CC BY
58
УДК 616.596-002.282
Современные взгляды и подходы к решению проблемы онихомикоза
Дюдюн А.Д., Гловацкая Т.А., Полион Н.Н.
Днепропетровская государственная медицинская академия
СУЧАСН1 ПОГЛЯДИ ТА П1ДХОДИ ДО ВИ-Р1ШЕННЯ ПРОБЛЕМИ ОНИХОМ1КОЗУ Дюдюн А.Д., Гловацька Т.А., Полюн Н.М.
MODERN VIEWS AND APPROACHES TO THE ONYCHOMYCOSIS PROBLEM SOLVING
Djudjun A.D., Glovatskaya T.A., Polion N.N.
С древних времен ногти привлекали к себе внимание прогрессивной части человечества. Любовь к красивым и ухоженным ногтям прослеживается в культурах различных стран и народностей. Состоянию ногтей, уходу за ними уделялось внимание во все эпохи и всеми народами, начиная с глубокой древности вплоть до наших дней. Медицина также уделяла повышенное внимание ногтям, причем не только больным, но и здоровым. На наш взгляд современный специалист по уходу за ногтями бесспорно должен хорошо знать патологию ногтевых пластинок.
Являясь придатком кожи, ногтевая пластинка представляет собой плотную роговую пластинку, хорошо защищающую ткань ногтевого ложа от воздействия различных факторов внешней среды - механических, химических, термических и других. Ногтевая пластинка у здоровых людей имеет гладкую поверхность, бесцветная и в значительной степени прозрачная, а за счет просвечивания поверхностно расположенных многочисленных мелких сосудов ногтевого ложа она кажется розовой. Ногтевая пластинка изменят цвет, толщину и другие особенности при различных заболеваниях; чаще всего это происходит при инфицировании различными микроорганизмами. Наиболее частой причиной изменения ногтевых пластинок является микотическая инфекция[1, 2].
Грибковые заболевания привлекают к себе особое внимание не только микологов, но других практикующих врачей - дерматовенерологов, гинекологов, отоларингологов, невропатологов, трасплантологов и других. Одной из важных потребностей клиницистов является решение про-
блемы ранней диагностики и адекватной терапии больных с микотическим поражением ногтевых пластинок [3].
Одним из наиболее распространенных дерматологических заболеваний является онихоми-коз - грибковое поражение ногтевых пластинок. Заболеваемость онихомикозом среди населения встречается в 10-15 %, а среди лиц старше 60 лет - почти у 30 % обследованных. У больных онихомикозом пораженные ногтевые пластинки и прилегающая к ним кожа представляют собой очаг грибковой инфекции, который способствует распространению специфической инфекции и сенсибилизации организма к возбудителям дерматомикозов и продуктам их жизнедеятельности. Поэтому полная элиминация возбудителей грибковых инфекций из очага поражения является основной конечной целью врача в лечении больных дерматомикозами.
Частота заболеваемости онихомикозом среди населения обусловлена различными факторами, как экологическими, так и социальными. Среди индивидуальных особенностей организма, большую роль в возникновении дерматомикозов играет состояние сосудистой, иммунной и эндокринной систем, а также наличие других патологических состояний. Отмечена закономерность роста заболеваемости онихомикозом с увлечением возраста обследуемых пациентов. Так поражение ногтевых пластинок дермато-мицетами казуистически редко встречаются у детей и широко распространено у лиц зрелого возраста, достигая почти 50 % у больных в возрасте старше 70 лет. У мужчин онихомикоз диагностируется в 1,3 раза чаще, чем у женщин. Не-
малую роль в возникновении и развитии онихо-микоза играют:
- сосудистые заболевания (особенно сосудов нижних конечностей);
- ожирение;
- плоскостопие и деформации стоп.
Очень часто грибковые поражения ногтевых пластинок возникают у больных сахарным диабетом. В данной категории больных создаются особенно благоприятные условия для развития микотической инфекции, связанные с повышенным содержанием глюкозы в крови и тканях, изменением крупных и мелких сосудов и развитием диабетической ангиопатии, приводящие к нарушению трофики тканей и снижению защитных сил макроорганизма[3-5].
Возбудителями онихомикозов, как правило, являются дерматомицеты; среди них на первом месте стоит T. rubrum, затем T. mentagrophytes var. interdigitale, а также:
- T. violaceum;
- T. tonsurans;
- T. schoenleinii;
- T. mentagrophytes var. Gypseum;
- T. verrucosum.
Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтевых пластинок, затем различные виды:
- Aspergillus;
- Penicillium;
- Cephalosporium;
- Alternaria;
- Acremonium;
- Fusarium;
- Scitalidium и др.
Значение плесневых грибов в развитии они-хомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений [5-7].
Заражение онихомикозом может произойти опосредовано через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки при посещении бассейна, бани, сауны, душа, спортзала, маникюрные принадлежности и обувь. Поражению ногтевых пластинок способствуют:
- травмы опорно-двигательного аппарата;
- нарушение кровоснабжения конечностей:
1) сердечная недостаточность;
2) облитерирующий эндартериит;
3) болезнь Рейно;
4) варикозное расширение вен и др.
Звенья возникновения и развития онихомико-
за многообразны; они включают [5,7,8]:
- метаболические нарушения в ногтевых пластинках;
- снижение сосудистого тонуса;
- развитие акроангионевроза и нейротрофи-ческих изменений ногтевого ложа;
- фокальные инфекции;
- соматическую патологию;
- преклонный возраст и др.
По данным О. Л. Иванова и Ю.В. Сергеева, чаще встречаются ониходистрофии I пальцев стоп (у 83 % больных) с преобладанием дисталь-ной формы онихомикоза (90 %). Из сопутствующих заболеваний у больных онихомикозами превалируют болезни кровеносной системы, органов пищеварения, заболевания нервной, костно-мышечной систем, что значительно осложняет выбор адекватной антимикотической терапии.
Возникновение онихомикоза происходит при проникновении возбудителя в ногтевую пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Визуально наблюдаемые изменения в ногтевой пластинке являются результатом воспалительных изменений вышеперечисленных структур, причем не обязательно самой ногтевой пластинки. Обычно возбудители проникают в ногтевые пластинки из очагов грибковой инфекции на подошве, в межпальцевых промежутках, на которые пациент не обращает внимания из-за отсутствия симптомов. Чаще всего грибы внедряются в ногтевую пластинку с дистального, т.е. свободного, или латерального края. Таким образом, возникает дистально-латеральная форма онихо-микоза, при которой основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток, что является типичной реакцией эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с ногтевой пластинкой, вследствие чего на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя). Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению всё большей поверхности ногтевой пластинки. Проникая в ногтевую пластинку, грибы вызывают ее медленное разрушение. Проникая в зону матрикса, дерматомицеты приводят к дистрофическим изменениям ногтевых пластинок [9-12]
Возбудителем дистально-латеральной формы онихомикоза, как правило, является Tr. rubrum. Данная форма может быть вторично вызвана смешанной плесневой группой грибов. В этом случае возбудители проникают в ногтевую пластинку с уже имеющейся зоны онихолизиса или дистрофических изменений ногтевой пластинки. Грибы заселяют трещины в ногтевой пластинке, участки между гребешками ногтевого ложа, за-пустевающие сосуды, с дальнейшим развитием подногтевого гиперкератоза, приводящего к медленному разрушению ногтевых пластинок. Такое развитие патологического процесса особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей.
Из представителей рода Trichophyton spp. наибольшей агрессивностью по отношению к роговым структурам обладает Tr. mentagro-phytes var. interdigitale. Если дистальная форма онихомикоза является, по существу, болезнью ногтевого ложа, то белая поверхностная форма, вызванная Tr. mentagrophytes - это инфекция собственно ногтевой пластинки с преимущественно первичным поражением дорсальной поверхности ногтевой пластинки. Находясь на поверхности, возбудитель разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина в результате действия кератиназ. Патологический процесс может захватывать все слои ногтевой пластинки.
Белый поверхностный онихомикоз возникает только на ногтях стоп. Заболевание характеризуется появлением четко отграниченных белых пятен на ногтевой пластинке. Чаще всего они локализуются у боковых краев и около корня ногтя, но могут находиться в любой области ногтевой пластинки; иногда поражается вся ногтевая пластинка. В области этих пятен происходит поверхностное разрушение ногтевой пластинки; при этом ноготь становится рыхлым, шершавым и легко соскабливается в виде порошкообразной массы. Данную форму онихомикоза могут вызывать и Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку. Грибы могут проникать в ногтевую пластинку через проксимальный ногтевой валик, оказываясь в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под ногтевую пластинку, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения ногтей [1113].
От вида этиологического фактора зависит путь проникновения гриба через проксимальный
валик, его внедрения в матрикс ногтевого ложа и развитие дальнейших патологических процессов. Так, Tr. rubrum обычно попадает в ногтевое ложе, предварительно инфицировав кожу проксимального валика и кутикулу ногтя. Повреждение матрикса приводит к изменениям ногтевой пластинки с последующим появлением неровности, бороздок и трещин. Изменения, наблюдаемые в матриксе при любом типе проксимального онихомикоза, могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.
Следует отметить, что проксимальная форма онихомикоза встречается редко. Тотальная дистрофическая форма онихомикоза чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей; при ней наблюдается повреждение ложа, пластинки и матрикса ногтя. Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. Иногда наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает, что указывает на поражения матрикса. Данная форма чаще наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Tr. rubrum, а также при хроническом гранулематозном кандидозе [12-14].
Сергеев Ю.В. и Сергеев А.Ю. выделяют и другой механизм развития проксимального под-ногтевого онихомикоза. Он заключается в проникновении грибов в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а медленным продвижением из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подног-тевых геморрагий. Достигнув границы матрик-са, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, поражая всю зону матрикса.
Несколько иной способ проникновения в зону матрикса и ногтевую пластинку наблюдается при кандидозном поражении ногтей. В данном случае сначала возникает воспаление проксимального валика в виде паронихия. Возникший отек, утолщение, изменение формы валика приводят к тому, что кутикула ногтя отделяется от дорсальной поверхности ногтевой пластинки, приводя к онихолизису. Онихомикоз в комбинации с паронихией встречается не только при кандидоз-ном поражении ногтей, но и при плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp.
[14].
Современная классификация онихомикоза основывается на принципах проникновения и рас-
пространения грибов в ногтевой пластинке, а также на особенностях поражения ее. Согласно этой классификации, выделяют следующие клинические формы онихомикоза:
- дистальная (дистально-латеральная), под-ногтевая;
- поверхностная (поверхностная белая);
- проксимальная подногтевая;
- тотальная дистрофическая.
В зависимости от трофических изменений, дополнительно выделяют три формы онихо-микоза:
- нормотрофическую;
- гипертрофическую;
- онихолитическую.
При нормотрофическом типе больше изменяется окраска ногтей. В их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и нормальную толщину.
При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, частично разрушается, особенно с боковых сторон.
Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтевой пластинки, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок ногтевого ложа покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть долгое время существенно не изменяется.
Очень часто зарубежные микологи используют классификацию онихомикоза, в основу которой положен критерий топического изменения ногтевых пластинок. По локализации микотиче-ского процесса в ногтевой пластинке различают следующие формы онихомикоза [14, 15]:
- дистальный (поражение ногтя у свободного края);
- латеральный (поражение боковых сторон);
- проксимальный (поражение заднего валика);
- тотальный (поражение всего ногтя).
Очень часто, длительное время патологический процесс в ногтевой пластинке, вызванный грибами, ограничивается местом внедрения возбудителя. Наиболее часто грибы поражают свободный край ногтевых пластинок. Заболевание начинается с появления на дистальном крае ногтевой пластинки беловатых, желтоватых или сероватых пятен и полос. Если пятно находится у правого или левого края ногтя, говорят о лате-
ральном подногтевом онихомикозе. С течением времени пятно распространяется от свободного края ногтя к корню и постепенно занимает всю ногтевую пластинку. Ноготь становится грязновато-серого или желтоватого цвета, утолщается, начинает крошиться со стороны свободного края и со временем частично или полностью разрушается. В этом случае говорят о тотальном онихомикозе. Также возможен онихолизис, или постепенное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, как результат специфического патологического процесса; при этом ногтевая пластинка свободно нависает над ногтевым ложем [14-16].
Очень редко онихомикоз вызывается грибами, поражающими волосистую часть головы:
- Trichophyton tonsurans;
- Trichophyton violaceum;
- Trichophyton schonlenii.
Обычно при этом поражаются только ногтевые пластинки кистей. Патогенные грибы проникают в ногтевые пластинки при расчесывании зудящих очагов поражения волосистой части головы или при уходе за волосами (причесывание, завивка и т. п.). Поражение ногтя в этом случае всегда вторично и возникает только после вовлечения в процесс участка кожи, окружающего ноготь.
Диагностика онихомикозов основывается на клинических проявлениях, обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделении культуры гриба на питательных средах. Для этого мелкие кусочки ногтя, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15-20-процентным раствором KOH или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении; в препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается:
- мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными;
- группы почкующихся спор или мицелий с почкованием.
Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро [16, 17].
Одним из актуальных, сложных и важных вопросов, которые постоянно возникают у практических врачей различных специальностей, является эффективное лечение онихомикозов.
В лечении больных онихомикозом назначение одних лишь местных противогрибковых средств часто бывает малоэффективным. Добиться хорошего терапевтического эффекта в лечении больных онихомикозом можно лишь при применении комплексной этиологической и патогенетической терапии. Среди общих подходов лечения больных онихомикозом следует отметить следующие принципы.
1. Как можно раннее начало лечение больного с учетов этиологического агента, состояния иммунного статуса, сопутствующей патологии.
2. Выбор и назначение наиболее активного и наименее токсичного препарата.
3. Адекватный расчет суточной и курсовой дозы этиотропного препарата, контроль проводимого лечения и предупреждение осложнений и побочных действий препарата.
Как минимум, комплексное лечение больных онихомикозом должно включать:
- системные антимикотики;
- гепатопротекторы;
- наружное лечение;
- препараты, улучшающие кровообращение и усиливающие рост ногтевых пластинок.
Сегодня список доступных антимикотиков включает около 10 системных и десятки местных препаратов. Первым системным антимико-тиком можно считать гризеофульвин, который был предложен для лечения больных дермато-микозам. Его внедрение в практику дерматологов повлияло на изменение взглядов на характер терапии дерматомикозов и онихомикозов. Акцент в лечении больных дерматомикозом постепенно смещаться в сторону системной терапии; однако методы наружной терапии остаются методом выбора дерматологов [18].
Врачебная тактика заключается в том, чтобы на основании:
- типа и формы поражения ногтевых пластинок;
- распространенности онихомикоза;
- функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
- скорости роста ногтей;
- общего состояния больного;
- безопасности используемого препарата;
- стоимости используемого препарата, -
обосновать выбор системного антимикотика
и методику назначение его. Весь комплекс мероприятий должен быть направлен на обеспечение полного выздоровления больного. Эффективность терапии оценивается на основании дина-
мики клинических проявлений заболевания и данных микологических методов исследования. Критерием выздоровления больных онихомико-зом служит:
- исчезновение клинических проявлений;
- полное восстановление ногтевых пластинок;
- отрицательные анализы на наличие грибов, проведенные сразу по окончании лечения и в дальнейшем через 2 и 4 месяца.
Диспансерное наблюдение за больными они-хомикозом проводится раз в 3 месяца в течение года.
Крайне важными в комплексном подходе к пациентам, страдающим онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия:
- всем больным, получающим лечение по поводу онихомикоза, необходимо обувь, бывшую в употреблении, обрабатывать средствами, обладающими антимикотической активностью;
- большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп, ко -торая включает профилактику микротравм, устранение как повышенной потливости, так и выраженной сухости кожи, мозолей;
- при посещении мест общественного пользования (бани, сауны, душевые, бассейны) следует соблюдать правила личной гигиены - это, прежде всего:
1) не носить чужой обуви;
2) после мытья насухо вытирать ноги;
3) ежедневно менять носки (чулки);
4) использовать индивидуальную сменную обувь при посещении мест общественного пользования, особенно пляжа, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке. Внедрение в практику дерматовенерологов
антимикотиков III поколения:
- триазолов (итраконазол, флуконазол);
- тербинафина системного применения, -способствовало появлению реальной возможности помочь больным, страдающим онихомикозом. Разработка современных методов системной терапии препаратами III поколения сделало лечение больных онихомикозом широко доступным и эффективным. Однако, несмотря на это, применение системной терапии не всегда возможно в полном объеме; чаще это связано с различной степенью токсичности и возникновением побочных действий препаратов. Литературные источники убедительно свидетельствуют о превосходстве новых препаратов и их безопасности в лечении больных дерматомикозами. Однако существующие современные методики
применения новейших антимикотических препаратов, их сравнительная характеристика по эффективности и безопасности применения не всегда однозначна [8, 18-20]. Продолжительность лечения больных онихомикозом системными антимикотическими препаратами довольно длительная и зависит от возраста и общего состояния больного, топографии пораженных ногтевых пластинок и других факторов. Системные анти-микотики метаболизируются в печени, оказывая влияние на состояние цитохромной системы че-
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов В.Б. Стандарты диагностики и лечения микозов // Проблемы медицинской микологии, 2001. - Т.3, № 2. - С. 48-49.
2. Сергеев Ю. В., Сергеев А.Ю. Онихомико-зы. Грибковые инфекции ногтей. - М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998. - 126 с.
3. Руденко А.В., Коваль Э.З., Рыжко П.П., Заплавская Е.А. Онихомикозы: диагностика, этиология, эпидемиология, лечение. - К., 2007. -284 с.
4. Scher R.K. Onychomycosis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 1999. - Vol. 12. - Suppl. 2. -P. 134.
5. Рукавишникова В.М. Современные проблемы микозов стоп. - М., 1989. - 82 с.
6. Бойко С.Ю. Онихомикозы: эпидемиология, лечение, профилактика // Проблемы медицины. - 1999. - № 1-2. - С. 22-24.
7. Глухенький Б.Т., Заруцкая Н.П., Волосюк И. В. Дерматофиты - основные возбудители они-хомикозов // Проблемы медицины. - 1999. -№ 5. - С. 44-45.
8. Рукавишникова В.М. Современные методы лечения больных микозом стоп // Лечащий врач. - 1999. - № 10. - С.1-4.
9. Сергеев Ю.В. Современное представление о патогенезе онихомикоза // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - № 1. -С. 101-110.
10. Brasch J. Pathogens and pathogenesis of dermatophytoses // Hauntarz. -1990.- № 41 (1). -S. 9-15.
ловека, что проявляется определенной гепато-токсичностью препаратов и нуждается в соответственной коррекции проводимой терапии.
Поэтому усовершенствование методов лечения больных онихомикозом должно быть направлено на сокращение сроков лечения и профилактику побочных действий системных антимико-тиков. На наш взгляд, данное направление в проведении исследований в разработке комплексных методов лечения больных онихомикозом актуально и перспективно.
11. Goslen J., Kobayashi G. Mycologic infections / Dermatology in general medicine / Eds. Fitzpatrick T.B. et al. - NY; McGraw Hill, 1987. -1234 p.
12. Kolattukudy P.E. et al. Evidence for possible involvement of an elastolytic serine protease in aspergillosis // Infect. Immun. - 1993. - Vol. 61. -P. 2357-2368.
13. Липницкий Ф.В., Антонов В.А. Современная таксономия возбудителей особо опасных микозов // Проблемы мед микологии. - 2005. -Т. 7, № 4. - С. 21-23.
14. Hoog G.S., Guarro J., Gene J., Figueras M.J. Atlas of clinical fungi. -Utrecht: Reus, 2000. -1126 p.
15. Zaias N. Onychomycosis // Arch. Dermatol. - 1992. - Vol. 105, No 2. - P. 263-274.
16. Сергеев Ю.Б., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов // Вестн. дерматол. - 1998. - № 2. - С.68-71.
17. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов / Под ред. А.Ю. Сергеева. -М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 160 с.
18. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. - М.: Медицина для всех, 2003.
19. Сергеев А.Ю. Эволюция антимикотиков и революции в терапии микозов // Успехи медицинской микологии. - 2002. № 1. - С. 111-112.
20. GuptaA.K., ScherP.K. Oral antifungal agents from onychomycosis // Lancet. - 1998. - No 351.-Р. 541-542.
