CC BY
5
© ГРИГОРЬЕВ Е. Г., ПАНАСЮК А. И., ИНОЗЕМЦЕВ Е. О., ЧЕПУРНЫХ Е. Е.
УДК: 616-002.3; 617-089.844
Б01: 10.20333/25000136-2023-1-100-104
Этапное лечение акушерско-гинекологического сепсиса, осложненного перфорацией острых язв тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки
Е. Г. Григорьев1,2*, А. И. Панасюк1, Е. О. Иноземцев1, Е. Е. Чепурных1,2
1 Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск 664003, Российская Федерация
2 Иркутский научный центр хирургии и травматологии, Иркутск 664003, Российская Федерация
Резюме. Представлен анализ болезни пациентки с акушерско-гинекологическим сепсисом, возникшим после родоразрешения мертвым плодом на фоне панметрита. Течение болезни осложнилось полиорганной, в частности, кишечной недостаточностью, перфорацией острых дигестивных язв (гистологическое заключение), распространённым перитонитом, флегмоной передней брюшной стенки. Следует отметить, что по отношению к несформированным кишечным свищам с гнойными абдоминальными осложнениями существуют различные тактические варианты. В частности, нет единой точки зрения о сроках наложения анастомозов в условиях кишечной недостаточностии и распространёного перитонита. Летальность при перфорациях тонкой кишки на фоне кишечной недостаточности остается высокой - 74,2-86,2%. В обсуждаемом наблюдении выполнена обструктивная резекция свищ-несущего сегмента тонкой кишки, назо-интестинальная интубация до проксимальной культи, три санационные релапаротомии с последующим формированием энтеро-энтеро анастомоза однорядными узловыми внеслизистыми швами. В послеоперационном периоде в связи с флегмоной передней брюшной стенки, компартмент-синдромом сформирована лапоростома. Для санации гнойника использована импровизированная vacuum pack системы. На заключительном этапе лечения лапаростома закрыта сшиванием мобилизованных кожно-фасциальных лоскутов. Пациентка выписана на 77-й день после госпитализации. Наблюдение демонстрирует успешное лечение акушерско-гинекологического сепсиса, септического шока, перфорации стрессовых дигестивных язв, обусловивших развитие распространённого перитонита, флегмоны передней брюшной стенки. Обсуждаются проблемы диагностики послеоперационного перитонита и различные варианты хирургической тактики.
Ключевые слова: сепсис, перфорация тонкой кишки, перитонит, резекция кишки, межкишечный анастомоз, флегмона брюшной стенки. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Для цитирования: Григорьев ЕГ, Панасюк АИ, Иноземцев ЕО, Чепурных ЕЕ. Этапное лечение акушерско-гинекологического сепсиса, осложненного перфорацией острых язв тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки. Сибирское медицинское обозрение. 2023;(1):100-104. DOI: 10.20333/25000136-2023-1-100-104
Stage-wise treatment of obstetric-gynaecologic sepsis complicated by perforated acute ulcers of the small intestine and phlegmon of the anterior abdominal wall
E. G. Grigoryev 1,2x", A. I. Panasyuk E. O. Inozemtsev E. E. Chepurnykh 1,2
1 Irkutsk State Medical University, Irkutsk 664003, Russian Federation
2 Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, Irkutsk 664003, Russian Federation
Abstract. The authors present a case report of obstetric-gynaecologic sepsis and septic shock, which developed after delivery of a dead fetus against the background of panmetritis. The course of the disease was complicated by multiple organ dysfunction (intestinal failure in particular) histologically reported perforation of acute ulcers of the small intestine, diffuse peritonitis and phlegmon of the anterior abdominal wall. It is worth noting that different treatment tactics exist for unformed enteric fistulae with purulent abdominal complications. In particular, there is no uniform opinion on the time of anastomosis formation against the background of intestinal failure and diffuse peritonitis. The lethality of intestinal perforation against intestinal failure remains high: 74.2-86.2%. In the discussed case, obstructive resection of the fistula-bearing segment of the small intestine, naso-intestinal intubation to the proximal stump, three sanation relaparotomies were performed and followed by formation of an entero-enteric anastomosis through single-row interrupted extra-mucosal suturing. In the postoperative period, a laparotomy incision was made due to phlegmon of the anterior abdominal cavity and compartment syndrome. Abscess sanation involved application of an improvised vacuum pack system. At the final stage, the laparotomy incision was closed by stitching of the mobilised skin flaps. The patient was discharged on the 77th day after hospitalisation. The presented case demonstrates successful treatment of gynaecological sepsis, septic shock and perforated digestive stress ulcers that conditioned development of diffuse peritonitis and phlegmon of the anterior abdominal wall. Key words: sepsis, perforation of the small intestine, peritonitis, intestinal resection, inter-intestinal anastomosis, phlegmon of the abdominal wall. Conflict of interest. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article. Citation: Grigoryev EG, Panasyuk AI, Inozemtsev EO, Chepurnykh EE. Stage-wise treatment of obstetric-gynaecologic sepsis complicated by perforated acute ulcers of the small intestine and phlegmon of the anterior abdominal wall. Siberian medical review. 2023;(1):100-104. DOI: 10.20333/25000136-2023-1-100-104
Перитонит, возникший в результате перфорации стрессовых дигестивных язв на фоне сепсиса, септического шока, нередко своевременно не распознает-
ся. Прежде всего, это связано с тем, что острые язвы возникают у пациентов с полиорганной недостаточностью, нарушением сознания, не доступных продук-
тивному контакту. Операция выполняется при распространённом перитоните и развившейся кишечной недостаточности, прогрессирующем абдоминальном сепсисе. Летальность при перфорациях тонкой кишки, возникших в послеоперационном периоде, остается высокой - 74,2-86,2 % [1].
В этой ситуации предполагаются различные варианты завершения операции: 1. резекция свищнесуще-го участка петель тонкой кишки и наложение анастомоза [2]; 2. выведение проксимальной энтеростомы [3]; 3. герметизация культей резецированной кишки с восстановлением непрерывности на очередной ре-лапаротомии [4].
Нет единой точки зрения и о сроках наложения кишечного анастомоза, особенно при третичном перитоните и кишечной недостаточности. Кроме того, предлагаются различные варианты профилактики и лечения компартмент-синдрома и флегмоны брюшной стенки.
Приводим клиническое наблюдение, в котором встретились обозначенные выше проблемы. Цель -показать эффективность этапного лечения акушер-ско-гинекологического сепсиса и его абдоминальных осложнений.
Клиническое наблюдение
У пациентки 28 лет 29.07.2018 г. при замершей беременности 30 недель в районной больнице проведены роды с применением акушерских щипцов мертвым плодом. Через трое суток направлена в инфекционную больницу с подозрением на гепатит. После исключения печеночной патологии транспортирована в гинекологическое отделение Иркутской областной клинической больницы. При поступлении состояние тяжелое. Рост 163 см, вес 51 кг, ИМТ 19,2. В спутанном сознании, заторможена, адинамична. Кожа и склеры желтушные, губы бледные. Частота дыхания 22 в минуту. Температура 36,7° C. Частота сердечных сокращений - 76 в минуту, АД - 120/65 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт темным налетом. Живот увеличен за счет матки, брюшная стенка участвует в дыхании, при пальпации болезненная в нижних отделах. При аускультации перистальтика вялая. В общем анализе крови 14,06х109 лейкоцитов, 2,51х1012 эритроцитов, гемоглобин 84 г/л, гематокрит 23,6 %, тромбоцитов 44х109. Общий билирубин 214,8 мколь/л, прямой - 147,8 мколь/л, АЛТ 188,9 МЕ/л, АСТ 220 МЕ/л, мочевина 13,55 ммоль/л, креатинин 0,377 ммоль/л. Олигоанурия. Прокальцитонин 43,75 нг/мл. По данным ультразвукового исследования - свободная жидкость во всех отделах брюшной полости.
Госпитализирована в палату реанимации. Предварительный диагноз: острый гепатит неуточненной этиологии. HELLP синдром? Наросла дыхательная недостаточность, переведена на искусственную вентиляцию легких. Гемодиализ, плазмообмен. В течение суток состояние оставалось тяжелым, положительной динамики не отмечалось. Клинико-лабораторные признаки акушерско-гинекологического сепсиса: увеличенная матка, геморрагическое отделяемое из влагалища, фе-брильная температура, полиорганная недостаточность, олигурия, лейкоцитоз, прокальцитониновый тест.
01.08.2018 г. выполнена нижнесрединная лапарото-мия. В брюшной полости до 2 литров серозного экссудата - стерилен (бактериологическое исследование от 03.08.2018 г.). Матка увеличена до 18 недель, дряблая, с участками кровоизлияний. Экстирпация без придатков. Гистологическое заключение: тело матки с шейкой 1130 гр. Тело 16x115x9 см, полость широкая, эндометрий грязно-серый с пристеночными свертками, миометрий 4 см с тромбозом сосудов. Шейка 5x5 см, разрывы. Гистологически: расширенные полнокровные сосуды с тромбами, выраженная имбибиция кровью шейки. Заключение: разрывы шейки матки, кровоизлияния в шейку и тело матки. Тромбоз сосудов. Панметрит.
В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым, прогрессировала полиорганная дисфункция, сохранялась анурия. Проводилась гемофиль-трация, дискретный плазмаферез. Продолжался сброс желудочного содержимого по назогастральному зонду. Перистальтика не выслушивалась. Сохранялся выраженный лейкоцитоз, прокальцитониновый тест 17,27 нг/мл. На УЗИ - жидкость во всех отделах брюшной полости, дилатированные петли тонкой кишки. Индекс по шкале Appache - 23. Переведена в отделение неотложной хирургии. По поводу послеоперационного перитонита 09.01.2018 г. выполнена полная срединная релапаротомия, во всех отделах брюшной полости гной, фибрин, кишечное содержимое (в посеве рост Klebsiella pneumonia 103), выраженная эктазия тонкой кишки. Серозный покров отечный, синюшно-багрового цвета, пульсация сосудов брыжейки сохранена. Индекс брюшной полости - 18 (показания к программированной релапаротомии), перитонеальный индекс - 28 [5]. На расстоянии 120 см от связки Трейца перфорации (4) тонкой кишки 1,5-2 мм в диаметре. Печень в размерах не увеличена, плотная, бледная, селезенка внешне не изменена. Выполнена обструктивная резекция 30 см тонкой кишки. Назоинтестинальная интубация до проксимальной культи, санация брюшной полости раствором хлоргексидина 0,02 %, дренирование. Программированная релапаротомия назначена через 24 часа. Длина проксимальной петли от связки Трей-тца - 100 см. Заключение морфолога: тонкая кишка 29 см, просвет дилатирован до 8 см, слизистая оболочка с острыми изъязвлениями, дефекты ушиты одиночными швами. Гистологически стенка тонкой кишки с отёком, эрозиями, участками перфорации, очаговыми кровоизлияниями, гнойный периэнтерит.
Через сутки выполнена релапаротомия. Воспалительный процесс прогрессировал. Выполнены еще две санационные релапаротомии с интервалом 24 часа со сменой дренажей. При бактериологическом исследовании фибрина, экссудата брюшной полости обнаружен рост полимикробной госпитальной флоры (Klebsiella pneumonia 103, Staphylococcus aureus 106, Acinetobacter baumannii 106, Pseudomonas aeruginosa 103, Proteus mirabilis 103). Брюшная полость герметизирована силиконовой пластиной и кожным швом.
На заключительной операции 16.08.2018 г.: флегмона брюшной стенки, в животе небольшое количество
мутного экссудата, фибрин, кишечные петли умеренно отечны, серозный покров тусклый, культи резецированной тонкой кишки состоятельны. Ситуация расценена как третичный перитонит, абдоминальный сепсис, кишечная недостаточность. Сформирован прямой однорядный межкишечный анастомоз отдельными внеслизистыми швами нитью PDS 4.0 (рис. 1).
Рисунок 1. Сформированный энтеро-энтероана-стомоз однорядным узловым внеслизистым швом. Диаметр тонкой кишки обычный. Серозная оболочка гиперемирована, наложения фибрина.
Figure 1. An entero-enteral anastomosis formed using single-row extra-mucosal suturing. The diameter of the small intestine is normal. The serous membrane is hyperemic with fibrin deposits.
Рисунок 2. Вид передней брюшной стенки после установки импровизированной pack системы.
Figure 2. Anterior abdominal wall after placing an improvised pack-system.
До анастомоза установлен назоинтестинальный зонд. Учитывая абдоминальный компартмент-син-дром, брюшная полость была герметизирована импровизированной vacuum pack системой (рис. 2). На кишечные петли уложена стерильная полиуретано-вая пластина толщиной 1,5 см. Сторона, обращенная в брюшную полость, обильно обработана мазью «Левомеколь», сверху помещен угольный фильтр. С обеих сторон размещены перфорированные полихлорвиниловые трубки, подключены к вакууму. Вся конструкция герметизирована стерильной липкой пленкой (стерильное разрезаемое операционное покрытие «Холмекс»).
Наложена трахеостома, продленная ИВЛ, гемодиализ (12 сеансов). На 5-е сутки после восстановления перистальтики удален назоинтестинальный зонд. Начато энтеральное питание. Замена поролоновой пластины со стерильным угольным фильтром. На 19-е сутки после завершающей релапаротомии явления острой почечной, дыхательной недостаточности купированы, деканюлирована. Площадь лапаростомы составила около 150 см2 (рис. 3), постепенно сократилась сведением краев брюшной стенки стерильным эластичным пластырем (кинезио-тейп) поверх гидрогелевого покрытия, помещенного на кишечные петли (рис. 4).
Рисунок 3. Лапаростома. Частичная облитерация брюшной полости. Анастомоз не визуализируется.
Figure 3. The laparotomy incision. Partial obliteration of the abdominal cavity. The anastomosis is not visualised.
Рисунок 4. Закрытие лапаростомы стягиванием краев кожи и фиксацией пластырем.
Figure 4. Laparotomy closure by tightening the edges of the skin and fixation with a plaster patch.
Через 4 недели площадь дефекта брюшной стенки значительно уменьшилась. Пассаж по ЖКТ сохранен. Брюшная стенка герметизирована кожными швами. Антибактериальная терапия во время лечения осуществлялась различными препаратами (линезолид, метрогил, меронем, цефтриаксон, ципрофлоксацин, колистин, кубицин, цефтазидим) в дозировках соответственно почечной функции. Препараты назначали в зависимости от результатов посевов. На 77-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. ИМТ - 16,56.Осмотрена через 4 года. Состояние удовлетворительное. Питание разнообразное. Стул ежедневный, вес 62 кг, ИМТ 23,3. На передней брюшной стенке от мечевидного отростка до лона послеоперационный рубец (рис. 5). Малая вентральная грыжа не беспокоит, бандажом не пользуется. Работает продавцом. Вышла замуж.
Позднее обращение за медицинской помощью при замершей беременности, травматичное родораз-решение, внутриматочное инфицирование с развитием панметрита, сепсиса определили показания к экстирпации матки. На фоне полиорганной недостаточности развились острые язвы тонкой кишки с перфорацией. Распространенный перитонит в послеоперационном периоде своевременно не распознан, что обусловлено применением наркотических анальгети-
ков, средств медицинской седации, нарушением сознания и т.д. Клиническая картина послеоперационного перитонита редко соответствует «классической» и складывается из «малых» признаков: отсутствия перистальтики к 3-м суткам послеоперационного периода, гастростаза, сохраняющегося лейкоцитоза, увеличения показателей прокальцитонинового теста, С-реактивного белка, температуры, болей в животе без четкой локализации. Они являются основанием для выполнения релапаротомии.
Следующая проблема - выбор варианта завершения операции при распространенном перфоративном перитоните, абдоминальном сепсисе. В обсуждаемом наблюдении последовательно выполнены обструк-тивная резекция свищнесущего участка тонкой кишки и отсроченное восстановление её непрерывности после трех программированных релапаротомий. Стремление к минимизации операционной травмы у пациентки с абдоминальным сепсисом реализовано в отсроченном наложении энтеро-энтеро-анасто-моза [6]. Назоинтестинальный зонд, введенный до культи тонкой кишки, обеспечивал её декомпрессию. Состоятельность культей тонкой кишки на 7-е сутки после их формирования свидетельствует о достаточных репаративных возможностях кишечной стенки. Гистологическое исследование это подтвердило: аппаратный однорядный шов культей был состоятелен несмотря на наличие «фибринозного перитонита». Поэтому наложен однорядный анастомоз внеслизи-стым швом в условиях третичного перитонита, кишечной недостаточности, распространенной флегмоны передней брюшной стенки.
Вынужденно была сформирована лапаростома, несмотря на большую вероятность возникновения новых кишечных свищей. Благоприятным моментом
м
Рисунок 5. Вид передней брюшной стенки в положении стоя через 4 года после закрытия лапаростомы.
Figure 5. Anterior abdominal wall while standing four years after laparotomy incision closure.
стало отсутствие адгезии передней брюшной стенки к внутренним органам, что позволило сближать края лапаростомы пластырем, а впоследствии выполнить её закрытие.
Лечение послеоперационных несформированных кишечных свищей в условиях перитонита остается одной из самых актуальных проблем неотложной и гнойной хирургии. Наблюдение демонстрирует успешное лечение кишечных свищей в ранние сроки после их возникновения резекцией свищ-несущего участка кишки, программированными релапарото-миями, последующим формированием анастомоза.
Литература / References
1. Земляной ВП, Сингаевский АБ, Гладышев ДВ, Врублевский НМ, Несвит ЕМ, Эфендиева МА. Острые перфоративные язвы тонкой кишки послеоперационного периода как актуальная проблема современной хирургии. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2019;178(2):33-37. [Zemlyanoy VP, Singaevskiy AB, Gladyshev DV, Vryblevskiy NM, Nesvit EM, Efen-dieva MA. Acute postoperative perforated ulcers of the small bowel as a topical problem of modern surgery. Gre-kov's Bulletin of Surgery. 2019;178(2):33-37. (In Russian)] DOI:10.24884/0042-4625-2019-178-2-33-37
2. Хубутия МШ, Жиганов АВ, Шибаев ЕЮ, Ярцев ПА, Ермолов АС, Пахомова ГВ. Успешное лечение больного с множественными наружными кишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(3):74-76. [Khubutia MSh, Zhiganov AV, Shibayev EYu, Yartsev PA, Ermolov AS, Pakhomova GV. The successful surgical treatment of the patient with multiple intestinal fistulae. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;(3):74-76. (In Russian)]
3. Демко АЕ, Батыршин ИМ, Шляпников СА, Остроумова ЮС, Склизков ДС, Фомин ДВ, Пичу-гина ГА. Этапный подход в лечении больных с нес-формированными кишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(11):66-73. [Demko AE, Batyrshin IM, Shlyapnikov SA, Ostroumova YuS, Sk-lizkov DS, Fomin DV, Pichugina GA. Staged approach in the treatment of patients with enterocutaneous fistulae. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020;(11):66-73. (In Russian)] D0I:10.17116/hirurgia202011166
4. Жариков АН, Лубянский ВГ, Алиев АР. Повторные резекции тонкой кишки и применение новых тонкокишечных анастомозов в условиях послеоперационного перитонита. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени акад. Б.В.
Петровского. 2020;8(1):22-28. [Zharikov AN, Lubyan-sky VG, Aliev AR. Repeated resections of the small bowel and placement of new small-bowel anastomoses in the case of postoperative peritonitis. Clinical and Experiment Surgery. Petrovsky Journal. 2020;8(1):2-8. (In Russian)]. D0I:10.33029/2308-1198-2020-8-1-22-28
5. Перитонит: Практическое руководство / Под ред. ВС Савельева, БР Гельфанда, МИ Филимонова. М.: Литтера, 2006. 208 с. [Savelyev VS, Gelfand BR, Fili-monov MI, editors. Peritonitis: A Practical Guide / Moscow : Literra Publ., 2006. 308 p. (In Russian)]
6. Хирургия тяжёлых гнойных процессов / под ред. Е.Г. Григорьева, А.С. Когана. Новосибирск: Наука, 2000. 314 с. [Grigoryev EG, Kogan AS, editors. Surgery of Severe Purulent Processes. Novosibirsk : Nauka Publ., 2000. 134 p. (In Russian)]
Сведения об авторах
Григорьев Евгений Георгиевич, д. м. н., проф., член-корреспондент РАН, научный руководитель, Иркутский научный центр хирургии и травматологии, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, Иркутский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, д. 100, ИОКБ; e-mail: egg@iokb.ru; тел.: +79025111027, http:llorcid.org/0000-0002-5082-7028
Панасюк Александр Иосифович, ассистент кафедры госпитальной хирургии, Иркутский государственный медицинский университет, врач-хирург, Иркутская областная клиническая больница; адрес: Российская Федерация, 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, д. 100, ИОКБ; e-mail: pana@mail.ru; тел.: +79148800769, http:llorcid. org/0000-0003-1895-6716
Иноземцев Евгений Олегович, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии, Иркутский государственный медицинский университет; адрес: 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, д. 100, ИОКБ; e-mail: 77eugene@rambler.ru; тел.: +79025160604, http:ll orcid.orgl0000-0001-6804-0357
Чепурных Елена Евгеньевна, к. м. н., ученый секретарь, Иркутский научный центр хирургии и травматологии, доцент кафедры госпитальной хирургии, Иркутский государственный медицинский университет; адрес: Российская Федерация, 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, ИНЦХТ; e-mail: chepurnikh.ee@yandex.ru; тел.: +79149530210, http:llorcid.org/0000-0002-3197-4276
Author information
Eugene G. Grigoryev, Dr. Med. Sci., Professor, scientific coordinator, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology, Head of the department of hospital surgery, Irkutsk State Medical University; Address: 100, Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation 664049; Phone: +79025111027, e-mail: egg@iokb.ru, http:llorcid.org/0000-0002-5082-7028
Alexandr I. Panasyuk, surgeon, Irkutsk Regional Hospital, assistance lecturer of the department of hospital surgery, Irkutsk State Medical University; Address: 100, Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation 664049; Phone: +79148800769, e-mail: pana@mail. ru, http:llorcid.orgl0000-0003-1895-6716
Evgenii O. Inozemtsev, Cand. Med. Sci., assistance lecturer of the department of hospital surgery, Irkutsk State Medical University; Address: 100, Yubileyniy microdistrict, Irkutsk, Russian Federation 664049; Phone: +79025160604, e-mail: 77eugene@rambler.ru, http:llorcid. orgl0000-0001-6804-0357
Elena E. Chepurnykh, Cand. Med. Sci., Scientific Secretary, Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology; Address: 1, Bortsov Revolutsii Str., Russian Federation 664049; Phone: +79149530210, e-mail: chepurnikh.ee@yandex.ru, http:llorcid.orgl0000-0002-3197-4276
Дата поступления 20.01.2022 Дата рецензирования 24.10.2022 Принята к печати 20.12.2022
Received 20 January 2022 Revision Received 24 October 2022 Accepted 20 December 2022
