Этиология онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге и г. Москве. Результаты проспективного открытого многоцентрового исследования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-002.828

этиология

онихомикоза стоп в

г. санкт-петербурге и

г. москве. результаты

проспективного открытого многоцентрового исследования

васильева Н.в.1 (директор НИИ)*, Разнатовский К.И. (зав.кафедрой)1, Котрехова Л.П. (зав. отделением)1, Богомолова Т.С. (завлабораторией)1, Пупкова М.А. (аспирант)1, Пинегина О.Н. (аспирант)1, Чилина Г.А. (зав. лабораторией)1, Босак И.А. (врач-лаборант)1, Кубасова Н.А. (врач-дерматовенеролог)1, Белоусова Ж.А. (врач-дерматовенеролог)2, Кулешова Л.в. (врач-дерматовенеролог)2, Жуковский Р.О. (врач-дерматовенеролог)3, Грязева Т.М. (врач-дерматовенеролог)4, владимирова И.С. (врач-дерматовенеролог)5, цветкова М.Г. (врач-дерматовенеролог)5, Монашкова М.Л. (врач-дерматовенеролог)6, Холонай Н.Н. (врач-дерматовенеролог)7, Стойко А.А. (врач-дерматовенеролог)7, Клюева Т.А. (врач-дерматовенеролог)8, Сажина в.в. (врач-дерматовенеролог)8

1 НИИ медицинской микологии им. П.Н.Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург; 2КВД №7, Москва; 3КВД №15, Москва; 4КВД №29, Москва; 5КВД №10, СПб; 6КВД №11, СПб; 7ГорКВД, СПб; 8КВД №4, СПб, Россия

© Коллектив авторов, 2009

Представлены результаты проспективного многоцентрового исследования этиологии онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге и г. Москве. Всего исследовано 817 образцов материала с ногтевых пластинок стоп от больных в Санкт-Петербурге и 353 образца материала от пациентов из г. Москвы. Установлено, что доминирующими возбудителями онихомикоза в г. Санкт-Петербурге и г. Москве были дерматомицеты рода Trichophyton, (78,1% и 84,2% соответственно).

Ключевые слова: дерматомицеты, многоцентровое исследование, онихомикоз стоп, этиология

etiology of feet onychomycoses in saint petersburg

and moscow. results

of prospective open multicentral study

Vasilyeva N.V. (director of Institute)1, Raznatovsky K.I. (head of chair)1, Kotrechova L.P. (head of the clinical department)1, Bogomolova T.S. (head of laboratory)1, Pupkova M.A. (postgraduate student)1, Pinegina O.N. (postgraduate student)1, Chilina G.A. (head of laboratory)1, Bosak I.A. (clinical microbiologist)1, Kubasova N.A. (dermatovenerologist)1, Belousova Zh.A. (dermatovenerologist)2, Zhukovskiy R.O. (dermatovenerologist)1, Gryazeva T.M. (dermatovenerologist)1, Vladimirova I.S. (dermatovenerologist)1, Czvetkova M.G. (dermatovenerologist)1, Monashkova M.L. (dermatovenerologist)1, Holonay N.N. (dermatovenerologist)7, Stoyko А.А. (dermatovenerologist)7, Klueva (dermatovenerologist)8, Sazhina V.V. (dermatovenerologist)8

1 Kashkin Research Institute of Medical Mycology, SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg; 2Skin-venerologic dispensary №7, Moscow; 3Skin-venerologic dispensary №15, Moscow; 4Skin-venerologic dispensary №29, Moscow; 5Skin-venerologic dispensary №10, Saint Petersburg; 6Skin-venerologic dispensary №11, Saint Petersburg; 7Skin-venerologic dispensary, Saint Petersburg; 8Skin-venerologic dispensary №4, Saint Petersburg, Russia

© Collective of authors, 2009

The results of prospective multicentral study of feet onychomycoses etiology in Saint Petersburg and Moscow are presented. We examined 817 samples of nails from Saint Petersburg's patients and 353 samples from Moscow's patients. Predominant etiologic agent of feet onychomycosis was Trichophyton sp. (78,1% — in Saint Petersburg and 84,2% — in Moscow).

Key words: dermatomycetes, etiology, feet onychomycosis, multicentral study

Контактное лицо: Васильева Наталья Всеволодовна Тел.: (812) 510-62-40

При онихомикозе стоп, как правило, чаще поражаются ногтевые пластинки такими возбудителями, как Trichophyton rubrum и T. mentagrophytes. Из других грибов имеют значение в развитии онихоми-коза стоп представители родов Candida, Fusarium, Acremonium, Aspergillus, Scopulariopsis и др. Однако их этиологическая роль должна быть подтверждена в каждом конкретном случае онихомикоза, чтобы отдифференцировать контаминанты. Это чрезвычайно важно для правильной постановки диагноза и последующего успешного лечения.

В зависимости от пути проникновения гриба различают следующие основные типы поражения ногтевой пластинки: дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный, проксимальный с паронихией и тотальный.

Известно, что соотношение и распространенность основных возбудителей онихомикоза стоп неодинакова в различных климато-географических зонах [1-4].

На территории Российской Федерации в разные периоды времени были проведены разрозненные клинико-эпидемиологические исследования онихо-микоза в отдельных регионах. Как правило, они охватывали небольшое количество пациентов в разных медицинских центрах. Наряду с этим, нередко отсутствовала качественная микологическая диагностика, основанная на современных подходах к интерпретации результатов и оценке этиологической значимости выявленных недерматомицетов.

Проспективные многоцентровые исследования этиологической структуры онихомикоза стоп, охватывающие Федеральные округа с разными климатическими условиями, на территории РФ не проводили.

В 2008 году было начато проспективное многоцентровое открытое исследование этиологии и клиники онихомикоза стоп в 5 Федеральных округах России.

Цель исследования — изучение этиологии, клинических типов и факторов риска развития онихо-микоза стоп на территории России.

Для этого было необходимо:

1. изучить спектр возбудителей онихомикоза (дерматомицеты и/или недерматомицеты);

2. изучить взаимосвязь между видами возбудителей и типами поражения ногтевых пластинок при онихомикозе стоп;

3. изучить факторы риска развития онихомикоза стоп.

В исследовании участвовали и продолжают участвовать сотрудники медицинских центров в 5 Федеральных округах. В данной публикации представлены результаты исследования этиологии онихоми-козов стоп, полученные в Центральном (г. Москва) и Северо-Западном (г. Санкт-Петербург) округах.

материалы и методы

исследования

Критериями включения в исследование были:

- амбулаторные больные старше 18 лет;

- клинически заподозренная микотическая инфекция ногтей стоп;

- поражение ногтей, представленное двумя или несколькими симптомами, — изменение окраски ногтя, утолщение, деформация, подногтевой гиперкератоз, онихолизис, паронихия и др.

Критериями исключения были:

- системная противогрибковая терапия, проведенная менее чем за 12 месяцев до начала исследования;

- местная противогрибковая терапия, проведенная менее чем за 6 месяцев до начала исследования;

- псориаз.

Получение патологического материала

Во время первого визита пациента к врачу проводили сбор материала (соскоб с ногтевых пластин) для микологического исследования, с учетом критериев включения и исключения (названных выше). Патологический материал доставляли в лабораторию НИИ медицинской микологии им. П.Н. Каш-кина. Перед взятием материала ногтевую пластинку очищали 70% раствором этилового спирта. Взятие материала осуществляли в зависимости от типа поражения ногтя в максимально большом объеме для осуществления микросокпических и культуральных исследований. При наличии у пациентов различных типов поражения ногтей взятие проб с разных ногтей осуществляли отдельно.

Прямая микроскопия

Для микроскопии патологического материала использовали 30% раствор КОН с добавлением флюо-рохрома — калькофлюора белого, и препарат просматривали в люминесцентном микроскопе. Отмечали наличие или отсутствие характерных грибных структур: гифы гриба, артроспоры, дрожжевые почкующиеся клетки, псевдомицелий (Рис. 1, 2).

мицелий

Рис. 1. Мицелий и конидии микромицета в соскобе с ногтя. Ю^препарат. 400х. Вид гриба Бсори!апор$1$ ЬгеуСаи!^ установлен при культуральном исследовании

т

мицелий

Рис. 2. Мицелий, распадающийся на артроспоры в соскобе с ногтя. Микроскопия с калькофлюором белым. 400 х. Вид T. rubrum установлен при культуральном исследовании

Патологический материал для культурального исследования засевали на агаризованную среду Сабуро с левомицетином; на каждую пробу наносили материал не менее чем в 20 точках среды [5, 6].

Посевы инкубировали при 28 °С в течение 2-3-х недель. Выросшие культуры нитчатых грибов идентифицировали по морфологическим и биохимическим свойствам [7], для определения дрожжей использовали также тест-систему «Auxacolor®2» (BioRad, США).

Критерии лабораторной диагностики онихо-микозов

При выделении из патологического материала культуры дерматомицета и положительном результате прямой микроскопии этиологический диагноз онихомикоза считали установленным.

При выделении из патологического материала дрожжей и нитчатых грибов-недерматомицетов учитывали особенности в результате прямой микроскопии (наличие дрожжевых почкующихся клеток или характерных конидий гриба рода Scopulariopsis), а также количество выросших колоний одного вида гриба (не менее пяти из 20 точек посева), либо повторяли взятие материала и микологическое исследование. Если тот же вид гриба-недерматомицета выделяли в повторных пробах, а рост дерматомице-та по-прежнему отсутствовал, диагностировали они-хомикоз, обусловленный недерматомицетом.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 6 for Windows.

результаты и их обсуждение

В г. Санкт-Петербурге исследовали 817 проб с ногтей стоп. В 522 образцах при микроскопии были обнаружены элементы грибов, из них в 178 образцах (32%) грибы выделены при посеве на среду Сабуро.

Основными возбудителями онихомикоза были Trichophyton spp., которые составили 78,1% от выделенных культур (T. rubrum — 69,7%, T. tonsurans

— 3,4%, T. interdigitale — 1,7%, T. mentagrophytes — 1,1%). Кроме того, выявлены ассоциации T. rubrum и Candida sp. — 2 случая и T. rubrum и Acremonium sp.

— 2 случая (таблица 1).

На втором месте по частоте среди возбудителей онихомикоза стоп в г. Санкт-Петербурге регистрировали дрожжи — 11,8%. Среди них доминировали грибы р.Candida (C. albicans, C. parapsilosis). Выявлен один случай онихомикоза, обусловленного Trichosporon sp.

Нитчатые грибы-недерматомицеты обнаружены в 10,1% случаев. Среди них: Scopulariopsis brevicaulis — 3,3%, Fusarium sp. — 1,7%, Chaetomium globosum — 1,1%, Aspergillus versicolor — 1,1%, A. fumigatus — 0,6%, A. terreus — 0,6%, Acremonium sp. — 0,6%. Выявлены также ассоциации Fusarium sp. и Candida sp. — 1 случай, Acremonium sp. и Scytalidium hyalinum — 1 случай.

Исследовано 353 образца с ногтей стоп, поступивших из КВД г. Москвы. Грибы обнаружены при микроскопии в 293 случаях, из них положительными при посеве были 76 образцов (26%); Trichophyton spp. были наиболее частыми возбудителями онихомикоза стоп (84,2%). Среди них — T. rubrum (63,1%), T. interdigitale (10,5%), T. tonsurans (10,5%) в монокультуре (таблица 2).

На втором месте по частоте среди возбудителей онихомикоза были нитчатые недерматомице-ты — 9,2%, в том числе Scopulariopsis brevicaulis — 2,6%, Aspergillus spp. — 5,2% (A. versicolor, A. flavus, A. candidus), Fusarium sp. — 1,3%. Дрожжи составили 6,6% возбудителей онихомикоза, в том числе Candida sрp. — 5,2% (C. parapsilosis, C. guilliermondii) и Geotrichum candidum — 1,3%.

При статистической обработке данных показано, что соотношение дерматомицетов, дрожжей и плесневых грибов среди возбудителей онихомикозов в Северо-Западном (Санкт-Петербург) и Центральном (Москва) округах достоверно не различались; в обоих округах превалировали дерматомицеты (таблица 3).

Отметим, что часть присланных образцов патологического материала не была включена нами в исследование, т. к. в ряде случаев были нарушены правила забора и доставки материала.

На основании проведенного исследования (с 14.07.2008 по 29.04.2009) можно констатировать, что как в г. Санкт-Петербурге, так и в г. Москве основные возбудители онихомикоза стоп — дерма-томицеты р. Trichophyton, которые составили 78,1% и 84,2%, соответственно. Полученные результаты о соотношении дерматомицетов и недерматомице-тов среди возбудителей онихомикоза согласуются с данными аналогичных исследований, проведенных в европейских странах в условиях умеренного климата [1]. Отметим, что в Санкт-Петербурге зарегистрирован случай онихомикоза, обусловленного Scytalidium hyalinium. Заболевания, вызванные этим грибом, обычно встречаются в тропических и субтропических регионах.

Таблица 1

Результаты исследования образцов ногтевых пластин стоп от пациентов с онихомикозом в Санкт-Петербурге

Наименование учреждения

!Д г. Санкт-Петербурга 1 №4, КВД№10, КВД№11, ГорКВД )

НИИ медицинскои микологии им. П.Н. Кашкина

Санкт-Петербург (в целом)

Всего образцов

465

352

817

Количество положительных микроскопии%)

309 (66°%)

213 (61 %)

Количество положительных культур (%)*

87 (28%)*

91(42 %)*

Выделенные культуры микромицетов (количество)

Trichophyton rubrum (64) Trichophyton tonsurans (2) Trichophyton interdigitale (1) Trichophyton mentagrophytes (2) Scopulariopsis brevicaulis (5) Aspergillus versicolor (1) Acremonium sp. (1) Trichosporon sp.f1) Candida albicans (5) Candida parapsilosis (3) Candida sp. (2)_

Trichophyton rubrum (60)

Trichophyton tonsurans (4)

Trichophyton interdigitale (2)

Trichophyton rubrum + Acremonium sp. (2)

Trichophyton rubrum + Candida sp. (2)

Candida sp. (9)

Candida parapsilosis (1)

Scopulariopsis brevicaulis (1)

Fusarium sp.(3)

Fusarium sp. + Candida sp. (1)

Chaetomium globosum (2)

Acremonium sp. + Scytalidium hyalinum (1)

Aspergillus terreus (1)

Aspergillus versicolor (1)

Aspergillus fumigatus (1)_

* Культуральное исследование проводили только для о скопии.

Таблица 2

Результаты исследования образцов ногтевых пластин стоп от пациентов с онихомикозом в Москве

Trichophyton rubrum (124) Trichophyton tonsurans (6) Trichophyton interdigitale (3) Trichophyton mentagrophytes (2) Scopulariopsis brevicaulis (6) Fusarium sp.(3) Fusarium sp. + Candida sp. (1) Trichophyton rubrum + Candida sp. (2) Chaetomium globosum (2) 522 (64%) 178 (32 %)* Trichosporon sp.(1)

Candida albicans (5) Candida parapsilosis (4) Candida sp. (11) Acremonium sp. (1)

Trichophyton rubrum + Acremonium sp. (2) Aspergillus terreus (1) Aspergillus versicolor (2) Aspergillus fumigatus (1) Acremonium sp. + Scytalidium hyalinum (1)

бразцов, в которых обнаружены элемента грибов при микроТаблица 3

Сравнительные данные по этиологии онихомикоза стоп от пациентов в Санкт-Петербурге и Москве

Наиме- Всего образцов Количество Количество

нование учреждения положительных микроскопий (%) положительных культур (%)* Выделенные культуры микромицетов (количество)

Trichophyton rubrum (48)

Trichophyton interdigitale (8)

Trichophyton tonsurans (8)

Aspergillus flavus (1)

Москва (КВД Aspergillus versicolor (2)

353 293 (83 %) 76 (26 %) Aspergillus candidus (1)

города) Scopulariopsis brevicaulis (2) Fusarium sp. (1) Candida parapsilosis (1) Candida guilliermondii (1) Candida sp. (2) Geotrichum candidum (1)

Количество выделенных культур возбудителей Дерматомицеты Нитчатые грибы — недермато-мицеты Дрожжи

Санкт-Петербург 178 78,1 % 10,1 % 11,8 %

Москва 76 84,2 % 9,2 % 6,6 %

ИТОГО 254 81,15% 9,6% 9,2%

* Культуральное исследование проводили только для образцов, в которых обнаружены элементы грибов при микроскопии.

По данным научной литературы, в странах с жарким климатом доля дерматомицетов среди возбудителей онихомикоза существенно ниже. Так, в Таиланде при обследовании 10 000 пациентов на наличие онихомикоза, дерматомицеты составили лишь 42,3% выделенных возбудителей, а нитчатые недермато-мицеты были причиной в 49,1% случаев, в том числе Scytalidium dimidiatum — в 46%, Fusarium sp. — в 3,1% [3].

Исследователи из Ирана сообщают, что при обследовании 400 больных 71% выделенных возбудителей онихомикоза составили дерматомицеты и 29% — дрожжи, а нитчатые недерматомицеты не обнаружены [4].

В связи с этим, большой интерес представляют данные по этиологии онихомикоза стоп, которые будут получены из Южного, Сибирского и Дальневосточного округов. Вполне вероятно, что этиологическая структура онихомикоза в этих регионах будет отличаться от выявленной в Центральном (г. Москва) и Северо-Западном (г. Санкт-Петербург) округах России.

Учитывая, что подтверждение клинического диагноза онихомикоза при прямой микроскопии образцов ногтевых пластин в г. Санкт-Петербурге и г. Москве было получено только в 64% и 83% случаев, онихомикоз нельзя диагностировать только на основании клинической картины. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что культуральное подтверждение клинического диагноза удается получить в существенно меньшем количестве образцов, чем при микроскопии, как указывают и другие авторы [5]. По данным ведущих специалистов, чувствительность культурального метода при однократном

исследовании материала составляет 30-50% [1, 8]. Учитывая расхождение клинического и микологического диагнозов, следует помнить, что микологическая диагностика сопряжена с рядом существенных сложностей. Особенно это важно при оценке этио-патогенетической роли недерматомицетов в развитии онихомикозов. При этом необходимо следовать известным критериям диагностики, на которые мы и ориентировались в данном исследовании. Только таким образом можно получить статистически достоверные этиологические данные для конкретного региона.

Недавно предложены новые критерии диагностики онихомикоза, обусловленного недерматоми-цетами, но они, равно как и новые перспективные молекулярно-генетические методы исследования, требуют практического подтверждения [9-13].

Таким образом, в проведенном многоцентровом исследовании установлено, что доминирующими возбудителями онихомикоза стоп в Санкт-Петербурге и Москве в период 2008-2009 гг. были дерматомицеты р. Trichophyton.

Исследование проводится при поддержке представительства фирмы «Новартис Фарма Серви-сез Инк.» (Швейцария) в г. Москве.

литература

1. Baran R., et al. Onychomycosis. The current approach to diagnosis and therapy. 2nd edition, 2006.

2. Haneke E., Roseeuw D. The scope of onychomycosis: epidemiology and clinical features //Int. J. Dermatol. — 1999.- Vol. 38, Suppl. 2.- P. 7-12.

3. Rataporn Ungpakorn. Nondermatophyte infections of the skin and nails: Implications for therapy. Abstracts of The 17th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology, May 25-29 2009; Tokyo, Japan, p. 224

4. Yazdi A.R., Hamidi S., Fusis. Etiologies of onychomycosis in Shahre Rey, Iran: a 5-year study // Abstr. of 10th International Congress of Dermatology. Prague, Czec Republic, May 20-24, 2009.

5. Scher P.K., et al. Onychomycosis: diagnosis and definition of cure// J. Am. Acad. Dermatol.- 2007.- Vol.56, №6.- P.939-44.

6. English M.P. Nails and fungi // Br. J. Dermatol. -1976.- Vol. 94.- P. 697-701.

7. Gupta A.K., Ryder J.E., Summerbell R.C. The diagnosis of nondermatophyte mould onychomycosis //Int. J. Dermatol. — 2003.- Vol. 42.- P. 272-3.

8. Сергеев Ю.В. , Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей.- М.: «Медицина», 1998.- 126 с.

9. Hoog G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J. Atlas of clinical fungi 2th ed.- 2000.

10. Shemer A., Davidovici B., Grunwald M.H., et al. New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis // British J. of Dermatology.- 2009.- Vol. 160.- P.37-39.

11. Monod M., et al. Fast and reliable PCR/sequencing/RFLP assay for identification of fungi in onychomycoses // J. of Medical Microbioilogy.- 2006.- Vol. 55.- P.1211-1216.

12. Pietro Nenoff et al. Usefulness of PCR-ELISA assay for detection of Trichophyton rubrum and Trichophyton interdigitale, Epidermophytonflocossum and Microsporium canis in skin scrapings and nail in routine laboratory diagnostics // Abstracts of The 17th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology, May 25-29 2009; Tokyo, Japan, p.406.

13. GargJ., et al. Evaluation of pan-dermatophyte nested PCR in diagnosis of onychomycosis // J. Clin. Microbiol.- 2007.- Vol. 45, №10.- P.3443-5.

Поступила в редакцию журнала 25.05.09

Рецензент: Н.Н.Климко