CC BY
55
ISSN 1561-6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 3.
спустя 2 и 4 часа после нагрузки. Обследовано 7 пациентов с вторично сморщенной почкой, 4 больных хроническим пиелонефритом вне обострения. Контрольную группу составили 6 практически здоровых детей той же возрастной группы (6—15 лет). Результаты проведенного исследования показали, что нагрузка растительным белком (соевый концентрат) вызывает у здоровых детей отчетливое увеличение СКФ и составляет 11 %—57,2%, в среднем 36.6%. По данным разных авторов, увеличение СКФ у здоровых лиц в ответ на нагрузку мясным белком составляет 10-60%. Полученные данные позволяют сделать вывод, что растительные и животные белки одинаково стимулируют прирост СКФ у здоровых, однако соевые препараты более удобны в дозировании и применении, обладают неплохими вкусовыми качествами и, что немаловажно, значительно дешевле. У 7 обследованных пациентов с вторично сморщенной почкой прирост СКФ составил, в среднем, 5,53±1,2%, что свидетельствует о сниженном ПФР по шкале, предложенной В.А.Роговым и соавт. Также для этих больных было характерно сохранение гиперфильтрации через 4 ч после белковой нагрузки. При определении ПФР у 4 больных с хроническим пиелонефритом без признаков сморщивания прирост СКФ после белковой нагрузки составил от 20,6% до 62,4% (в среднем, 41,5±12,3%), что свидетельствует о сохранном ПФР в настоящее время.
140. Ю.Б.Перевезенцева, Н.Н.Смирнова ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ВТОРИЧНО СМОРЩЕННОЙ ПОЧКИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО ДЕТСКОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА Санкт-Петербург, Россия
Yu. В. Perevezentseva, N. N. Smirnova STAGES OF DIAGNOSING THE ARTERIOLOSCLEROTIC KIDNEY UNDER CONDITIONS OF THE CITY CHILDREN'S DIAGNOSTIC CENTER OF ST.PETERSBURG
Вторичное сморщивание почки является результатом хронических воспалительных или дистрофических заболеваний клубочков, канальцев и стромы почки, т. е. исходом хронического гломерулонефрита или хронического тубуло-интерстициального нефрита ( в частности, пиелонефрита). Морфологической основой сморщивания является нефрос-клероз, т. е. разрастание соединительной ткани. Причинами вторичного сморщивания почек в детском возрасте чаще всего служат пузырно-мочеточниково-лоханочный реф-люкс (ПМЛР), гидронефротическая трансформация или хронический пиелонефрит. Вторичное сморщивание почки составляет 68% среди детей с первоначальным диагнозом «малая» почка [Кирюхина. Л.В., 1999]. У детей с ПМЛР III—IV степени сморщивание почек отмечалось в 90% [Балалаев И.Ю., 1997]. Эти больные составляют 5-10% от пациентов, находящихся на гемодиализе [Bccker G. и Kincaid-Smith P., 1993].
Материал и методы обследования. В условиях дневного нефрологического стационара ГДДЦ за период сентябрь 1999 — сентябрь 2000 г. обследованы 960 неврологических больных, из которых у 126 больных (13,1%) диагностирован ПМЛР и у 17 пациентов (1,7%) выявлено вторичное сморщивание почки ( 9 девочек и 8 мальчиков). Средний возраст пациентов составил 10,7 лет, средний возраст установления диагноза сморщивания почки — 9,9 лет. Большинству пациентов диагноз сморщивания был установлен впервые. Всем больным с подозрением на сморщивание почки ( указание на асимметрию размеров почек по УЗИ, наличие ИМВП, высоких степеней ПМЛР и гидронефроза по данным предыдущих обследований) проводилось клинико-анамнестическое обследование, включавшее подробный анамнез жизни и заболевания, выявление отягощенной по
нефрологической патологии наследственности, осмотр, контроль артериального давления, такие общие исследования как клинический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи. Наиболее часто высеваемой в моче флорой явились E.coli и Streptococcus. Для постановки диагноза сморщивания почки использовались методы ультразвукового исследования почек, включающие наряду с первичным УЗИ метод неинвазивной оценки состояния ренального кровотока — дуплескное допплсровское сканирование (ДДС) с последовательной локацией ствола почечной артерии в проекции почечного синуса, сегментарных и междолевых ветвей, луговых артерий. Проводились внутривенная урография и ангиореносцинтиграфия. Причина сморщивания почки устанавливалась с помощью рентгено-урологи-ческого обследования (цистографии и внутривенной уро-графии). Функциональное состояние почек оценивалось по пробе Реберга, данным ацидоаммониогенеза, суточной потере белка.
Результаты чередования. У 13 из 17 пациентов (76.4%) причиной сморщивания стал пузырно-мочеточниково-ло-ханочный рефлюкс, что соответствует данным других исследователей ( 76,9%), причем у большинства из них (70,5%) имел место левосторонний рефлюкс и, соответственно, сморщивание левой почки. Таким образом, сморщивание почки развивается у 10,3% пациентов с ПМЛР. Как правило, это пациенты с высокой степенью ПМЛР (III-V). У 2 пациентов (11,7%) причина сморщивания не установлена (в анамнезе не было указаний на наличие мочевой инфекции, не найдено органической патологии по данным цистографии и урографии, но при тщательном расспросе и анализе амбулаторной карты у одного больного отмечались эпизоды немотивированных подъемов температуры тела до фебрильных цифр, при этом патологии в анализах мочи не зафиксировано, а у другого имелась нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и энурез. Полученные данные позволяют думать о возможном ПМЛР в анамнезе). У 1 больного имел место гидронефроз высокой степени и у 1 больного — ниелонефритически сморщенная почка. У большинства пациентов дебют ИМВП отмечался на 1-м году жизни (41%), от 1 года до 3 лет — у 17,6%, от 3 до 7 лет — у 17,6% и старше 7 лет — у 2 пациентов (мальчики) — 11,7%. Асимметрия размеров почек по УЗИ выявлена в 41,1% случаев у детей в возрасте до 5 лет, в 47% случаев — у детей от 5 до 10 лег и в 11,7% — старше 10 лет. Подавляющему большинству (58,8%) сразу был установлен диагноз сморщивания почки. У 17,6% диагноз ранее трактовался как малая почка и по 11,7% как гипоплазия и дисплазия почки. У 2 пациентов (11,7%) имела место артериальная гипертензия. Характерными признаками сморщивания почки по УЗИ были: уменьшение размера почки, неровность ее контура, повышенная эхогенноегь паренхимы, нарушение дифференци-ровки кортикального и медуллярного слоев со снижением почечного индекса, снижение толщины паренхимы, деформация ЧЛС. Характерными признаками сморщивания при ДДС в режиме цветного и/или энергетического картирования явились: парциальное обеднение интраренального сосудистого рисунка, лоцирование редких, истонченных, деформированных сегментарных артерий, диффузное обеднение ренального кровотока с преимущественным поражением кортикального слоя. В медуллярном слое паренхимы кровоток был резко снижен (единичные точечные цветовые сигналы). При определении количественных показателей отмечалось повышение конечной диастолической скорости кровотока, диссоциация сосудистых индексов со снижением индекса резистивности (RI) ниже 0,60. На сцинтиграфии сморщенная почка характеризовалась уменьшением размеров, снижением кровенаполнения и функциональной мощности. Функциональные пробы почек не выявили снижения скорости клубочковой фильтрации, по-видимому, за счет компенсаторного увеличения функции контралате-
ISSN 1561 -6274. Нефрология. 2001. Том 5. № 3.
ральной почки. Это позволяет предположить, что почка, контралатеральная сморщенной, работает в режиме гиперфильтрации, что способствует ее декомпенсации. У всех больных имело место нарушение тубулярных функций почек по данным ацидоаммониогенеза (снижение суточной экскреции титруемых кислот ниже 10 ммоль/сут, снижение суточной аммониурии ниже 30 ммоль/сут), что связано с высокой частотой пиелонефрита в этой группе. Суточная потеря белка у пациентов со сморщенной почкой была в пределах нормы (до 150 мг в сутки). Таким образом, используемые в детской нефрологии традиционные функциональные пробы не дают полного представления об истинном состоянии функции почек при наличии сморщивания. Использование методики дуплексного допплсровского сканирования позволяет объективно и неинвазивно оценить иптраренальпый сосудистый рисунок, сохранность паренхимы, наличие очагов ишемии.
141. Н.Ю.Перепелкина
НЕФРОУРОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В Г. ОРЕНБУРГЕ г. Оренбург, Россия
N. Yu.Perepelkina
NEPHROUROLOGICAL MORBIDITY AMONG CHILDREN LIVING IN THE CITY OF ORENBURG
Ранняя диагностика, лечение и диспансерное наблюдение детей с патологией органов мочевой системы представляют определенные трудности, особенно в амбулаторных условиях. Поэтому в г. Оренбурге функционируют специализированные кабинеты районных нефрологов в детских поликлиниках, которые призваны решать данные проблемы.
С целью изучения нефроурологической заболеваемости детей проведен анализ всех случаев обращений в специализированный кабинет нефролога детской поликлиники № 1 Муниципальной центральной детской клинической больницы г. Оренбурга за три гола (1998—2000 г.). В ходе исследования изучены: распространенность и нозологическая структура заболеваний органов мочевой системы у детей, возрастно-половые особенности детей с нсфроуро-патиями, частота сопутствующих заболеваний других органов и систем.
Установлено, что распространенность болезней мочевой системы у детей, проживающих на территории обслуживания поликлиники, за 3 года варьирует от 14 до 19 на 1000 детского населения.
Выявлена следующая структура обращений в специализированный кабинет: наследственные и врожденные неф-роуропатии — 30%, приобретенные заболевания органов мочеполовой системы — 41%, пограничные состояния (кристаллурия, УЗИ-признаки пиелоэктазии почек и др.) — 16%, неуточненные диагнозы (инфекция органов мочевой системы, гематурия неясной этиологии и др.) — 13%. Кроме того, при обращении к нефрологу у '/3 детей диагностированы урологические заболевания, как изолированные, так и сочетанные с патологией почек. За последние три года наметились следующие тенденции — рост и омоложение мочекаменной болезни, увеличение случаев изолированной гематурии, тубулоингерстициального нефрита и кристаллу-рии у детей. При этом, отмечается снижение случаев острого постстрептококкового гломерулонефрита и нефротичес-кого синдрома у детей.
К нефрологу детской поликлиники в 58% случаев обращаются девочки. Заболевания органов мочевой системы чаще диагностируются в возрасте 7—12 лет.
Около 70% детей с нсфроуропатиями имеют сочетанные поражения других органов и систем, что свидетельствует о полиорганном характере патологии в детском возрасте.
142. В.Я.Ллоткин, Б.А.Ребров, И.В.Никитина, О. И. Нишкумай
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ СРЕДА И ПОЧКИ Санкт-Петербург, Россия; г. Луганск, Украина
V. Ya. Plot kin, B.A.Rebrov, I.V.Nikitina, O.I.Nishkumaj PRODUCTION ENVIRONMENT AND THE KIDNEYS
Эпидемиологические наблюдения и наши исследования показали роль производственных факторов в развитии и прогрессировании заболеваний почек. Однако мало известно о процессах, происходящих в организме рабочих до развития явных заболеваний.
Целью настоящей работы явилось изучение ранних нарушений в организме 238 здоровых рабочих глубоких угольных шахт, механизм их возникновения и роль этих изменений в поражении почек.
Тяжелый физический труд в условиях нагревающего микроклимата приводил к снижению концентрации К+ и Na+ плазмы крови, повышению выделения креатинина (до работы) вне зависимости от тяжести труда и времени исследования; повышению АРП, экскреции 6-KeToPgFlo как до, гак и после рабочей смены, увеличению уровней альдосте-рона и эндотелина-1 в плазме крови и ТхВ2 в моче после работы, повышению периферического сосудистого сопротивления и числа коррелятивных связей между РААС, экскрецией Pg и электролитов (14 вместо 6 в контрольной группе) у лиц основных профессий.
Наряду с этим наблюдалось усиление процессов пере-кисного окисления липидов и повышение активности ферментов антиоксидантной зашиты, более выраженное у рабочих, выполнявших тяжелую физическую работу, определялась выраженная депрессия клеточного и гуморального звеньев иммунитета с развитием иммунодефицитного состояния по относительно гиперсупрессорному варианту. Изменения иммунного статуса не зависели от возраста шахтеров, но были связаны со стажем работы. В развитии иммунодефицитного состояния у горнорабочих принимает участие ос,-тимозин, уровень которого значительно снижался особенно у лиц, выполняющих тяжелые работы.
При изучении влияния нагревающего микроклимата в эксперименте на крысах с острым и хроническим перегреванием установлена роль нарушения работы лизосомально-вакуолярного аппарата (ЛВА) клеток проксимальных канальцев (ПК) ночки и выхода лизосомальных ферментов в цитоплазму клеток в развитии дистрофии, фокальных и тотальных некрозов клеток.
Развитие протсинурии у горнорабочих после рабочей смены было связано с повышением уровня эндотелина-1 плазмы крови и выделения ТхВ2 и TxB2/6-ketoPgF|a на фоне низкой активности ренина плазмы и значительного падения уровня альдостерона и выделения 6-ketoPgFla после работы и, возможно, нарушения работы ЛВА клеток ПК.
Гематурия у шахтеров после рабочей смены возникала при снижении исходно высокой СКФ, резком повышении АРП и выделения ТхВ2, снижении К1 и креатинина плазмы крови и Na+ мочи, исчезновении коррелятивных связей между всеми регулирующими системами и, по-видимому, нарушении целостности проксимальных канальцев почки.
Таким образом, под влиянием производственных условий у здоровых рабочих нарушаеся обмен электролитов, активность РААС, уровень эндотелина-1 в плазме крови, синтез простано-идов, параметры гемодинамики, повышается активность окси-дантной и антиоксидантной систем, возникает иммунодефицит по относительному гиперсупрессорному типу, изменяется работа ЛВА, происходит выход лизосомальных ферментов в цитоплазму клеток ПК с развитием дистрофии и некрозов клеток. развивается протсинурия и гематурия после рабочей смены, что может служить основанием для возникновения и прогрессировании уже имеющегося заболевания почек.
