлении функции пальцев и кисти. Исключения составило умеренное уменьшение объёма движения, не превышающее 25%. При нарушении одного из видов захватов кисти, когда уменьшение объёма движения не превышало 50% от исходного (по здоровой кисти), результат лечения считали удовлетворительным. Развитие стойких контрактур в суставах кисти и пальцев, образование анкилозов, выраженная грубая деформация, сокращающая объём движения более, чем наполовину (в сравнении со здоровой кистью), уменьшение силы в пальцах более, чем на 70% давало основания для неудовлетворительной оценки результата лечения.
Результаты
Правильность выбора дифференцирующих признаков подтверждается равномерным распределением пациентов и соответствием набранной суммы баллов клинической картине заболевания. Отметим, что во всех случаях при глубоких флегмонах кисти сумма баллов составляла от 20 и выше, то есть были определены показания к включению в схему лечения дополнительных методов: системной энзимотерапии и непрямой лимфотропной терапии (при тяжелой степени). Соответственно, при поверхностных флегмонах прослеживалось четкое достоверное соответствие длительности заболевания, выраженности интоксикации и клинических проявлений заболевания выставляемой нами степени тяжести патологического процесса. Итоговое количественное распределение больных по степени выраженности перечисленных признаков, определявших прогноз и позволивших корректировать схему лечения, представлено в диаграмме (рис. 1).
28%
20,6% ^^^^
Легкая
■ Средняя
■ Тяжелая
51,3%
Рис. 1. Распределение пациентов с флегмонами кисти согласно шкале распределения по тяжести патологического процесса
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
Как следует из диаграммы, наибольший удельный вес составили больные со средней тяжестью патологического процесса (51,3%), однако, обращает внимание значительное число пациентов с тяжелой степенью (39 больных - 20,6%). Это объясняется, в среднем, большей выраженностью системных реакций при флегмонах, чем при панарициях, а также распространенностью гнойного очага. Подобное распределение во многом связано с разнообразием локализации и, соответственно клинического течения флегмон кисти. Отметим доминирование среди наблюдений с тяжелым течением глубоких флегмон (при сумме баллов от 30 и выше). Структурное распределение тяжести патологического процесса по нозологиям и в зависимости от локализации гнойного очага представлено в таблице 1.
Таким образом, на основании балльной шкалы у 53 пациентов с легкой степенью тяжести патологического процесса принято решение о дополнении оперативного лечения введением в схему послеоперационной терапии иммуномодуляторов - меглюминаакридонацетата, по 300 мг (в пересчете на акридонуксусную кислоту, что составляет 2 таблетки препарата «Циклоферон» по 150 мг действующего вещества) до еды, на 1, 2, 4, 6 и 8-е сутки лечения. Соответственно, при выявленной средней степени тяжести, согласно вышеописанному алгоритму, целесообразным было назначение 97 пациентам после вскрытия гнойника, некрэктомии, санации и дренирования ран в послеоперационном периоде препарата «Вобэнзим» по 2 таблетки 3 раза в день. Сроки системной энзимотерапии «Вобэнзимом» определяли индивидуально в зависимо-стиот тяжести состояния, динамики очищения ран и интенсивности репаративных процессов, минимальная продолжительность курса - 5 дней, средняя - от 8 до 10 суток. При тяжелой степени тяжести патологического процесса у 39 больных при распространенном поражении, высокой активности деструктивных процессов, особенно, при глубоких флегмонах был применен разработанный нами оригинальный метод непрямой лимфотропной терапии (патент РФ № 2280469). Очевидно, что при усугублении тяжести заболевания, нарастании клинических проявлений и высокой активности бактериальной инфекции на фоне угнетения или трансформации местных и системных иммунных реакций подход к комплексному лечению и должен быть индивидуальным. Следует особое внимание уделять возможности купирования острых воспалительных реакций и предотвращению развития дальнейшей деструкции фасциально-мышечных и клетчаточных структур. Поэтому, нами на основе объективных критериев, было обосновано проведение при флегмонах кисти монокомпонентной иммуномодулиру-ющей терапии у 28% больных, системной энзимотерапии - у 51,3% пациентов, и, наконец, непрямой лимфотропной терапии - у 20,7%. Данные соотношения не абсолютны ввиду ограниченной выборки, но отражают реальное соотношение встречаемости разной степени тяжести поражений при флегмонах кисти.
Табл. 1. Распределение пациентов с флегмонами кисти согласно балльной шкале оценки тяжести патологического процесса
Нозология Степень тяжести патологического процесса Всего
Легкая Средняя Тяжелая
Комиссуральная флегмона 17 35 2 54
Флегмона тыла кисти 23 38 2 63
Флегмона пространства тенара 6 10 3 19
Флегмона пространства гипотенара 7 3 1 11
Флегмона срединного пространства ладони - 6 11 17
V-образная флегмона - 1 5 6
Флегмона пространства Пирогова-Парона - 1 5 6
Сочетанные флегмоны - 3 10 13
ИТОГО 53 97 39 189
Показано, что помимо определения показаний к операции, выбора объема и методики выполнения оперативного пособия, реализации хирургом намеченной программы, актуальной задачей было определение тактики послеоперационного ведения. В свете вышеизложенного не вызывает сомнений, что послеоперационный период следует вести с обязательным местным и системным назначением противовоспалительных средств, индивидуальным подбором антибиотиков, средств улучшающих регионарное кровообращение и микроциркуляцию, иммуномодуляторов.
Общие принципы выполнения оперативных вмешательств при флегмонах кисти описаны и проанализированы (рис. 2). Техника выполнения операций и оперативный прием значительно варьируют в зависимости от локализации гнойника, размеров, глубины и распространенности патологического очага. В этой связи, сравнение в общей группе между поверхностными и глубокими флегмонами, поражениями кисти различных локализаций некорректно и неинформативно. Тем не менее, нами выявлен ряд принципов, соблюдение которых при оперативном лечении флегмон кисти, представляется нам совершенно необходимым и во многом определяющим положительный результат лечения. Так, помимо собственно выбора оперативного приема, ведущее значение в обеспечении успешного лечения пациентов с флегмонами кисти имели:
1. Правильная оценка критериев операционного доступа;
2. Определение достаточности объема некрэктомии;
3. Выбор метода и места дренирования;
4. Способ анестезии;
5. Адекватная оценка и учет иммунного статуса;
6. Активное ведение послеоперационного периода с динамической коррекцией антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Несмотря на то, что нам удалось сопоставить для анализа данные у больных с флегмонами различной локализации, очевидны различия, состоящие в большей
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
Рис. 2. Пациент А., 19 лет. Комиссуральная флегмона правой кисти, а-е - этапы оперативного лечения
длительности стационарного лечения и разнообразии характера оперативных вмешательств у пациентов с глубокими и сочетанными флегмонами. Повторные операции выполнены 19 пациентам с флегмонами кисти, что не могло не отразиться на сроках лечения. Среди пациентов, оперированных повторно - 9 больных со средней степенью тяжести патологического процесса и 10 - с тяжелой степенью, по предложенной шкале. Обоснованный подход к выбору метода операции и схемы послеоперационного ведения несколько сглаживает индивидуальные отличия, но четко прослеживается зависимость сроков лечения от тяжести заболевания. Полученные данные неудивительны, легко прогнозируемы, указанная закономерность четко прослеживается и на таких значимых показателях, как общая длительность антибактериальной терапии, количество и расход анальгетиков (при парэн-теральном введении), потребность в перевязках и сроки амбулаторного наблюдения (таблица 2).
Перечисленные показатели легко поддаются количественному учету, а их анализ не представляет затруднений.
Примечание
Для отдельных нозологических единиц подсчет средних статистических величин не производили вследствие их недостоверности из-за малых выборок.
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют о том, что по общей совокупности сроков антибактериальной терапии, количества и расхода анальгетиков (при парэнтеральном введении), потребности в перевязках и длительности амбулаторного наблюдения - можно напрямую судить как о тяжести заболевания и, косвенно, о правильности выбранной лечебной тактики. Отмечено, что в предложенных выборках осложненное течение послеоперационного периода и повторные вмешательства во всех случаях негативно отражались на основных статистических показателях. Доказано, что в сложных случаях, при появлении показаний к повторным операциям, в частности, ревизии, некрэктомии и редренированию, сомнения в целесообразности и обоснованности активной тактики должны решаться в пользу операции (рис. 3). Это не только сэкономит время лечения, но и позволит избежать развития необратимых деструктивных и некротических изменений тканей кисти. Таблица наглядно демонстрирует, что наибольшие трудности представляет лечение V-образных флегмон, флегмон пространства Пирогова-Парона и срединного ладонного пространства. Анализ показал экономическую эффективность предложенной нами тактики (сокращение стационарного койко-дня, сроков восстановительного лечения, расхода медикаментов) в сравнении с известными данными современных исследований по хирургии кисти [7, 9].
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
Табл. 2. Отдельные фармако-экономические характеристики и их взаимосвязь с продолжительностью лечения при флегмонах кисти различной локализации
Нозология Средняя продолжительность (суток)
Антибиотико терапии Парэнтерального обезболивания Перевязок / количество Стационарного лечения Амбулаторного мониторинга
Комиссуральная флегмона 6,8 ± 0,97 3,4 ± 0,55 9,7 / 12,6 ± 1,2 10,7 ± 2,48 12 ± 2,4
Флегмона тыла кисти 8,0 ± 1,11 3,8 ± 0,65 11,3 / 15,8 ± 2,4 12,5 ± 3,28 18 ± 2,8
Флегмона пространства тенара 8,9 ± 2,1 5,1 ± 0,95 14,2 / 17,8 ± 1,77 15,7 ± 1,95 14 ± 2,7
Флегмона пространства гипотенара 7,6 ± 1,08 3,7 ± 0,62 10,8 / 14,0 ± 1,34 12,0 ± 2,48 12,1 ± 2,8
Флегмона срединного пространства ладони 10,7 ± 1,51 5,4 ± 0,87 16,3 / 20,0 ± 2,83 16,8 ± 1,28 19,8 ± 3,6
V-образная флегмона 12,1 6,6 18,9 / 27,3 20,8 28,5
Флегмона пространства Пирогова-Парона 12,5 6,7 22 / 29,5 22,2 28,5
Сочетанные флегмоны 10,9 ± 1,54 6,4 ± 0,99 16,7 / 27,0 17,1 ± 3,9 29,3
ИТОГО 8,4 ± 2,17 4,4 ± 1,08 12,5 ± 3,1 / 16,9 ± 5,17 13,55 ± 3,76 17,2 ± 4,87
Примечание: для отдельных нозологических единиц подсчет средних статистических величин не производили вследствие их недостоверности из-за малых выборок.
3
Рис. 3. Осложненное течение послеоперационного периода. Больной С., 20 лет. Флегмона тыла кисти. А - 5-е сутки после первичного вскрытия флегмоны, некрэктомии; Б - 5-е сутки после повторной операции
Итоговые данные показали необходимость индивидуального обоснования выбора способа лечения больных с флегмонами кисти. Причем, это касается не только методов хирургического лечения, но и технологий послеоперационной фармакотерапии и восстановительного лечения. При коррекции лечебной тактики важно не только учитывать, но и в совокупности трактовать как субъективные данные, так и результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Сводная информация об итогах лечения 189 пациентов с флегмонами кисти, а также раскладка результатов по нозологиям, представлены в диаграмме (рис. 4).
Выводы
Таким образом, адекватный выбор классифицирующих признаков, как и дальнейшее применение диффе-
ренцированной тактики лечения больных с флегмонами кисти в дальнейшем подтвердили, чтоиндивидуальное обоснование лечебного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения. Полученные в 70,9% хорошие результаты лечения пациентов с флегмонами кисти, при 22,7% удовлетворительных исходов лечения и всего лишь 6,3% неудовлетворительных результатов (включая глубокие и сочетанные флегмоны), позволяют рекомендовать разработанный лечебно-диагностический алгоритм в клинической практике. Описанные функциональные и эстетические результаты качественно превышают современные статистические данные по эффективности лечения флегмон кисти [3, 13], подчеркивая перспективность наших разработок. Дифференцированный подход позволил оптимизировать схемы и определение показаний к назначению иммуномодуляторов, системной
Крайнюков П.Е., Матвеев С.А.
ПРИМЕНЕНИЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО АЛГОРИТМА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ФЛЕГМОНАМИ КИСТИ
3,2%
19,0% 77,7%
15,3%
23,1% 61,6%
16,7%
33,3% 50,0%
16,7%
33,3% 50,0%
11,8%
23,5% 64,7%
9,1%
18,2% 72,7%
10,5%
21,1% 68,4%
1,8% _
25,9% -
72,2%
I-1-1-1-1-1-1-1-1-Г"
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
сочетанные флегмоны
\/-образные флегмоны
флегмоны пространства Пирогова-Парона
флегмоны срединного пространства ладони
флегмоны пространства гипотенара
флегмоны пространства тенара
флегмоны тыла кисти
комиссуральные флегмоны
71%
О число больных
Хорошие
Удовлетворительные
Неудовлетворительные
Рис. 4. Итоговые результаты лечения больных с флегмонами кисти. А - по нозологиям, Б - в общем пуле
энзимотерапии, непрямой лимфотропной терапии. Использованная систематизация при строгом методическом подходе (в соответствии с задачами исследования) и обоснованном применении новых технологий позволила достичь достоверного улучшения результатов лечения больных с флегмонами кисти.
Литература
1. Алексеев М.С. Пластические вмешательства в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / М.С. Алексеев, А.Ш. Гармаев // «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии»: материалы VII научно-практической конференции РАС-ХИ, 27-28 ноября 2008 г. - М. Инфекция в хирургии. - 2008. - Т. 6. - С. 7-8.
2. Гармаев А.Ш. Пластическое закрытие раневых дефектов в комплексном лечении гнойных заболеваний кисти / А.Ш. Гармаев, А.П. Чадаев, М.С. Алексеев, И.В. Ельшанский// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №10. - С. 47-50.
3. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки, пальцев кисти и стопы / Шевченко Ю.Л. и др. // Частная хирургия. - СПб.: Специальная литература, 1998. - Т. I. - С. 36-55.
4. Гостищев В.К. Некрэктомия: её возможности и место в гнойной хирургии / В.К. Гостищев // 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. - М.: ТриадаХ, 2004.- С. 640-645.
5. Ларченко И.А. Комплексное лечение панариция / И.А. Ларченко, М.В. Севос-тьянова // Сборник научно-практ. работ, посвящ. 75-летию Поликлиники № 1. - М.: Янус, 2005. - http://www.vipmed.ru/iпdex.sema?a=articles&pid=6&id=92 (11 июня 2006).
6. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. / А.В. Мелешевич. - Гродно: ГрГУ, 1997. - 133 с.
7. Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 3. / А.В. Мелешевич. - Гродно: ГрГУ, 2002. - 185 с.
8. Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры по их предупреждению: (что необходимо знать всем работникам и работодателям) /В.М. Ретнев. — СПб.: Диалект, 2007. - 240с.
9. Федоров В.Д. Избранный курс лекций по гнойной хирургии / В.Д. Федоров, А.А. Светухин. - М.: Миклош, 2007. - 365 с.
10. Фидаров Э.З. Пути совершенствования амбулаторной медицинской помощи больным с хирургической инфекцией / Э.З. Фидаров, И.А. Бородин // Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Материалы VI Всеармейской международной конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения А.А. Вишневского, 14 - 16 ноября 2006. - М., 2006. - С. 96-97.
11. Чадаев А.П. Опыт и перспективы применения разрезов на пальцах кисти с учётом рабочих поверхностей / А.П. Чадаев, М.С. Алексеев // Рос. мед. Журн.
- 2003. - №. 3. - С. 3-8.
12. Чадаев А.П. Современные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей / А.П. Чадаев, А.А. Зверев, М.С. Алексеев // 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - С. 675-682.
13. Чадаев А.П. Гнойные заболевания пальцев и кисти. Гнойно-некротические заболевания стопы / В.К. Гостищев, А.И. Ковалёв // Хирургическая пропедевтика.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 239-279.
14. Чернов В.Н. Общая хирургия / В.Н. Чернов. - Ростов-на-Дону: МарТ, 2005.
- 272 с.
15. Юхтин В.И. Лечение суставного и костно-суставного панариция / В.И. Юхтин, А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич // Хирургия. - 1989. - № 8. - С. 109-113.
16. Hotchkiss R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / R.S. Hotchkiss, I.E. Karl // N. Eng. J. Med. - 2003. - Suppl. 348. - Р. 138-150.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
