CC BY
92
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ И ХАРАКТЕРИСТИКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАВШИХ АМБУЛАТОРНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОШЬ
Дата поступления 28.08.2018
Введение. В течение многих лет сальмонеллезы занимают ведушее место в структуре ОКИ бактериальной этиологии. Штаммы Salmonella, устойчивые к фторхинолонам, входят в группу высоко приоритетных патогенов, по классификации ВОЗ, и требуют особого внимания. Цель исследования состояла в оценке этиологической структуры сальмонеллезов и чувствительности к антибиотикам штаммов Salmonella, выделенных от пациентов взрослого и детского возраста, получавших медицинскую помошь в амбулаторных условиях в Санкт-Петербурге в 2018 г. Материалы и методы. С января по май 2018 года обследовали 794 пациента, обратившихся за амбулаторной помошью с диарейным синдромом или для обследования по контакту. Согласно современным клиническим рекомендациям определена чувствительность к 9 классам антибиотиков 61 штамма Salmonella методами диско-диффузионным и градиентной диффузии. Результаты. У 50 из 794 пациентов зарегистрирован сальмонеллез. Большинство случаев (66,0%) выявлено у детей от 0 до 6 лет. У пациентов старше 2 лет сальмонеллез был вызван S. Enteritidis и S. Typhimurium, у детей до 2-х лет - кроме этих двух сероваров также выделяли S. Bredeney, S. Infantis и S. London. Более 60,0% изученных штаммов Salmonella были устойчивы к антибиотикам, назначаемым для лечения среднетяжелых и тяжелых форм сальмонеллезов: фторхинолонам и нитрофуранам. Полирезистентные штаммы сальмонелл принадлежали к четырем сероварам (кроме S. London), наиболее выраженная полирезистентность отмечена в штаммах S. Typhimurium и S. Bredeney. У 8,2% штаммов выявлен эпидемиологически и клинически значимый механизм резистентности - продукция бета-лактамазы широкого спектра ТЕМ-1. Обсуждение и выводы. В штаммах сальмонелл разных сероваров сформировалась резистентность к АМП, в том числе множественная. Таким образом, проблема устойчивости к АМП сохраняет актуальность для инфекций, обших для человека и животных и передающихся с пищевыми продуктами.
Ключевые слова: сальмонеллез, Salmonella, резистентность к антимикробным
препаратам, фторхинолоны, бета-лактамаза.
С.А. Егорова1, Н.В. Сатосова2, А.В. Любимова2, Р.В. Кицбабашвили2, Л.С. Борухович3, Е.В. Потапова3, О.А. Хмелева3, Е.В. Войтенкова1, Л.В. Сужаева1, А.В. Забровская1, Л.А. Кафтырева1-2, 1ФБУН «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», г. Санкт-Петербург; 2ФГБОУ ВО «Северозападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург;
Бактериологическая лаборатория ООО «Глобус Мед», г. Санкт-Петербург
Сатосова Надежда Викторовна -e-mail: satosova@yandex.ru
3
Introduction. For many years salmonellosis has occupied a leading position in the structure of the bacterial diarrhea. Salmonella resistant to fluoroquinolones are included in the WHO list of antibiotic-resistant «priority pathogens» as high priority pathogen. Purpose of the study. The aim of the study was to assess the etiologic structure of salmonellosis and antimicrobial susceptibility of Salmonella isolated from outpatient adults and children in St. Petersburg in 2018. Materials and methods. In 2018 from January to May 794 outpatients with diarrheal syndrome or contact examination were investigated bacteriologically. Antimicrobial susceptibility of 61 Salmonella strains to 9 antimicrobial groups was determined by disc-diffusion and gradient methods. Results. Salmonellosis was registered in 50 among 794 outpatients. The majority of salmonellosis (66,0%) were found in children from 0 to 6 years. In patients older than 2 years, salmonellosis was caused by S. Enteritidis and S. Typhimurium, in children under 2 years-in addition to these two serovars, S. Bredeney, S. Infantis and S. London were also isolated. More than 60,0% of Salmonella isolates were resistant to antibiotics prescribed for the treatment of severe forms of salmonellosis: fluoroquinolones and nitrofuranes. Multiresistant Salmonella isolates belonged to four serovars (except S. London), the most pronounced multiresistance is noted in S. Typhimurium and S. Bredeney. In 8.2% of isolates the epidemiologically and clinically significant resistance mechanism was revealed - production of wide spectrum beta-lactamase TEM-1. Discussion and conclusions. Antimicrobial resistance, including multiresistance, was formed in Salmonella of different serovars. So, the problem of antimicrobial resistance remains actual for foodborne infections common to humans and animals.
Key words: salmonellosis, Salmonella, antimicrobial resistance,
fluoroquinolones, beta-lactamase.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на высокий уровень контроля качества пищевых продуктов, благополучие в области коммунальной гигиены, доступность для всех граждан эпидемиологически безопасной питьевой воды, проблема заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезами, обусловленными пищевым путем передачи, остается актуальной для всех территорий Российской Федерации. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», несмотря на стойкую тенденцию к снижению уровня заболеваемости сальмонеллезами (с 35,7 на 100 тыс. населения в 2007 году до 22,02 в 2017 году), они в течение многих лет входят в перечень десяти инфекционных болезней, наносящих существенный экономический ущерб [1]. Ситуация осложняется тем, что во многих странах отмечен рост резистентности к антимикробным препаратам (АМП) штаммов Salmonella, выделенных от людей, животных и из пищевых продуктов. В феврале 2017 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала список «приоритетных патогенов», устойчивых к АМП, который включает 12 видов бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека. Особое значение имеют грамотрицательные бактерии, характеризующиеся сочетанной устойчивостью к нескольким клинически значимым классам АМП. Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по необходимости в создании новых АМП: крайне приоритетные, высокоприоритетные и среднеприоритетные. К группе с высоким уровнем приоритетности (наряду с Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Helicobacter pylori и Campylobacter spp.) отнесены штаммы Salmonella, устойчивые к фторхинолонам - препаратам выбора при лечении среднетяжелых, тяжелых и генерализованных форм сальмонеллезов [2]. В тоже время в РФ доля таких штаммов среди выделенных от людей, животных и пищевых продуктов достигает 50-70,0% [3, 4, 5].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить этиологическую структуру сальмонеллезов и чувствительность к АМП штаммов Salmonella, выделенных от пациентов взрослого и детского возраста, получавших медицинскую помощь в амбулаторных условиях в Санкт-Петербурге в 2018 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период с января по май за медицинской помощью в лечебно-профилактические медицинские организации (ЛПМО) обратились 183 взрослых и 611 детей с диарей-ным синдромом или для обследования по контакту в семейных очагах сальмонеллезов. Пациенты были обследованы согласно СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций» и Постановлению № 7 от 22.09.2014 г.
Главного государственного санитарного врача по г. Санкт-Петербург. Посев проб испражнений, выделение и идентификацию штаммов Salmonella до серологического варианта проводили в соответствии с МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды» [6]. Реидентификация серологического варианта и углубленное изучение чувствительности к АМП 61 штамма Salmonella проводилось в лаборатории кишечных инфекций ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера (Санкт-Петербург), который является научно-методическим центром для Северозападного региона РФ. Перечень АМП, к которым определяли чувствительность, включал 14 препаратов девяти классов: бета-лактамы (ампициллин, цефтазидим, цефо-таксим, меропенем), хинолоны (налидиксовая кислота, пефлоксацин, ципрофлоксацин); аминогликозиды (ген-тамицин, тобрамицин, амикацин), нитрофураны (нитро-фурантоин), тетрациклины (тетрациклин) и препараты других групп (хлорамфеникол и триметоприм/сульфоме-таксозол). Чувствительность к 13 препаратам определяли диско-диффузионным методом, используя агар Мюллера-Хинтона и диски производства Oxoid. Чувствительность к ципрофлоксацину (минимальную подавляющую концентрацию, МПК) определяли методом градиентной диффузии с использованием MICE-полосок производства Oxoid. Тестирование и интерпретацию результатов проводили согласно Клиническим рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам», версия 2018 г. [7]. Гены, кодирующие продукцию бета-лактамаз, выявляли методом ПЦР с электрофоретической детекцией, используя ранее опубликованные протоколы [8]. Доверительные интервалы долей рассчитаны по методу Уилсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сальмонеллезная этиология ОКИ была подтверждена у 50 пациентов выделением из проб испражнений сальмонелл разных серологических групп, что составило 21,5% в структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) установленной этиологии в обследуемой группе. Выделенные возбудители принадлежали к пяти сероварам: Salmonella Enteritidis (48 штаммов, 70,0%), Salmonella Typhimurium (12 штаммов, 18,0%), Salmonella Bredeney (5 штаммов, 4,0%), Salmonella Infantis (3 штамма, 6,0%) и Salmonella London (2,0%). В возрастной структуре заболевших саль-монеллезом доля детей раннего возраста (0-2 лет) составила 22,0%; от 3 до 6 лет - 44,0%; школьного возраста (7-17 лет) - 14,0%; взрослых - 20,0%. Таким образом, большинство случаев сальмонеллеза выявлены у детей возрастной группы от 0 до 6 лет. В 94,0% случаев заболевание протекало с выраженной клинической картиной:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
лихорадка, боли в животе, рвота, диарея. Бессимптомное течение сальмонеллеза отмечено у трех пациентов (6,0%), обследованных по контакту. Длительное (более месяца) бактериовыделение после перенесенной острой формы сальмонеллезной инфекции наблюдалось в 4,0% случаев у детей: бактериовыделение S. Typhimurium - у ребенка в возрасте 1 год, S. Bredeney - в возрасте 4 лет, S. Enteritidis у трех детей 3-6 лет. Подробная характеристика структуры обследованных пациентов с сальмонеллезами приведена в таблице 1.
Обращают на себя внимание различия в этиологической структуре сальмонеллеза в разных возрастных группах (рис.). Наибольшее разнообразие сероваров выявлено у детей до 2 лет: выделены штаммы сальмонелл пяти сероваров - S. Enteritidis (36,3%), S. Typhimurium (27,3%), S. Bredeney (9,1%), S. Infantis (18,2%) и S. London (9,1%). У пациентов в возрасте от 3 лет и старше в этиологической структуре преобладали S. Enteritidis (62,0%) и S. Typhimurium (10,0%).
В лаборатории кишечных инфекций ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии изучена чувствительность к широкому перечню АМП 61 штамма пяти сероваров Salmonella, выделенных от пациентов, получавших амбулаторную помощь в январе - мае 2018 г. Список препаратов включал как клинически значимые при лечении саль-монеллезов (цефалоспорины 3-4 поколения, фторхино-лоны, нитрофураны), так и «индикаторные» препараты, позволяющие выявить важные механизмы резистентности (ампициллин, меропенем, налидиксовая кислота), а также препараты, которые не используются широко в клинической практике, но могут служить эпидемиологической меткой штамма (хлорамфеникол, тетрациклин, аминогликозиды). Преобладали штаммы сероваров S. Enetritidis (44) и S. Typhimurium (13), другие серовары были представлены единичными штаммами (S. London - 1, S. Infantis - 1, S. Bredeney - 2).
По результатам исследования, 46 (75,4%) изученных штаммов Salmonella характеризовались резистентностью к различным группам АМП, причем доля устойчивых
среди штаммов серовара S. Enteritidis (86,4%) была значительно выше, чем у S. Typhimurium - 38,5% (таблица 2). В то же время спектр резистентности штаммов S. Enteritidis включал, в основном, 1-2 АМП (84,1%, 37 штаммов), как правило, фторхинолоны и нитрофураны; выявлен один штамм (2,3%) с множественной резистентностью (к 3 и более АМП): к хинолонам, нитрофуранам и тримето-прим/сульфаметоксазолу. У серовара S. Typhimurium из пяти устойчивых штаммов три были устойчивы к 1-2 группам (фторхинолонам, аминогликозидам, нитрофура-нам); два штамма характеризовались множественной резистентностью (15,4%), причем спектр включал АМП 4 классов: аминопенициллины, аминогликозиды (гентами-цин и тобрамицин), хлорамфеникол и тетрациклин. Четыре штамма, относящиеся к другим сероварам (S. Bredeney, S. London, S. Infantis) были представлены как чувствительными (S. London), так и устойчивыми штаммами, причем два штамма S. Bredeney были устойчивы к 6 из 9 изученных групп АМП и сохраняли чувствительность только к цефалоспоринам 3-4 поколения, карбапенемам и аминогликозидам; штамм S. Infantis был устойчив к хинолонам и нитрофуранам.
Характеристика устойчивости штаммов Salmonella ко всем тестированным АМП представлена в таблице 3. Все штаммы сохраняли чувствительность к цефалоспоринам 3-4 поколения, карбапенемам и амикацину (группа ами-ногликозидов). Следует отметить, что около 64,0% штаммов Salmonella характеризовались устойчивостью к хино-лонам. Комбинированная устойчивость к ципрофлокса-цину и нитрофурантоину была наиболее характерна для серовара S. Enteritidis (63,6%,). В целом, у S. Enteritidis отмечена устойчивость к трем группам АМП: хинолонам (79,5%), нитрофуранам (70,5%) и триметоприм/сульфа-метоксазолу (2,3%). У серовара S. Typhimurium список АМП, к которым выявлена устойчивость, шире: ампициллин (23,1%), аминогликозиды (23,1%), хлорамфеникол и тетрациклин (15,4%), хинолоны и нитрофураны (7,7%). Устойчивость штаммов других сероваров сложно достоверно сравнить с показателями для S. Enteritidis и S. Typhimurium, поскольку эта группа включала всего 4 штамма.
Молекулярное исследование механизмов резистентности пяти штаммов Salmonella к бета-лактамам (ампициллину) методом ПЦР со специфическими праймерами выявило у всех штаммов гены, кодирующие продукцию бета-лактамазы широкого спектра генетического семейства ТЕМ-1.
ОБСУЖДЕНИЕ
Несмотря на то, что по данным Государственного доклада Главного санитарного врача РФ за 2017 год, S. Infantis лидировала среди изолятов, выявляемых в продуктах
РИС .
Этиологическая структура сальмонеллеза в разных возрастных группах.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТАБЛИЦА 1.
Характеристика пациентов с кишечной инфекцией сальмонеллезной этиологии, получавших амбулаторную помощь
Структура обследованных пациентов Характеристика абс % 95% ДИ
0-2 лет 11 22 12,8-35,2
возрастная 3-6 лет 22 44 31,2-57,7
7-17 лет 7 14 7,0-26,2
18 лет и старше 10 20 11,2-33,0
по полу мужского пола 21 42 29,4-55,8
женского пола 29 58 44,2-70,6
наличие диарейного синдрома 47 94 83,8-97,9
по клинической картине отсутствие клинических признаков 3 6 2,1-16,2
стертые формы/носительство 3 6 2,1-16,2
по форме заболевания легкие и среднетяжелые 45 90 78,6-95,7
тяжелые 2 4 1,1-13,5
Всего пациентов 50 100
Примечание: ДИ - доверительный интервал.
ТАБЛИЦА 2.
Фенотипы устойчивости к АМП штаммов Salmonella, выделенных в Санкт-Петербурге от пациентов, получавших амбулаторную помощь (% от изученных штаммов)
Фенотип Всего n=61 S. Enteritidis n=44 S. Typhimurium n=13 Другие серовары n=4
n % 95% ДИ n % 95% ДИ n % 95% ДИ n % 95% ДИ
Чувствительный 15 24,6 15,5-36,7 6 13,6 6,4-26,7 8 61,5 35,5-82,3 1 25 4,6-69,9
Устойчивый к - 1 и более классам АМП, из них: - 1-2 классам 46 75,4 63,3-84,5 38 86,4 73,3-93,6 5 38,5 17,7-64,5 3 75 30,1-95,4
41 67,2 54,7-77,7 37 84,1 70,6-92,1 3 23,1 8,2-50,3 1 25 4,6-69,9
- 3 и более классам 5 8,2 3,6-17,8 1 2,3 0,4-11,8 2 15,4 4,3-42,2 2 50 15,0-85,0
Примечание: * S. London - 1 штамм, S. Infantis - 1 штамм, S. Bredeney - 2 штамма, ДИ - доверительный интервал.
ТАБЛИЦА 3.
Устойчивость штаммов Salmonella , выделенных от пациентов, получавших амбулаторную помощь, к различным АМП (% устойчивых штаммов)
АМП Всего n=61 S. Enteritidis n=44 S. Typhimurium n=13 Другие серовары* n=4
n % 95% ДИ n % 95% ДИ n % 95% ДИ n % 95% ДИ
Бета-лактамы:
- ампициллин 5 8,2 3,6-17,8 0 0 0-8,0 3 23,1 8,2-50,3 2 50 15,0-85,0
- цефтазидим, цефотаксим 0 0 0-5,9 0 0 0-8,0 0 0 0-22,8 0 0 0-49,0
- меропенем 0 0 0-5,9 0 0 0-8,0 0 0 0-22,8 0 0 0-49,0
Хинолоны: ципрофлоксацин 39 63,9 51,4-74,8 35 79,5 65,5-88,8 1 7,7 1,4-33,3 3 75 30,1-95,4
Нитрофураны: нитрофурантоин 35 57,4 44,9-69,0 31 70,5 55,8-81,8 1 7,7 1,4-33,3 3 75 30,1-95,4
Аминогликозиды:
- гентамицин, тобрамицин 3 4,9 1,7-13,5 0 0 0-8,0 3 23,1 8,2-50,3 0 0 0-49,0
- амикацин 0 0 0-5,9 0 0 0-8,0 0 0 0-22,8 0 0 0-49,0
Амфениколы: хлорамфеникол 4 6,6 2,6-15,7 0 0 0-8,0 2 15,4 4,3-42,2 2 50 15,0-85,0
Тетрациклины: тетрациклин 4 6,6 2,6-15,7 0 0 0-8,0 2 15,4 4,3-42,2 2 50 15,0-85,0
Триметоприм/сульфаметоксазол 3 4,9 1,7-13,5 1 2,3 0,4-11,8 0 0 0-22,8 2 50 15,0-85,0
Примечание: * S. London - 1 штамм, S. Infantis - 1 штамм, S. Bredeney - 2 штамма, ДИ - доверительный интервал.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
питания, наши исследования показали, что в Санкт-Петербурге у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторную службу с диарейным заболеванием или для обследования по контакту в семейных очагах, преобладал сальмонеллез, вызванный S. Enteritidis в возрастных группах 3 и более лет. У детей до 2-х лет сальмонеллез был обусловлен сальмонеллами, принадлежавшими к пяти сероварам. Этот факт требует дальнейшего изучения и конкретизации ведущих факторов и путей передачи сальмонеллезов в разных возрастных группах.
В списке «приоритетных патогенов» ВОЗ подчеркнута значимость грамотрицательных бактерий, резистентных одновременно к нескольким клинически значимым АМП, в связи с их потенциальной возможностью обмениваться генетической информацией с другими бактериями. Полирезистентные штаммы сальмонелл, выявленные в нашем исследовании, принадлежали к четырем серова-рам, наиболее выраженная полирезистентность отмечена в штаммах S. Typhimurium и S. Bredeney, которые с разной частотой выделяют от больных сальмонеллезом людей и из пищевых продуктов в РФ и за рубежом. Наши исследования показали, что от пациентов разных возрастов, получавших медицинскую помощь амбулаторно в Санкт-Петербурге, более чем в 60,0% случаев выделены штаммы, устойчивые одновременно к нескольким препаратам «первой линии», назначаемым для эмпирического лечения среднетяжелых и тяжелых форм сальмонеллезов -фторхинолонам и нитрофуранам. Причем наиболее часто такая сочетанная устойчивость отмечена у ведущего серовара - S. Enteritidis (63,6%). У 8,2% изученных штаммов выявлен эпидемиологически и клинически значимый механизм резистентности - продукция бета-лактамазы широкого спектра ТЕМ-1. Подобные штаммы глобально распространены во многих странах, где их выделяют от людей, животных, из пищевых продуктов и объектов внешней среды.
ВЫВОДЫ
Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора является неотъемлемой частью профилактики сальмонеллезов у людей, вызванных конкретными сероварами возбудителя. Полученные нами данные
свидетельствуют, что в штаммах сальмонелл разных сероваров (как часто, так и редко выделяемых от людей) сформировалась резистентность, в том числе множественная, к АМП. В настоящее время проблема устойчивости к АМП сохраняет актуальность не только в популяции возбудителей ИСМП, но и инфекций, общих для человека и животных и передающихся с пищевыми продуктами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году» (http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=10145).
Gosudarstvennyj doklad «O sostoyanii sanitarno-ehpidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossijskoj Federatsii v 2017 godu» (http:// rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENTJD=10145).
2. WHO publishes list of bacteria for which new antibiotics are urgently needed. News Release 27.02.2017 (http://www.who.int/ru/news-room/detail/27-02-2017-who-publishes-list-of-bacteria-for-which-new-antibiotics-are-urgently-needed).
3. Многообразие механизмов антибиотикорезистентности сальмонелл / Л.А. Кафтырева [и др.] // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1, № 4. С. 303—310.
Mnogoobrazie mekhanizmov antibiotikorezistentnosti sal'monell / LA. Kaftyreva [i dr.]//Infektsiya i immunitet. 2011. T. 1, № 4. S. 303-310.
4. Устойчивость к антимикробным препаратам сальмонелл, выделенных от животных и из продуктов в Ленинградской области в 2004—2010 гг. / А.В.Забровская [и др.] // Международный вестник ветеринарии. 2011. № 3. С. 15-18.
Ustojchivost' k antimikrobnym preparatam sal'monell, vydelennykh ot zhivotnykhi iz produktov vLeningradskoj oblasti v2004-2010gg. /A.V.Zabrovskaya [i dr.]//Mezhdunarodnyj vestnik veterinarii. 2011. № 3. S. 15-18.
5. Микробиологический мониторинг резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам: аналитический обзор / под ред. А.Б. Жебруна. - СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2012. 108 с.
Mikrobiologicheskij monitoring rezistentnosti klinicheski znachimykh mikroorganizmov k antimikrobnym preparatam: analiticheskij obzor / pod red. A.B. ZHebruna. - SPb.: FBUN NIIEHM imeniPastera, 2012. 108s.
6. МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды».
MU4.2.2723-10 «Laboratornaya diagnostika sal'monellyozov, obnaruzhenie sal'monell v pishhevykh produktakh i ob"ektakh okruzhayushhej sredy».
7. Клинические рекомендации. Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Версия 2018-03 (http://www. antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/clrec-dsma2018.pdf).
Klinicheskie rekomendatsii. Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antimikrobnym preparatam. Versiya 2018-03. (http://www.antibiotic.ru/ minzdrav/files/docs/clrec-dsma2018.pdf).
8. Development of a set of multiplex PCR assays for the detection of genes encoding important beta-lactamases in Enterobacteriaceae. Dallenne C., Da Costa A., Decr D., Favier C., Arlet G. J Antimicrob Chemother. 2010. Mar; 65(3):490-5. doi: 10.1093/jac/dkp498.
