ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЕДИНОГО ПЛАТЕЛЬЩИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

М.Т. Калиев,

к.м.н., Фонд обязательного медицинского страхования при Правительстве Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызская Республика, e-mail: kalievmar@mail.ru

ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЕДИНОГО ПЛАТЕЛЬЩИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

УДК 614.2

Калиев М. Т. Этапы становления и развития системы единого плательщика здравоохранения в Кыргызской Республике

(Фонд обязательного медицинского страхования при Правительстве Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызская Республика) Аннотация. Статья посвящена становлению и совершенствованию системы единого плательщика в здравоохранении Кыргызской Республики. Проведен анализ законодательной основы бюджетно-страховой системы здравоохранения. Выделены четыре этапа становления и развития системы единого плательщика в здравоохранении: 1-й (1996-2000 годы) - организационный, 2-й (2001-2006 годы) - становление системы единого плательщика в здравоохранении, 3-й (2007-2015 годы) - создание системы единого плательщика на национальном уровне и 4-й (с 2016 года по настоящее время) - дальнейшее развитие и совершенствование системы единого плательщика здравоохранения. Достигнуто справедливое и равное распределение финансовых средств здравоохранения (единый подушный норматив на первичном уровне и единая стоимость пролеченного случая для стационаров) на национальном уровне.

Ключевые слова: Кыргызская Республика, система здравоохранения, единый плательщик.

Введение

После распада СССР в 1991 году каждая из республик, входившая в состав этой супердержавы, разработала новое национальное законодательство в области охраны здоровья населения. Кыргызская Республика (КР), приняв в 1992 году Закон «О медицинском страховании граждан Республики Кыргызстан», создала основы бюджетно-страховой модели здравоохранения. Согласно данному Закону, работодатели должны были отчислять не менее 6% от фонда оплаты труда на медицинское страхование работающих граждан. Это был первый год существования суверенного Кыргызстана, и, конечно, в тот период разработчики Закона предполагали, что низкий уровень безработицы, который был в бывшем Советском Союзе, сохранится, и никто не ожидал, что произойдет стремительное обвальное нарастание безработицы из-за остановки работы крупных промышленных предприятий, как это произошло в 1993-1995 годах. Инфляционные процессы и ежегодное сокращение объемов государственного финансирования здравоохранения создали ситуацию, при которой средства бюджета могли обеспечить лишь 45-50% потребности отрасли. При крайне низком уровне финансирования сектора здравоохранения в силу исторически сложившихся обстоятельств подавляющая часть (75%) ресурсов направлялась на больничный сектор в ущерб первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (10%). Существовала пятиуровневая система финансирования поставщиков медицинских услуг (республиканский, областной, городской, районный и сельский), что усугубляло фрагментацию системы здравоохранения, неравенство в здоровье и здравоохранении, низкую доступность медицинской помощи [4]. Следует отметить, что эти особенности были присущи системам здравоохранения всех постсоветских государств [2, 6, 7]. Таким образом, предпосылками создания системы ОМС в КР являлись резкое ухудшение социально-экономических условий в начале 1990-х годов после распада СССР, сокращение государственных расходов здравоохранения как доли ВВП, выраженные региональные диспропорции в распределении ресурсов, чрезмерно громоздкая

•КС

© М.Т. Калиев, 2019 г.

№5

2019

Менедже,

сеть больничных учреждений вторичного и третичного уровней, снижение доступности медицинских услуг, особенно для бедных слоев населения. Поэтому внедрение системы ОМС в КР преследовало решение следующих задач: привлечение дополнительных источников финансирования здравоохранения; установление договорных отношений между плательщиками и поставщиками медицинских услуг; разработку новых методов оплаты медицинских услуг; улучшение доступности медицинских услуг, особенно для социально уязвимых категорий населения; повышение эффективности и качества медицинских услуг; защиту прав пациентов при получении медицинских и фармацевтических услуг [4]. Однако в результате крайне сложных социально-экономических условий переходного периода практическое внедрение ОМС началось с 1 января 1997 года. В значительной степени этому способствовала разработка и внедрение Национальной программы реформы системы здравоохранения КР «МАНАС» (1996-2005 гг.), а в последующем - программы «МАНАС Таалими» (2006-2011 гг.) и программы «Ден-соолук» (2012-2016 гг.). Одной из главных целей данных программ было признано создание системы единого плательщика в здравоохранении КР.

Методы исследования

Проведен анализ законодательной основы бюд-жетно-страховой системы здравоохранения КР: Конституция (1993 год), Законы «Об охране здоровья граждан в Республике Кыргызстан» (1992 год), «О медицинском страховании граждан в Республике Кыргызстан» (1992 год), «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Республики Кыргызстан» (1992 год), «О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике» (1999 год), «О системе Единого плательщика в финансировании здравоохранения Кыргызской Республики» (2003 год), «Об организациях здравоохранения Кыргызской Республики» (2004 год), «Об охране здоровья народа в Кыргызской Республике» (2005 год) и других Законов, а также соответствующих Постановлений Правительства, приказов Министерства здравоохранения и Фонда ОМС республики.

Результаты исследования

На основе глубокого анализа законодательной базы бюджетно-страховой модели здравоохранения мы выделили следующие этапы становления и развития системы единого плательщика в здравоохранении КР.

1-й этап (1996-2000 годы) - организационный. Система ОМС введена в КР с 1 января 1997 года Постановлением Законодательного Собрания Жогорку Кенеша (Парламента) КР № 298-1 от 16 января 1996 года. Были установлены тарифы страховых взносов от работодателей в размере 2% от фонда оплаты труда вместо 6% по Закону «О медицинском страховании граждан в Республике Кыргызстан» от 1992 года и взносы на пенсионеров и официально зарегистрированных безработных в размере 1,5 расчетных показателя (расчетный показатель утверждается парламентом КР). Указом Президента КР от 22 ноября 1996 года была образована Республиканская касса здоровья при Правительстве КР. Основными функциями новой организации были определены управление системой ОМС, разработка и осуществление мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС, управление территориальными кассами здоровья и выравнивание их финансирования, перестрахование территориальных касс здоровья. За Социальным Фондом при Правительстве КР был закреплен сбор взносов ОМС и их передача в Республиканскую кассу здоровья. Однако созданная двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования оказалась громоздкой в исполнении, неэффективной и плохо управляемой с низким уровнем финансовой маневренности и высоким уровнем затрат. Отсутствие координации между двумя источниками финансирования здравоохранения не позволяло сбалансировать государственные обязательства и финансовые ресурсы. В связи с этим Правительство КР и Всемирный Банк, который выделил кредит на поддержку реализации Национальной программы реформы системы здравоохранения «МАНАС» (1996-2005 годы), разработали Концепцию согласованной политики здравоохранения. Она основывалась на следующих принципах:

- поэтапное введение системы ОМС на всех уровнях оказания медицинской и профилактической помощи населению;

- создание совместно используемых систем информационного обеспечения, финансового менеджмента, учета и отчетности Министерства здравоохранения и Республиканской кассы здоровья, интегрированных баз данных застрахованных граждан совместно с Социальным Фондом;

- внедрение новых методов оплаты поставщикам медицинских услуг;

- контроль качества предоставляемых медицинских услуг.

В 1998 году Указом Президента КР Республиканская касса здоровья была переименована в Фонд ОМС при Правительстве КР, а в 1999 году Постановлением Правительства Фонд ОМС был передан Министерству здравоохранения КР. В 2000 году в рамках административной реформы в республике были упразднены областные управления здравоохранения. Эти меры заложили основы создания системы единого плательщика в секторе здравоохранения в лице Фонда ОМС при Министерстве здравоохранения КР. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике» от 18 октября 1999 года, застрахованными по ОМС являются работающие граждане, пенсионеры, дети до 16 лет (учащиеся общеобразовательных учреждений до окончания ими обучения, но не более, чем до достижения ими возраста 18 лет), лица, получающие социальные пособия, занятые в сельском хозяйстве и уплачивающие взносы на ОМС и лица, самостоятельно уплачивающие взносы на ОМС. В 1997 году ОМС было охвачено 1 105 тыс. граждан (около 20%), а в 2002 году - 4 271,8 тыс. чел. (около 75% населения республики).

2-й этап (2001-2006 годы) - становление системы единого плательщика в здравоохранении. В соответствии с Постановлением Правительства КР от 9 января 2001 года № 5 «О введении нового механизма финансирования учреждений здравоохранения Кыргызской Республики с 2001 года» утверждено поэтапное внедрение системы единого плательщика, функции которого были возложены на Фонд ОМС. В качестве первых пилотных областей были отобраны Чуйская и Иссык-Кульская области. Фондом ОМС в этих областях была начата апробация новых методов финансирования: в стационарах - оплата за пролеченный случай, основанная на базовой ставке с применением поправочных коэффициентов, которые учитывают сложность и стоимость пролеченного случая, уровень стационара (вторичный, третичный), на первичном уровне - на основе подушевого норматива в зависимости от численности приписанного застрахованного населения. Для дальнейшего продвижения реформы здравоохранения и внедрения новых методов финансирования поставщиков медицинских услуг Жо-горку Кенешем (Парламентом) в 2001 году были приняты изменения и дополнения в два Закона «Об основных принципах бюджетного права» и «О местном самоуправлении и местной государственной

администрации». Это позволило внедрить политику сооплаты населением за медицинские услуги и обеспечить аккумулирование средств здравоохранения. На областном уровне в территориальных управлениях Фонда ОМС начали аккумулироваться средства ОМС, поступающие из республиканского уровня, и местных (городских, районных, сельских) бюджетов здравоохранения. Эти меры были важны с точки зрения предоставления равных прав гражданам в получении медицинских услуг и справедливого распределения ресурсов здравоохранения, финансирования лечебных учреждений в зависимости от конечных результатов (эффективность и качество), социальной защиты бедных и льготных категорий населения. В 2001 году Постановлением Правительства КР была утверждена Программа государственных гарантий по предоставлению бесплатной и льготной медицинской помощи (ПГГ).

ПГГ является государственным стандартом в области здравоохранения, определяющим объем, виды и условия предоставления медицинской помощи населению, и обеспечивает реализацию прав граждан на получение медицинских услуг в организациях здравоохранения независимо от форм собственности, участвующих в данной программе. Сооплата - это участие пациента в оплате стоимости получаемых им медицинских услуг, оказываемых сверх объема финансирования ПГГ. Кроме того, она рассматривалась как один из сдерживающих механизмов сокращения необоснованных госпитализаций. В 2003 году был принят Закон «О финансово-экономических основах местного самоуправления», согласно которому 4-х уровневая система (республиканский, областной, районный и местный) административного управления была изменена на двухуровневую (национальный и местный). Согласно данному Закону, в 2006 году был осуществлен переход с четырехуровневого на двухуровневый бюджет. В этой связи, было достигнуто соглашение между Министерством финансов и Министерством здравоохранения о переводе финансирования организаций здравоохранения с уровня областей на республиканский уровень. Это позволило начать процесс консолидации системы единого плательщика здравоохранения в республике. Начиная с 2006 года, часть средств от международных доноров начала поступать в рамках широкосекторального подхода (Sector Wide Approach, SWAP), предусматривающего аккумулирование средств доноров для поддержки сектора здравоохранения. Внешнее

c

#xc

->

№ 5

2019

Менедже1

совместное финансирование начало осуществляться в рамках SWAP следующими международными организациями: Всемирный Банк, DfID, KfW, SDC, SIDA. Данный подход стал своеобразной «защитой» системы финансирования здравоохранения страны, поскольку Правительство КР приняло обязательства по поддержанию финансирования сектора здравоохранения не менее 13,5% от общегосударственного бюджета. Средства других доноров в виде параллельного финансирования направляются на реализацию различных проектов в сфере здравоохранения.

3-й этап (2007-2015 годы) - создание системы единого плательщика на национальном уровне. В 2007 году все средства здравоохранения были аккумулированы на республиканском уровне, за исключением местного бюджета Бишкека. Это позволило Фонду ОМС достичь единой стоимости базовой ставки пролеченного случая в стационарах (1056 сомов) к 2008 году и единого подушевого норматива (79 сомов) финансирования первичного уровня к 2010 году по всем областям. В Бишкеке данные показатели оставались более высокими, соответственно 1456 и 96,9 сомов. Следует отметить, что в 2000 году подушевой норматив в Бишкеке был в 3-4 раза выше, чем в областях республики. В структуре расходов консолидированного бюджета системы единого плательщика в 2015 году средства государственного бюджета составили 75,2%, ОМС - 16,3%, сооплата - 3,4% и специальные средства - 5,1%. На финансирование стационаров было направлено 58,7% средств консолидированного бюджета. Средства организаций ПМСП составили 26,6%, стоматологические услуги - 3%, скорая помощь - 3,7% и лекарственное обеспечение - 2%. Таким образом, в целом финансирование ПМСП и амбулаторной помощи в КР достигло 35,3%. Это, несомненно, значительное достижение реформы здравоохранения КР. Оно свидетельствует о приоритетном развитии ПМСП в стране, что в полной мере отвечает принципам Алма-Атинской декларации о ПМСП 1978 года и генеральной политике ВОЗ (2008). По данному показателю КР сопоставима с рядом государств с высокими доходами и развитой системой ПМСП. Однако для достижения наилучших результатов, а именно выделения 50%-ого консолидированного бюджета здравоохранения на ПМСП и амбулаторную помощь, предстоит значительная работа по дальнейшей реструктуризации стационарного сектора страны. В 2009 году

в соответствии с Законом «О структуре Правительства Кыргызской Республики» Фонд ОМС при Министерстве здравоохранения был преобразован в Фонд ОМС при Правительстве КР. Одной из основных функций Министерства здравоохранения определено финансирование фонда дорогостоящих (высокотехнологичных) медицинских услуг, включая централизованную закупку отдельных лекарств, дорогостоящего медицинского оборудования, капитальные инвестиции), а также программ, не входящих в ПГГ. Фонд ОМС, как единый плательщик, ответственен за финансирование медицинских услуг в рамках ПГГ и дополнительной программы лекарственного обеспечения. Количество организаций здравоохранения, переходящих на финансирование в системе единого плательщика, постоянно увеличивается; в 2012 году в неё вошли 29 организаций здравоохранения противотуберкулезной службы.

4-й этап (с 2016 года по настоящее время) -

дальнейшее развитие и совершенствование системы единого плательщика здравоохранения. В 2016 году местный бюджет здравоохранения Бишкека был передан в систему единого плательщика. Это позволило Фонду ОМС установить единый подушевой норматив финансирования первичного уровня по всем областям и Бишкеку (215,8 сомов) и единую стоимость пролеченного случая в стационарах (5429,0 сомов). В этом же году начался перевод в систему единого плательщика организаций здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь (онкологическая, гематологическая, психиатрическая и кардиохирургическая) с внедрением новой модели их финансирования. Таким образом, в 2018 году в системе единого плательщика в КР работали 248 юридически самостоятельных организаций здравоохранения.

Обсуждение

Из 213 государств и территорий мира в 137 (64%) существует преимущественно страховая модель здравоохранения. При этом данная модель функционирует в 46 (62%) из 74 стран с высоким доходом, в 42 (76%) из 55 стран с доходом выше среднего, в 34 (68%) из 50 стран с доходом ниже среднего и в 15 (44%) из 34 стран с низким доходом [1]. Однако не во всех государствах с преимущественно страховой моделью здравоохранения создана система единого плательщика медицинских услуг. Это обусловлено как исторически сложившейся системой многих плательщиков, так и сложностью

трансформации одной системы финансирования поставщиков медицинских услуг в другую. В то же время признано, что система единого плательщика в здравоохранении - это одноуровневая система, которая охватывает всех граждан независимо от возраста, доходов, работы или диагноза болезни, предоставляя более качественные медицинские услуги [12]. По мнению [5], преимуществом создания единого фонда социального медицинского страхования является его сильная закупочная функция. При наличии множества плательщиков медицинских услуг их покупательная способность принимает более рассеянный характер [9]. Система «единого плательщика» подразумевает четкое разделение на плательщика (единый пул финансовых ресурсов и единый покупатель) и поставщиков медицинских услуг, что благоприятно отражается на прозрачности распределения ресурсов в сфере здравоохранения [15]. От разделения функций покупателя и поставщиков медицинских услуг как способа распределения средств во многом зависит функционирование системы здравоохранения в целом. Оно может способствовать более ориентированному на рынок распределению ресурсов [3]. По данным ВОЗ [15], некоторые страны Европы изначально приняли модель нескольких плательщиков, а затем перешли на систему единого плательщика. Другие страны региона продолжают использовать систему нескольких плательщиков, пытаясь заставить их конкурировать по цене и качеству медицинских услуг. В США фрагментация финансовых пулов является одной из причин провала политики универсального охвата населения медицинскими услугами, несмотря на очень высокие уровни расходов здравоохранения [14]. Системы здравоохранения со многими каналами и пулами финансирования с собственными административными структурами и дублированием деятельности очень дорогостоящие и неэффективны с точки зрения управления и координации. При системе ОМС, как едином плательщике, подобные проблемы отсутствуют [10, 15]. В Азии два государства с высоким доходом, а именно Южная Корея и Япония, имеют весьма сходные национальные системы медицинского страхования как по структуре, так и по оплате медицинских расходов, включая заработную плату медицинских работников. Существенным различием является то, что в Южной Корее создана система единого плательщика в лице

Национальной корпорации медицинского страхования, которая аккумулирует все фонды страхования и управляет ими, начиная с 2000 года [13]. В Японии, напротив, система медицинского страхования децентрализована, организована на уровне регионов и рабочих мест и управляется примерно 3000 страховыми компаниями [11]. При меньшей численности врачей, 2,1 на 1000 населения, и существенно более низких расходах здравоохранения, 7,4% от ВВП, по сравнению с Японией (соответственно 2,4 на 1000 населения и 10,9% от ВВП) Южная Корея занимает 5-е место в мире по эффективности системы здравоохранения, а Япония - 7-е место [8]. Таким образом, Южная Корея ярко продемонстрировала, что слияние 350 страховых медицинских фондов в систему единого плательщика может не только снизить высокие административные расходы, но и достичь впечатляющей эффективности [16].

Выводы

Опыт Кыргызской Республики, страны более 20 лет относившейся к группе государств с низким доходом по классификации Всемирного Банка и только в 2015 году перешедшей в группу с доходом ниже среднего, свидетельствует о том, что даже при минимальном уровне финансирования здравоохранения можно с введением системы ОМС создать систему единого плательщика.

Выделены четыре этапа становления и развития системы единого плательщика в здравоохранении: 1-й (1996-2000 годы) - организационный; 2-й (2001-2006 годы) - становление системы единого плательщика в здравоохранении; 3-й (2007-2015 годы) - создание системы единого плательщика на национальном уровне и 4-й (с 2016 года по настоящее время) - дальнейшее развитие и совершенствование системы единого плательщика здравоохранения.

Благодаря системе единого плательщика устранены выраженные региональные диспропорции в распределении ресурсов, сокращена чрезмерно громоздкая сеть больничных учреждений, достигнуто приоритетное развитие ПМСП, справедливое и равное распределение финансовых средств здравоохранения (единый подушевой норматив на первичном уровне и единая стоимость пролеченного случая для стационаров) на национальном уровне.

С

#мс

№ 5

2019

Менедже,

Литература

К«

1. Аканов А.А., Мейманалиев Т.С. К выбору оптимальной модели здравоохранения. Алматы, 2014. - 231 стр.

2. Лисицын Ю.П. История медицины: Учебник. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 393 с.

3. Матинян Н.С., Скачкова Е.И. Реформирование национальных систем здравоохранения как адаптация к глобальным процессам // Социальные аспекты здоровья населения, 2008. - 9. - С. 1-12

4. Мейманалиев Т.С. Кыргызская модель здравоохранения // Бишкек: Учкун, 2004. - 703 с.

5. Моссиалос Э, Диксен А., Фигерас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы // Европейская обсерватория по системам здравоохранения. Пер. с англ. М.: Весь Мир, 2002. - 352 с.

6. Стародубов В.И. Общественное здоровье и здравоохранение // Национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2013. - 624 с.

7. Щепин О.П, Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для последипломного образования врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 521 с.

8. Bloomberg Health Care Efficiency Index, 2018.

9. Kutzin J A descriptive framework for country-level analysis of health care financing arrangements // Health Policy, 2001, 56. - P. 171-204.

10. OECD Health Statistics 2016. Eurostat Database, 2016.

11. Sakamoto H, Rahman M, Nomura S, Okamoto E, Koike S, Yasunaga H. et al. Japan Health System Review // World Health Organization, Regional Office for South East Asia, New Delhi, 2018, 8 (1). - 228 p.

12. Schiff G, Bindman A., Brennan T. A better quality alternative: single-payer national health system reform // Journal of American Medical Association, 1994, 272. - P. 803-808.

13. Song Y. The South Korean Health Care System // Japan Medical Association Journal, 2009, 52. - P. 206-209.

14. Walgate 1?. European health systems face scrutiny in US debate // Lancet, 2009, 374. - P. 1407-1408.

15. WHO 2010. World health report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage // WHO, Geneva, 2010. - 106 p.

16. Yip W, Hafez R. Improving health system efficiency. Reform for improving efficiency of health system: lessons from 10 country cases // WHO, Geneva, 2015. - 30 p.

UDC 614.2

Kaliev M. T. Stages of formation and development of a single payer in health system of the Kyrgyz Republic

(National Health Insurance Fund, Bishkek, The Kyrgyz Republic)

Abstract. The article revels the formation and development of a single payer in health system of the Kyrgyz Republic. On the basis of analysis of legislation it has been highlighted four phases of this long term process: 1-st (1996-2000) - organizational, 2-nd (2001-2006) - becoming of a single payer in health system, 3 (2007-2015) - creation of a single payer in health system and 4-th (since 2016) - f urther development and improvement of a single payer in health system. It has been achieved fair and equal allocation of financial resources in health sector (single per capita financing of primary care and single cost of case based financing of hospitals) at national level. Keywords: the Kyrgyz Republic, health system, single payer.

енеджер № 5

здравоохранения 2019