CC BY
270
эстетическая стоматология как самостоятельная область стоматологической науки и практики
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Aesthetic stomatology as a separate area of stomatological science and practice
Резюме. Показана насущная необходимость определения эстетической стоматологии как самостоятельной области, имеющей свою историю развития, теоретическую основу, а также эффективность практического внедрения предложенных разработок и рекомендаций. Представлены этапы развития эстетической стоматологии в историческом аспекте, описаны одонтологические параметры, история отбеливания зубов, качественные характеристики цвета зуба, этапы развития пломбировочных материалов, эстетические конструкции. Сформулированы принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология.
Ключевые слова: одонтологические параметры, пломбировочные материалы, отбеливание зубов, эстетические конструкции, принципы эстетической стоматологии.
Summary. There is shown the urgent need of determination of aesthetic stomatology as separate area, which has its history and theoretical base, and the effectiveness of practical implementation of the developed recommendations. There are the stages of aesthetic stomatology development in the historical aspect, odontological parameters, the history of dental bleaching, quality features of tooth color, the stages of development of filling materials, aesthetic constructions. The principles of modern aesthetic stomatology are formulated.
Keywords: odontological parameters, filling materials, dental bleaching, aesthetic constructions, aesthetic stomatology principles.
Активное развитие технических средств и материаловедения для стоматологии определило быстрое внедрение новых клинических методов реставрации зубов и дефектов зубных рядов. Высокая эффективность эстетических конструкций оказалась привлекательной для пациентов, что стимулировало большинство врачей-стоматологов к освоению и применению на практике современных материалов, прежде всего, светоотверждаемых композитов. В сложившейся ситуации массового использования фотополимеров, а также различных вспомогательных средств, устройств, приспособлений становится ощутимым дефицит базовых теоретических и научных знаний в области формообразования и цветоведения. Выделение эстетической стоматологии в отдельную отрасль стоматологической науки и практики позволяет повысить уровень теоретической подготовки и практических навыков специалистов, работающих в области эстетического реставрирования.
Исторические аспекты развития эстетической стоматологии. Развитие эстетической стоматологии тесно связано с историей человечества. Анатомы, художники, скульпторы и врачи стремились измерить тело и лицо человека и найти их оптимальные пропорции. Благодаря этому стали появляться каноны (дословно «предписание») - совокупность художественных приемов или правил. В основу каждого канона был положен модуль -размер какой-либо части тела или лица человека. В египетском искусстве моду-
лем служило расстояние от подошвы до лодыжки ноги, в древнегреческом - высота головы, а длина тела составляла восьмикратное увеличение модуля. По канону Поликлета Сикионского, соответствующему современному термину «физиономическая высота лица», в гармонично развитом теле высота лица должна укладываться 10 раз. В создаваемых Ли-сиппом статуях высота лица помещалась 9 раз, а высота туловища равнялась расстоянию между концами пальцев распростертых рук. Это соотношение получило название «квадрата древних».
Разрабатывая правила изображения человеческой фигуры, Леонардо да Винчи пытался восстановить «квадрат древних». В его каноне за модуль принята голова, укладывающаяся в фигуре 8 раз. Микеланджело также принимал за модуль высоту головы, которая во всей фигуре помещалась восемь с четвертью раз. Высоту лица он разделил на три части: лобную, носовую и ротоподбородоч-ную, полагая их равными между собой. Альбрехт Дюрер издал четыре книги о пропорциях тела человека, в том числе о законах строения лица. Он предложил систему координат, в которой определялось точное положение каждой анатомической детали. Датский анатом П.Кампер подарил миру краниометрическую методику (cranium - череп) и ввел понятие индексов, т.е. соотношения размеров.
Шведский анатом А.Ретциус по форме головы разделил людей на брахикефалов (греч. brachus - короткий, kephale - голова) и долихокефалов (греч. dolichos -
длинный), с прямым и вертикальным профилем (ортогнатные) и выступающим челюстным отделом (прогнатные). Для выработки единых принципов измерений на конгрессе антропологов во Франкфурте-на-Майне в 1884 году были приняты единые для всех антропологов краниометрические точки, которым были присвоены цифровые (список Мартина) и буквенные обозначения (программа Велькера). Лицевой индекс по Изару (IFM - индекс фациальный морфологический) определяется отношением длины лица, умноженной на 100, к его ширине. Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 107 до 103 - среднее, 96 и меньше - широкое лицо.
Начало биотипологии положил великий немецкий поэт и ученый Гёте, введя термин «морфология». Основоположник французской морфологической школы Клод Сиго выделил четыре типа конституции. Дыхательный тип имеет ромбовидную форму головы с развитым средним отделом лица. Пищеварительный - лицо в форме трапеции с основанием внизу. Мышечный - прямоугольная форма головы. Мозговой - форма трапеции с основанием вверху.
Первые описания формы лица в связи с эстетикой зубного протезирования появляются в работах Вильямса (1913). На основании оценки размеров на большом количестве черепов Вильямс установил три типа зубов. При первом типе линии проксимальных поверхностей почти параллельны. Второй тип отличается выраженной конвергенцией проксимальных
поверхностей по направлению к десне. Третий тип характеризуется тонкими дво-якоизогнутыми линиями проксимальных поверхностей.
Классификации Гофунга (1938) и С.С.Райзмана (1947) - это модификации исследований Вильямса. Американский ученый А.Дальберг разработал методики исследования зубных признаков. А.А.Зубов (1968, 1973) усовершенствовал способы определения одонтологических параметров.
В современных условиях Nacagawa, Yamamoto предложили пути оценки цвета и прозрачности тканей зуба (рис. 1).
Э.А.Хегенбарт, Ch.Gran описали особенности различий эмали зуба и керамических материалов. Adrian et al. изучали соответствие цвета материалов их эталонам. Г.Убасси на основании теории оптических свойств эмали разработал рекомендации для зубных техников.
Пути развития пломбировочных материалов. В античные времена кариозные дефекты в зубах запечатывали камешками. Позднее с этой целью стали использовать воск, смолу, мастику. Древнеримский врач Авл Корнелий Цельс (Aulus Kornelius Celsus) в I веке н.э. рекомендовал устранять дефект кусочком сланца, обернутого шерстью, полотном или свинцовой пластинкой. Римский врач Клавдий Гален (II век н.э.) предлагал соскабливать черные участки с помощью напильника и заполнять очищенные полости свинцом. Существует мнение, что именно от латинского слова «plumbum» - свинец и произошел термин «пломба».
В XIV веке итальянский врач Джиованни ди Арколи начал заполнять полость в зубе золотой фольгой. Француз Пьер Фошар рекомендовал использовать олово и свинец в виде фольги. Огюст Таво предложил пломбировочный материал, состоявший из серебряных опилок и ртути, под названием «серебряная паста». G.VBlack улучшил свойства амальгамы, в результате чего она получила всеобщее признание.
Основы создания цементов заложены французским инженером Сорелем в 1858 году. При смешивании порошка окиси цинка, жидкого хлористого цинка и тертого стекла раствор быстро затвердевал, становился прочным и хорошо фиксировал мозаичные плитки. Благодаря этому свойству материал получил название «цемент» (от латинского cementum - битый камень). В конце 70-х годов XIX века появился фосфорнокислый цемент, который применяется до настоящего времени. В XX веке наиболее популярными стали силикатные цементы, предложенные немецким зуб-
Рис. 1. Типы прозрачности эмали: 1 - зубы с прозрачным слоем по всей поверхности; 2 - зубы с прозрачным слоем в области режущего края; 3 -зубы с прозрачным слоем в области режущего края и проксимальной стенки
Рис. 2. Фотоотверждаемый композиционный материал
ным врачом Ашером в 1904 году. В 1964 году Smith описал химическую адгезию к тканям зуба материала на основе оксида цинка и полиакриловой кислоты.
Надежную связь пломбы с твердыми тканями зуба обеспечивают стеклоионо-мерные цементы (СИЦ), разработанные в 1969 году. Wilson и Kent. В стеклоионо-мерные цементы в качестве сополимеров вошли полиакриловая, полималеиновая или полиитаконовая кислота, а также расплавленное стекло.
Успехи химии высокомолекулярных соединений позволили создать материалы на основе акриловых полимер-мономерных систем холодного отверждения. Они более эстетичны, устойчивы к механическим и химическим воздействиям, чем цементы. Эпоксидные смолы обладают удачным сочетанием хорошей адгезии и низкой токсичности.
Научные достижения в области материаловедения позволили R.L.Bowen в 1962 году заложить основы развития композиционных материалов. Виопосоге предложил адгезивные методы реставрации зубов. Таким образом, в начале 60-х годов XX века был создан новый вид пломбировочных материалов, отличающихся меньшей усадкой, лучшими физико-химическими свойствами, адгезией к эмали зуба, плотным краевым прилеганием и удовлетворительными эстетическими качествами.
В 70-х годах XX века началось производство фотоотверждаемых композитов. Наиболее высокие результаты достигаются применением микронапол-ненных гибридных материалов. Процесс их совершенствования идет непрерывно, улучшаются прочностные, эстетические характеристики, повышается биологическая совместимость и качество адгезии к тканям зуба (рис. 2).
История отбеливания зубов. Жемчужно-белые зубы на протяжении всей истории развития общества считались неотъемлемой принадлежностью красоты человека.
В отечественной литературе встречаются советы по отбеливанию зубов при некоторых видах пигментаций. Так, И.Г.Лукомский (1960) рекомендовал удалять плотный окрашенный налет выскабливанием с помощью экскаватора, машинной чисткой щеткой с пемзой и перекисью водорода. Устранение налета курильщика советовали производить с помощью йодной настойки, перекиси водорода, пемзы, а также машинной чистки зубов. Пигментации при флюорозе устраняли путем воздействия декаль-цинирующими средствами на коронку зуба. Е.В.Боровский (1973) описал метод отбеливания путем воздействия на эмаль насыщенного раствора органических кислот (лимонная, виннокаменная) или 10% раствора соляной кислоты до исчезновения пигментации. После этого зуб обрабатывается содовой пастой и полируется составом из пемзы или порошка фосфатного цемента, замешанного на глицерине. Т.Ф.Виноградова предложила способ осветления «тетрациклиновых пятен» перекисью водорода, гидроперитом, пергидролем. Неспецифическая системная гипоплазия подвергалась ремине-рализующей терапии с последующим покрытием фторлаком. При гипоплазии режущего края рекомендовалась поэтапная сошлифовка эмали небольшими порциями с реминерализующей терапией после каждого препарирования.
В конце 80-х годов XX столетия Haywood и Heyman внедрили методику «прописанного дантистом, выполняемого пациентом ночного прижизненного безопасного отбеливания». Ассоциация дантистов Америки (ADA) в 90-е годы предложила программу разработки и использования материалов, содержащих перекись водорода, в виде трех типов стоматологической продукции: антисептические средства в свободной продаже; отбеливающие средства, обычно содержащие 3% перекись водорода (10% перекись карбамида); зубные пасты (порошки) с низкой концентрацией перекиси водорода или гидроокиси кальция.
Потребности населения в отбеливании зубов существенно возрастают в последние годы. Параллельно увеличивается число врачей, рекомендующих витальное отбеливание.
Формообразование и цветоведение как теоретическая база эстетической стоматологии. Одним из основных понятий современной стоматологии является эстетическая функция зуба. Она подразумевает гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге; оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, флуоресценцию, опалесценцию и блеск эмали.
При описании анатомических характеристик зуба используются математические термины. Поверхности сравниваются с плоскими геометрическими фигурами, а формы и рельеф - с объемными телами. Плоские фигуры образуются точками, располагающимися на одной плоскости. Окружность определена как множество точек плоскости, находящихся на равном расстоянии от центра. Овал - вытянутая окружность, а правильный овал - эллипс.
Плоские фигуры, имеющие углы, являются многоугольниками: треугольники, четырехугольники и т.д. Четырехугольник с двумя парами параллельных сторон -параллелограмм, который считается прямоугольником, если у него все углы прямые. Квадрат - это прямоугольник, у которого все стороны равны.
Уже минимум знаний в области математики позволяет описать основные геометрические формы поверхностей зубов как плоские фигуры (рис. 3). У зубов прямоугольной формы поперечные размеры вестибулярной поверхности в придесневой, экваторной области и у режущего края близки по значению. Боковые поверхности практически параллельны, протяженность контакта с соседними зубами значительна. При треугольной форме коронки поперечные размеры вестибулярной поверхно-
Рис. 3. Основные геометрические формы коронки зуба: прямоугольная, треугольная, овальная
Рис. 4. Коронки зубов прямоугольной формы: проксимальные поверхности резца параллельны на значительной протяженности
Рис. 5. Прямой параллелепипед (а). Пирамида (б): в основании лежит четырехугольник
Рис. 6. Сложные объемные тела, напоминающие по форме моляры и премоляры
сти увеличиваются от шейки к режущему краю: коронка расширяется. Проксимальные поверхности расходятся. Контакты между зубами точечные. Овальная форма коронки характеризуется близкими значениями поперечных размеров вестибулярной поверхности в пришеечной области и вблизи режущего края. Самый большой поперечник - в области экватора. Проксимальные поверхности представляются в виде выпуклых дуг, контакты с соседними зубами точечные.
На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние его индивидуальные особенности (рис. 4). Куполообразный придесневой край, характерный для 56% резцов, напоминает по форме клин или треугольник. У 39%
коронок - округлый зубодесневой край, у 5% - уплощенный, почти прямолинейный контур. Форма режущего края может быть ровная, выпуклая, вогнутая, рельефная.
Зубы, будучи объемными телами, имеют пространственные характеристики: высота, толщина, ширина, рельеф. Примером геометрических объемных фигур (последние изучает раздел математики -стереометрия) являются многогранники. В частности, прямая призма представляет тело, заключенное между расположенными параллельно многоугольниками (рис. 5). Треугольная прямая призма имеет в качестве оснований треугольники. Если в основании прямоугольник - то это прямоугольный параллелепипед. Если все стороны равны - куб.
Пирамида также представляет объемное тело. В основании ее - многоугольник, вершины которого соединены с одной точкой, лежащей вне этой плоскости.
Цилиндр получают, вращая прямоугольник вокруг одной из его сторон. Конус образуется при вращении прямоугольного треугольника вокруг одного из катетов. Шар можно получить, вращая полукруг вокруг его диаметра. В сечении шара любой плоскостью получится круг.
Описание формы зубов затруднено вследствие присутствия на его поверхности выступов, впадин, шероховатостей. Тем не менее, при внимательном анализе можно обнаружить отделы, которые приближены по форме к цилиндру (в прише-ечной области), конусу (в области бугров жевательных зубов), уплощенной призме (в области режущего края) (рис. 6). В соответствии с этим все зубы делят на группы, отличающиеся формой коронки: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (малые коренные зубы - премоляры), цилиндрическая многобугорковая (большие коренные зубы - моляры).
Трехмерными характеристиками обладает также рельеф. Например, для центральных резцов верхней челюсти молодых людей характерна вестибулярная поверхность с вертикальными эмалевыми валиками (рис. 7). У латеральных резцов обычно преобладает по высоте срединный эмалевый валик, который у клыков превращается в более выпуклый бугор.
Описание оптических характеристик зуба также требует использования специальных терминов и понятий. Интегральное представление о законах образования и восприятия цвета дает цветоведение, которое включает разделы физики (оптика), физиологии и психологии (зрение), теории живописи, философии.
верено пну пии.
ю лег клинических ДОКАЗАТЕЛЬСТВ. 98.2 %2уровень СТАБИЛЬНОСТИ коронок. 40 миллионов РЕСТАВРАЦИЙ.3 1 ПРОВЕРЕННАЯ СИСТЕМА:
№ е.тах
'Научный отчет ТЬе 1Р5 е.т м 5<1«1(1А с Нерсл М01 (ЗОЙ1 - ЛИ 1) щадится здкь:
1 Ы.ЕгшЦТгфЬим »тноицл-лмя'цндгиыц^л«^ 'ПМГПиЩЫф!
Ся.^глячпи^агрои'м ОЮООГПГ). ' Оояядеы грчмал
Дилеры |уос1аг Vivadent в Республике Беларусь ООО «Денти»: 220068, г. Минск, ул. Некрасова, 114, помещение 75 Тел.: (+375 17) 287-83-90; 287-83-95; факс: (+375 17) 287-83-93 СП «Дина Интернешнл» ООО:
220004, г. Минск, ул. Немига, 40, 1-й подъезд, 8-й этаж (+375 17) 200-50-70, 200-69-25, 20069-47, (+375 29) 388-03-08
• •
1Уос1аг у|уас1еп1:
рЭ55ЮП ШБЮП ¡ППСЖайоП
Рис. 8. Разложение света на составляющие цвета
Рис. 7. Вертикальные валики (а) и рельефный режущий край (б) у центральных резцов
Рис. 9. Цветовой круг для световых лучей
Рис. 10. Цветовой круг для пигментов - схема Рис. 11. Скол резца (а) и его реставрирование (б) Рис. 12. Упроченные виниры на центральной сложения цветов группе зубов
а
шА
Рис. 13. Реконструкция: планирование (а) и готовые реставрации (б)
Рис. 14. Адгезивный протез: (а) на этапе моделирования, (б) завершенная конструкция
Рис. 15. Шинирующая конструкция на нижней челюсти
■, . Вй
ь I 1
Рис. 16. Закрытие диастемы: планирование (а), моделирование (б), готовые реставрации (в)
а
Закономерности преломления световых лучей объясняют появление цвета. Поскольку угол преломления зависит от длины волны, или цвета луча, при прохождении через призму белый свет подвергается разложению на цвета радуги (явление дисперсии) (рис. 8).
Для построения современных цветовых систем служат первичные (основные) цвета: 700 нм (красный), 546 нм (зеленый), 435 нм (сине-голубой). При смешивании лучей двух основных цветов можно получить нужные оттенки производного цвета. Они носят название вторичных (составных). Основные цвета нельзя получить путем смешивания.
В физике (оптике) принято все цвета располагать на одной прямой в соответствии с длиной волны (от красного до фиолетового). В цветоведении они располагаются по кругу: контрастные цвета располагаются друг напротив друга (рис. 9). Последовательность тонов в любом цветовом круге одинакова, количество - не более 160 (предел различения глазом).
Исходные цвета красителей отличаются от цветных лучей: красный (пурпурный), синий (васильковый) и желтый. При смешивании двух основных цветов получают оттенки производного (вторичного, составного).
Хроматический круг строится по трем основным цветам (рис. 10). Вторичные цвета получаются путем смешивания первичных: желтый и красный дадут оранжевый; красный и синий - фиолетовый; желтый и синий - зеленый.
При смешивании вторичных цветов с основными получают третичные.
Цвет конкретного предмета образуется путем взаимодействия с лучами света. Например, «красная» поверхность отражает красные лучи и поглощает все остальные цвета спектра. Этот процесс называется избирательным отражением.
Определенный цвет, характерный для данного предмета, является предметным, или собственным (деревья - зеленые, небо - голубое). Собственный цвет зуба формируется благодаря его оптическим свойствам.
При полном отражении лучей спектра поверхностью предмет воспринимается как белый или серый, а при полном поглощении - как черный. Белые, серые и черные цвета называются ахроматическими. Простые серые тона содержат черные и белые красящие вещества. Они всегда непрозрачные (опаковые): прозрачного белого красителя нет. Сложные серые тона представляют собой смесь основных (первичных) цветов.
Тона, имеющие цветовой оттенок, относятся к хроматическим. Последние имеют три основных свойства: цветовой тон (оттенок), светлоту и насыщенность.
Цветовой тон определяется длиной волны и обозначает цветовой оттенок -название цвета. Светлота зависит от цвета и фактуры поверхности: гладкая отражает света больше, чем шероховатая. Насыщенность характеризует степень отличия хроматического света от серого или приближение к чистому спектральному цвету. Эталоном служат цвета спектра солнечного света.
Наиболее натренированные наблюдатели способны различать по цветовым тонам 150 оттенков, по насыщенности - 25, по светлоте - до 64.
Качественными характеристиками цвета зуба также могут служить тон, светлота, насыщенность. Воспринимаемые визуально тона, или оттенки, можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые, коричневые. По светлоте они характеризуются следующим образом: желтые - варьируют; серый, голубой - бывают светлыми; коричневые - очень светлыми. По насыщенности можно выделить следующие градации: желтые тона - варьируют; для серых и голубых характерна низкая насыщенность, для коричневых оттенков - очень низкая.
Основные оттенки зуба объясняются особенностями структуры и состава зуба. Так, максимальное отражение всех цветных лучей поверхностью, а также рассеивающие способности эмали обусловливают белый цвет. Кроме того, обладая склонностью к внутреннему рассеиванию света, эмаль придает цветовой гамме голубые оттенки, а также способность опалесцировать.
Цвет дентина обнаруживается благодаря светопроницаемости эмали. Область режущего края не имеет дентина, поэтому кажется прозрачнее. Срединная часть зуба чаще содержит основную массу желтоватого дентина, который и определяет цвет зуба в целом. Пришеечный участок зуба имеет слой эмали тоньше, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко.
Возрастные отличия оптических свойств зуба можно представить следующим образом. Молодой зуб своей поверхностью отражает больше света, чем зрелый, обладая при этом высокой рассеивающей способностью. Его дентин содержит меньше пигментов. В результате в спектре отражения превалирует белый цвет. Для зрелого зуба характерна сниженная рассеивающая способность эмали и повышение избирательного отражения дентина, что
и формирует присущий зубу оттенок. Обнажившийся в результате физиологического стирания зубов слой дентина придает режущему краю темный желтоватый, коричневатый оттенок. Кроме того, цвет склерозированного и вторичного дентина чаще желто-коричневый. Потемнение усиливают пигменты, легко проникающие в обнаженный дентин.
В обеспечении эстетической функции имеет значение феномен иррадиации -влияния цвета на зрительное восприятие объемных параметров зуба. Так, теплые цвета (желтые - оранжевые) кажутся выступающими, холодные (голубые) отступают в глубину.
Поскольку стоматологические конструкции должны имитировать живые зубы по тону, насыщенности, светлоте, стоматологи должны обладать сведениями в области формообразования и цве-товедения.
Быстрое освоение специалистами мануальных навыков в области эстетической стоматологии опережает приобретение ими теоретических знаний и научно обоснованных рекомендаций, в том числе и из-за недостаточной обеспеченности специальной учебной, научной и методической литературой. В то же время накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что назрела необходимость разработать и сформулировать основные (базовые) понятия, положения, определения эстетической стоматологии как науки, которая обеспечивает широкое внедрение предлагаемых средств и методов в практическое здравоохранение.
Принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология Теоретические знания, полученные из современных литературных источников, результаты научных исследований, клинические наблюдения позволяют сформулировать принципы эстетической стоматологии.
Достижение результатов лечения, максимально приближающихся к естественным параметрам зубного ряда, - основной принцип, или исходное положение, эстетической стоматологии. К терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляются требования максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу.
Принцип сознательного сотрудничества пациента со стоматологом подразумевает добросовестное и регулярное выполнение им процедур. В частности, выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется совместно профессионалом-стоматологом и пациентом для достижения консенсуса.
Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, точно соответствующего оптическим свойствам дентина и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба. Рекомендуется правильное освещение, исключение контраста, использование серого фона при определении оттенков зуба. Послойное формирование реставрации и воспроизведение нюансов цвета позволяет обеспечить повторение в конструкции естественного вида зубов.
Принцип воспроизведения естественных объемных параметров предполагает вначале планирование размеров, форм, рельефа поверхности с последующим воссозданием макро- и микроструктур на реставрации или альвеолярных отростках. Морфологические особенности моделируемой реставрации должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны. Крупные элементы структуры моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки (рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность) формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объёма естественной ткани.
Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare - подготавливать) означает увеличение площади контакта «пломба -зуб» с целью значимого повышения энергии поверхности, которая обеспечивает качественную связь композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до ин-тактных структур, создания скоса эмали или придания определенной формы полости, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.
Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объёме в процессе отверждения. На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: отверждаясь, они «притягиваются» в сторону источника тепла - пульпы. В процессе отверждения композита одним
из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта».
Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы.
Эстетическое реставрирование зубов
Благодаря высоким качествам фотополимеров, в дополнение к обычным пломбам приходят более сложные эстетические конструкции, предусматривающие воспроизведение форм, размеров, рельефа, а также оттенков цвета естественных зубов.
Реставрация обеспечивает восстановление, возобновление зуба в первоначальном виде или близком к таковому (рис. 11). Виниры (ламинаты) используются для покрытия преимущественно вестибулярной поверхности зубов (рис. 12). Реконструкция предусматривает коренное переустройство, перестройку с целью улучшения, усовершенствования и показана при значительном нарушении формы, размеров, изменении положения зуба, наличии дефектов зубных рядов, сочетания отклонений от эстетических параметров (рис. 13). Адгезивные мостовидные протезы/ (АМП) позволяют решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях (рис. 14). Шинирующие конструкции обеспечивают укрепление подвижных зубов (рис. 15).
Кроме классических этапов работы с композитами, в эстетической стоматологии требуется освоение и выполнение методов, улучшающих цветовые характеристики. Так, цветонейтрализующая техника предполагает сочетание отбеливания с последующим пломбированием дефекта либо перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба. Цветовосстанав-ливающая техника - воспроизведение в моделируемых реставрациях выраженных индивидуальных особенностей зуба. Цве-токорригирующая техника - моделирование исходно отсутствующих отделов зубного ряда (зуба или его части).
Процесс использования фотополимеров в стоматологии требует строгого соблюдения этапов работы, которые связаны с особенностями отверждения материалов. С другой стороны, техника исполнения эстетической конструкции обусловлена особенностями строения и функционирования тканей зуба. Обеспечение оптимальных условий реставрирования существенно снижает риск ошибок и связанных с ними осложнений,
обеспечивает высокую эффективность результатов.
Воссоздание анатомических образований зуба в ходе выполнения реставрации - сложный и ответственный процесс. Первый этап - моделирование основы реставрации, включая контуры геометрической формы дентина и мамелоны у режущего края, с четким обозначением боковых и нижних границ дентинного слоя. Второй этап предполагает формирование признаков принадлежности зубов к стороне. Третий этап - воспроизведение индивидуальных особенностей зуба, в том числе зубодесневого контура, макрорельефа, формы режущего края. Последовательность восстановления элементов морфологии соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования анатомической формы реставрации (рис. 16). Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов.
Таким образом, анализ литературных источников и собственный опыт работы показывает насущную необходимость определения эстетической стоматологии как самостоятельной области, имеющей свою историю развития, теоретическую основу. Существенное влияние на ее становление оказало совершенствование материалов, оборудования, аксессуаров для стоматологии. Использование на практике передовых способов лечения кариеса и некариозных поражений зубов позволяет обеспечить высокое качество таких современных работ, как реставрация, реконструкция, адгезивное протезирование, шинирование с применением фотополимеризующихся материалов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология: Формообразование // Соврем. стоматология. - 2006. -№1. - С.14-21.
2. Луцкая И.К., Новак Н.В., Горбачев В.В. Эстетическое восстановление жевательной группы зубов // Соврем. стоматология. - 2006.- №2. - С.54-57.
3. Новак Н.В. Создание сложных эстетических конструкций в стоматологии // Стом. журн. - 2006.- №3.
4. Луцкая И.К, Новак Н.В., Данилова Д.В. Характеристика эстетических параметров зуба // Стоматология. - 2005.- №6.
5. Убасси Г. Форма и цвет. - Москва: Квинтэссенция, 2000. - 231с.
6. Хегенбарт Эрнст А. Воссоздание цвета в керамике. - М.: Квинтэссенция, 1993.- 108 с.
7. Pensler A.V. Shade Selection: Problems and Solutions // Compendium. - 1998. - Vol.19, N4.- P.387-398.
8. PuntoniA. Физическая анатомия металлокерамики // Новое в стоматологии. - 2008. - №2.- С.113-120.
Поступила 22.01.2013
